Введение к работе
Актуальность исследования.
Псориаз встречается во всех климатогеографических зонах, хотя и с разной частотой. Если в европейских странах уровень заболеваемости колеблется от 1,5% до 3%, то в странах Азии до 0,5%-1%. В России псориаз регистрируется у 1% населения (Марьясис Е.Д., 1979; Зоиров П.Т., 1987; Мордовцев В. Н., 1991). Среди всех больных дерматозами удельный вес больных псориазом составляет 12-15% (Соколовский Е.В. и соавт., 1999). Учитывая наиболее частую манифестацию заболевания в молодом трудоспособном возрасте, увеличение числа тяжелых, непрерывно рецидивирующих форм заболевания, в том числе псориатической эритродермии и псориатического артрита, наличие множества методов лечения, ни одно из которых не гарантирует полного излечивания и появления в дальнейшем рецидивов все это в конечном итоге способствует социальным и экономическим потерям (Мордовцев В. Н., 1991; Пинсон И.Я., 2006; Трофимова И.Б., 2006; Зубарева Е.Ю., 2007; Кравцова И.В., 2007).
Современные представления о патогенезе псориаза не ограничиваются поражением только кожных покровов. Системность заболевания подтверждается наличием функциональных и морфологических изменений со стороны внутренних органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата (Кунгуров Н.В. и соавт.,2002; Косухин А.Б. с соавт., 1996; Загртдинова Р.М. и соавт., 2006; Ghoreschi Kamran, et al., 2003). Накопленный к настоящему времени значительный материал, свидетельствует о значимости иммунных, эндокринных, метаболических нарушений, роли генетического фактора в развитии дерматоза (Калинник Л.Н., 1988; Абрамович А.И., 1989; Самцов А.В. с соавт., 1998; Суворов А.П. с соавт., 1998; Маркушева Л.И. с соавт., 2000; Курников Г.Ю. c соавт., 2003; Пинсон И.Я., Довжанский С.И., 2006; Хайрутдинов В.Р. с соавт., 2007; Сухарев А.В. с соавт., 2009).
Среди большого многообразия выявленных реакций, в основе псориаза лежит повышенная пролиферация кератиноцитов, опосредованная активированными Т-лимфоцитами. Значимость Т-лимфоцитов, а именно CD4+ и CD8+ субпопуляций, в патогенезе заболевания подтверждается участием их в формировании псориатического инфильтрата, терапевтической эффективностью циклоспорина, моноклональных антител к CD3, CD4 и IL-1b, а также токсина DAB389, специфичного в отношении рецептора к IL-2 (Sigmundsdottir H. et al., 2001; Schon M. et al., 2001; Ghoreschi K. et al, 2003; Gudjonsson J.E., et al., 2004). Как известно активация Т-лимфоцитов связана с наличием антигенов. Предполагается существование у больных псориазом аутоантигена или даже спектра различных аутоантигенов с высокой специфичностью экспрессии в коже. В результате запускается пролиферация Т-клеток, которая функционально расширяет клон таким образом, чтобы в циркуляцию поступило достаточно большое количество клеток для реакции с антигеном на периферии и для запуска биологических ответов (Кормейн Р.Х., Асгар С.С.,1983; Козинц Г.И., Макаров В.А.,1997; Формен Дж.К., 1998; Пухальский А.Л., Кузьменко Л.Г.,1998; Бонекох Б., 2009). Пролиферативная активность иммунокомпетентных клеток сопряжена с экспрессией рецепторов к IL-2 и трансферрину, которая в свою очередь зависит от содержания их лигандов (Кетлинский С.А., 1992, 2002; Пухальский А.Л., Кузьменко Л.Г., 1998). Учитывая противоречивость сведений об уровне экспрессии иммунокомпетентными клетками рецепторов к IL-2 и трансферрину у больных псориазом, а также отсутствие комплексного изучения уровня экспрессии данных рецепторов с содержанием в сыворотке их лигандов в зависимости от других параметров иммунологических реакций и гормонов систем «гипофиз-кора надпочечников», «гипофиз-щитовидная железа», «гипофиз-гонады», следует признать, что данные по этому вопросу явно недостаточны, а сама проблема находится в стадии накопления фактов. (Трофимова И.Б. и соавт, 2006; Катунина О.Р. и соавт.,2005; Ghoreschi K. et al, 2003).
Изучение соотношения уровня экспрессии рецепторов, связанных с пролиферативной активностью иммунокомпетентных клеток, и их лигандов, несомненно, представляет немалый интерес, поскольку их регуляция дает новые возможности в терапии. Системные кортикостероиды и цитостатики, применяемые при лечении псориаза, не обладают избирательным действием. Подавление иммунной реакции не ограничивается подавлением активированных Т-лимфоцитов и происходит наряду с изменением углеводного, белкового и липидного обменов, в силу чего назначение этих препаратов в адекватных для достижения клинической ремиссии дозах сдерживается их многочисленными побочными эффектами, осложнениями и возрастными ограничениями (Формен Дж.К., 1998; Кубанова А.А., 2008; Бонекох Б., 2009). В этом смысле способностью к селективному воздействию обладает интерферон и его индукторы, что подтверждается достижением клинического эффекта при назначении Панавира у больных псориазом (Короткий Н.Г., Лазутин Е.В., 2009; Савинова А.Ф. с соавт., 2009). Однако, если регуляция пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток интерфероном in vitro изучена в большей степени, то иммунокоррегирующий эффект у больных псориазом, в том числе на уровне лиганд-рецепторных взаимодействий, от которых и зависит в конечном итоге пролиферация иммунокомпетентных клеток остается еще не вполне выясненным (Формен Дж.К., 1998; Цинкернагель Р., 2008). Развитие нового перспективного направления в терапии псориаза, включающее применение моноклональных антител, дает возможность избежать многочисленных нежелательных эффектов (Курдина М.И., 2005; Кубанова А.А., 2008). С другой стороны, появляется необходимость в изучении механизмов регуляции у больных псориазом процессов активации Т-клеточного звена, лимфопролиферации, цитотоксичности, апоптоза.
Все перечисленное определяет безусловную актуальность, перспективность и практическую значимость научного поиска регуляции пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток на уровне лиганд-рецепторных взаимодействий.
Цель: исследовать лиганд-рецепторные механизмы пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток у больных с различными клиническими формами псориаза и обосновать методы ее коррекции.
Задачи исследования.
1. Проанализировать структуру клинических форм псориаза.
-
Определить содержание фенотипов иммунокомпетентных клеток, IL-2, TNF-a, EGF, трансферрина в периферической крови в зависимости от продолжительности заболевания и клинических форм псориаза.
-
Определить концентрации иммунокомпетентных клеток с рецепторами CD25, CD71 и их лигандов: IL-2, трансферрина в зависимости от продолжительности заболевания и клинических форм псориаза.
-
Изучить динамику содержания гематологических и иммунологических показателей в псориатической папуле.
-
Исследовать механизмы гормональной регуляции пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток у больных псориазом.
-
Изучить иммунокорригирующий эффект и клиническую эффективность комплексного применения Виферона и Одестона у больных с вульгарным и экссудативным псориазом.
Научная новизна.
Установлены механизмы пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток, основанные на лиганд-рецепторных взаимодействиях, у больных с различными клиническими формами псориаза.
Выявлено, что у больных псориазом снижение уровня экспрессии иммунокомпетентными клетками рецепторов к IL-2 связано с увеличением концентрации в сыворотке IL-2. При псориатической эритродермии максимальное увеличение концентрации IL-2 регистрируется при минимуме изменений концентрации иммунокомпетентных клеток с рецепторами к IL-2.
Показано, что снижение концентрации иммунокомпетентных клеток с рецепторами к трансферрину происходит при отсутствии изменений в содержании трансферрина в сыворотке.
Установлено увеличение концентрации больших гранулярных лимфоцитов и лимфоцитов CD16+ на 1 году проявлений псориаза с последующим снижением содержания естественных киллеров при рецидивах.
Активация иммунокомпетентных клеток, опосредованная через антигены главного комплекса гистосовместимости класса II, взаимосвязана с увеличением активности щитовидной железы.
Выявлено, что увеличение активности адгезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов нейтрофилами и моноцитами до 7,5% и 17,5%, соответственно, сопряжено с увеличением цитотоксической активности лимфоцитов.
Показано, что в псориатической папуле концентрации полиморфноядерных моноцитов, больших гранулярных лимфоцитов и эозинофилов значительно превышают концентрации этих клеток в венозной крови и капиллярной крови непораженного участка кожи.
Применение Виферона у больных псориазом обеспечивает подавление лимфопролиферации путем активации цитотоксичности и апоптоза иммунокомпетентных клеток и увеличение продолжительности ремиссии в течение 1,5 лет у 47,4%.
Практическая значимость.
Оценка концентрации иммунокомпетентных клеток с рецепторами к IL-2 и содержания в сыворотке IL-2 в зависимости от клинических форм, позволило прогнозировать течение псориаза. Увеличение концентрации в сыворотке IL-2 без снижения уровня экспрессии специфичных к нему рецепторов является неблагоприятным признаком в развитии тяжелых форм псориаза – псориатической эритродермии и псориатического артрита.
Разработана методика определения иммунного повреждения путем изучения уровня адгезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов нейтрофилами и моноцитами на обычном мазке крови.
Предложена методика прогнозирования обострения псориаза по клеточному составу крови, выделяемой с поверхности псориатической папулы.
Выявленные лечебные и иммунокоррегирующие эффекты Виферона позволяют включать его в схемы комплексного лечения больных псориазом.
Личное участие автора в получении результатов.
Автор сформулировал цели, задачи и дизайн исследования, разработал формализованную карту ведения пациента, провел анализ медицинской документации, выполнил весь объем клинических исследований, проводил постановку метода «кожного окна». Организовал и участвовал в проведении лабораторных методов исследования. Автором выполнено формирование базы данных, статистическая обработка полученных результатов исследования, проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Лимфопролиферация у больных псориазом связана с усилением цитотоксичности и апоптоза и регулируется уровнем экспрессии иммунокомпетентными клетками рецепторов CD25 и содержанием в сыворотке IL-2 на фоне отсутствия изменений в концентрации трансферрина и низкого уровня экспрессии иммунокомпетентными клетками рецептора CD71.
2. В псориатической папуле преобладают процессы дифференцировки и цитотоксичности имунокомпетентных клеток, а в венозной крови и капиллярной крови непораженного участка кожи – пролиферации.
3. Снижение активности лимфопролиферации и аутосенсибилизации вызывает регресс псориатических высыпаний.
4. Калиевая соль альгиновой кислоты и Виферон у больных псориазом эффективно подавляют лимфопролиферацию и аутосенсибилизацию путем активации цитотоксичности и апоптоза иммунокомпетентных клеток.
Реализация и внедрение полученных результатов исследования.
Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы врачей дерматологов ГУЗ «Архангельского областного клинического кожно-венерологического диспансера», дерматовенерологического отделения МУЗ «Северодвинская городская больница №1», используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, на циклах общего усовершенствования врачей дерматовенерологов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск). По материалам исследования выпущены методические рекомендации: «Хронические дерматозы (критерии риска формирования неблагоприятного прогноза и эффективности лечебных мероприятий)» (г. Архангельск, 1998); «Физиотерапия в дерматовенерологии» (г. Архангельск, 2007) «Критерии неблагоприятного прогноза течения псориатической болезни в зависимости от наследственной отягощенности» (г. Архангельск, 2008); «Эффективность применения топических кортикостероидов у больных псориазом» (г. Архангельск, 2008).
Апробация и публикация материалов исследования.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Российской конференции «Организм и окружающая среда: жизнеобеспечение и защита человека в экстремальных условиях» (Москва, 2000); Всероссийской конференции с международным участием «Проблемы экологии человека» (г. Архангельск, 2000); Региональной научно-практической конференции молодых ученых «Ломоносова достойные потомки, посвященная к 290-летнему юбилею М.В. Ломоносова» (г. Архангельск, 2001); Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (г. Сургут, 2002); 5 Конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2002); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (г. Архангельск, 2006); II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры кожных и венерических болезней Ижевской государственной медицинской академии «Актуальные вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней» (г. Ижевск, 2006); Научно-практической конференции, посвященной 115-летию со дня рождения А.С. Зенина и 75-летию кафедры кожных и венерических болезней Самарского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы дерматовенерологии» (г. Самара, 2007); Архангельской Областной научно-практической конференции дерматовенорологов (г. Архангельск, 2008); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию дерматовенерологической службы г. Северодвинска (г. Северодвинск, 2008); XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (г. Дубай, ОАЭ, 2008); VI Сибирском физиологическом съезде (г. Барнаул, 2008); Конференции, посвященной 70-летию кафедры дерматовенерологии Курского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы дерматовенерологии и иммунологии в клинике» (г. Курск, 2008); XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (г. Дубай, ОАЭ, 2009); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); Итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Охрана здоровья населения Европейского Севера: стратегия защиты и национальной безопасности» (г. Архангельск, 2009).
По теме диссертационного исследования опубликовано 40 работ, из них 15 – в журналах, рецензируемых ВАК, 1 монография, 4 методических рекомендаций.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы «Иммунные механизмы в патогенезе псориаза», главы 2 – «Материалы и методы исследования», глав 3,4,5,6,7 - результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 141 работ отечественных и 142 работ зарубежных исследований. Диссертация содержит 25 таблиц и 10 рисунков.
