Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Роль нервной системы в развитии гипергидроза 9
1.2. Коррекция психосоматических расстройств у больных гипергидрозом 14
1.3. Заключение по обзору литературы 19
Глава 2. Организация и методики исследования 21
2.1. Общая характеристика обследованных больных и объем исследования 21
2.2. Характеристика методик исследования
2.2.1. Клинические методики исследования 22
2.2.2. Психологические методики исследования 23
2.2.3. Методики исследования состояния вегетативной нервной системы 28
2.3. Методика проведения медико-психологической коррекции при лечении больных гипергидрозом 37
2.3.1. Краткая характеристика используемых психофармакологических средств 39
2.3.2. Краткая характеристика методики психологической коррекции 43
2.4. Методы статистической обработки 46
Глава 3. Результаты обследования больных гипергидрозом 48
3.1. Результаты обследования больных гипергидрозом 48
3.1.1. Результаты клинического исследования 47
3.1.2. Результаты психологического обследования 50
3.1.3. Результаты исследования состояния вегетативной нервной системы 56
3.2. Анализ полученных результатов 67
Глава 4. Оценка эффективности комплексного лечения больных гипергидрозом 78
4.1. Оценка эффективности комплексного лечения больных гипергидрозом 79
4.1.1. Динамика клинических показателей и дерматологического индекса качества жизни больных на фоне проводимого лечения 79
4.1.2. Динамика показателей психологического состояния больных на фоне проводимого лечения 81
4.1.3. Динамика показателей состояния вегетативной нервной системы больных на фоне проводимого лечения 84
4.2. Анализ результатов медико-психологической коррекции 89
Заключение 90
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Коррекция психосоматических расстройств у больных гипергидрозом
- Методики исследования состояния вегетативной нервной системы
- Результаты психологического обследования
- Динамика показателей состояния вегетативной нервной системы больных на фоне проводимого лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Значительный вклад в дерматологическую заболеваемость на современном этапе вносит такой хронический дерматоз как первичный (эссенциальный) гипергидроз. Распространенность первичного гипергидроза в популяции по данным разных авторов составляет от 3 до 15%. (Табеева Г.Р.. 1998; Кубанова А.А., 2003; Орлова О.Р., Моренкова А.Е., 2002; Melessa Phillips D., 1995; Cheshire W.P., Freeman R., 2003).
При гипергидрозе нарушен процесс терморегуляции, поддержания водно-электролитного баланса, создаются условия для развития инфекционного, микотического, механического поражения кожного покрова (Задорожный Б. А., Петров Б Р., 1995; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1995; Родионов А.Н., 1996; Иванов О.Л., 1997; Самцов А.В., Барбинов В.В., 2002; Onder М. et al., 2004).
Гипергидроз является также мощным психотравмирующим фактором и нередко ведет к выраженной психологической, социальной и профессиональной дезадаптации, снижению качества жизни пациентов. При этом формируется стойкий порочный круг стресс-гипергидроз-стресс, и развиваются психосоматические расстройства. (Мордовцев В.Н., Скрипкин Ю.К., 1999; Аравийская Е.Р., Красносельских Т.В., Соколовский Е.В., 1998: Бройтигам В. и соавт., 1999; Ruchinskas R.A. et al., 2002; Altman R.S., Schwartz R.A., 2002; Gupta M.A., Gupta A.K., 2003).
В связи с этим лечение первичного гипергидроза требует комплексного подхода (Смулевич А.Б., Дороженюк И.Ю., Белоусова Т.А., 2003: Иванова И.Н., Мансуров Р.А., 2003; Schneider G., Gieler U., 2001).
Данный вопрос до настоящего времени остается недостаточно разработанным. Исследование психофизиологического состояния, состояния вегетативной нервной системы на современном уровне, качества жизни пациентов с гипергидрозом имеют фрагментарный характер.
Кроме того, медико-психологическая коррекция с применением
психотропных средств, таких как антидепрессант триттико (тразодон),
' центральный а-адреноблокатор пирроксан все чаше используются в
комплексной терапии хронических дерматозов, в том числе и гипергидроза (Машкиллейсон А.Л. и соавт., 1990; Иванов О.Л., и соавт. 1999; Кубанова А.А., 2003; Назаров Р.Н., 2004; Коо J.Y. et al., 2000; Connolly М., de Berker D.. 2003; Shenefelt P.D., 2003). Но на настоящий момент не существует единого мнения авторов по методике применения у больных гипергидрозом психотропных средств и психологической коррекции, оценке эффективности комплексного лечения.
Таким образом, для эффективного комплексного лечения гипергидроза необходима своевременная диагностика и коррекция психосоматических расстройств у больных.
В связи с этим целью данного исследования явилось определение выраженности, структуры и методов ''' 'ШЧцЧИИ J і* и'' """ш I Н'|' ' """ расстройств при комплексном .іечении гипергипроза.5||.||в':*Ль',Лв [
" шшт ттлс //л g
,J
Задачи исследования:
-
Установить выраженность и структуру психосоматических расстройств, оценить их взаимосвязь ; тяжестью и длительностью течения заболеваниями у больных гипергидрозом.
-
Обосновать методы и средства коррекции психосоматических расстройств при комплексной терапии гипергидроза.
-
Разработать методику диагностики и коррекции психосоматических расстройств у больных гипергидрозом и оценить эффективность комплексного лечения.
Научная новизна:
Изучено состояние вегетативной нервной системы больных первичным гипергидрозом современными методами исследования (спектральный анализ ритма сердца (САРС), вызванный кожный вегетативный потенциал (ВКВП)).
Оценена взаимосвязь тяжести клинических проявлений гипергидроза с психологическими особенностями, состоянием вегетативной нервной системы, длительностью заболевания.
Практическая значимость работы:
-
Разработана методика диагностики психосоматических расстройств у больных гипергидрозом с применением современных методов исследования.
-
Обоснована и разработана методика коррекции психосоматических расстройств при комплексном лечении гипергидроза с применением антидепрессанта тритгико (тразодон), «дневного» транквилизатора пирроксана с курсом занятий по системной поведенческой психотерапии (СПП) (Курпатов А.В., !999).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У 85% больных гипергидрозом выявляются психосоматические
расстройства, которые характеризуются психологическими реакциями
тревоги у 74% больных, депрессивными реакциями у 38%, диссомнией у
63%, вегетативными нарушениями у 85% больных.
Вегетативные расстройства проявляются повышенной эрготропной и трофотропной активностью вегетативных центров в состоянии покоя у 85% больных, избыточным вегетативным обеспечением деятельности у 71%, нарушением вегетативных рефлексов у 43% больных.
Степень выраженности психосоматических расстройств положительно коррелирует с тяжестью и длительностью течения заболевания.
-
Структура и характер психосоматических расстройств при гипергидрозе определяет необходимость применения в комплексном лечении больных следующей методики коррекции психосоматических расстройств: 30-дневный курс приема «дневного» транквилизатора пирроксана (по 30 мг 2 раза утром и в обед), антидепрессанта триттико (150 мг на ночь) и 12 іанятий по методике системной поведенческой психотерапии.
-
Комплексное лечение гипергидроза с медико-психологической коррекцией позволяет на 14 дней сократить срок нормализации
психологического состояния и качества жизни больных и сократить срок нормализации состояния вегетативной нервной системы и клинических показателей на 7 дней.
Реализация результатов работы.
Основные результаты работы реализованы в учебном и лечебном процессах на кафедре кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии, 1 Военно-морском клиническом госпитале.
Апробация работы и публикации.
Основные результаты работы докладывались на конференции ВНОКС Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (14 апреля 2005 года), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многолрофильном лечебном учреждении» (20-21 апреля 2005 г., Санкт-Петербург).
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, и оформлено 2 рационализаторских предложений. (Jfe 9122/7, № 9123/7 от 11.11.2004 года).
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений, библиографического списка литературы, включающего 76 отечественных и 69 иностранных источников.
Коррекция психосоматических расстройств у больных гипергидрозом
Многие авторы отмечают, что недооценка психических факторов при гипргидрозе лишает эффективного лечения не менее 40% обращающихся к ним больных (Orfunos С. Е., Garbe К., 1995). Так депрессии наблюдаются у 32% больных кожно-венерологического диспансера (Ишутина Н.П., Раева Т.В., 1999).
А. Л. Машкиллейсон (1990) указывает на необходимость при комплексном лечении гипергидроза использовать седативные средства.
Окнин В.К. (1991) предлагает комплексный подход при обследовании больных гипергидрозом. Так при психологическом обследовании у больных гипергидрозом отмечается наличие ипохондрических, депрессивных и тревожных тенденций. Автор подчеркивает необходимость применения в комплексном лечении гипергидроза психотропных средств.
Ю.К. Скрипкин (1995) отмечает эффективность применения в лечении гипергидроза на фоне выраженных эмоциональных расстройств транквилизатора седуксена.
Табеева Г.Р. (1998) подчеркивает, что общая терапия первичного гипергидроза заключается в применении транквилизаторов, биологической обратной связи, гипноза, психотерапии для контроля эмоциональных расстройств.
Таким образом, восстановление эмоционального состояния, функций центральной и вегетативной нервной системы - необходимый элемент в комплексном лечении дерматологических больных, в том числе и при первичном гипергидрозе (Лесик Н.В., 1988; Машкиллейсон А.Л., 1990; Самцов А.В., Барбинов В.В., 2002; Сухарев А.В., Назаров Р.Н., 2004; Bolzinger A., Ebtinger R., 1971; Duller P., Gentry W.D., 1980; Drimmer E.J., 1985; Costa J.F., Sramek J., Bera R.B., 1990; Zachariae В., Bjerring P., 1990; Bria P., Rinaldi L., 1999).
Комплексный подход к терапии хронических дерматозов, учитывающий психическое состояние больных и включающий в себя наряду с традиционными психокорригирующие методы терапии, значительно повышает эффективность лечения кожного процесса и позволяет добиться более стойкой ремиссии в течении заболевания (Калашников Б.С., 1989; Остришко В. В., Иванов О. Л., 1999; Львов А.Н., 2001; Holze Е., 1984; Shenefelt P.D., 2000).
В комплексном лечении хронических дерматозов применяются различные психотропные средства: транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, ноотропы и адреноблокаторы, адаптогены, а также психотерапия и нелекарственные методы терапии (инфранизкочастотная терапия, электросон, чрескожная электронейростимуляция, иглорефлексотерапия, транскраниальная электронейростимуляция) (Желтаков М.М. и соавт., 1963; Машкилейсон А.Л., 1990; Разнатовский К.И., 1996; Павлова О.В., 2001; Трубецкая Е.А., 2003, Назаров Р.Н., 2004; Minichiello W.E., 1987; Коо J.Y., 1992; Koblenzer C.S., 1993; Fried R.G., 2002).
Из психотропных препаратов в дерматологии нашли широкое применение снотворные средства (фенобарбитал), нейролептические средства (аминазин, левомепромазин, тиоридазин, сульпирид, сонапакс, тизерцин, этаперазин, терален, резерпин и др.), транквилизаторы (реланиум, тазепам, элениум, хлорпротиксен, хлозепид, сибазон, феназепам, нозепам, мезапам, мепротан, триоксазин, грандаксин, фенибут, пирроксан и др.), седативные средства (бромиды, препараты валерианы, пиона, трава пустырника, сульфат магния и др.), антидепрессанты (амитриптилин, азафен, тразодон), аналептики (этимизол), стимулирующие средства (экстракт элеутерококка), ганглиоблокирующие препараты (пирилен и др.), антиадренергические препараты (анаприлин, окспренолол, фентоламин) (Машкиллейсон А.Л., 1990; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1995; Иванов О.Л. и соавт., 1999; Машковский М. Д., 2002; Дорженюк И.Ю. и соавт., 2003; Назаров Р.Н, 2004; Privat Y., Bonniol J.P., 1971; Costa J.F., Sramek J., Bera R.B., 1990; Koblenzer C.S., 1993; Garnis-Jones S., Collins S., Rosenthal D., 2000; Gupta M.A., Gupta A.K., 2003).
Современный этап развития психофармакотерапии психосоматических расстройств связан с внедрением в клиническую практику принципиально новых психотропных препаратов, в основном антидепрессантов -селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, «дневных» транквилизаторов, «атипичных» нейролептиков, главной особенностью действия этих лекарственных средств является избирательность психофармакологического воздействия, что способствует снижению побочных явлений и соответствует основной задаче терапии пограничной патологии - безопасности использования (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Александровский Ю.А., 2000). Воздействуя на нейроэндокринное и медиаторное звенья патогенеза при вегетативных дисфункциях, эти препараты позволяют уменьшить воздействие и адаптировать к новым условиям среды организм больного.
Современная стратегия терапии психосоматических расстройств в дерматологической клинике предусматривает сочетанное применение соматотропных (антигистаминные препараты, витамины, кортикостероиды) и психотропных средств. Препаратами первого выбора являются современные антидепрессанты, «дневные» транквилизаторы, «атипичные» нейролептики, широко используемые в общемедицинской практике и позволяющие адекватно купировать тревожно-аффективную симптоматику без существенных побочных эффектов (аллергических реакций, привыкания, явлений поведенческой токсичности и неблагоприятных взаимодействий с другими средствами (Ишутина Н.П., Раева Т.В., 1999; Смулевич А.В., 2001, Ищук В.Н., 2002; Van Moffaert М, 1989).
Психологическая коррекция психосоматических расстройств направлена на изменение представленного в сознании человека психического образа жизненной ситуации, что способствует мобилизации процессов психосоматического взаимодействия, оптимизации психофизиологического состояния и восстановлению полноценной адаптации (Карвасарский Б.Д., 1985, 1990; Курпатов В.И. и др., 1995; Квасов Ю.А., 1999; Woodruff P.W., Higgins Е.М., du Vivier A.W., 1997).
Анализ литературы показывает, что диапазон психологических методов применяемых для коррекции психосоматических расстройств при хронических дерматозах и в частности при гипергидрозе ограничен. Это традиционно применяющиеся до настоящего времени методы суггестии, гипноза, рациональной психотерапии, аутогенной тренировки, психодинамически-ориентированной психотерапии с преимущественной ориентацией на изменение отношения к своей болезни (Картамышев А.И., 1953; Желтаков М.М., Скрипкин Ю.К., Сомов Б.А. , 1963; Горохова В.Н., 1974; Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М., 1983; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1995; Трубецкая Е.А., 2003; Bolzinger A., Ebtinger R., 1971; Duller P., Gentry W.D., 1980, Minichiello W.E., 1987; Zachariac В., Bjerring P., 1990; Shenefelt P.D., 2000). Так как, использование этих методик требует соответствующей квалификации, они не нашли широкого применения, особенно в отдаленных местностях.
Зарубежные авторы в основном разрабатывают психокоррекционные методики, основанные на принципах поведенческой психотерапии и психоанализа. Так разработана интегрированная концепция лечения больных с внедрением в практику дерматолога психотренинга и дерматологических обучающих программ для пациентов. Целью подобного комплексного подхода являлось снижение личной беспомощности пациентов в отношении заболевания и повышение у них уверенности в себе (Musaph Н., 1972; Tsushima W.T., 1988; Welkowitz L.A., Held J.L., Held A.L., 1989; Gieler U., Slangier U., Brahler E., 1995; Fried R.G., 2002; Shenefelt P.D., 2003).
В настоящее время наибольшее распространение в медицинской практике получили суггестивные (от лат. «suggestio» - указание, внушение) и музыкальные методики. Они характеризуются доступностью, возможностью группового применения, несложностью освоения, достаточно быстрым и отчетливым терапевтическим эффектом при пограничных состояниях (Курпатов В.И., 1995; Благинин А.А. и соавт., 1997; Саламатов В.Е., 1997, Квасов Ю.А., 1999; Wang S.M., Kulkarni L., Dolev J., Kain Z.N., 2002). Применение суггестивных и музыкальных методик снимает утомление, тревогу, психоэмоциональное напряжение, активизирует память и мышление, направлено на восстановление нарушенной системы отношений, гармонизацию, развитие и самосовершенствование личности, нормализует сон и вегетативные сдвиги (Кабанов М.М. и др., 1983; Карвасарский Б.Д., 1985; Лустин СИ. и др., 1996).
Методики исследования состояния вегетативной нервной системы
Вызванные кожные вегетативные потенциалы (ВКВП).
Метод основан на регистрации ответной реакции электродермальной активности на стимуляцию (раздражение электрическим током, глубокий вдох, звуковой или световой сигнал). Запись электродермальной активности осуществляется с ладоней, подошв, проксимальных отделов плеч и бедер. ВКВП является соматовегетативным рефлексом, эффекторным органом которого служат потовые железы, а "генератором" ответа - задний гипоталамус. Различные структуры ЦНС оказывают модулирующее влияние на выраженность ответной реакции посредством своих связей с гипоталамусом.
Исследование ВКВП проводилось на приборе «ВНС-спектр» фирмы Нейрософт (г. Иваново) по модифицированной методике W. Knezevic, S. Bajada (1985) (Одинак М.М, Котельников С.А., Шустов Е.Б., 1999; Коваленко А.П., 2001). Обследуемые находились в тихом помещении, при температуре 20-21 С, обязательно выдерживался двух часовой интервал после приема пищи. Для регистрации использовались хлорсеребряные электроды диаметром 10 мм, которые накладывались на кисти. Раздражающие электроды накладывались на указательный палец правой кисти. Вначале определялась пороговая сила тока появления ВКВП (IP), затем проводилась стимуляция единичными прямоугольными импульсами длительностью 0,1 мс, силой тока, равной двойному и тройному пороговым значениям (в дальнейшем обозначаемых 2Р, ЗР).
Вычисляются следующие показатели ВКВП (рис. 2.2.1): ЛП - латентный период ВКВП; Al, А2, A3 - амплитуды первой, второй и третьей фаз; S1 -длительность первой фазы, S2, S3 - длительности восходящих частей второй и третьей фаз.
Интерпретация основных показателей ВКВП.
Латентный период ВКВП с ладони (ЛП): отражает продолжительность синаптическои задержки ответной реакции на уровне головного мозга и звездчатого ганглия и время проведения нервного импульса по постганглионарным волокнам руки. Этот показатель уменьшается при симпатикотонии, увеличивается при парасимпатикотонии, поражении звездчатого узла и постганглионарных симпатических волокон руки.
Амплитуда первой фазы (А1) связана с уменьшением потоотделения на стимул. Она отражает активацию гипоталамических центров тормозящих потоотделение и используется для определения уровня трофотропной активности.
Длительность первой фазы (S1) характеризует временную задержку активации центров, усиливающих потоотделение.
Показатели первой фазы увеличиваются при повышении активности трофотропных надсегментарных центров, парасимпатикотонии, вагоинсулярных вегетативных кризах и уменьшаются при повышении активности эрготропных центров, симпатикотонии, симпатоадреналовых кризах.
Амплитуда второй фазы (А2) связана с увеличением потоотделения на стимуляцию. Она отражает активность надсегментарных (в первую очередь гипоталамических) эрготропных центров. Уменьшение амплитуды второй фазы ВКВП отмечается при повышении активности трофотропных центров, парасимпатикотонии, депрессии, поражении центральных и периферических вегетативных проводников, поражении боковых рогов спинного мозга, симпатического ствола, спинномозговых корешков соответствующего уровня; увеличение этого показателя характерно для повышения активности эрготропных центров, симпатикотонии, раздражении ганглиев симпатического ствола соответствующего уровня, симпатоадреналовых кризах.
Исследование вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.
Ортостатическая проба.
Одним из показателей функционального состояния вегетативной регуляции деятельности сердечно - сосудистой системы является ортостатическая устойчивость, которая исследовалась с помощью ортостатической пробы.
Проводился активный вариант ортостатической пробы (Одинак М.М., 1998; Коваленко А.П., 2001). Испытуемый в течение первых 10 минут спокойно лежал в горизонтальном положении, затем, по команде без резких движений вставал и в течение 5 минут спокойно стоял без напряжения мышц ног. В ходе пробы регистрировалась электрокардиограмма (ЭКГ) и каждую минуту определялось артериальное давление в плечевой артерии.
Проба считалась положительной, когда развивалось обморочное или предобморочное состояние, сопровождавшееся ощущением дурноты, головокружением, гипотензией, брадикардией. При наличии указанных симптомов и/или снижении систолического артериального давления на 25 мм рт. ст. и более выставлялся диагноз ортостатической гипотензии.
Когда в ответ на ортостатическую нагрузку ЧСС увеличивалась более чем на 30 ударов в 1 мин, то диагностировался синдром постуральной тахикардии, который, по мнению R. Schonclorf, Ph. A. Low (1993), свидетельствует о нарушении вегетативной регуляции, скорее всего, центрального генеза (Коваленко А.П., 2001).
По результатам пробы оценивалось состояние и реактивность симпатического и парасимпатического отделов ВНС.
Клиностатическая проба.
Испытуемый переводится из положения стоя в положение лежа. При этом происходит замедление пульса на 4-6 уд. в мин., снижение диастолического артериального давления на 5-15 мм. рт. ст. При замедлении пульса на 8-12 уд. в мин. рефлекс считается резко положительным и встречается при повышенной возбудимости блуждающего нерва. Если реакция на пробу отсутствует или недостаточная, то это может быть проявлением поражения сердечных ветвей блуждающего нерва или симпатикотонии (Котельников С.А., 1999).
Анализ вариабельности сердечного ритма.
Сердечный ритм регулируется ВНС, поэтому, его анализ используется для оценки автономных влияний на сердце (Баевский P.M. и соавт., 1984; Соловьева А.Д., Данилов А.Б., 1991). Методы анализа вариабельности сердечного ритма разделяются на методы анализа временных последовательностей и методы анализа частотных диапазонов.
Анализ временных последовательностей (ритмокардиография). Определялись ЧСС, среднее квадратичное отклонение синусовых R-R интервалов (SDNN), коэффициент вариации (CV), показатель pNN50% с помощью прибора «ВНС - Спектр» и программы «ПолиспектрЗ» фирмы «Нейрософт» (г. Иваново).
Частота сердечных сокращений определяется вегетативным балансом, гуморальными механизмами и внутренними водителями ритма сердца (Жемайтите Д.И. и соавт., 1985). По ЧСС можно судить о- преобладании воздействий того или иного отдела ВНС на сердечную деятельность. Так, замедление ЧСС до 60 в 1 мин и ниже указывает на преобладании парасимпатических влияний, а тахикардия свыше 80 в 1 мин - симпатических. Однако на этот показатель воздействует слишком много факторов, поэтому, как- самостоятельный параметр в оценке активности ВНС, он используется мало (Баевский P.M., 1984; Коваленко АЛ, 2001).
SDNN указывает на суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Увеличение этого показателя свидетельствует о преобладании парасимпатических влияний на ритм сердца, а уменьшение - симпатических.
Коэффициент вариации (CV) по физиологическому смыслу не отличается от SD, но является показателем, нормированным по ЧСС.
По данным P.M. Баевского (1996), должные величины временных показателей следующие: SDNN = 59.8±5.3 мс; pNN50%=21.1±5.1.
Вариационная пульсометрия. .
Строится гистограмма распределения кардиойнтервалов как случайной величины. Для сопоставимости результатов с данными других авторов RR интервалы группируют в диапазоне от 0,4 до 1,3 с через 0,05 с. При парасимпатикотонии гистограмма имеет широкое основание и смещена вправо, при симпатикотонии - она узкая и смещена влево. По гистограмме определяется амплитуда моды (АМо) и вариационный размах (АХ). АМо -число кардиоинтервалов, соответствующих моде, выраженное в процентах. Она показывает стабильность сердечного ритма. В основном, этот эффект обусловлен воздействием симпатической части вегетативной нервной системы. Вариационный размах (АХ) - это максимальная амплитуда колебаний R-R интервалов. Он в значительной мере связан с активностью блуждающих нервов.
Результаты психологического обследования
Особенности личностных изменений больных.
Изученные нами индивидуально-личностные особенности больных гипергидрозом с помощью теста MMPI, по сравнению с группой контроля, показали достоверно более высокие (на 24,7%) средние значения по шкале D (депрессии, р 0,01), что свидетельствует о склонности к депрессивным реакциям и поведенческому пессимизму, психическому стрессу,
Высокие оценки по этой шкале свойственны чувствительным, сенситивным лицам, склонным к тревогам, робким, застенчивым. В делах они старательны, добросовестны, высокоморальны и обязательны, но не способны принять решение самостоятельно, нет уверенности в себе, при малейших неудачах они впадают в отчаяние.
Кроме того, в усредненном личностном профиле больных первичным гипергидрозом преобладают значения по шкале паранояльности, характеризующей нереализованные потребности, проявляющиеся в стойких, медленно угасающих эмоциях; шкале психастении, свидетельствующей о склонности к астеническим реакциям, повышенной тревожности, чувстве неудовлетворенности, застенчивости; шкале шизоидности, характеризующей индивидуальность и оригинальность мышления, повышенную чувствительность в сочетании с эмоциональной холодностью. (Рис. 3.1.1).
Таким образом, для большинства больных гипергидрозом характерна акцентуация личности по тревожно-депрессивному типу.
Можно предположить, что это связано с наследственно-конституциональными особенностями, и происходит при воздействии таких неблагоприятных психологических факторов как ограничение межличностных контактов из-за чувства собственной неполноценности, проблемы в профессиональной и сексуальной жизни.
Особенности тревожности больных гипергидрозом.
По данным опросника Спилбергера-Ханина у 74% больных гипергидрозом выявлен повышенный уровень реактивной (ситуационной) тревожности (СТ) и у 89% - повышенный уровень личностной тревожности (ЛТ) до лечения. При поступлении в клинику больные имели показатели ситуационной тревожности 49,5 ± 1,2 бал., что достоверно (р 0,01) выше, чем в группе контроля (в контроле - 40,1 ± 0,6 бал.). Анализ личностной тревожности больных эссенциальным гипергидрозом показал достоверно (р 0,01) более высокие средние значения данного показателя (50,8± 1,3 бал.), по сравнению с группой контроля (42,4± 0,5 бал.).
Таким образом, больные гипергидрозом отличаются от здоровых более высокой реактивной и личностной тревожностью. Данный факт согласуется с выявленными личностными особенностями при гипергидрозе и подтверждает, что заболевание для пациентов является значительной психологической проблемой.
Особенности субъективного самочувствия больных.
Анализ результатов обследования тестом АСС показал, что больные первичным гипергидрозом достоверно (р 0,05) отличались от здоровых меньшим уровнем бодрости (Б) на 29%), настроения (Н) - на 31%, самочувствия (С) - на 26%, спокойствия (Сп.) - на 22%, уверенности (У) - на 20%, внимательности (Вн.) - на 18%, интереса (И) - на 13%; меньшей степенью психологического комфорта (ПК) - на 23%; большим количеством жалоб на 158% (р 0,001). (Рис. 3.1.2).
Таким образом, полученные данные субъективного самочувствия объективно свидетельствуют о наличии у пациентов с эссенциальным гипергидрозом состояния психологической дезадаптации.
Особенности исследования психологических защит больных.
Анализ результатов обследования опросником Келлермана-Плутчика показал, что больные первичным гипергидрозом достоверно более часто используют такие неосознаваемый защитный психологический механизм как отрицание (О) (р 0,001). (Рис. 3.1.3).
Таким образом, можно сделать вывод, что больные гипергидрозом достоверно интенсивней и чаще используют отрицание, психологический механизм посредством которого отрицается причиняющий страдание опыт или некоторые стороны себя.
В целом отрицание тормозит личностный рост и на его основе может сформироваться истероидная психопатия и истерический невроз со всеми психосоматическими проявлениями (Каменская В.Г., 1999).
Особенности уровня депрессии больных.
Анализ результатов обследования тестом шкала депрессии больных первичным гипергидрозом показывает, что у 38% выявлены депрессивные расстройства легкой степени ситуационного или невротического генеза или субдепрессивные состояния. При этом в группе больных достоверно (р 0,05) выше на 17% уровень депрессии, чем в группе здоровых.
Особенности качества жизни больных.
Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) до начала лечения, исследованный у больных гипергидрозом 1-й и 2-й групп составил 16,3±0,5 и 16,7±0,5 соответственно. Высокие значения этого показателя свидетельствует о значительном влиянии заболевания на качество жизни больных гипергидрозом: наличие дерматоза для них не только значительная психологическая, но и социальная проблема.
Таким образом, можно предположить, что присутствие в личностном профиле больных первичным гипергидрозом тревожно-депрессивного радикала, частое использование неадаптивной психологической защиты отрицания, предрасполагали к неадекватным тревожным реакциям на стрессорные воздействия, психологическому дискомфорту, что, в сочетании с хроническим течением заболевания, косметическим дефектом, затруднениями в социальной, профессиональной и сексуальной жизни способствовало формированию психосоматических расстройств, проявляющихся психологическими реакциями тревоги, депрессии, диссомнией.
При этом по данным клинико-психологического исследования у 74% больных гипергидрозом выявлены тревожные реакции, у 38% депрессивные. Кроме того, у 63% пациентов установлены диссомнические проявления (трудности при засыпании, нарушения продолжительности и качества сна).
Динамика показателей состояния вегетативной нервной системы больных на фоне проводимого лечения
На фоне проводимой терапии, у больных 2 группы на 7 день лечения амплитуда моды вариационной пульсометрии увеличилась на 11%, ИВР -28%, ИН - на 50%; VLF САРС в покое уменьшилась на 4%, HF в покое увеличилась на 2%; ЧСС при ортостатической пробе уменьшилась на 1 %, ТР при ортостатической пробе уменьшилась на 2%, HF при ортостатической пробе увеличилась на 8%; ЧСС при клиностатической пробе увеличилась на 1%, ТР при клиностатической пробе уменьшилась на 4%, VLF при клиностатической пробе уменьшилась на 1%, LF при клиностатической пробе увеличилась на 1%; ЛП ВКВП с правой кисти увеличился на 1%, А1 уменьшилась на 10%, S1 - на 4%, А2 не изменилась.
У больных 1 группы на 7 день лечения амплитуда моды вариационной пульсометрии увеличилась на 52%, ИВР - 57%, ИН - на 160% (р 0,01); VLF САРС в покое уменьшилась на 14% (р 0,05), HF в покое увеличилась на 9%; ЧСС при ортостатической пробе уменьшилась на 3%, ТР при ортостатической пробе уменьшилась на 12%, HF при ортостатической пробе увеличилась на 19%; ЧСС при клиностатической пробе увеличилась на 3%, ТР при клиностатической пробе уменьшилась на 21%) (р 0,05), VLF при клиностатической пробе уменьшилась на 5%, LF при клиностатической пробе увеличилась на 9%; ЛП ВКВП с правой кисти увеличился на 4%, А1 уменьшилась на 24%, S1 - на 20% (р 0,05), А2 уменьшилась на 1%.
На фоне проводимой терапии, у больных 2 группы после лечения амплитуда моды вариационной пульсометрии увеличилась на 28%, ИВР -47%, ИН - на 145%; VLF САРС в покое уменьшилась на 12%, HF в покое увеличилась на 8%; ЧСС при ортостатической пробе уменьшилась на 2%, ТР при ортостатической пробе уменьшилась на 10%, HF при ортостатической пробе увеличилась на 16%; ЧСС при клиностатической пробе увеличилась на 3%, ТР при клиностатической пробе уменьшилась на 14%, VLF при клиностатической пробе уменьшилась на 5%, LF при клиностатической пробе увеличилась на 5%; ЛП ВКВП с правой кисти увеличился на 4%, А1 уменьшилась на 17%, S1 - на 17%, А2 уменьшилась на 1%.
.У больных 1 группы после лечения амплитуда моды вариационной пульсометрии увеличилась на 68%, индекс вегетативного равновесия (ИВР) -90%, индекс напряжения (ИН) - на 211% (р 0,001); VLF спектрального анализа ритма сердца (САРС) в покое уменьшилась на 32% (р 0,01), HF в покое увеличилась на 23% (р 0,05); ЧСС при ортостатической пробе уменьшилась на 4%, общая мощность спектра (ТР) при ортостатической пробе уменьшилась на 20%, HF при ортостатической пробе увеличилась на 27%; ЧСС при клиностатической пробе увеличилась на 6%, ТР при клиностатической пробе уменьшилась на 38% (р 0,01), VLF при клиностатической пробе уменьшилась на 11%, LF при клиностатической пробе увеличилась на 16%; ЛП ВКВП с правой кисти увеличился на 7%, А1 уменьшилась на 39%, S1 - на 32% (р 0,05), А2 уменьшилась на 2%.
Таким образом, в процессе лечения мы наблюдаем положительную динамику состояния вегетативной нервной системы больных гипергидрозом в обеих группах. Кроме того, в группе больных, получавших комплексное лечение, мы наблюдаем более выраженную положительную динамику состояния вегетативной нервной системы, чем в группе стандартной терапии (р 0,05). Через 7 дней и после лечения достоверно изменяются показатели вариационной пульсометрии, спектрального анализа ритма сердца, вызванных кожных вегетативных потенциалов. Характер этих изменений свидетельствует о нормализации состояния вегетативной нервной системы — снижении центральной эрготропнои и гуморальной активности, снижении парасимпатической активности и повышении симпатической активности. (Таб.4.1.4, таб. 4.1.5).
