Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Черепно-мозговая травма (этиология, патогенез, классификация, диагностика, клиника) 11
1.2 Последствия черепно-мозговой травмы 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
Глава 3. Результаты исследований 56
3.1. Исследование неврологического статуса, тестирование по шкале Гамильтона и кратковременной памяти у больных с легкой черепно-мозговой травмой 56
3.2. Исследование структур ствола мозга при помощи регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов у больных с легкой черепно-мозговой травмой 64
3.3. Регистрация и математический анализ электроэнцефалограммы у больных с легкой черепно-мозговой травмой 76
3.4. Исследование моторных порогов и вызванных моторных потенциалов при транскраниальной магнитной стимуляции у больных с легкой черепно-мозговой травмой 91
Глава 4. Обсуждение результатов 100
Выводы 116
Список литературы 119
- Черепно-мозговая травма (этиология, патогенез, классификация, диагностика, клиника)
- Материалы и методы исследования
- Исследование неврологического статуса, тестирование по шкале Гамильтона и кратковременной памяти у больных с легкой черепно-мозговой травмой
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время во всем мире отмечается неуклонный рост травматизма, а повреждения черепа и головного мозга составляют более трети от числа всех травм и занимают первое место среди причин смертности и инвалидизации пострадавших, особенно наиболее трудоспособного возраста (Гайдар, 2002; Лихтерман, 2003; Гимранов, 2007; Nolan, 2005; Powell, 2008). Легкие закрытые черепно-мозговые травмы (ЛЗЧМТ), к которым относят сотрясение головного мозга и ушиб мозга I степени, составляют основную часть церебрального травматизма, а сотрясение головного мозга в их структуре занимает 78-82% (Винницкий, 1991; Коновалова, 1998; Zweckberger, 2008). Последствия ЛЗЧМТ отмечаются в 50-70% случаев и ведут к значительным экономически потерям (Ромоданов, 1991; John, 2007; Crooks, 2008). Таким образом, проблема отдаленных последствий травматической патологии головного мозга до настоящего времени остается актуальной для современной неврологии.
Различные депрессивные синдромы часто являются следствием перенесенных черепно-мозговых травм (Menzel, 2005, 2008; Soo, 2003, 2007). При этом депрессии часто сами по себе становятся причиной снижения работоспособности и социальной активности пациента. Если не предпринимать мер, то возможно развитие затяжных депрессивных состояний. Так же, показано, что на фоне имеющегося астено-невротического синдрома легко возникают алкогольная и наркотическая зависимости; при нарастании выраженности депрессии на фоне постоянной тревоги больные нередко склоняются к суициду (Oquendo, 2004; Simpson, 2007). Поэтому исследования, позволяющие прогнозировать возможность
развития депрессий на ранних стадиях, безусловно, важны для своевременного и правильного лечения.
Нарушения памяти и жалобы больных на снижения памяти и внимания являются одними из наиболее частых последствий ЧМТ (Гимранов, 2002; Malojcic, 2008), которые медленно поддаются восстановлению. Антероградная амнезия часто наблюдается у больных с ЧМТ, однако, не достигает той степени выраженности, что у больных с амнестическим синдромом (Могап, 2006). Ретроградная амнезия почти всегда сопровождает ЧМТ и по степени выраженности достигает уровня амнестического синдрома (Perri, 2000). Среди расстройств памяти при ЧМТ снижение кратковременной памяти является одним из самых распространенных и наблюдается в сенсибилизированных условиях даже у пациентов с легкой ЧМТ, при которой какая-либо неврологическая и локальная симптоматика может отсутствовать (Levin, 2004; Vallat-Azouvi, 2007). Раннее выявление данных нарушений, безусловно, актуальная задача для современной медицины.
Таким образом, дальнейшие исследования, позволяющие прогнозировать возможности возникновения депрессии и нарушений кратковременной памяти у больных с легкой черепно-мозговой травмой и тем самым определить пути своевременной коррекции, несомненно, являются актуальной задачей современной неврологии.
Цель исследования. Основная цель данной работы - изучение диагностических возможностей картирования мозга с помощью комплексной регистрации и анализа электроэнцефалограммы, моторных и акустических стволовых вызванных потенциалов для прогноза возникновения депрессивных состояний и нарушений кратковременной памяти у больных с легкой черепно-мозговой травмой.
Задачи исследования.
1. Провести регистрацию электроэнцефалограммы и спектрально-
когерентный анализ у больных с легкой черепно-мозговой травмой через три недели после травмы.
2. Определить моторные пороги и проанализировать вызванные
моторные потенциалы у больных с легкой черепно-мозговой травмой через три недели после травмы.
3. Исследовать акустические стволовые вызванные потенциалы у
больных с легкой черепно-мозговой травмой через три недели после травмы.
4. Протестировать кратковременную память и определить наличие
депрессии по шкале Гамильтона у больных с легкой черепно-мозговой травмой через два месяца.
5. Провести комплексный анализ полученных данных и сделать
соответствующие выводы.
Научная новизна.
Впервые изучена диагностическая возможность картирования мозга с помощью комплексной регистрации и анализа электроэнцефалограммы, моторных и акустических стволовых вызванных потенциалов для прогноза возникновения депрессии и нарушений кратковременной памяти у больных с легкой черепно-мозговой травмой.
Уточнены механизмы работы и структурно-функциональной организации кратковременной памяти и депрессивных состояний, выявлена роль межполушарной асимметрии в расстройствах функционирования памяти и эмоций у больных с легкой черепно-мозговой травмой.
Показана тесная взаимосвязь левой лобно-височной области с процессами кратковременной памяти, а депрессивных состояний - с передними отделами правого полушария. Установлены корреляции
между уровнем функционирования памяти, эмоций и исходными процессами возбуждения-торможения в головном мозге человека.
Практическая значимость. Впервые показана возможность прогнозирования через три недели после легкой черепно-мозговой травмы при комплексном картировании мозга с помощью регистрации и анализа электроэнцефалограммы, моторных и акустических стволовых вызванных потенциалов, транскраниальной магнитной стимуляции депрессивных состояний и нарушений кратковременной памяти у таких больных, что позволит проводить своевременное и патогенетическое профилактическое лечение.
Основные положения, выносимые на защиту:
Показано, что у больных с ЛЧМТ через два месяца после перенесения травмы отмечаются различные дисфункции в когнитивно-эмоциональной сфере - более половины больных имеют нарушения кратковременной памяти или депрессивные состояния.
Установлено, по данным регистрации и анализа АСВП у ряда больных с ЛЧМТ через три недели после травмы отмечаются дисфункции мезэнцефальных структур, которые наиболее выражены на участке трапециевидное тело - нижние бугорки четверохолмия, и более выражены у больных с депрессией.
3. Выявлено, что спектрально-когерентный анализ ЭЭГ у
больных с ЛЧМТ через три недели после травмы позволяет выявить
особенности изменений биоэлектрической активности мозга. При
этом у больных с депрессивными состояниями отмечается
повышение частоты альфа-ритма, феномен расщепления основного
пика альфа-ритма отмечается как у больных с нарушения памяти, так
и у больных с депрессивными состояниями. Наблюдаются различные
варианты межполушарной и внутриполушарной асимметрии, которая
наиболее выражена у больных с нарушениями памяти в передних
отделах левого полушария, а у больных с депрессивными состояниями - в передних отделах правого полушария.
4. Показано, что моторные пороги у больных с депрессивными
состояниями достоверно снижены в правом полушарии, а у больных
с нарушениями памяти снижены при ТМС левого полушария.
5. Установлено, что комплексное функциональное
картирование головного мозга у больных с ЛЧМТ через три недели
после травмы позволяет с высокой степенью достоверности
прогнозировать вероятность возникновения депрессивных состояний
и нарушений кратковременной памяти у таких больных через два
месяца после травмы.
Апробация работы. Результаты работы были представлены: на 4 международном научно-практическом конгрессе «Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий» (Москва, 2004; на научно-практической конференции 7ЦВКАГ «Патология опорно-двигательного аппарата, актуальная у лиц призывного возраста» (Москва, 2006); на научно-практической конференции «Церебральная патология в практике военного невролога» (Москва, 2007); на заседании кафедры неврологии и клинической нейрофизиологии РУДН (2008).
Публикации. Основное содержание диссертации отражено в 8 печатных работах.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из: введения, обзора литературы, описания методики, изложения полученных результатов в 4 главах, их обсуждения, выводов и списка использованной литературы. Основной текст работы изложен на 136 машинописных страницах, включает 27 рисунков и 13 таблиц. Библиография содержит 173 наименования, из них 32 на русском и 141 на иностранных языках.
Черепно-мозговая травма (этиология, патогенез, классификация, диагностика, клиника)
Во всем мире, в настоящее время, наблюдается неуклонный рост травматизма, а повреждения черепа и головного мозга составляют более трети от числа всех травм и занимают первое место среди причин смертности и инвалидизации пострадавших [6, 22, 23], наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями и инсультами. Наиболее частой причиной ЧМТ являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП). По данным МВД РФ на 100 ДТП приходится от 14 погибших и выше. ЧМТ приводит к широкому спектру неврологических, поведенческих и психических нарушений. Легкие закрытые черепно-мозговые травмы (ЛЗЧМТ), к которым относят сотрясение головного мозга и ушиб мозга I степени, составляют основную часть церебрального травматизма, а сотрясение головного мозга в их структуре занимает 78-82% [5, 32]. Последствия ЛЗЧМТ отмечаются в 50-70% случаев [21, 31].
Повреждение костей черепа происходит в области непосредственного воздействия повреждающего агента. При этом в первую очередь происходит перелом внутренней пластинки костей свода черепа, а затем наружной [112, 135]. Другой особенностью является то, что от места воздействия повреждающего фактора могут образовываться трещины, распространяющиеся на значительные расстояния, вплоть до основания черепа. Переломы основания черепа часто сопровождаются повреждением твердой мозговой оболочки и слизистых, что приводит к сообщению содержимого черепной коробки с внешней средой, и увеличивает вероятность развития осложнений, в том числе инфекционных [7].
При воздействии травмирующего агента возникает повреждение головного мозга в месте приложения силы [89]. По механизму ускорения и торможения головной мозг, приобретая инерцию, ударяется о внутреннюю поверхность свода черепа на противоположной стороне, с возникновением ушиба, возможно повреждение нижних поверхностей лобных долей и, чаще, височных долей о костные выступы основания черепа (пирамидку височной кости, гребень крыльев основной кости) [169].
При перемещении головы в переднезаднем направлении (что происходит при дорожно-транспортных происшествиях, когда в машину ударяют сзади) возможен разрыв вен, впадающих в сагиттальный синус, с развитием субарахноидального кровоизлияния (учитывая механизм травмы, черепно-мозговая травма в данном случае часто сопровождается с так называемой хлыстовой травмой шейного отдела позвоночника) [76]. Также неравномерное распределение давления во время воздействия травмирующего агента достаточной силы может приводить к эффекту кавитации, который приводит к структурному повреждению головного мозга. Возможно гидродинамическое повреждение желудочков головного мозга [12].
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на кафедре неврологии и клинической нейрофизиологии ФПКМР РУДЫ. В ходе выполнения работы нами были обследованы 156 лиц в возрасте от 23 до 45 лет. Мужчин было 82, женщин - 74. Все обследованные были разделены на 3 группы: 1-я - здоровые до ЛЗЧМТ лица (55 человек), а после имеющие нарушения кратковременной памяти (средний возраст 31,8±10,2 лет), 2-я - здоровые до ЛЗЧМТ (53 человек), а после имеющие проявления депрессии (средний возраст 32,1±9,8 лет), 3-я - здоровые до ЛЗЧМТ (48 человек), а после не имеющие ни депрессий, ни нарушений кратковременной памяти (средний возраст 30,9±9,4 лет).
Всем обследованным проводили неврологический осмотр, исследовали моторные пороги, амплитудно-временные характеристики вызванных моторных потенциалов при транскраниальной магнитной стимуляции, проводили регистрацию и спектрально-когерентный анализ электроэнцефалограммы, а так же регистрацию и анализ акустических стволовых вызванных потенциалов. Эти исследования проводили через 3 недели после ЛЗЧМТ. Через 2 месяца у всех этих людей проводили повторный неврологический осмотр, тестировали кратковременную память и определяли наличие депрессии по шкале Гамильтона.
Клиническую оценку состояния производили, учитывая актуальный анамнез (наличие данных о факте черепно-мозговой травмы, ее выраженности по ШКГ от 12 до 14 баллов). Для постановки диагноза в отдаленном периоде ЛЧМТ используют основные критерии МКБ-10.
По результатам магнитно-резонансной или компьютерной томографии головного мозга органических изменений выявлено не было. Все больные были ознакомлены с ходом исследований и дали письменное согласие.
Определение моторных порогов. В начале выявляли оптимальную позицию катушки ("hot point") в расслабленном состоянии мышц (PC), при котором полученные вызванные моторные потенциалы (ВМП) с противоположной от ТМС стороны обладали максимальной амплитудой и минимальной латентностью. Определяли моторные пороги, вызывающие ВМП в PC с помощью повышения или понижения интенсивности ТМС с приростом 5 %. Эпоха анализа ВМП была равна 100 мс. Моторный порог при PC мышц, был определен как минимальная интенсивность ТМС, при которой возникают отчетливые ответы, отделяющиеся от фоновой мышечной активности (с амплитудой не менее 0,5-1 мВ).
Регистрация и анализ вызванных моторных потенциалов. Для регистрации ВМП необходимо иметь в наличии магнитный стимулятор, способный возбудить исследуемые структуры, электромиограф, имеющий необходимый коэффициент усиления и фильтры (0,1-3кГц). Электроды, расположенные на исследуемых мышцах правой и левой кисти, были соединены через коммутатор с нейроусреднителем. Магнитный стимулятор и нейроусреднитель имели между собой тригерную связь, позволяющую синхронизировать регистрацию ВМП с началом магнитного импульса. Для возбуждения двигательной коры головного мозга испытуемых, катушку располагали над областью моторной коры правого или левого полушария. Регистрацию и анализ вызванных моторных потенциалов при ТМС моторной коры проводили при помощи 4-канального нейроусреднителя «Нейро-МВП-4» фирмы «Нейрософт» (рис. 3). При регистрации ВМП частотная полоса усилителя была 30-3000 Гц, выполняли четыре серии усреднений, анализировали эпоху длительностью - 150 мс.
Исследование неврологического статуса, тестирование по шкале Гамильтона и кратковременной памяти у больных с легкой черепно-мозговой травмой
При сборе анамнеза через 3 недели после перенесенной ЛЗЧМТ часть больных предъявляли жалобы на головную боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение ночного сна, боль в области сердца, снижение памяти и внимания, иногда - на судорожные приступы с потерей сознания и др. Жалобы предъявляли больные во всех 3 группах, но чаще - 1-й и 2-й.
Во время проведении неврологического исследования наблюдали в ряде случаев изменения со стороны анимальной нервной системы (слабость конвергенции, положительные субкортикальные рефлексы, парез лицевого нерва по центральному типу, асимметрия и повышение периостальных и сухожильных рефлексов на верхних и нижних конечностях, неустойчивость в позе Ромберга и др.), вегетативной нервной системы (положительные вегетативные пробы и рефлексы, стойкий красный дермографизм, повышенная влажность кожи, особенно ладоней). Со стороны психической сферы отмечалось снижение внимания и памяти, темпа мышления, эмоционально-волевые нарушения. В соматической сфере наблюдались изменения АД чаще в сторону повышения и его асимметрия на правой и левой руке, приглушение тонов сердца.
Во всех группах больных через два месяца после ЧМТ мы провели тестирование по шкале депрессии Гамильтона (21 вопрос). Проведенные нами исследования показали, что у пациентов 1-ой и 3-ей групп признаков депрессии практически не наблюдалось. При этом при тестировании по шкале Гамильтона в 1-ой группе был средний бал 5,1 ±2,2, а в 3-ей группе 3,4 ±2,4 балла (таб.2). Значимых различий между пациентами женского и мужского пола выявлено не было. Все это указывало на отсутствие депрессии в данных группах исследуемых больных с перенесенными 2 месяца назад ЛЧМТ. При этом на свою прежнюю работу, по своей специальности, вернулись в 1-ой группе 51 человек (92,7 %), а в 3-ей группе все 48 больных (100%) (рис.8). Хотя значительная часть из них в обеих группах отмечали, что при выполнении своей обычной работы они устают в большей степени.
При проведении тестирования на депрессию по шкале Гамильтона во 2-ой группе средний бал соответствовал 18,2±3,6 (таб.3). Наиболее частыми жалобами были пониженное настроение, трудности при засыпании, бессонница, ранние пробуждения, тревога. Остальные сферы были затронуты в меньшей сфере. Больные отмечали безнадежность, беспомощность, выражали тревогу за свое здоровье и будущее. В то же время на свою работу вернулись в 3-ей группе только 32 человека (60,4 %). При этом из тех больных, кто вышел на работу, подавляющее большинство отмечали замедленность мышления, трудности при концентрации внимания, снижение двигательной активности.
![Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4463/212930.png "Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Белозерцева Ирина Ивановна")
![Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс]](/i/i/4420/189909.png "Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс] Сафина Альфия Габдулнасыровна")