Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Современные взгляды на патогенез псориаза 10
1.2. Применение ПУБА-ванн в лечении больных псориазом. 17
Глава II. Материалы и методы исследований 24
Глава III. Эффективность лечения больных псориазом методом ПУВА-ванн
3.1. Разработка методики проведения ПУВА-ванн и схем фототестирования..30
3.2. Результаты лечения больных распространенным обыкновенным псориазом общими ПУВА-ваннами . 34
3.3. Результаты лечения больных ладонно-подошвенным псориазом локальными ПУВА-ваннами 41
Глава IV. Динамика патоморфологических изменений кожи больных псориазом в процессе лечения ПУВА-ваннами
4.1. Динамика гистологических и ультраструктурных изменений кожи 48
4:2. Динамика экспрессии белков Кі-67 и филаггрина в коже 63
Заключение 69
Выводы 84
Практические рекомендации 86
Список литературы 87
- Современные взгляды на патогенез псориаза
- Результаты лечения больных распространенным обыкновенным псориазом общими ПУВА-ваннами
- Динамика гистологических и ультраструктурных изменений кожи
- Динамика экспрессии белков Кі-67 и филаггрина в коже
Введение к работе
Актуальность проблемы. Псориаз относится к мультифакториальным полигенным дерматозам, иопуляционная частота которого, по разным данным, составляет ог 1 до 3% (Скрипкин Ю К , 1993, Коо J , 1996, Gottlieb А В , 1998, Ganneti А , 2004) До настоящего времени псориаз остается актуальной проблемой дерматовенерологии, значимость которой обусловлена недостаточной изученностью механизмов развития заболевания, ростом числа больных молодого возраста, частым развитием распространенных и резистентных к герапии форм (Довжанский С И , Утц С Р , 1992, Мордовцев В Н , Скрипкин Ю К , 1999, Fitz-patnckТВ etal, 1997)
Несмотря на наличие большого арсенала терапевтических средств, лечение псориаза представляет собой сложную задачу Одно из основных мест в лечении заболевания занимает ПУВА-терапия с пероралъным или наружным применением псораленовых фотосенсибилизаторов (Monson W L , 1999, Danno К , 1999, Ledo Е , Ledo А , 2000, Honigsmann Н et al, 2001) Однако, прием внутрь фотосенсибилизирующих препаратов имеет ряд противопоказаний (выраженная дисфункция печени и почек, каїаракта, афакия) и может сопровождаться побочными реакциями (диспепсическими явлениями, головокружением, длительной фотосенсибилизацией глаз и кожи и др ), что значительно ограничивает использование данного метода лечения в клинической практике (Wolff К , 1990, Monson W L , 1991) Наружное применение псораленов в виде спиртовых растворов и кремов вызывает трудности при лечении распространенных поражений кожи В связи с этим необходима разработка более совершенных методов ПУВА-терапии, позволяющих расширить показания и сократить противопоказания и побочные реакции
Согласно зарубежным публикациям, псораленовые фотосенсибилизаторы могут быть эффективны при использовании их в виде водных растворов - ПУ-ВА-ванн (Luftl М et al, 1997, Fairhe С et al., 1998, Cooper E J et al, 2000) В России данный метод не разработан В зарубежной практике для проведения ПУВА-ванн используют препараты, содержащие фотосенсибилизаторы 8-метоксипсорален, 5-метоксипсорален и 4,5',8-триметилпсорален (Collins Р, Rogers S , 1992, Coven TR et al, 1998, Loffler H et al, 2002) Единственным отечественным псораленовым фотосенсибилизатором является препарат амми-фурин, выпускаемый в виде таблеток и спиртового раствора Он отличается от зарубежных аналогов, поскольку представляет собой смесь трех псораленов изопимпинеллина, бергаптена и ксантотоксина Публикаций, посвященных лечению больных псориазом ПУВА-ваннами с водным раствором аммифурина, а также сравнению эффективности данного метода и методов ПУВА-терапии с применением таблетированной и спиртовой форм препарата в доступной литературе нам не встретилось
Учитывая вышесказанное, изучение эффективности и механизмов терапевтического действия ПУВА-ванн с аммифурином является актуальным и перспективным
Цель исследования: разработка метода лечения больных псориазом ПУВА-ваннами с применением фотосенсибилизатора аммифурина с учетом исследования динамики гистологических и ультраструктурных изменений в коже, состояния пролиферативной активности и дифференцировки эпителиоцитов
Задачи исследования:
Разработать методику проведения ПУВА-ванн и схемы фототестирования при использовании в качестве фотосеисибилизатора раствора аммифурина
Провести сравнительное изучение эффективности лечения больных обыкновенным и ладонно-подошвенным псориазом ПУВА-ваннами с водным раствором аммифурина и методами ПУВА-тсрапии с применением фотосенсибилизатора внутрь или наружным нанесением на очаги поражения спиртового раствора препарата
Изучить динамику і истологических и ультраструктурных изменении в коже больных в процессе лечения ПУВА-ваннами
Исследовать экспрессию белков Ki-67 (универсального маркера клеточной пролиферации) и филаггрина (маркера дифференцировки кератиноци-тов) в эпидермисе пораженной кожи больных до и после лечения ПУВА-ваннами
Научная новизна
Впервые
разработан новый метод лечения больных псориазом, заключающийся в комбинированном применении ванн с водным раствором фотосенсибилизатора аммифурина и последующего облучения кожи длинноволновым ультрафиолетовым светом с длиной волны 320-400 нм,
показана эффективность применения разработанного метода у больных обыкновенным и ладонно-подшвенным псориазом,
установлена эквивалентная эффективность лечения больных псориазом ПУВА-ваннами с водным раствором аммифурина и методами ПУВА-терапии с использованием препарата внутрь или наружно в виде спиртового раствора,
выявлены преимущества ПУВА-ванн перед пероральной ПУВА-терапией возможность назначения при наличии противопоказаний к применению препарата внутрь, отсутствие побочных эффектов, свойственных таблетированной форме фотосенсибилизатора, уменьшение на 38% курсовой дозы ультрафиолетового облучения и снижение, тем самым, риска развития фотостарения и рака кожи при многокурсовом лечении,
установлено нормализующее влияние ПУВА-ванн на гистологические и ультраструктурные изменения эпидермиса и дермы в очагах псориаза,
в процессе лечения ПУВА-ваинами в эпидермисе пораженной кожи больных обнаружено значительное уменьшение экспрессии бетка Ki-67 и увеличение экспрессии белка филаггрина, что свидетельствует о восстановлении нормальной пролиферативной активности и дифференцировки эпидермальных клеток
Практическая значимость
В результате проведенных исследований в практику предложен новый эффективный метод лечения больных обыкновенным и ладошю-подошвепным псориазом ПУВА-ваннами с применением фотосенсибилизатора аммифурина, разработаны методика проведения процедур и схемы фототестирования, а также показания и противопоказания к данному виду терапии
Основные положения, выносимые па защиту
ПУВА-ванны с водным раствором аммифурина являются эффективным методом лечения больных обыкновенным и ладонно-подошвенным псориазом и не уступают по эффективности методам ПУВА-терапии с применением препарата внутрь или наружным его использованием в виде спиртового раствора
Применение ПУВА-ванн у больных псориазом не вызывает побочных эффектов, наблюдающихся при приеме аммифурина внутрь (диспепсических явлений, головокружения, длительной фотосенсибилизации глаз и кожи), что позволяет расширить показания и сократить противопоказания для проведения ПУВА-терапии
По сравнению с пероральнои ПУВА-терапией, назначение ПУВА-ванн позволяет на 38% уменьшить курсовую дозу ультрафиолетового облучения и снизить, тем самым, риск развития фотостарения и рака кожи при многокурсовом лечении
В отличие от локальной ПУВА-терапии псориаза с наружным нанесением на очаги поражения спиртового раствора аммифурина, ванпы с водным раствором фотосенсибилизатора реже вызывают зуд и сухость кожи
Под действием ПУВА-ванн в очагах псориаза наблюдается уменьшение морфологических нарушений, выявляемых гистологическими и электронно-микроскопическими исследованиями
Лечение ПУВА-ваннами способствует восстановлению в эпидермисе пораженной кожи нормальной клеточной пролиферации и дифференцировки, о чем свидетельствует статистически значимое уменьшение после лечения исходно повышенного количества Ki-67^ эпителиоцитов и увеличение синтеза клетками зернистого слоя белка филаггрина
Апробация работы. Основные результаты работы доложены на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2005), пленарном заседании Московского общества дерматологов и венерологов (Москва, 2005), IV Всероссийской конференции «Актуальные вопросы дерматологии и дерматокосмето-логии наука и практика» (Москва, 2005), XII и XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2006)
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую работу отделений физиотерапии ФГУ «ЦНИКВИ Рос-медтехнологий», ГКБ №14 им В Г Короленко г Москвы, клиники кожных и венерических болезней Саратовского государственного медицинского университета Полученные данные используются в учебном процессе ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» на сертификационном цикле, а также в лекционных курсах и практических занятиях для ординаторов, аспирантов и врачей
На основе материалов диссертации разработана новая медицинская технология «Лечение больных псориазом методом ПУВА-ванн» (per удостоверение №ФС-2006/251 от 15 08 06 г )
Публикации. По материалам диссертации опубликовано б работ Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав с описанием данных литературы и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 40 отечественных и 103 зарубежных источника Диссертация изложена на 101 странице компьютерного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 23 рисунками
Современные взгляды на патогенез псориаза
Согласно современным представлениям; псориаз относится к мультифакториальным. полигенным заболеваниям кожи, популяционная? частота.которого по разным данным составляет от К до 3% (Скрипкиш Ю:К., 1993; KoсJ., 1996; Gottlieb А.В;, 1998). Учениео псориазе имеет многовековую историю. Термин «psoriasis» впервые предложил Фердинанд Гебра (1816-1900): Им же была четко описана динамика развития псориатических элементов. За последние десятилетия отмечается тенденция роста заболеваемости псориазом и его удельного веса в общей структуре кожных заболеваний. Высокий уровень популяционнрй частоты регистрируется в Дании (2,9%) и на Форерских островах (2,8%). В странах северной Европы, в том числе в Великобритании псориаз выявляется у 2% населения; В США частота встречаемости псориаза составляет 1,4%. Распространенность псориаза в странах Азии в целом ниже, чем в Европе и Америке (0,37%).
Медико-социальная значимость проблемы, псориаза в настоящее время-обусловлена: ростом числа больных молодого возраста,, преобладанием? распространенных и резистентных к. терапии; форм, а также: недостаточной: изученностью механизмов развития, заболевания- (Дбвжанский, С.ИС, Утц С.Р!, 1992; Мордовцев В;Н:,Скрипкин Ю К., 1999; FitzpatrickT.BletaU 1997); Несмотря- на - многочисленные исследования, ни. одна- из» :ущеетвующих концепций патогенеза псориаза до. сих пор не является: общепризнанной:. Псориаз; считается, генетически обусловленным дерматозом; провоцируемым различнымисредовыми факторами.Доля:генетического компонента составляет 72,2%, средового - 27,3% (Мордовцев;ВШ;, Сергеев;А.С., 1977; Brandrup Е., 1985). Тот факт, что частота встречаемости: псориаза среди родственников-первой степени родства: в 7-10 раз превышает таковую в общей популяцищ позволил предположить наследственную предрасположенность к развитию-этого заболевания (Мордовцев BlH;, 1977; Henseler Т., 1981). Псориаз чаще возникает в детском или молодом возрасте; Парная» конкордантность прш псориазе у монозиготных близнецов-составляет 6Г-75%, а у дизиготных - 13-23 5% (Тумаркин М; Б., 1980)ь
Тишнаследованияпсориазадо сих пор продолжает оставатьсяшредметом споров; Некоторые исследователи? являются- сторонниками? гипотезы доминантного типа, наследования- с неполной-1 пенетрантностью (20-60%) патологического гена; Другие склоняются к вероятности: рецессивного типа наследования. Данные о вовлечении, по крайней: мере,, одного гена, наследуемого аутосомно-доминантным; путем;-основываются?на наблюдениях предпочтительного наследования заболевания по? линии отца Ш Traupe и соавторы» обнаружили; что потомки отцов, больных псориазом, и мужчины, носители генов; поражены? достоверно более часто; чем потомки матерей, страдающих псориазом, т носители генов женского пола. 0бзор опубликованных серий семейных генеалогических данных подтверждает данную гипотезу. Существует мнение, что скрытый: дефект на? генном?уровне: проявляетсяпри неблагоприятном воздействии средовых факторов;.
Основными средовыми: факторами считаются стрессовые ситуации, вирусные И: бактериальные инфекции (хронические: очаги; инфекций); ряд лекарственных препаратов (антибиотики, нестероидные противовоспалительные; средства; вакцины, сыворотки, (3-адреноблокаторы, препараты солей? лития; цитостатики), беременность или состояние после: родов, аборт,, избыточная? инсоляция; употребление алкоголя; отравления токсическими веществами; перемена климата, переохлаждение (Скрипкиш Ю.К., Мордовцев В;Н;, 1999; Cергеев:А?.Ю;, 2003; Elder JiT., 2005). 06 участиш нервной системы в развитии псориаза свидетельствует появление клинических: проявлений после стрессов: и: умственных переутомлений:. Ряд авторов выдвинули гипотезу о влиянии нейролептидов» (субстанция- псориаза) на: развитие псориаза (Гридасова: ВЩ, Иванова И;Ш, 1988; Farber Е. с соавт., (1986); Polenghb MtMf с соавт., 1987). По их мнению; субстанция псориаза, находящаяся в периферических нервных волокнах, в том числе кожи;. освобождается под действием, повреждающих факторов и- активизирует иммунокомпетентные клетки.
Рядом авторов прослежена связь этого заболеваниям нарушением функций; не только нервной; но иг эндокриннош системы. При псориазе нередко обнаруживаются латентные формы сахарного диабета, выявлен- дисбаланс кальцийтропных гормонов с развитием состояния гиперпаратиреоза (Мйлевская G.F., 1989)i Нарушения? липидного? обмена проявляются увеличением содержания фосфолипидов, свободного холестерина и триглицеридов. в сыворотке кровш (Бутов Ю\Є. и соавт., 1987): В период обострения? заболевания- повышается уровень насыщенных жирных кислот (пальмитиновой; стеариновой) и одновременно- снижается, уровень. ненасыщенных жирных кислот (линолевой, арахидоновой). По; мнению О.Я-Кауховой (1986)i псориаз сопровождается; выраженными нарушениями? состояния микроциркуляторного русла: в виде активизации внутрисосудистого свертывания крови и системы гемостаза;
Изучение разных популяций, позволило установить ассоциацию; обыкновенного псориазас антигенами HLA: ВІЗ; В17, В35;В37, В16, В27, А1, А2б; А32, Gw6; Gw7, Cw8; DR7. У финнов, японцев, немцев : наиболее часто? выявляется; ассоциация псориаза с антигенами HEA-Gw 6, у русских,, чехов; болгар; итальянцев, китайцев\- НЕА-B13; у американцев и французов;- НЕА-Bw 16 (Довжанский С.H., 1980; Эрдес Ш; и соавт., 1986; Мордовцев; В:K, 2004). Показаношажное значение в развитиизаболевания-одного из локусов на 6 хромосоме Вг регионе главного комплекса гистосовместимости/ (МНС), названноголокусом восприимчивости к псориазу 1 (PSORSI1); Считается, что PS0RS1 связащ примерно; с 50% случаев псориаза (MallonE. etab, 1997;; АНеш М-.№,.. Veal G., 1999; Asumalahti К., VeaK G., 2002). Другие локусы восприимчивости; располагаются на хромосомах 17q25 (PSQRS2), 4q34 (PS0RS3), Iq (PS0RS4), 3q21 (PS0RS5), 19pl3 (PS0RS6) и Ip (PS0RS7) (Helms G., Gao L., 2003): Bi формирование клинических проявлений? псориаза большое значение имеют изменениям эпидермисе, характеризующиесяшатологически ускоренной пролиферацией эпителиоцитов. ш нарушением- их терминальной дифференцировки, а также: воспалительная реакция в дерме (Вавилов ;А..Ш и соавт.,.2001«;-.Маркушевш ЛіЖ. и соавт., 2001; Суханова Н;М;, 2003; Baker В;, 2000; Nickoloff В: et alv,..2000). Указанные изменения эпидермис могут быть. связаны; каю; с аномалиями; в самих эпидермальных: клетках,, так; и с нарушениямишестногожобщего иммунитета:.
В? настоящее время, иммунным; нарушениям отводится- одно из ведущих мест в патогенезе псориаза. Иммунный, ответ начинается с активации; и/или созреванияш эпидермисе: антигенпрезентирующих клеток, т. е; дендритических клеток,.которые мигрируют вг места;псориатическихэлементов?и стимулируют Т-лимфоциты. Развивается; неадекватная активация: клеточного звена; иммунитета с развитием; воспалительного процесса; с ТНГ-цитокиновым профилем ВавиловА.Мішсоавт., 2001; NickoloffiBietaH 2000; BakerB:, 2000). В; очагах псориаза; воспалительные инфильтраты,, состоящие из субпопуляциш Т-лимфоцитов; выявляются; как: в; дерме, таю и; в; эпидермисе- и зоне дермо-эпидермальной границы. Эти-; инфильтраты; состоят, из: (ШЗ+, (SD4+ и; ЄВ8Ч-клетокс;преобладаниемТ-хелперовівсоотношенищ сходном периферической кровью (Новиков Ж и соавт.v2003; ДимантЛ;Е., 2001; Катунина 0;Р., 2005): Ш разные стадии: заболевания соотношение хелперов: и супрессорові в. инфильтратах может быть, различным. Так, по мнению Bt. Beker (2000), активнаяіфазашсориаза;связана с-увеличением%количестваіЄВ4,+ лим фоцитовї.в-, то время как; при - стабилизации; течения? заболевания? в. инфильтратах; увеличивается количество (2D8+ клеток. Характерный для псориаза? сдвиг соотношения популяций; Т-лимфоцитов в сторону преобладания Т-хелперов обусловлен их активным связыванием; молекулами адгезии;, которые экспрессируютсяна эндотелиоцитах в очагах воспаления.
В результате избыточной-- продукции; активированными Т-лимфоцитами цитокинов, хемокинов и факторов; роста в; коже больных псориазом нарушаются процессы, пролиферации, и дифференцировки эпителиоцитов; Установлено, что в патологический процесс при псориазе активно вовлекаются! антигены главного комплекса гистосовместимости w молекулы адгезиий ІЄАМ-Г, VCAM , Е-селектин и др.- (Махнева-. НіВї, Белецкая? Л.ВЇ,. 2004; Nickolbffi В; et al:, 2000): У больных псориазом часто обнаруживают дисбаланс цитокинового профиля с; преобладанием провоспалительных цитокинов вкрови; коже и синовиальной жидкости пораженных суставов; при ЭТОМ; доминируют цитокины ТМ-типа; В- коже: и; пораженных синовиальных. оболочках больных регистрируются повышенные уровни. таких провоспалительных цитокинов; как. IE-1, IE-6; Ш-8; INE-y, TNF-a и др. (Маркушева? Л;И! ш соавт., 2004). Ведущим среди них считается TNF-a Ош отвечает за;стимуляцию клеточного апоптоза; являетсяшервичным:медиатором воспаления;, отвечая- за привлечение лейкоцитов в очаг, и повышает экспрессию молекул адгезии на эндотелиоцитах №эпителиоцитах:
Установлено также; чтоBшрогрессирующей стадишзаболевания; в коже больных увеличена содержание ростовых факторов; участвующих в. пролиферации. и; дифференцировке: эпителиальных клеток трансформирующего фактора1роста альфа; трансформирующего факторафоста-бета; гепаринсвязывающего фактора; (Димант ЛІЕ., 2001 )i Кроме- того,, у больных псориазом, обнаруживается! нарушение, эпидермальной экспрессии различных цитокератинов (К16; инволюкрина; филаггрина): Расширение; зоны; экспрессии КГ6 происходит в. быстро растущих тканях,, появление инволюкрина свидетельствует о раннем ороговении; клеточных мембран, (Суханова ШШ, 2003),, снижение экспрессии; филаггрина. наблюдается- пр= уменьшении илишстутствии!клеток зернистого слоя эпидермиса (Уа11а1:V. P et; al., 1994). Все вышеперечисленное подтверждает тот факт, что нарушение-пролиферации: И: дифференцировкигкератиноцитов эпидермиса является одним из ключевых;звеньев патогенеза псориаза.
Результаты лечения больных распространенным обыкновенным псориазом общими ПУВА-ваннами
Проведенные нами- исследования; свидетельствуют о высокой: эффективности применения ИУВА-ванш с аммифурином у больных обыкновенным псориазом; как; в виде монотерапии, так и; в комплексе с медикаментозными: средствами. Положительный; эффект достигнут у всех наблюдавшихся? пациентов, клиническое выздоровление и значительное улучшение - соответственно у 87% и 82%.
В группах больных, получавших монотерапию общими ИУВАтваннами и общую ПУВА-терапию с применением; таблеток аммифурина внутрь, проведено сравнительное: изучение клинической: эффективности и побочных эффектов лечения. При сравнении исходных клинических данных в группах больных статистических; различий; по полу, возрасту, давности заболевания, продолжительности последнего рецидива и исходной величине индекса PASI выявлено, не было (p 0.,05). В; результате сравнительного? анализа параметров; облучения установлено, что наблюдавшиеся группы не отличались друг от друга по количеству процедур на; курс (р=0,079); тогда; как начальная, максимальная?; № курсовая» дозы УФА; в ;руппе- больных, получавших ИУВА-ванны, оказались, значительно меньше (соответственно p=0,G02, р=0 006, р=0j006). Параметры;УФА-облучения-больных при проведении общих ПУВА-ванниобщейПУВА-терапиис приемом таблеток аммифурина- представлены в таблицей
В обеих группах пациентов установлена эквивалентная эффективность. лечения. Положительный эффект наблюдали у всех; пациентов; Клиническое выздоровление и значительное улучшение (уменьшение ивдекса PASL более, чем на 75% от исходного значения)? достигнуты у 87% больных, получавших ПУВА-ванны, и 94% больных, получавших ПУВА-терапию с применением таблеток аммифурина, внутрь, (рис. 1). При сравнении групп по баллу эффективности лечения;статистических различий не выявлено (p=G,967).
В процессе монотерапии ПУБА-ваннамш все изучавшиеся, клинические симптомы, псориаза; (эритема, инфильтрации и десквамация кожи); а также индекс PASI подвергались однонаправленной статистически значимой положительнойг динамике (рис. 2). Медиана индекса PASb в результате лечения уменьшилась с 13,1= до 0;5баллов (р 0;001).
В;группе, получавшейшонотерапию ИУВА-ваннами, у 2 (8,3%) больных наблюдали эритему, у 2 (8,3%)- зуд? кожи; у V, (4,2%)) . появление единичных, небольших пузырей. Указанные побочные реакции носили кратковременный характер и самостоятельно регрессировали после уменьшения;дозы облучения: или временной отмены; процедур.. При ИУВА-терапии с применением-: аммифурина внутрь у 3 (9;1%) пациентов;развилась эритема, у 2 (6,1%) - зуд;.у 1 (3%) - сухость кожи, у 1 (3%) - тошнота и головокружение, у Г; (3%) -выраженная гиперпигментация.
Проведенный; анализ результатов лечения и параметров? ультрафиолетового облучения показал, что сравниваемые группы больных не отличались друг от друга по баллу эффективности лечения ш количеству процедур на курс, тогдакаккурсовая; доза УФА в группе больных, получавших ПУВА-ванны, была на 38% меньше (р=0,00б). Таким, образом, метод ПУВА-ванн позволяет добиться эквивалентногошероральнойПУВА-терапииэффекта. при использовании более низкой кумулятивной дозьгУФА.
Согласношитературньїм данным одним из основных преимуществ ИУВА-ванн является отсутствие ближайших; системных побочных реакций, возникающих при приёме фотосенсибилизаторов внутрь, таких как диспепсические явления; головокружение, сердцебиение, депрессия; головная; боль. Вінашем;исследовании,побочные реакции при проведении ИУВА-ванни пероральной ИУВА-терапии наблюдались соответственно, у 21% и 24% пациентов; В: ТО же время; системного побочного действия, присущего таблетированной форме аммифурина,,при;ПУВА-ваннах не было отмечено ни: В одном случае. Длительность ремиссий после окончания курса ПУВА-ванн варьировала от 2 до 18 месяцев (медиана 7).
Иллюстрация эффективности лечения распространенного обыкновенного псориаза ПУВА-ваннами с аммифурином представлена на рис. 3 и рис. 4.
Динамика гистологических и ультраструктурных изменений кожи
Гистологические; электронно-микроскопические и иммуногистохимическиеисследования пораженной кожи проведены в процессе монотерапии 1ШВА-ваннам№ у 12 больных обыкновенным,- псориазом. (6 мужчин: и б женщин; в возрасте: от 23 до 57 лет) в: прогрессирующей: стадии: (табл. 7). Всебольные процедуры ПУВА-ванн переносили хорошо; каких-либо побочных реакцийне отмечено: Контрольную группу составили 10 здоровых добровольцев, в возрасте от 29 до- 64 лет, у которых материалом. для1 исследований служили; биоптаты кожи, полученные при проведении: косметических операций;
Лечение ПУВА-ваннами; позволило достичь улучшения клинической. картины заболевание у всех 12 больные, У 6: пациентов; (50%) наблюдали, клиническое выздоровление, у 4 (33%) - значительное улучшение, у 2 (17%) -улучшение. В процессе терапиш ИУВА-ваннами статистически: значимой; динамике подвергались все основные симптомы псориаза - эритема; инфильтрациям и десквамапшв кожи;, а также индекс: ВАШ (р 05). Интенсивность,эритемы,.инфильтрации и десквамации кожи снизилась после лечения:соответственно;на:99%, 77% и-,83%,, величиншиндекса PASII- на 95% (табл. 8); Вібиоптатахкожи больных псориазом; взятых дошечения; выявляли акантоз. эпидермиса: с удлинением межсосочковых выростов,, гиперкератоз и паракератоз (рис: 8). В роговом, w паракератотическом слоях обнаруживали; микроабсцессы Мунро; Зернистый слой отсутствовал или: обнаруживался в виде небольших островков; 0тмечалсяэкзоцитознейтрофилов.и:лимфоцитов.в эпидермис;
В дерме определялись периваскулярные инфильтраты гистио-лимфоцитарного характера; сосуды сосочковой дермы были штопорообразно извиты.
Динамическими гистологическими исследованиями установлено нормализующее влияние ПУВА-ванн на морфологическую картину кожи. После лечения толщина эпидермиса уменьшалась и соответствовала таковой в здоровой коже; исчезал паракератоз у большинства больных зернистый слой обнаруживался на всем протяжении биоптатов, отмечался умеренный ортокератотический гиперкератоз. Микроабсцессы Мунро отсутствовали, в эпидермисе обнаруживали единичные лимфоциты. В дерме наблюдали уменьшение интенсивности воспалительных инфильтратов (рис. 9).
При электронно-микроскопическом исследовании срезов кожи до лечения в эпидермисе обнаруживали выраженный меж- и внутриклеточный отек, нарушение межклеточных контактов с отрывом десмосом от соседних клеток, экзоцитоз нейтрофильных гранулоцитов (табл. 9).
Комплексы тонофиламентовсдесмосомамшвыявлялифедко.В«эпителиоцитах базального, шиповатого, т зернистого слоев пучки тонофиламентов; были, немногочисленными, короткими» ш тонкими, с нарушенной ориентацией (рис. 10):
Органеллы эпителиоцитов (митохондрии; эндоплазматическая сеть, рибосомы) выглядели, хорошо? развитыми; В; базальных эпителиоцитах выявляли немногочисленные гранулы меланина; Меланоциты содержали небольшое количество меланосом; немногочисленные органеллы, расширенные цистерны эндоплазматической сети, вакуоли в цитоплазме. В? шиповатом. слое эпидермиса встречались внутриэпидермальные дендритические клетки (КЛЄТКИІ Лангерганса), содержащие немногочисленные органеллы; гранулы Бирбека (гранулы Лангерганса) и. вакуоли;
В зернистом слое гранульгкератогиалина;обнаруживалисьредко:и имели сглаженные контуры: (рис. 110. Комплексы тонофиламентов; с грануламиг кератогиалина почти отсутствовали. Роговой слой выглядел утолщенным, состоял из многочисленных, плотно прилежащих друг к другу чешуек, в которых, наблюдали капли жира; (рис: 12). В некоторых чешуйках были видны остаткиіядер (паракератоз).
На отдельных участках дермо-эпидермального соединения; наблюдали широкие эпидермальные выросты, истончение и прерывистость базальной мембраны,(табл. 10); В дерме из клеточных элементовшреобладали тканевые базофилы, часто, находившиеся в состоянии дегрануляции; лимфоциты, гистиоциты и нейтрофильные гранулоциты, располагавшиеся преимущественно вблизи сосудов; Лимфоциты содержали в цитоплазме многочисленные; митохондрии; расширенные цистерны, эндоплазматической сети, лизосомы, что свидетельствует об; их высокой функциональной активности. Коллагеновые; волокна состояли из фибрилл с нарушенной поперечной исчерченностью. Эластические волокна имели изъеденные контуры, некоторые из:,них находились в состоянии лизиса; Просветы сосудов-выглядели расширенными; эндотелий был истончен и имел многочисленные выросты, как на наружной, так и на. внутренней поверхности (рис. 13): В цитоплазме эндотелиоцитов обнаруживали вакуоли: и пиноцитозные пузырьки.
После курса ШУВА-ванн: В эпидермисе уменьшался, межклеточный, отек, исчезал экзоцитоз: нейтрофильных гранулоцитов; (табл. 9 В базальномк слое восстанавливались межклеточные контакты и нормальная структурадесмосом; а также комплексы тонофиламентовг с десмосомами. На поверхности эпителиоцитов ВЫЯВЛялИ; многочисленные: клеточные выросты. Ядра клеток имелш слегка неровные контуры; их нуклеоплазма была заполнена; в основному эухроматином с небольшими участками- гетерохроматина; сконцентрированного у ядерной оболочки; В цитоплазме эпителиоцитов; увеличивалось количество и толщина пучков- тонофиламентов; уменьшалось количество органелл (за; исключением рибосом). Органеллы, как правило; располагались вокруг ядра. Среди них выявляли митохондрии с небольшим количеством крист, короткие цистерны эндоплазматической сети, иногда. комплекс Гольджи: Рибосомы распределялись, по. всей цитоплазме: диффузно; или в виде скоплений?гранул (полисом);,В большом количестве обнаруживали; гранулы меланина в виде отдельных меланосом и;комплексов;меланосом;
В"ї шиповатом слое межклеточные промежутки становились меньше и лишь, на отдельных участках оставались» расширенными: Выявлялись многочисленные десмосомы, имевшие нормальное строение. Комплексы; тонофиламентов с десмосомами были четко выражены. Изменения шиповатых эпителиоцитов были: неоднородны. Одни из них выглядели нормальными: в цитоплазме клеток выявляли? хорошо развитую тонофиламентную систему, немногочисленные органеллы, располагавшиеся большей частью вокруг ядра; за исключением рибосом и полисом , распределявшихся по всей цитоплазме (рис. 14). В других эпителиоцитах сохранялась измененная? структура;, о чем свидетельствовало уменьшенное количество пучков тонофиламентов; небольшой:внутриклеточный отек и наличие перинуклеарных:вакуолей.
В ядрах таких клеток хроматин.был разрежен, в них выявляли: 1-2 компактных ядрышка.
В- зернистом слое В1 эпителиоцитах после лечения- появлялись в значительном; количестве гранулы кератогиалина, имевшие разветвленную форму, сходную с таковой вшормальной коже, и образовывавшие комплексыс тонофиламентамиКрис. 15). В-цитоплазме-зернистыхэпителиоцитов-- илеток верхнего отдела, шиповатого слоя обнаруживали пластинчатые гранулы как однородного так.и. мембранного строения. BV роговом; слое роговые чешуйки выглядели ПЛОТНЫМИ; структура: их была, не изменена. Паракератоз. исчезал, капли жира в чешуйках отсутствовали. На некоторых участках между рогоВЫМш чешуйками выявляли: расширенные промежутки; модифицированные десмосомы.
Кроме эпителиоцитов, в эпидермисе находили активные меланоциты с: развитыми органелламш И-- гранулами? меланина и- клеткш Лангерганса. В: последних наблюдали восстановление; нормальной: структуры, о чем свидетельствовало наличие развитых органелл: (митохондрий; эндоплазматическош сети, комплекса: Еольджи; рибосом, лизосом) ж многочисленных гранул Лангерганса, отсутствие вакуолизации цитоплазмы. В: отдельных клетках Лангерганса: цистерны эндоплазматическош сетич были4 сильно расширены;.встречались единичные гранулыБирбекаи вакуоли Эпидермальные выросты- после курса ПУВА-ванш становились, более узкими и короткими; в дсрмо-эпидермальном: соединении» четко выявлялись все компоненты: плотная пластинка (базальная мембрана), светлая и фиброретикулярная пластинки (табл. 10, рис. 1 5). Bs фиброретикулярнош пластинке определялись крепящие, ретикулярные:и коллагеновые: фибриллы:. Вдоль нижней границы плазматической мембраны базальных эпителиоцитов: располагались полудесмосомы с четким строением, к которым прикреплялись. пучки: тонофиламентов. Непосредственно? под эпидермисом наблюдали небольшиеучастки отека; Ультраструктурные нарушения дермы подвергались динамике в;меньшей степени, (табл. 10).
Динамика экспрессии белков Кі-67 и филаггрина в коже
Иммуногистохимические исследования, кожи, с моноклональными. антителами? Ki-67 иfilaggrin проведены у 12 больных псориазоми: 10 здоровых добровольцев; Группа больных и группа: здоровых; добровольцев не отличались повозрасту и полу (Ы-тест Манна-Уитни, р 0,05).
Прш иммуногистохимических исследованиях с антителами: к. Кі-67 в эпидермисе больных выявлено увеличенное количество пролиферирующих клеток по, сравнению со. здоровыми, добровольцами.. Содержание КІ-67+ клеток в пораженной; коже больных более, чем в; 5 раз; превышало таковое в коже лиц контрольной: группы. Медиана количества пролиферирующих эпителиоцитов; в группе больных составляла 58 клеток на; 100 клеток базального слоя в группе: здоровых добровольцев - 10 клеток на. 100 клеток (р 0,001). Каких-либо корреляционных связей между экспрессией белка Кі-67 и клиническими показателями не обнаружено.
После курса ПУВА-ванн количество; положительно окрашенных эпителиоцитов составило 18=клеток на 100 клеток базального.слоя (рис; 18; 19; 20); Содержание пролиферирующих эпителиоцитов уменьшилось на 69%, однако полной, нормализации? клеточной пролиферации не происходило; Различия количества КІ-67+ клеток в группах здоровых добровольцев; и больных после лечения были статистически значимыми (р 0;001). Корреляционных, связей между процентом уменьшения экспрессии; белка- Кі-67 и клиническими показателями, а также параметрами лечения;не выявлено;
При;исследовании кожи с использованием моноклональных антител к; филаггрину зона положительной реакции наблюдалась в; зернистом слое. Экспрессия; филаггрина, в- эпидермисе пораженной кожи больных до лечения оказалась в? 2 раза меньше, чем в контрольной; группе (р=0,026). В? большинстве биоптатов реакция на филаггришбыла отрицательной (при; отсутствии зернистого слоя) или обнаруживалась в виде окрашивания сохранившихся островков зернистого слоя. После лечения ПУВА-ваннами наряду с восстановлением зернистого слоя обнаруживалось увеличение интенсивности положительного окрашивания с антителами к филлагрину в 2,4 раза (р=0,007), что свидетельствует о нормализации процессов дифференцировки эпителиоцитов (рис. 21, 22, 23).
Выявленные гистологические, электронно-микроскопические и иммуногистохимические изменения кожи больных псориазом в процессе лечения ПУВА-ваннами имели однонаправленный характер и происходили на фоне улучшения или разрешения клинических симптомов заболевания.
Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют положительном влиянии ПУВА-ванн на гистологические и ультраструктурные изменения в эпидермисе и дерме, приводят к нормализации пролиферации и дифференцировки эпителиоцитов, что подтверждает эффективность и патогенетическое действие разработанного метода лечения.
Похожие диссертации на ПУВА-ванны в лечении больных псориазом [Электронный ресурс]
