Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема терапии БКР, являющегося самым распространенным злокачественным образованием кожи, до сих пор не утратила своей актуальности. Это связано с рядом факторов. Во-первых, заболеваемость базалиомами высока во всем мире, причем имеется отчетливая тенденция к росту числа больных, темп которой соответствует общему росту заболеваемости злокачественными опухолями (Medach,1980; H.Q.Duong, 2001; R.S.Bader,2002; M.A.Kuriakose,2003). Во-вторых, большинство применяемых методов лечения БКР кожи (неаппаратная криодеструкция (палочка с ваткой), хирургическое удаление опухоли, лучевая терапия, электроэксцизия, лазерная деструкция, фотодинамическая терапия или их комбинация) не всегда позволяют избежать рецидивов и получить хороший косметический результат, а в ряде случаев сопровождаются осложнениями. В-третьих, базалиома может возникнуть на любом участке кожного покрова, но наиболее частой локализацией является лицо (в 75-98% случаев, из них в 44% - область носа) и волосистая часть головы, что предъявляет дополнительные эстетические требования к методу лечения. Наконец, терапия БКР как опухолевого процесса требует не только тщательной верификации диагноза, но и адекватных по длительности и объему периодов лечения и реабилитации, что по временным и материальным причинам не всегда допустимо в условиях военного госпиталя.
В связи с этим актуальным для дерматологии является поиск методов лечения базалиом, которые являлись бы радикальными, сопровождались быстрым заживлением кожи и исключали возможность рецидивирования процесса.
При выборе тактики криогенного воздействия следует учитывать
целый ряд факторов: локализацию, распространкМСЗДЖцфОЯЩБ)}^0
ММКОТЕКА і
форму опухоли, гистологическое строение, состояние окружающих опухоль тканей, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний. При этом аппаратная криодеструкция имеет ряд преимуществ перед другими методами лечения базалиом. Так, она позволяет полностью разрушить заданный объем патологической ткани, является малоболезненной и поэтому не требует предварительного обезболивания. Перифокальная реакция, как правило, незначительна, а травма окружающих здоровых тканей может быть сведена до минимума. Кроме того, высокая резистентность стенок крупных кровеносных сосудов к низкой температуре позволяет безопасно производить криодеструкцию тканей в непосредственной близости к артериям и венам (Э.И.Кандель, 1974). Преимуществом является и то, что очаги крионекроза быстро заживают, не оставляя грубых рубцов и позволяя достигнуть хорошего косметического эффекта.
Исследования (R.H.Grimmet,1961; S.A.Zacarian,1968;
Л.Б.Меиовщикова, 1981) показали, что увеличение объема зоны крионекроза за счет увеличения экспозиции холодового воздействия имеет определенный предел, переход которого не позволяет наращивать объем зоны гибели тканей. Многократные циклы замораживания-оттаивания (методический прием, при котором один и тот же участок биологического объекта последовательно подвергается криовоздействию несколько раз) позволяют увеличить зону деструкции на 15-20 % (W.Gill, J.Frazer, D.Carter, 1968). Это связано с тем, что замороженная ткань после оттаивания увеличивает свою теплопроводность на 10-20% (В.Ю.Шахов ссоавт., 1984; Б.А.Трушина, 1984; W.G.Cahan, 1965; R.R.Dawber, 1986).
В ходе экспериментальных исследований in vitro и in vivo на кафедре детской хирургии РГМУ было показано, что предварительное облучение сверхвысокочастотным электромагнитным полем (СВЧ ЭМП) приводит к значительному увеличению теплопроводности ткани печени, что
/*
указывает на повышение содержания в ней воды и, следовательно, — на повышение чувствительности ткани к криодеструкции (В.В.Шафранов, 1984). В дальнейшем был осуществлен эксперимент по сравнительному изучению размера области повреждения при «чистом» криовоздействии и СВЧ-криогенном воздействии. Морфологические исследования показали, что отличие состоит лишь в размере очага повреждения: предварительное облучение СВЧ ЭМП приводит к увеличению глубины зоны некроза в 4-5 раз, а ее объема -ь50-Тораз (В.В.Шафранов, В.Г.Резницкий, 1984).
Полученные данные позволили с большим успехом применить метод СВЧ-криодеструкции для лечения гемангиом и кеяоидных рубцов в клинике детской хирургии РГМУ, а позже — на кафедре кожных и венерических болезней РГМУ и в Институте пластической хирургии и косметологии МЗ РФ. Результаты применения СВЧ-криодеструкции изложены в работах В.Г.Резницкого, В.А.Шестперова, 1983; В.И.Гераськина, 1987; В.В.Шафранова, 1987-2004; А.М.Вавилова, 1987; А.В.Таганова, 2000, 2002; А.В.Гераськина, 2002; А.Г.Стенько, 2002. В терапии очагов БКР кожи указанная методика ранее не использовалась.
Учитывая полученные авторами результаты, а также недостаточно высокую эффективность и возможность рецидивов при применении других методик лечения базалиом кожи, использование двухциклового метода аппаратного криовоздействия (для терапии небольших поверхностных базалиом) и СВЧ-криогенного метода (при лечении как инфильтративных очагов базальноклеточным раком кожи небольших и средних размеров, так и неинфильтративных очагов больших размеров) может улучшить результаты терапии больных, их качество жизни и снизить стоимость лечения.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных базальноклеточным раком кожи различной локализации с помощью двухцикловой методики аппаратного криовоздействия и СВЧ-криогенного метода.
Задачи исследования
-
Разработать методику и предложить оптимальные режимы СВЧ-криогенного воздействия при лечении больных с базалиомами кожи.
-
На основании изучения биопсийного материала дать морфологическую характеристику регенератам кожи, сформированным после лечения базалиом криогенным и СВЧ-криогенным методом.
-
Оценить качество жизни пациентов с базальноклеточным раком кожи до и после двухцикловой аппаратной криодеструкции, а также до и во время лечения данным методом в зависимости от локализации и количества новообразований, подвергающихся криовоздействию за один сеанс лечения.
-
На основании полученных данных обосновать и разработать лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с базалиомами кожи в условиях военного госпиталя.
.5. Оценить эффективность двухциклового метода криовоздействия и СВЧ-криогенного метода в терапии базалиом кожи на основании разработанного алгоритма.
Научная новизна В результате работы получены новые данные о возможности применения локальной СВЧ-криотерапии при лечении больных с базалиомами кожи.
Впервые на основании комплекса исследований (световая микроскопия, микроскопическая морфометрия) показаны изменения, возникающие в ткани базалиомы сразу после СВЧ-криодеструкции,
подтверждаюшие высокую эффективность СВЧ-криогенного метода лечения базальноклеточного рака.
Произведен сравнительный анализ строения регенератов кожи после криодеструкции и СВЧ-криодеструкции базалиом различной локализации у пациентов разного возраста.
Впервые проведена оценка качества жизни пациентов с базалиомами кожи в процессе терапии с помощью аппаратной криодеструкции.
Практическая ценность Обоснована целесообразность применения метода СВЧ-криодеструкции при лечении больных с базалиомами кожи и подобраны оптимальные режимы воздействия.
В результате проведенных исследований показано, что после СВЧ-криодеструкции в сроки от 1 до 4 месяцев происходит замещение некротически измененной ткани опухоли соединительнотканным регенератом рубцового строения.
Разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с базалиомами кожи в условиях военного госпиталя, который позволяет подобрать адекватный метод и режим воздействия в каждом конкретном случае.
Впервые проведена оценка качества жизни пациентов с базальноклеточным раком кожи до, во время и после двухцикловой аппаратной криодеструкции. Показано, что
повышение качества жизни (снижение дерматологического индекса качества жизни) пациентов после лечения статистически значимо;
качество жизни больных до и во время лечения данным методом не зависит от локализации и количества
новообразований, подвергающихся криовоздействию за один сеанс лечения.
Внедрение результатов исследования СВЧ-криогенный метод лечения базальноклеточного рака кожи внедрен в практику криохирургического кабинета ГКБ №60.
Основные положения, выносимые на зашиту
-
Аппаратная криодеструкция двухцикловым методом и СВЧ-криодеструкция являются высокоэффективными методами лечения базалиом различной локализации, применение которых целесообразно в условиях военного госпиталя.
-
СВЧ-криогенное лечение базальноклеточного рака кожи более выгодно по сравнению с другими методами лечения: после воздействия происходит быстрая ликвидация опухоли, которая замещается нормотрофическим рубцом.
-
Повышение качества жизни пациентов после аппаратной криодеструкции базальноклеточного рака кожи статистически значимо. Качество жизни больных до и во время лечения не зависит от локализации и количества новообразований, подвергающихся криовоздействию за один сеанс лечения.
Апробация работы Основные положения работы доложены в виде постерного доклада на Европейском конгрессе дерматовенерологов (Флоренция, 2004), а также на научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск в современных условиях» (Москва, 2005).
Публикации По теме диссертации работы опубликовано - 8 работ, из них - 6 в центральной печати.
Объем и структура работы
