Введение к работе
Актуальность проблемы
Церебральная сосудистая патология широко распространена среди населения. Высокий уровень заболеваемости, инвалидизации и смертности при церебрососудистых заболеваниях, особенно в молодом возрасте, определяет актуальность данной проблемы (Деев А.С.и др., 2000, Верещагин Н.В.и др., 2001, Жулев Н.М. и др., 2002, Гусев Е.И , 2003, Одинак М.М. и др., 2003, Чуканова Е.И., 2005, Пуррой Ф., и др.,2008, Kaye V., 2003., Kleindorfer D., et al., 2005, Bogousslavsky J. 2005, Johnston S.C. et al., 2007). Распространенность инсультов у детей составляет по данным различных авторов от 2 до 13,5 на 100000 детей (Линьков В.В. и др.,1995, Kramarow E.et al., 1999, Carlin T.M., 2002, Noce T.R., et al. 2004). В результате ишемических инсультов у детей отмечается в 61% случаев стойкий неврологический дефицит, в 12% - смертельный исход, при геморрагических инсультах - 34% и 29% соответственно (Мошетова Л.К. и др., 2006, De Veber G., 2000). Однако этиология ишемического инсульта устанавливается только у 32% больных детей (Зыков В.П. и др., 2007).
Научные труды, посвященные артериальной сосудистой патологии головного мозга у взрослого населения, многочисленны и обширны (Верещагин и др., 1993, Пышкина Л.И. и др., 2000, Одинак М.М. и др., 2003, Siewert B. et al., 1995, Engelhorn T. et al., 2005, Wessels T. et al., 2006). Однако исследований венозного церебрального кровообращения недостаточно (Семенов С.Е. и др., 2000, Бокерия Л.А. и др., 2003, Mattle H.P. et al.,1991, Valdueza J. et al., 1995, Ikawa F. et al., 1995, Suzuki Y. et al., 2001, Rttger C. еt al., 2005), а в детском возрасте, особенно в перинатальном периоде, данная проблема представлена небольшим количеством работ (Румянцев А.Г. и др., 2003, Росин Ю.А., 2004, Зубарева Е.А. и др., 2005, Pfannschmindt J. et al., 1988, Hill A. et al., 1992, Tpper R., et al., 1999, Tsao P.N. et al., 1999, Gailloud P et al., 2006).
Многие исследователи указывают на необходимость активного изучения мозгового кровообращения у детей, начиная с ранних периодов детства (Лобов М.А., 2001, Ильенко Л.И. и др., 2003, Gabis L.V et al., 2002, Lynch J.K.,2004). В работах А.Ю. Ратнера (1983), Л.О. Бадаляна и др.(1991), H.J. Fullerton et al. (2003), M. Steinlin et al. (2004) большое внимание уделяется обнаружению ранних симптомов преходящих или стойких нарушений мозгового кровообращения, выявлению факторов риска развития инсультов у детей (Зыков В.П. и др., 2006, Perkins F.F., Bulter I.J.,2005). По данным экспертов ВОЗ распространенность вертебральных деформаций у детей составляет 5-9%, а у взрослого населения достигает 40-80%, что связано с недооценкой «минимальных» неврологических проявлений спинальной травмы у детей (Скоромец А.А и др., 2003).
Актуальным остается раннее распознавание и лечение перинатальных церебральных нарушений гипоксически- травматического генеза (Пальчик А.Б. и др., 2000, Левитина Е.В., 2001, Иваничев Г.А. и др., 2001, Амос Е.Г. и др., 2001, Петрухин А.С., 2004, Андреева А.А. и др. 2004, Impey L. et al., 2001). Морфологическая и функциональная незрелость головного мозга новорожденного приводит к ошибкам в диагностике и трактовке сосудистых нарушений как общемозговых проблем, без разграничений артериальных или венозных нарушений мозгового кровотока. Наиболее оптимальным в диагностике венозных дистоний является системный подход в оценке этиологии, клиники и патогенеза венозных дисциркуляций, итогом которого может быть назначение адекватного лечения (Андреев А.В. и др., 2002) .
Использование ТКД для изучения кровотока по венам и синусам до последнего времени остается трудновыполнимой задачей (Чечеткин А.О. и др., 1999, Markus H. et al., 2000, Babikian V.L et al., 2000, Schreiber S.J. et al.,2002). Затрудняет изучение венозного кровотока значительная анатомическая вариабельность вен и синусов в норме, отсутствие четких критериев, подтверждающих именно данный искомый сосуд, недостаточный клинический интерес к церебровенозным заболеваниям.
Изучение скорости кровотока по венам и синусам у детей раннего возраста с помощью дуплексного сканирования началось с 1987 года (Grant E., et all, 1987., Winkler P., et all, 1989), однако до настоящего времени нет нормативных данных по венозному кровотоку у детей разных возрастных групп.
Остается малоизученной сосудистая патология у детей дошкольного возраста в связи с редким обращением их с жалобами на головные боли. У детей школьного возраста головные боли чаще трактуются с позиции вегетососудистой дистонии (Талицкая О.Е. и др., 1999, Аникин В.В. и др., 2000, Сафронова А.И. и др., 2001), головной боли напряжения (Кваскова И.В и др, 1999, Рачин А.П., 2002), отмечается гипердиагностика гипертензионного синдрома в условиях поликлиники (Мазитова А.М и др., 1995).
Цель работы
Определение критериев клинической и инструментальной диагностики церебральных артериальных и венозных дистоний у детей разного возраста с разработкой патогенетически обоснованных схем лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить клинико-сонографические показатели перинатальной энцефалопатии у детей с нарушениями мозговой гемодинамики, выявленные при ультразвуковом допплеровском мониторировании.
2. Определить исходы ишемических и геморрагических перинатальных энцефалопатий и соответствующие им допплерографические паттерны у детей раннего возраста.
3. Проанализировать основные показатели церебрального кровотока, их соответствие клиническим проявлениям и структурно-функциональным нарушениям, выявленным при нейровизуализации у детей старших возрастных групп.
4. Выявить основные клинико-допплерографические формы артериальных и венозных дистоний у детей дошкольного и школьного возраста, определить возможную связь с сосудистыми головными болями.
5. Обосновать эффективность медикаментозной, лазерной и рефлексотерапии и показания для их применения в составе комплексной терапии церебральных сосудистых нарушений.
6. Разработать диагностический алгоритм церебральных артериальных и венозный дистоний у детей разных возрастных групп.
Научная новизна исследования:
1. Изучено состояние артериального и венозного кровотока у детей раннего возраста с учетом различных этиологических факторов и патофизиологических звеньев развития перинатальных энцефалопатий. Полученные результаты имеют существенное значение при дифференцированном подходе к лечению.
-
Разработаны новые доступы для изучения венозного кровотока методом ТКД в вене Галена и венах Розенталя. Использование данных доступов расширит протокол исследования церебрального кровотока у детей.
-
Выявлено значение градиента давления в вене Галена и прямом синусе при различных повреждениях головного и спинного мозга у детей раннего возраста для определения степени повышения внутричерепного давления. Наличие венозной дистонии необходимо учитывать при лечении интракраниальной гипертензии у детей.
4. Проведение клинического и УЗИ- мониторирования позволило оценить сроки возникновения, характер и степень тяжести поражения структур головного мозга и соответствующее им нарушение мозгового кровотока у детей с перинатальными энцефалопатиями. Достоверно преобладают и имеют более тяжелые исходы дети с гипоксически- ишемическими повреждениями (p<0,01), что является существенным при профилактике перинатальной гипоксии у новорожденных.
5. Изучение кровотока у детей ясельного возраста дало возможность определить степень и выраженность последствий перинатального поражения ЦНС (минимальная мозговая дисфункция, судорожные состояния, гидроцефалия, детский церебральный паралич, речевые расстройства и др.) и выявить начало формирования сосудистой головной боли у детей в дошкольный и школьный периоды. Установлено, что в первые три года преобладают венозные дистонии независимо от этиологии. У больных школьного возраста чаще встречаются вертеброгенные головные боли.
6. Установлено, что при выполнении акустических стволовых вызванных потенциалов и ТКД у детей с вертебрально-базилярной недостаточностью отмечается нарушение проводимости на мезенцефальном уровне, что соответствует зоне сниженного кровоснабжения задних мозговых артерий.
7. Предложен алгоритм ультразвуковой, функциональной и рентгенологической диагностики церебральных артериальных и венозных дистоний, который позволяет объединить патологические изменения кровотока в ранние периоды детства и проявления различных сосудистых головных болей у детей старших возрастных групп.
Практическая значимость:
1. Для прогнозирования тяжести и течения перинатальных геморрагических и ишемических повреждений головного мозга у детей разработаны нормативные динамические показатели УЗИ-мониторирования в ранний и поздний восстановительный период.
2. Разработаны критерии и алгоритм диагностики сосудистых церебральных артериальных и венозных дистоний для детей разных возрастных групп.
3. Выявлены доступы для локализации и даны нормативные показатели кровотока для венозных коллекторов, доступных локации с помощью ТКД.
4. Предложены критерии клинической, ультразвуковой и рентгеновской диагностики вертебрально-базилярной недостаточности у детей, которые позволяют проводить раннее выявление данной патологии, осуществлять динамический контроль и оценку эффективности лечения.
5. Адаптированы методики аппаратной рефлексотерапии при различных дисциркуляторных расстройствах у детей для использования в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений и реабилитационных центров.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Перинатальные геморрагические и ишемические повреждения головного мозга представляют собой не только избирательное повреждение артериального русла, но и стойкие нарушения венозного оттока, приводящие к венозному полнокровию, развитию вентрикуломегалий и субкортикальных атрофий. Данные нейросонографии и транскраниальной допплерографии могут быть использованы в качестве первичных объективных диагностических маркеров перинатальных энцефалопатий и критериев динамического контроля за эффективностью проводимой терапии.
2. Широкое применение у детей дошкольного возраста ТКД и функциональных методов исследования при синдромах минимальной мозговой дисфункции позволяет проводить коррекцию сосудистой церебральной патологии, проходящей под другими клиническими синдромами: повышенная возбудимость, нарушение сна, носовые кровотечения, цереброастения, задержка психо-речевого развития.
3. УЗИ-мониторирование детей с головными болями в школьном возрасте способствует ранней диагностике различных вариантов сосудистых дистоний, назначению дифференцированного, патогенетически обоснованного применения средств сосудистой и метаболической терапии с избирательным влиянием на патологический мозговой кровоток и учетом артериальной или венозной его составляющих. Данная тактика позволяет существенно повысить эффективность лечения и индивидуализировать реабилитационные мероприятия у больных с дисциркуляторными нарушениями мозгового кровообращения.
Внедрение результатов исследований
Результаты работы внедрены в лечебно-профилактическую работу детской больницы г.Бугульма и Бугульминского района, городской детской больницы №8, г. Казани, Бугульминского детского реабилитационного центра детей с ограниченными возможностями «Возрождение», медицинского центра ООО «ГЕО», а также в учебный процесс кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры детской неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», кафедры неврологии и медицинской генетики Коми филиала ГОУ ДПО «Кировская государственная медицинская академия, ФГУ МЗ НИИ детских инфекций (С.-Петербург).
Апробация
Основные положения по результатам диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедры неврологии и рефлексотерапии и кафедры детской неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, на Международном симпозиуме «Восстановительная медицина и реабилитация», Москва, 2004, III съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири, Барнаул, 2005, Международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная медицина в XXI веке», Москва, 2006, IX Всероссийском съезде неврологов, Ярославль, 2006, Тhe Third International Scientific Distans Congress on Spine and Spinal Cord Surgery “InterSpine-2006”, Saint-Petersburg, 2006, на конференции неврологов Северо-Западного Федерального округа, - Сыктывкар, 2006, на Невском радиологическом форуме «Новые горизонты», С-Петербург, 2007, на первом Балтийском Конгрессе по детской неврологии, 2007 г.-С-Петербург, на научном конгрессе «Бехтерев-основоположник не йронаук: творческое наследие, история и современность»,- Казань, 2007, на XIV Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине»,С-Петербург, 2007, на II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», С-Петербург, 2007.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 35 печатных работ, в том числе 2 методических пособия и 1 монография.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 410 источников. Из них 222 отечественных и 188 зарубежных. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 56 рисунками.
Похожие диссертации на Церебральные артериальные и венозные дистонии у детей (механизмы, клинические проявления и лечение)
![Когнитивно-поведенческая психотерапия и антидепрессанты в комплексном лечении начальных проявлений гипертонической энцефалопатии [Электронный ресурс]](/i/i/4415/181018.png "Когнитивно-поведенческая психотерапия и антидепрессанты в комплексном лечении начальных проявлений гипертонической энцефалопатии [Электронный ресурс] Головкин Иван Сергеевич")
