Введение к работе
Рассеянный склероз (РС) относится к наиболее часто встречающемуся поражению ЦНС из группы демиелинизирующих заболеваний. Несмотря на двухвековую историю изучения РС, механизмы развития РС до сих пор до конца неизвестны. В настоящее время наибольшее распространение получила теория мультифакторной этиологии РС - развитие патологического процесса у восприимчивого человека под воздействием внешних факторов (ГусевЕ.И., Завалишин И.А.,Бойко А.Н. 2004). Наиболее обоснованными механизмами поражения ткани при РС считается аутоиммунное воспаление и нейродегенерация (ГусевЕ.И., Завалишин И.А.,Бойко А.Н. 2004; Adams CWM,Poston RN 1985). Новый очаг аутоиммунной демиелинизации начинается всегда вокруг мелких сосудов, что предполагает большое значение сосудистого компонента. Исторически, одной из первых теорий патогенеза РС была именно сосудистая. Она основывалась на данных патологоанатомических исследований T.Putnem (1933г.), согласно которым участки демиелинизации обычно прослеживаются вдоль вен, нередко закупоренных сгустками крови, а в толще бляшки РС встречаются изменения просвета мелких сосудов с тромбированием и микрогеморрагии. Впоследствии многочисленные исследования подтвердили определенную взаимосвязь изменений системы гемостаза с течением РС (Карлов В.А.,Макаров В.А. Савина Е.Б. 1985) . Решающее значение в регуляции проникновения воспалительных клеток и цитокинов в ткань мозга имеется состояние стенки мелких сосудов, активность адгезии и агрегации, проницаемость гемато-энцефалического барьера (ГЭБ).
Клинический полиморфизм РС и разнообразие морфологических изменений указывают на возможность участия многих механизмов поражения ткани мозга при разных формах и стадиях РС, т.е. фенотипическом проявлении патологического процесса в мозге. Электронно-микроскопическое и гистохимическое исследование очагов демиелинизации и неизмененного белого вещества мозга у больных с разными типами течения и степенью активности РС (по данным прижизненной стереотаксической биопсии и исследования аутопсийного материала) недавно позволили выдвинуть предположение о наличии, по крайней мере, пяти вариантов патоморфолических изменений при РС, различающихся степенью выраженности демиелинизации и нейродегенерации, их механизмов. Нейродегенеративные изменения при РС могут выявляться не только непосредственно в очагах (в демиелинизированных аксонах и миелинобразующих олигодендроцитах), но и в нервных волокнах с относительно сохранным миелином, в нейронах и глиальных клетках в отдалении от очагов демиелинизации (Trapp B.D 1998). Принято считать, что именно эти дегенеративные изменения лежат в основе прогрессирования необратимых нарушений, приводящих к стойкой инвалидизации.(Демина Т.Л., А.Н.Бойко 1990).
Особый период в течении РС наступает в возрасте 45-55 лет, когда у многих больных ремитирующее течение заболевания сменяется на прогрессирование со стойким накоплением неврологического дефицита. Оценить выраженность нейродегенеративного компонента возможно по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), в том числе при использовании переноса намагниченности, и магнитно-резонансной спектроскопии (МРС). Помимо МРТ, выраженность нейродегенеративного процесса можно оценить клинически, в первую очередь по тяжести когнитивных нарушений.
Гипотезой данного нашего исследования явилось предположение, что в генезе нейродегенеративных изменений при РС в возрасте 45-55 лет могут принимать участие и сосудистые нарушения, не зависимо от выраженности патологической аутоиммунной демиелинизации. Показано, что у больных старше 45 лет с достоверным диагнозом РС при МРТ обнаруживаются множественные неспецифические очаги, не имеющие клинического значения. Количество их пропорционально возрасту и увеличивается при наличии гипертонической болезни, ожирения или диабета. Для объективизации нарушений микроциркуляции при РС используются различные методы, одним из наиболее информативных среди которых является однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT Brain) с использование радиофармацевтических препаратов. Метод используется для оценки состояния перфузии головного мозга при инсульте, транзиторной ишемии головного мозга, эпилепсии, мигрени, деменции, опухолях. При РС подобных исследований ранее не проводилось.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение и оценка вклада сосудистой патологии в развитии нейродегенеративных изменений у больных РС среднего и пожилого возраста с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, а также оценка возможности коррекции выявленных нарушений.
1.Провести комплексное нейропсихологическое, томографическое, неврологическое обследование больных РС в возрасте 45-55 лет с или без указаний на сосудистую патологию в анамнезе.
2. На основе проведенного комплексного обследования выявить степень нейродегенеративных изменений и тяжесть сосудистой патологии у этих больных.
3. Выявить наиболее информативные критерии участия сосудистого компонента в генезе нейродегенеративного процесса при РС. Оценить связь между выявленной сосудистой патологией и нейродегенеративными изменениями и ее участие в патогенезе вышеуказанных изменений.
4.Оценить прогностическую значимость патологии сосудистой системы у больных РС для развития стойких неврологических нарушений.
Впервые при обследовании больных РС была использована функциональная нейровизуализация с применением однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ). В группе больных РС в возрасте старше 45 лет выявлены изменения, типичные для проявлений сосудистой энцефалопатии (дисциркуляторной энцефалопатии). Исследование перфузии коры головного мозга с использованием метода ОФЭКТ выявило очаговые нарушения микроциркуляции мозга у всех больных в группе РС с отягощенным сосудистым анамнезом. Нарушения перфузии чаще локализовались в теменно-височных долях и реже - в лобно-затылочных. Степень снижения перфузии в очагах достигала 30-60%. В среднем на первичной SPECT-томограмме больных РС было выявлено 3,34±0,41 таких очагов отчетливой гипоперфузии (от 2 до 6 на томограмму). Среднее число зон отчетливой гипоперфузии у больных РС было даже несколько больше, чем у больных с установленным диагнозом сосудистой энцефалопатии того же возраста, что указывает на существенные проблемы в кровоснабжении мозга у больных РС без указаний на сосудистую энцефалопатию в анамнезе. Впервые в этой возрастной группе больных РС выявлена прямая связь между количеством в мозге больных РС зон гипоперфузии по данным ОФЭКТ и показателями, характеризующими атрофию мозга больных РС по данным МРТ. Проведение курса сосудисто-метаболического лечения приводит к уменьшению выраженности этих изменений у 50% больных РС, но при сосудистой энцефалопатии эффект более значимый, что указывает на комплексный патогенез нарушений микроциркуляции у больных РС в возрасте старше 45 лет.
Результаты исследования позволят сформировать более полное представление о вкладе нарушений микроциркуляции в генез нейродегенеративного компонента. Впервые показано, что внешне и количественно томограммы, полученные ОЭФКТ у больных РС с отягощенным сосудистым анамнезом и у больных с цереброваскулярными заболеваниями того же возраста и пола, существенно не отличаются. Подобные наблюдения позволят разработать рекомендации по ведению и лечению пациентов данной возрастной группы. У больных РС в возрасте старше 45 лет выявлены реологические и гемодинамические нарушения, сходные с отмеченными у больных той же возрастной группы, но с клиническим диагнозом сосудистого заболевания головного мозга. Полученные результаты позволяют предложить более активное использование вазоактивной терапии, уточнит показания для назначения активной иммуносупрессивной и иммуномодулирующей терапии на данной стадии РС. Последнее указывает, в том числе, и на экономическую значимость использования результатов исследования.
Положения, выносимые на защиту
-
Очаги демиелинизации при РС практически всегда расположены недалеко от мелких сосудов, чаще венул, отражая характерное для этого заболевания нарушение проницаемости гемато-энцефалического барьера (ГЭБ). Учитывая наиболее высокую частоту перехода во вторичное прогрессирование именно в возрасте старше 45 лет, нельзя исключить вклад этого механизма в патогенез нейродегенерации, обуславливающей постепенное нарастание неврологического дефицита подобно хроническим формам цереброваскулярной
-
Показано, что у больных старше 45 лет с достоверным диагнозом РС при МРТ обнаруживаются множественные неспецифические очаги, не имеющие клинического значения. Количество их пропорционально возрасту и увеличивается при наличии гипертонической болезни, ожирения или диабета .
-
Для объективизации нарушений микроциркуляции при заболеваниях нервной системы используются различные методы, одним из наиболее информативных среди которых является однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT Brain) с использование радиофармацевтических препаратов.
-
Комплексное обследование пациентов страдающих рассеянным склерозом позволяет получить ценную в диагностическом и прогностическом плане информацию, что определяет дальнейшую тактику ведения и лечения больного.
-
Немаловажное значение в развитии и течении цереброваскулярных нарушений имеют реологические и биохимические характеристики крови, являющиеся в значительной мере отражением основного заболевания.
-
В возрасте старше 45 лет возможна связь между выраженностью диффузной атрофии мозга больных РС и снижением перфузии, т.е. нарушениями кровообращения в мозге, причем в большей степени, чем с проявлениями специфического очагового поражения мозга.
Внедрение результатов работы
Предложенные рекомендации поведениЮ больных РС в возрасте 45 лет применяются в работе неврологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ №12 г. Москвы с целью повышения эффективности проводимой терапии и улучшения исхода для пациентов. Полученные результаты работы используются для преподавания студентам, ординаторам, аспирантам.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ и сотрудников отделений № 12 и 13 ГКБ № 1 от 17.03.2009 г.
Публикации по теме диссертации:
По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых ВАК.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, корреляционного анализа, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего ссылки на 43 отечественных и 187 зарубежных источника. Работа содержит 15 таблицы, 3 рисунка.
![Клинико-физиологическая характеристика двигательных и психовегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом, выбор подходов к реабилитационному лечению [Электронный ресурс]](/i/i/4602/186534.png "Клинико-физиологическая характеристика двигательных и психовегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом, выбор подходов к реабилитационному лечению [Электронный ресурс] Захарова Мария Владимировна")