Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Современные взгляды на этиологию и патогенез ограниченной склеродермии. 13
1.2. Иммунные аспекты патогенеза ограниченной склеродермии 17
1.3. Современные методы лечения ограниченной склеродермии 24
ГЛАВА 2. Пациенты, методы исследования и лечения больных 36
2.1. Характеристика группы наблюдаемых больных 37
2.2. Методы исследования 44
2.2.1. Критерии оценки клинической симптоматики 44
2.2.2. Методы исследования гематологических показателей 46
2.2.3. Методы исследования иммунологических показателей 47
2.2.4. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия 49
2.2.5. Оценка нарушения микроциркуляции кожи в очагах поражения у
больных с ограниченной склеродермией 54
2.2.6. Статистическая обработка данных 57
2.3. Методы лечения 58
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клиническая эффективность фототерапии эксимерным лазером больных ограниченной склеродермией 61
3.2. Результаты исследования гематологических показателей крови 66
3.3. Изучение уровней трансформирующего фактора роста 1 и молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1 типа до и после лечения методом фототерапии эксимерным XeCl лазером с длиной волны (308 нм) 68
3.4. Результаты изучения структуры кожи у больных ограниченной склеродермией методом конфокальной лазерной сканирующей микроскопией в процессе лечения 72
3.5. Результаты влияния эксимерного лазера (308 нм) на состояние микроциркуляции кожи у больных ограниченной склеродермией 76
3.6. Катамнестические наблюдения больных ограниченной склеродермией после фототерапии эксимерным лазером (308 нм) 80
ГЛАВА 4. Заключение 89
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Иммунные аспекты патогенеза ограниченной склеродермии
- Современные методы лечения ограниченной склеродермии
- Методы исследования иммунологических показателей
- Изучение уровней трансформирующего фактора роста 1 и молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1 типа до и после лечения методом фототерапии эксимерным XeCl лазером с длиной волны (308 нм)
Введение к работе
Актуальность исследования.
Ограниченная склеродермия(синоним: очаговая склеродермия, морфеа) представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание соединительной ткани, сопровождающееся появлением воспалительно-склеротических очагов кожи и подкожно-жировой клетчатки, реже более глубоких тканей, без признаков системности. Заболеваемость ограниченной склеродермией составляет 0,4–2,7 на 100000 населения, соотношение между женщинами и мужчинами составляет 3–4:1 [Fett N., Werth V.P., 2011].
Ограниченную склеродермию относят к мультифакторным заболеваниям, в этиопатогенезе которого до настоящего времени остается много сложных и нерешенных аспектов[Болотная Л.А. и др., 2004].
Согласно результатам многочисленных исследованийосновными экзогенными факторами, провоцирующими возникновение болезни, могут быть инфекционной (микробы и вирусы), физической (травмы, излучения, охлаждение, вибрация) и химической (влияние различных химических веществ, введение лекарственных препаратов) природы [Kreuter A., 2012].Эндогенные нарушения (стресс, нейрогенные и эндокринные сдвиги, менопауза, беременность) также могут «запускать» механизм высвобождения медиаторов воспаления и цитокинов, вызывающих нарушение аутотолерантности и индукцию аутоиммунного процесса [Дворников А.С., 2005; Yamamoto T., 2011].
Большое количество исследований, проведенных в этой области,выявило нарушения механизмов клеточной и гуморальной иммунной регуляции, процессов фиброзообразования и микроциркуляторной гемодинамики у пациентов с ограниченной склеродермией [Gabrielli A. etal., 2009].
Значительную роль в развитии склеротических изменений имеет активация Т-клеточного звена иммунитета [AmentoE.P., 1998; FarrelA.M. etal., 1999] с преобладанием синтеза Th2-цитокинов[Kahaleh B.M., 2008]. Вырабатываемые активированными иммунными клетками цитокины и медиаторы воспаления, регулируют функциональную активность компонентов соединительной ткани (в частности TGF , ИЛ-1, -8, -17,), в том числе пролиферацию и дифференцировку фибробластов (формирование фиброзогенного фенотипа фибробластов и миофибробластов); повышенный синтез белков межклеточного матрикса (коллаген I, III, VI типов и др.) наряду с ингибированием ферментов (гепариназа, коллагеназа, стромелизин), разрушающих их;экспрессию молекул адгезии (ICAM, VCAM, E-селектин), важных в межклеточных взаимодействиях ив развитии микроваскулярных повреждений [Kawakita T. etal., 2013].
Учитывая вышеперечисленные механизмы развития болезни, для лечения ограниченной склеродермии разработаны и предложены разнообразные способы и средства [Дворников А.С., 2006;Vilela F.A., 2010]. Фототерапия на сегодняшний день является одним из современных методов лечения, доказавший свою результативность[Волнухин В.А., 2004; Мурадян Н.Л., 2010; BrennerM., 2005; BuenseR., 2012].Высокая терапевтическая результативность воздействия эксимерного лазера связана с его иммуносупрессивным действием на Т-клеточную инфильтрацию в очаге поражения, запуском апоптоза патологически активных клеток, а также с восстановлением баланса клеточного и гуморального иммунитета [Олисова О.Ю. и др., 2005; Василевская Е.А. и др., 2007; Cappugi P. etal., 2001].
В мировой литературе имеются единичные сведения о применении эксимерного лазера при лечении больных ограниченной склеродермией.Итальянскими учеными S.P. Nisticoи соавт.(2009) впервые были проведены исследования с применением средних доз (~1000 мДж/см2) излучения, что вызывало хороший терапевтический ответ на воздействие эксимерноголазера с длиной волны 308 нм. Они отметили положительную динамику кожного процесса как клинически, так и гистологически. Однако группа исследованных пациентов была достаточно маленькая (всего 5 пациентов). Не исследовались иммунологические показатели и изменения, отражающие трофические и другиe нарушения у больных ограниченной склеродермией, не оценивалась эффективность лечения в процессе фототерапии.
Все вышесказанное обуславливает актуальность проведения исследований, направленных на разработку терапии с использованием эксимерного ксенон-хлоридного лазера с длиной волны 308 нм у больных ограниченной склеродермией, оценку его эффективности, а также изучение механизмов терапевтического действия.
Цель исследования –дать научное обоснование целесообразности применения эксимерного лазера с длиной волны 308 нм с учетом иммунных, микроциркуляторных нарушений и морфофункциональных изменений кожи у больных ограниченной склеродермией и разработать методы комплексного лечения.
В соответствии с целью исследования были определены следующие задачи:
-
Исследовать динамику содержания в сыворотке крови трансформирующего фактора роста 1 (transforminggrowthfactor 1 – TGF 1) и растворимой формы молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1 типа (vascularcelladhesionmoleculetype 1, soluble –sVCAM-1) до и после лечения эксимерным лазером (308 нм) у больных ограниченной склеродермией.
-
Изучить морфофункциональные изменения очагов поражения кожи у больных ограниченной склеродермией до и после лечения эксимерным лазером (308 нм) при помощи конфокальной лазерной сканирующей микроскопии и оценить с помощью этого метода эффективность лечения.
-
Оценить состояние микрогемодинамики в очагах поражения у больных ограниченной склеродермией до и после лечения эксимерным лазером (308 нм).
-
Изучить клиническую эффективность фототерапии с применением эксимерного лазера (308 нм) в составе комплексного лечения у больных ограниченной склеродермией.
Научная новизна.
Впервые применен метод узкополосной фототерапии эксимерным лазером c длиной волны 308 нм у больных ограниченной склеродермией для нормализации патоморфологических процессов в коже.
Впервые доказана высокая терапевтическая эффективность (55,9%) и безопасность этого метода при ограниченной склеродермии.
Впервые при помощи конфокальной лазерной сканирующей микроскопии изучены морфофункциональные изменения кожи больных ограниченной склеродермией, а также прослежены динамические изменения в очагах поражения при лечении эксимерным лазером (308 нм).
Впервые в России изучена в динамике и установлена важная роль в патогенезе заболевания цитокинов – TGF 1и sVCAM-1, участвующих в формировании фиброза кожи при ограниченной склеродермии, что позволяет рассматривать их как маркеры патологического процесса.
Методом лазерной допплеровской флоуметрии установлено, что в очагах поражения при ограниченной склеродермии отмечается снижение капиллярного кровотока и статистически достоверное увеличение перфузии кожи после лечения эксимерным лазером (308 нм).
Научно-практическая значимость работы.
Примененный в комплексном лечении метод узкополосной фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм у больных ограниченной склеродермией, позволил получить клиническое выздоровление у 3 (8,82%) пациентов, значительное улучшение – у 16 (47,06%), улучшение – у 14 (41,18%), в отличие от контрольной группы, где значительное улучшение было отмечено лишь у 9 (30%), а улучшение у – 11 (36,66%). С помощью клинических и лабораторно-инструментальных исследований установлена высокая терапевтическая эффективность и безопасность этого метода.
Предложен и внедрен новый метод неинвазивной диагностики (конфокальная лазерная сканирующая микроскопия) для изучения морфофункциональных изменений кожи и для оценки эффективности лечения ограниченной склеродермии.
Установлено, что метод фототерапии эксимерным лазером (308 нм) в лечении больных ограниченной склеродермииявляется эффективным и безопасным, а такжепатогенетически обоснованным, т.к. при его применении происходит коррекция некоторых показателей цитокинового статуса (TGF 1 и sVCAM-1) и морфофункциональных изменений в коже (снижение отека коллагеновых волокон и их более четкая структуризация).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При ограниченной склеродермии отмечаются достоверное повышение уровнейцитокинов – TGF 1 и sVCAM-1 в сыворотке периферической крови,и статистически значимое снижение sVCAM-1 после фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм.
2. У больных ограниченной склеродермией конфокальная лазерная сканирующая микроскопия выявляет в коже отек коллагеновых волокон, их гомогенизацию и деструктуризацию. После комплексного лечения, включающего фототерапию эксимерным лазером с длиной волны 308 нм нормализуются морфофункциональные изменения в очагах поражения.
3. При лазерной допплеровской флоуметрии в очагах поражения при ограниченной склеродермии отмечается достоверное снижение капиллярного кровотока и увеличение перфузии кожи после фототерапии эксимерным лазером (308 нм).
4. Метод узкополосной фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм в комплексной терапии является эффективным и безопасным в лечении больных ограниченной склеродермией.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Новое в диагностике, лечении и профилактике заболеваний кожи» II Московского Форума «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики»(Москва, 2012); научно-практической конфренции с международным участием «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматокосметологии»(Москва, 2012); на XXX юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Рахмановским чтениям – 30 лет: достижения и перспективы в дерматовенерологии»(Москва, 2013).
Апробация диссертационной работы состоялась на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова 25 июня 2013г.
Личный вклад автора.
Автором проведенаналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой тематике, определены цели и задачи работы, сделан выбор методологии исследования. Выполнено углубленное клинико-анамнестическое обследование больных ограниченной склеродермией, организовано ведение пациентов по индивидуально разработанному плану, сформирована база данных. Автором освоены и выполненвесь объем инструментальных исследований, включая конфокальную лазерную сканирующую микроскопию и лазерную допплеровскую флоуметрию кожи. Самостоятельно проведены больным ограниченной склеродермией процедуры облучения очагов поражения эксимерным лазером.Интерпретированы данные лабораторных исследований, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов, сформулированы выводы и даны практические рекомендации.
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение.
Результаты работы внедрены в лечебную деятельность клиники кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова УКБ № 2 Клинического Центра ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, а также в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО «Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агенства».
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 295 источник, из них 90 отечественных и 205 зарубежных. Работа иллюстрирована 22 рисунками, 13 таблицами и 4 фотографиями.
Иммунные аспекты патогенеза ограниченной склеродермии
В течение всего периода изучения склеродермии многие ученые пытались решить вопросы этиологии и патогенеза этого заболевания. Однако, несмотря на достаточное количество исследований, на сегодняшний день этиология ОС остается не известна.
Значительный интерес в изучении этиопатогенеза заболевания вызывает несколько основных гипотез: генетическая, инфекционная и аутоиммунная [Скрипкин Ю.К. и др., 2009].
О роли генетических факторов в возникновении ограниченной склеродермии заговорили еще в середине прошлого столетия [Greger R., 1975]. В литературе описаны редкие случаи возникновения ОС у кровных родственников [Довжанский СИ., 1979; Яговдик Н.Э., Качук М.В., 1992; Мордовцев В.Н. и др., 2002; De-Juan M.D. et al., 1994; Stephens C.O. et al., 1994; Iranzo P. et al., 2001]. Благодаря современным высокотехнологичным методам изучения хромосомного аппарата человека расшифрованы некоторые механизмы предрасположенности к склеродермии [Manolios N. et al., 1995]. Выявлена ассоциация некоторых антигенов DR2 A3 и В7 системы HLA (human leucocyte antigen) с заболеванием [Довжанский С.И., 2002; Мордовцев В.Н. и др., 2002; Мухтарова С.А., 2006]. Следует отметить, что в развитии этого аутоиммунного заболевания участвует не только HLA-комплекс. Природа болезни явно носит полигенный характер. Большое количество исследований, проведенных в этой области, до сих пор не выявили генов, достоверно отвечающих за этот патологический процесс. И реализация генетической программы в развитии ОС происходит лишь при неблагоприятном воздействии экзо- и эндогенных патогенных факторов [Гусева Н.Г., 1998; Главинская Т.А., 2000; Fox R.I., 1992].
Экзогенные факторы могут быть инфекционной (микробы и вирусы), физической (травмы, охлаждение, вибрация), химической (влияние различных химических веществ) и медицинской (введение лекарственных препаратов) природы [Гусева Н. Г., 2000; Шишкина Г.И., 2004; Yamamoto T. et al., 2002; Garcia-Rio I. et al., 2003; Salavastru C. et al., 2003].
Эндогенные нарушения (стресс, нейрогенные и эндокринные сдвиги, менопауза, беременность) также могут «запускать» механизм высвобождения медиаторов воспаления и цитокинов, вызывающих фиброз [Хамаганова И. В. и др., 2004; Дворников А.С., 2005; Vierra E., Cunningham B.B., 1999]. По всей видимости, патогенные факторы (провоцирующие, триггерные) способны вызвать изменение антигенных свойств собственных тканей и стимулировать синтез аутоантител [Довжанский С.И., 1979], которые впоследствии повреждают сосуды [Выборнова О.В., 2001]. Предположение о связи различных инфекций с возникновением заболевания остается открытым. Развитие различных клинических форм склеродермии после бактериальных, инфекционных заболеваний описаны многими авторами [Галлямова Ю.А., 2001; Баткаев Э.А. и др., 2002; Бутов Ю.С. и др., 2002; Молочков В.А. и др., 2002; Коробейникова Э.А. и др., 2004; Хамаганова И.В. и др., 2004].
Предрасполагающими моментами возникновения болезни часто являются очаги хронической инфекции [Попик Г.С. и др., 1989; Бутов Ю.С. и др., 2002; Кулагин В.И. и др., 2003]. Различными иммунологическими исследованиями доказано, что хронические и острые инфекции играют значительную роль в изменении реактивности организма, повышенной сенсибилизации и аутоагрессии [Пильтиенко Л.Ф., 1983; Бутов Ю.С. и др. 2002; Котов А.А. и др., 2004; Цагова М.Х., 2006].
В нескольких работах подчёркивается, в частности, роль Borellia burgdorferi в развитии ОС [Домасева Т.В. и др., 2001; Плешков П.В. и др., 2002; Курдина М.И. и др., 2007; Maestre J.R. et al., 1991; Bluechner S.A. et al., 1993; Meis J.F. et al., 1993; Wienecke R. et al., 1995; Svecova D. et al., 2000; Wojas-Pelc A. et al., 2002; Palacios R. et al., 2003]. Некоторые авторы поддерживают гипотезу, что в ассоциации B. burgdorferi и ограниченной склеродермии могут играть роль определенные географические аспекты. О случаях этой возможной корреляции говорят результаты масштабного рандомизированного исследования, проведенного в Южной Америке [Palacios R, Torres A, Trujillo R., 2003]. Другие исследователи не выявили взаимосвязи заболевания с боррелиозной инфекцией [Dillon W.I., et al., 1995; Fan W. et al., 1995; Colome-Grimmer M.I. et al., 1997]. Одной из причин подобных неодназначных результатов может быть невозможность обнаружения боррелий используемыми молекулярными методами. Другие авторы считают, что только некоторые виды боррелий, такие как Borrelia garinii или Borrelia afzelii, способны индуцировать развитие склеродермии. Однако на сегодняшний день нет доказательств роли определенных видов боррелий в развитии ОС [Eisendle K. et al., 2007].
Небезынтересна и концепция о влиянии медленной вирусной инфекции [Довжанский С.И., 2002; Ena P. et al., 2004], включая группы ретро- и герпесвирусов со свойственной им склонностью к персистенции [Гусева Н.Г., 2000; Takehara K. et al., 2005]. В литературе встречаются единичные описания ассоциации ОС с вирусом гепатита С (HCV) [Mihas A.A. et al., 2003; Badri T. еt al., 2007; Telakis E. еt al., 2009]. В редких случаях наличие ОС отмечено у больных с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта (кандидоз, уреаплазмоз) [Романенко Г.Ф. и др., 2005]. Выявлено, что развитие ОС и склеродермоподобных заболеваний может быть связано с приемом лекарственных препаратов [Грицюк А.И. и др., 1989; Кряжева С.С. и др., 1992; Haustein U-F., Haupt В., 1998]. К ним относят: пенициллин, D-пеницилламин, сульфаниламиды, блеомицин, винбластин, алкалоиды спорыньи, -адреноблокаторы, интерферон, некоторые органические растворители (виниловый хлорид, трихлорэтилен).
Современные методы лечения ограниченной склеродермии
У каждого больного определяли интенсивность эритемы (периферический лиловый или розовато-фиолетовый венчик) и индурации (уплотнения) кожи, оценивая каждый из симптомов по четырехбалльной шкале, где 0 баллов – отсутствие признака, 1, 2 и 3 балла – минимальная, средняя и максимальная выраженность признака соответственно. А также определяли площадь поражения (ПП) кожи по количеству стандартных квадратных полей площадью 25 квадратных миллиметров (клеточка из тетрадного листа). Маркером контуры очага поражения переносили на прозрачную пленку, затем – на тетрадный лист; производили подсчет количества, как целых квадратных полей, так и их частей. Суммируя отдельные квадратные поля и их части, рассчитывали площадь всего очага.
Интенсивность эритемы (ИЭ) оценивали визуально. Ярко-розовый с лиловым оттенком цвет венчика соответствовал 3 баллам, розовый – 2 баллам, бледно-розовый – 1 баллу, отсутствие венчика, пигментация – 0 баллам.
Интенсивность индурации (ИИ) оценивали пальпаторно по консистенции очага. Плотная консистенция соответствовало 3 баллам, плотноэластическая консистенция – 2 баллам, мягкоэластическая консистенция – 1 баллу, отсутствие плотности – 0 баллам.
Разрешение элементов происходило путем уменьшения эритемы и плотности, с развитием временной вторичной пигментации, атрофии.
Результаты лечения определяли по количеству больных, достигших клинического выздоровления, значительного улучшения, улучшения и тех, у которых лечение не было эффективным (отсутствие эффекта).
Клиническое выздоровление (клиническая ремиссия) констатировали при разрешении клинических проявлений на 95% и более, что соответствовало снижению ИЭ и ИИ кожи на 2 и более баллов и уменьшению площади поражения. Пигментацию и атрофию в области разрешившихся очагов также считали допустимым критерием выздоровления.
Значительное улучшение – при снижении основных клинических симптомов на 50% и более (снижение ИЭ и ИИ на 1 балл, незначительное уменьшение ПП кожи); улучшение – уменьшение признаков в очаге менее, чем на 50% (снижение ИЭ и ИИ суммарно на 1 балл). Отсутствие эффекта определяем, когда степень положительной терапевтической динамики снижалась менее, чем на 25%, либо кожный процесс оставался без изменений после курса лечения.
С целью статистической обработки результаты лечения также выражали в виде балла эффективности лечения: 3 балла соответствовали клиническому выздоровлению, 2 – значительному улучшению, 1 – улучшению, 0 – отсутствию эффекта.
Методы исследования гематологических показателей Гематологическое исследование крови выполняли автоматическим методом на гематологическом анализаторе JENSKulter (США) со стандартным набором реактивов в клинической лаборатории Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Определяли следующие показатели: количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов; уровень гемоглобина, гематокрит; лейкоцитарную формулу (нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы, базофилы), СОЭ, цветной показатель. В ходе проведения биохимического анализа нами были изучены следующие показатели: общий белок, альбумин, глюкоза, креатинин, общий билирубин, холестерин, мочевая кислота, трансаминазы – аланиновую (АЛТ) и аспарагиновую (АСТ), общую лактатдегидрогиназу (ЛДГ). Биохимические показатели исследовали на автоанализаторе «Konelab 30i» (фирмы Thermoelectron, Швейцария) в биохимической лаборатории Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. 2.2.3. Методы исследования иммунологических показателей
Изучение иммунологических показателей проводили у 31 пациента основной группы. Для сравнения и статистической интерпретации полученных результатов была сформирована группа контроля из 18 здоровых добровольцев, стандартизированная по полу и возрасту. Иммунологическое обследование пациентов включало изучение уровней TGF 1 и VCAM-1 до и после фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм.
В семейство трансформирующего фактора роста входит группа гомологичных гетеродимерных белков – TGF 1, 2, 3 и 4. Фракции фактора продуцируется многими типами клеток и тканей: активированными Т-лимфоцитами и макрофагами, тромбоцитами, почками, плацентой. Однако наиболее изучены на сегодняшний день – TGF 1 и 2. Значимых различий в функциональной активности между ними не обнаружено. Тем не менее основной изоформой, секретируемой клетками иммунной системы, является TGF 1 [Козлов И.Г., 2003].
TGF 1 – принадлежит к семейству димерных полипептидов с молекулярной массой 25 кДа. Две субъединицы, входящие в его состав, каждая по 12.5 кДа, связаны дисульфидными мостиками. Фактор продуцируется в неактивной форме, содержащей наряду с основным димером фрагменты дополнительных цепей молекулы-предшественницы. Активация происходит с помощью протеиназ (плазмина, катепсина и др.) в форме отщепления этих фрагментов. Способствуя процессам фиброза, он может служить биомаркером активности фиброгенеза.
Для проведения анализа использовали набор eBioscince (США), предназначеный для количественного определения человеческого TGF 1 в образцах супернатантов клеточных культур, сыворотки, плазмы и других биологических жидкостей методом иммуноферментного анализа. Диапазон измерения: 9–2000 пг/мл. Чувствительность метода – 9 пг/мл.
Методы исследования иммунологических показателей
Отдаленные результаты у больных ограниченной склеродермией основной группы, получавших комплексное лечение с применением эксимерного лазера (308 нм), были прослежены в течение 15 месяцев у 23 пациентов, в группе контроля – у 19 больных.
За время наблюдения, достигнутое в процессе лечения улучшение сохранялось в течении 12 месяцев у 19 пациентов (82%) основной группы, а в группе только медикаментозного лечения лишь у 10 (53%). Через 15 месяцев эффект сохранялся у 16 (70%) и у 8 (42%) больных соответственно.
Рецидив заболевания у 2 больных возник после перенесенной инфекции (после обострения хронического тонзиллита и после острой респираторной вирусной инфекции); 1 связывала с сильнейшим стрессом; 1 – с началом приема противозачаточных средств. Кроме того, среди причин обострения ограниченной склеродермии один из пациентов указывал на возобновление посещения плавательного бассейна, где температура воды составляла около 25-26 по Цельсию. У остальных больных установить причину нам не удалось.
После первого курса фототерапии эксимерным лазером (308 нм) можно отметить, что в основном рецидивы болезни возникали в сроки от 9 до месяцев (табл. 13), т.е отмечалось значительное удлинение сроков ремиссии. Наши результаты согласуются с данными И.Я. Пинсона (2007), полученные при лечении эксимерным лазером (308 нм) больных псориазом, и И.В. Верхогляд (2010) – больных гнездной аллопецией.
Применение эксимерного лазера (308 нм) зарекомендовало себя как эффективный и безопасный метод лечения ОС, позволяющий достигнуть стойкой клинической ремиссии у 82% больных со сроком от 1 года и более.
Все изложенное позволяет рекомендовать фототерапию эксимерным XeCl лазером с длиной волны 308 нм у больных ограниченной склеродермией в качестве патогенетического метода. Клинические наблюдения.
Больной К., 65 лет, пенсионер, находился на лечении в клинике кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в феврале 2012 года с диагнозом: Ограниченная склеродермия, бляшечная форма. Сопутствующие заболевания: Ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность I ст. Гипертоническая болезнь II ст. Сахарный диабет II типа. Хронический бронхит.
Из анамнеза: болен около 6-ти месяцев. Появление высыпания обнаружил осенью. Обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на появление на коже поясницы пятна, сопровождающееся незначительным зудом. По рекомендации врача на протяжении 1 месяца применял комплексную терапию, включающую пенициллинотерапию, сосудистые препараты, витамины группы В, наружно кортикостероидные и смягчающие мази и кремы. Проведенное лечение привело к временному улучшению процесса – побледнению окраски пятна. Через 2 месяца после лечения отметил прогрессирование патологического процесса, в связи с чем был направлен в клинику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Объективно: патологический кожный процесс хронического воспалительного характера. Очаг поражения расположен на коже в области поясницы, представлен бляшкой белесоватого цвета неправильных очертаний размером около 10 см в диаметре. По периферии бляшки отмечается «венчик» гиперемии буровато-синюшней окраски, в центре бляшки отмечается уплотнение цвета «слоновой кости» (фото 1). Субъективно: незначительный зуд.
Индексация клинических симптомов: интенсивность эритемы – 2 балла, интенсивность индурации – 2 балла, площадь поражения 38 см2.
В клиническом и биохимическом анализе крови отклонений от нормы не выявлено, только глюкоза крови была несколько повышена и составляла 7,1 ммоль/л. В иммунологическом анализе крови TGF 1 – 5345,6 пг/мл, sVCAM-1 – 780,6 пг/мл. При конфокальной лазерной сканирующей микроскопии выявлено: истончение эпидермиса, отечность и гомогенизация коллагеновых волокон в дерме, выраженный воспалительный инфильтрат с признаками фиброза вокруг капилляров, заметное снижение кровотока. Граница между сосочковым и сетчатым слоями дермы не определялась.
При лазерной допплеровской флоуметрии показатели кровотока составляли – ALF / CKO х 100% = 168,3 отн.ед., AHF / CKO х 100% = 110,9 отн.ед., ACF / CKO х 100% = 51,1 отн.ед., ALF / М х 100% = 17,8 отн.ед., AHF / М х 100% = 16,4 отн.ед., ACF / М х 100% = 5,3 отн.ед.
Проведенное лечение: в стационаре больному была назначена комплексная терапия (пенициллин 500000 ЕД в/м 3 раза в сутки, ежедневно 10 дней; троксевазин – 300 мг 3 раза в сутки, ежедневно 1 месяц) и фототерапия эксимерным лазером с длиной волны 308 нм (по методике 2-х разового облучения в неделю с получением суммарной дозы 600 мДж/см2 10 сеансов).
Изучение уровней трансформирующего фактора роста 1 и молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1 типа до и после лечения методом фототерапии эксимерным XeCl лазером с длиной волны (308 нм)
Возникающие микроангиопатии и расстройства транскапиллярного обмена, влекущие за собой экспрессию молекул адгезии (ICAM-1, VCAM-1, E-селектин) на поверхности эндотелиальных клеток, продукцию ИЛ-1 [Carvalho D. et al., 1996], ИЛ-6 и других медиаторов воспаления, поддерживают мононуклеарную клеточную инфильтрацию в участках тканевого повреждения и индуцируют апоптоз эндотелиальных клеток [Barnes T.C. et al., 2011]. Последние, находясь в состоянии апоптоза, в свою очередь, оказывают стимулирующее влияние на фибробласты: супернатант их культур индуцирует миофибробластную дифференцировку, увеличивая продолжительность жизни фибробластов и продукцию коллагена [Laplante P. et al., 2005]. Эти явления влекут за собой органические изменения сосудов, что значительно усугубляет уже имеющиеся нарушения микроциркуляции. Происходящие изменения приводят к выраженным трофическим, ишемическим и некробиотическим сдвигам. Таким образом, уровни растворимых молекул межклеточной адгезии, в частности sVCAM-1, могут служить маркерами фиброза и сосудистых повреждений при ограниченной склеродермии.
Впервые отечественные исследования, проведенные нами, свидетельствуют о достоверном превышении значений молекул адгезии sVCAM-1 в сыворотке крови больных ограниченной склеродермией по сравнению с группой здоровых лиц (799,51±131,86 пг/мл против 101 301,96±37,75, p 0,05). Эти данные согласуются с результатами работ зарубежных коллег С. Lunardi и соавт. (2006), R. Scorza и соавт. (2008), Y. Allanore и соавт. (2004). Так же некоторые авторы указывают, что уровни этого маркера коррелируют с увеличением тяжести и степени поражения внутренних органов при системном заболевании [Bradley J. et al., 2009; Castro S.V., Jimenez S.A., 2010]. В нашем исследовании значения сывороточного sVCAM-1 в процессе фототерапии эксимерным лазером достоверно yменьшилиcь (в среднем до 486,85 пг/мл против 799,51±131,86 пг/мл, p 0,05), что свидетельствует о положительном влиянии на эндотелиальные клетки сосудов, приводящее к снижению экспрессии молекул адгезии. Таким образом, sVCAM-1 может выступать биомаркером, сигнализирующим о патологических изменениях, происходящих в интиме сосудов и в периваскулярном пространстве.
Таким образом, нами выявлено, что применение эксимерного лазера у больных ограниченной склеродермией оказывает положительное действие на состояние цитокинового статуса, о чем свидетельствует нормализация иммунорегуляторного звена клеточного иммунитета и снижение воспалительной активности эндотелиальных клеток. Т.е. фототерапия эксимерным лазером обладает иммуносупресивным действием и является патогенетически обусловленным методом лечения.
В нашей работе был применен неинвазивный метод исследования кожи – конфокальная лазерная сканирующая микроскопия – у больных ОС. С его помощью были получены сведения о характере структурных изменений в очагах заболевания in vivo. Преимуществом метода является скорость получения результатов, безболезненность процедуры, отсутствие повреждения кожных покровов, возможность неоднократного обследования в процессе лечения, что позволяет объективно контролировать активность патологического процесса. Данные, полученные этим методом, легли в основу оценки эффективности фототерапии с применением эксимерного ксенон-хлоридного лазера с длиной волны 308 нм. 102
У больных ОС конфокальная лазерная сканирующая микроскопия выявляет в коже следующие морфофункциональные изменения – истончение эпидермиса, нарушение архитектоники сосочкового слоя дермы, отечность и гомогенизация коллагеновых волокон, стертость границ между сосочковым и сетчатым слоями, выраженный воспалительный инфильтрат вокруг сосудов с переходом в периваскулярный фиброз, утолщенные стенки капиллярных сосудов, уменьшение внутреннего диаметра сосудов и снижение кровотока.
Во всех исследованных образцах кожи после курса фототерапии в эпидермисе и дерме наблюдалась положительная динамика в сторону нормализации морфологической структуры. В очагах поражения отмечалось увеличение минимальной толщины эпидермиса, выраженное снижение степени воспалительной инфильтрации в дерме (снижение отека между коллагеновыми пучками) и уменьшение фибриноидной дегенерации коллагеновых волокон, частичное восстановление нормальной архитектоники дермы, особенно выраженное в нижележащих отделах (появление нечеткой границы между сосочковым и сетчатым слоем), увеличение количества меланоцитов в одном поле обзора, а также улучшение скорости капиллярного кровотока, за счет исчезновения периваскулярного инфильтрата сосудов.
Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия позволяет многократно изучать и оценивать морфофункциональные изменения кожи в очагах поражения в ходе динамического наблюдения в процессе терапии. Результаты, полученные с помощью неинвазивных методов, помогают безопасно и быстро решать многие спорные и сложные вопросы о степени активности склеродермического процесса и объективно оценивать эффективность лечения.
![Эффективность терапии витилиго эксимерным лазером с длиной волны 308 нм с учетом морфофункционального состояния кожи [Электронный ресурс]](/i/i/4367/193673.png "Эффективность терапии витилиго эксимерным лазером с длиной волны 308 нм с учетом морфофункционального состояния кожи [Электронный ресурс] Кузьмина Татьяна Сергеевна")
