Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ - ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ, АСПЕКТЫ ИММУНОПАТОГЕНЕЗА, СОВРЕМЕННЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ; ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДА ОЗОНОТЕРАПИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 13
1.1. Атопический дерматит - клиническое многообразие и типы течения 13
1.2. Аспекты иммунопатогенеза атопического дерматита 16
1.3. Современные подходы к терапии пациентов с атопическим дерматитом 22
1.4. Озонотерапия - физико-химические свойства и механизмы действия озона, методы озонотерапии 29
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 33
2.1. Клинические методы 33
2.2. Лабораторные методы 36
2.3. Методы терапии 37
2.4. Статистические методы 38
ГЛАВА 3. КЛИНИКО - АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОЗОНОТЕРАПИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ТЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА 39
3.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов при различных типах течения атопического дерматита 39
3.2. Клиническая эффективность озонотерапии у пациентов при различных типах течения атопического дерматита 43
ГЛАВА 4. ДИНАМИКА ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ТЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА 56
4.1. Характеристика показателей гемограммы и отдельных факторов иммунитета у пациентов при различных типах течения атопического дерматита 56
4.2. Динамика показателей гемограммы и отдельных факторов иммунитета у пациентов при различных типах течения атопического дерматита в процессе озонотерапии 59
ГЛАВА 5. КЛИНИКО - ЛАБОРАТОРНАЯ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ ОЗОНО ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ТЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА В ПРОЦЕССЕ ГОДИЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ 72
5.1. Клиническая результативность озонотерапии у пациентов при различных типах течения атопического дерматита 72
5.2. Влияние озонотерапи на качество жизни пациентов при различных типах течения атопического дерматита 85
5.3. Динамика параметров гемограммы и отдельных факторов иммунитета у пациентов при различных типах течения атопического дерматита 93
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 106
ВЬЮОДЫ 119
ФАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 121
НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ ИСТОЧНИКИ 122
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 124
- Атопический дерматит - клиническое многообразие и типы течения
- Клинические методы
- Клинико-анамнестическая характеристика пациентов при различных типах течения атопического дерматита
Введение к работе
В последние годы во многих странах мира, в том числе и в России отмечается неуклонный рост числа больных аллергическими заболеваниями, среди которых первое место занимает атопический дерматит, представляющий значительную медико-социальную проблему, аспектами которой являются: широкое распространение дерматоза (атопический дерматит - одно из наиболее распространенных хронических рецидивирующих заболеваний кожи: в России дерматоз встречается в 5,9 %, в структуре аллергических заболеваний кожи - 50,0 - 75,0 %; в Уральском регионе атопический дерматит занимает III место в структуре госпитализированной заболеваемости); рост заболеваемости, что связано с загрязнением окружающей среды, аллергизующим действием продуктов питания и лекарственных препаратов, укорочением сроков грудного вскармливания, вакцинацией и другими причинами (Ревякина В. А., 2002; Короткий Н. Г. и соавт., 2003; Кунгуров Н. В. и соавт., 2003; Кубанова А. А., КисинаВ.И., 2005; Кубанова А. А., 2008; LarsenF. S., HanifmJ.M., 2002; Sampson Е. L., Hanifin J. M., 2005). В последние годы наблюдается клинический патоморфоз заболевания, который характеризуется хроническим течением с частыми рецидивами и появлением тяжелых нетипичных форм, торпидных к традиционной терапии (Феденко Е. С, 2000; Сергеев Ю. В. и соавт., 2001; Волкова Е. Н., 2006). Отражением актуальности проблемы в значительной степени является наличие нарушений эмоционально-волевой сферы пациентов с атопическим дерматитом, влекущее за собой резкое снижение качества жизни и социальную депривацию (Хаитов P.M., Кубанова А. А., 2002; Ревякина В. А., 2003; WittkowskiA. et al., 2004; GrobJ.J. et al., 2005; SeiffertK. et al., 2005; Halvarsson K., LodenM., 2007). Значительные экономические потери обусловлены снижением трудоспособности, большими затратами на лечение
и реабилитацию (Меньшиков А. А., 1999; Abramovits W., 2005). Тяжелое течение атопического дерматита является предикативным фактором бронхиальной астмы и аллергического ринита или сочетается с этими заболеваниями (Кочеткова Е. В., 2005; Федорова О. С, 2005; Eichenfleld L. F. et al., 2003; Ben-Gashir M. A. et al., 2004; Schneider E. M., 2005; Noreen H. N., 2006).
Атопический дерматит является междисциплинарной проблемой (Суворова К. Н., Варданян К. Л., 2005). Многофакторный патогенез диктует необходимость комплексного лечения и реализуется в клинической практике многообразием терапевтических подходов (Сергеев Ю. В. и соавт., 2001; Смолкин Ю. С. и соавт., 2002). Клинико-анамнестические, иммунологические, морфологические и гистохимические особенности указывают на патогенетическую неоднородность дерматоза и наличие различных типов течения (гиперергический, инфекционный, пролиферативный), что требует дифференцированного подхода к формированию комплекса терапевтических мероприятий (Гришаева Е. В., 2000; Кунгуров Н. В. и соавт., 2000; Кениксфест Ю. В., 2002; Мирина Ю. Г., 2005).
В настоящее время подходы к лечению пациентов с атопическим дерматитом регламентированы приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №746 от 11.12.2007 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с атопическим дерматитом» (при оказании амбулаторно-поликлинической помощи), № 432 от 30.05.2006 «Стандарт медицинской помощи больным атопическим дерматитом» (при оказании стационарной помощи), №854 от 15.12.2006 «Стандарт медицинской помощи больным атопическим дерматитом» (при оказании специализированной помощи). Существующая нормативная база предлагает комплексный дифференцированный подход к проведению лечебных мероприятий в зависимости от модели пациента с применением препаратов следующих клинико-фармакологических групп: блокаторы
гистаминовых Hi-рецепторов, анксиолитики, антидепрессанты,
нормотимические средства, глюкокортикоидные средства,
иммунодепрессивные средства, средства для дезинтоксикации, антибактериальные средства, противогрибковые средства.
Ряд исследователей отмечают, что на современном этапе наблюдается
отсутствие достаточного клинического эффекта при проведении стандартной
базисной терапии заболевания (Лусс Л. В., 2002; Короткий Н. Г. и соавт.,
2003). В этой связи в последние годы все чаще возникает необходимость
расширения базисной терапии и все большее внимание привлекают к себе
немедикаментозные методы лечения. Такой подход обусловлен рядом
факторов - большой частотой аллергических реакций на лекарственные
средства, частыми противопоказаниями и побочными эффектами при
назначении препаратов, увеличением числа сочетанных и сопутствующих
заболеваний, что с одной стороны требует комплексного лечения, а с другой
- увеличивает число противопоказаний и риск полипрагмазии. Потенциал
немедикаментозных методов при атопическом дерматите реализуется в
методиках плазмафереза, лазеротерапии, озонотерапии, средне- и
длинноволновой ультрафиолетовой терапии, бальнеотерапии,
гелиоталассотерапии (Гасич Н. А., Прохоренков В. И., 2000; Иванов О. Л., Кошелева И. В., 2000; РыгзыноваТ. Б., 2006; Завадский В. Н., 2007; Иванов О. Л. и соавт., 2007; Короткий Н. Г. и соавт., 2007; Высотина А. В., 2008; Горячева Т. А., 2009). Установлена клинико-лабораторная эффективность озонотерапии в лечении пациентов с аллергодерматозами (Кошелева И. В. и соавт., 2004), но подобные исследования немногочисленны и не позволяют судить о дифференцированных показаниях к назначению и режимах использования в зависимости от типа течения и стадии заболевания. В утвержденной медицинской технологии «Применение кислородно-озоновой смеси в дерматологии и косметологии» (Регистрационное удостоверение ФС - 2005/058, 04.10.2005 - 04.10.2015)
обобщен значительный экспериментальный и клинический материал. Однако рекомендации в отношении лечения пациентов с атопическим дерматитом носят общий характер (определены в группе «Экзема и другие зудящие дерматозы»), возможность применения системной озонотерапии представлена только внутривенным капельным введением озонированного физиологического раствора.
Изложенные положения послужили основанием для формулировки цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования. Оптимизация терапии пациентов при различных типах течения атопического дерматита путем включения в лечебный комплекс метода озонотерапии.
Задачи исследования:
Оценить клиническую эффективность озонотерапии у пациентов с атопическим дерматитом с учетом типа течения заболевания и варианта проведения лечения.
Провести сравнительную оценку изменений основных параметров гемограммы и отдельных показателей иммунитета в динамике проведения озонотерапии с учетом типа течения атопического дерматита.
3. Установить параметры клинико-лабораторной результативности
озонотерапии и динамики качества жизни пациентов при различных типах
течения атопического дерматита при годичном мониторировании.
4. Разработать оптимизированные и дифференцированные подходы к
проведению озонотерапии у пациентов при различных типах течения
атопического дерматита.
Научная новизна. Впервые у пациентов при различных типах течения атопического дерматита установлена выраженная клиническая эффективность озонотерапии, характеризующаяся достоверным снижением индекса SCORAD у пациентов с гиперергическим типом течения в течение 6
месяцев, у пациентов с инфекционным и пролиферативным типами - в течение 12 месяцев после окончания лечения.
Определено позитивное влияние озонотерапии на патогенетически значимые показатели гемограммы со снижением абсолютного и относительного содержания эозинофильных гранулоцитов; на иммунный статус пациентов - с нормализацией популяционного состава (CD4+, CD8+) лимфоцитов и снижением уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови.
Впервые показана возможность прогнозирования реакции пациентов при различных типах течения заболевания на озонотерапию; выявлены клинико-лабораторные предикторы обострения, общие для всех типов течения (более выраженная тяжесть атопического дерматита и повышенный уровень IgE в сыворотке крови) и характерные индивидуально для каждого из них: для пациентов с гиперергическим типом течения - в сочетании с повышенным относительным содержанием палочкоядерных нейтрофилов и показателями фагоцитоза и сниженным иммунорегуляторным индексом; для пациентов с инфекционным типом течения - в сочетании с пониженным абсолютным содержанием сегментоядерных нейтрофилов; для пациентов с пролиферативным типом течения - в сочетании с повышенным уровнем эозинофилов и фагоцитарным индексом при сниженном содержании палочкоядерных нейтрофилов и иммунорегуляторном индексе.
Практическая значимость работы. Показана клиническая эффективность нового способа лечения больных при различных типах течения атопического дерматита с включением озонотерапии, установлены параметры регресса клинических проявлений заболевания по шкале SCORAD, в том числе более значимые при отсутствии реакции обострения.
Разработан алгоритм, определяющий сроки и кратность применения озонотерапии у пациентов с атопическим дерматитом в зависимости от типа течения дерматоза.
Показана рациональность включения озонотерапии в комплекс лечения больных атопическим дерматитом, что позволяет улучшить общее течение заболевания, значимо повысить качество жизни пациентов.
Положения, выносимые на защиту:
Клинико-лабораторная результативность озонотерапии у пациентов при различных типах течения атопического дерматита характеризуется снижением тяжести клинических проявлений и количества рецидивов дерматоза, улучшением качества жизни пациентов, позитивными сдвигами в гемограмме, в факторах клеточного и гуморального иммунитета.
Выявление различных сочетаний предикторов у пациентов с гиперергическим, инфекционным и пролиферативным типами течения дерматоза с учетом индекса SCORAD, показателей лейкоцитарной формулы и иммунограммы I уровня позволяет прогнозировать клиническую реакцию до начала озонотерапии.
Дифференцированный подход к проведению озонотерапии у больных при различных типами течения атопического дерматита основан на характеристике изменений клинических проявлений заболевания, параклинических факторов и показателей качества жизни.
Внедрение результатов исследования. Материалы исследования используются в клинической практике Областного кожно-венерологического диспансера г. Челябинска, Областного кожно-венерологического диспансера № 4 г. Магнитогорска, Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института, а также в учебном процессе на кафедре кожных и венерических болезней Челябинской государственной медицинской академии.
Апробация материалов работы. По основным положениям диссертации были сделаны доклады на конференции «Аллергопатология: от младенца до взрослого» (Магнитогорск, 2003), VI научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2005),
научно-практической конференции, посвященной 15-летию
иммунологической лаборатории МУЗ «Городская больница № 4» (Магнитогорск, 2007), на областном обществе дерматовенерологов (Челябинск, 2009).
Публикации. Основные положения диссертационной работы освещены в 9 публикациях, в том числе 3 печатные работы опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов, методов, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 12 рисунками, содержит 46 таблиц. Библиографический список включает 260 источников (148 отечественных и 101 зарубежных авторов; 11 нормативно-правовых источников).
Атопический дерматит - клиническое многообразие и типы течения
Атопический дерматит - аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям (Хаитов Р. М., Кубанова А. А., 2002).
На сегодняшний день отсутствует единая классификация АД. В Российском национальном согласительном документе «Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей» предложена рабочая классификация заболевания, которая включает возрастные периоды (младенческий, детский, подростковый и взрослый), стадии заболевания (обострение, ремиссия), распространенность процесса (ограниченно-локализованный, распространенный, диффузный), степень тяжести (легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение), клинические формы (экссудативная, эритемато-сквамознная, эритемато-сквамозная с лихе-низацией, лихеноидная, пруригоподобная). Выделение различных клинических форм подчеркивает эволютивное возрастное развитие заболевания от эритематозных и везикулезно-крустозных в детском возрасте к лихеноидным в старшие возрастные периоды (Торопова Н. П., Синявская О. А., 1993; Торопова Н. П. и соавт., 1997; Ревякина В. А., 2000; Завадский В. Н., 2007).
В исследованиях Fabrizi G. и соавторов (1999), Сергеева Ю. В. и соавторов (2001), установивших гетерогенность заболевания, представлен концептуальный подход к выделению клинико-лабораторных вариантов течения АД на основании различных механизмов формирования иммунного ответа. В работах сотрудников Уральской школы дерматологов под руководством Н. В. Кунгурова при анализе клинико-анамнестических данных и векторных отклонений показателей лабораторных исследований у пациентов определены устойчивые однотипные комбинации признаков, позволяющие выделить 3 типа течения АД - гиперергический тип течения (далее - ГТТ), инфекционный тип течения (далее - ИТТ), пролиферативный тип течения (далее - ПТТ) (Кунгуров Н. В., 1998; Гришаева Е. В., 2000; Кунгуров Н. В. и соавт., 2000; Кениксфест Ю. В., 2002; Мирина Ю. Г., 2005).
Референтные признаки для ГТТ - аллергические заболевания у родителей матери, аллергические заболевания у сестер и братьев матери, аллергические заболевания у отца; обострение аллергодерматоза у матери во время беременности, гестоз, быстрые или стремительные роды; раннее (до 1 года) начало дерматоза; клинические проявления в виде выраженной экссудации, мокнутия, дермографизм смешанный; развитие осложнений дерматоза в виде эритродермии; обострение под действием алиментарных факторов, после профилактических прививок, после приема медикаментов, сопутствующие синдромы - синдром поражения нервной системы и синдром протозойно-паразитарной инвазии.
Референтные признаки для ИТТ - наличие хронических воспалительных заболеваний у матери, заболевание почек у отца; анемия, пиелонефрит во время беременности у матери, преждевременное отхождение вод во время родов, длительный безводный период, ручное пособие в родах, инфицирование пупочной ранки у новорожденного; раннее (до 1 года) начало дерматоза; клинические проявления в виде папул, шелушения, общей сухости кожи, дермографизм белый; развитие осложнений дерматоза в виде рецидивирующей пиодермии, лимфаденопатии; обострения после перенесенных ОРВИ, переохлаждения, во время или после инфекционных заболеваний, преобладают сопутствующие синдромы поражения желудочно-кишечного тракта.
Референтные признаки для ПТТ - аллергическая патология у матери, описторхоз у матери (отца), заболевания суставов у отца; гестоз 1-й или 2-й половины беременности у матери; нарушение мозгового кровообращения 1-2-й степени у новорожденного; активность клинических проявлений в 12-15 лет; клинические проявления в виде папул, лихенификации, инфильтрации, микротрещин, дисхромии, ксероза, дермографизм белый; развитие осложнений дерматоза в виде эпизодов эритродермии; монотонность течения дерматоза; обострения во время или после нервно-эмоциональных перегрузок, стрессов и по неустановленным причинам; преобладающие сопутствующие синдромы -. дермато-респираторный синдром и синдром поражения нервной системы (КунгуровН. В., 1998; КунгуровН. В. и соавт., 2000).
В более поздних исследованиях концепция выделения типов течения АД нашла дальнейшее развитие, была показана важность их определения, установлены патогенетические особенности формирования и, что особенно важно, определена необходимость модификации подходов и методов как системного, так и топического лечения пациентов (Гришаева Е. В., 2000; Кениксфест Ю. В., 2002; Мирина Ю. Г., 2005). Определение типов течения АД, таким образом, является дополнительным инструментом, помогающим при выборе оптимальных и дифференцированных подходов к терапии больных дерматозом.
Клинические методы
Настоящее исследование проводилось в период с 2005 по 2008 г.г. на базе ГУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер № 4» г. Магнитогорска.
Исследовательская база представляет собой данные о 121 пациенте с АД, из них 76 пациентов составили основную клиническую группу, 45 пациентов - группу сравнения. В соответствии с задачами исследования пациенты были рандомизированы с использованием таблицы случайных чисел (Гланц С, 1998; Петри А., СэбинК., 2003), сопоставимы по возрасту и степени тяжести дерматологического процесса; данные представлены в андомизация пациентов
В процессе исследования на каждого пациента заполнялась разработанная «Карта наблюдения». Фактическая информация дублировалась из медицинских карт амбулаторного больного (ф. 025/у) и медицинских карт стационарного больного (ф. 003/у), затем дополнялась путем интервьюирования пациентов. На основании полученных данных создавались электронные таблицы в формате Microsoft Excel 2000.
Тип течения АД определялся на основании клинико-анамнестических критериев: наследственная отягощенность, патология беременности и родов у матери, перенесенные заболевания, клинические проявления, причины обострений, распространенность и интенсивность процесса, преобладающие сопутствующие синдромы (Кунгуров Н. В., 1998).
В процессе лечения и последующего наблюдения проводилась объективная оценка степени тяжести АД по индексу SCORAD (рис. 1) (Stalder J. F., Taieb A., 1993). Значения индекса зафиксированы до лечения, после каждой процедуры ОТ, через 1, 6 и 12 месяцев после окончания лечения. С целью оценки эффективности терапии пациентов определялся регресс индекса (R SCORAD) в процентах от первоначального значения, при этом уменьшение индекса на 50,0 % расценивалось как улучшение, 50,0-75,0 % - значительное улучшение и достижение ремиссии, более 75,0 % -клиническое выздоровление (Sharman С, Williams Н., 2000; Schmitt J. et al., 2008).
Измерение показателей качества жизни проводилось с помощью русифицированной версии опросника «Dermatology Life Quality Index» (FinlayA. Y., KhanG. K., 1994) - «Дерматологический индекс качества жизни», подготовленного и апробированного на валидность Н. Г. Кочергиным (2003). Подсчет баллов проводился трижды: до лечения, через 6 и 12 месяцев после окончания лечения.
Характеристика рецидивов дерматоза определялась в количественном аспекте и фиксировалась в «Карте наблюдения», информация была получена из записей в амбулаторных картах и анамнестических данных.
Учитывая наличие значительной генотипической и фенотипической изменчивости как причину различий в референтных значениях иммунологических показателей, в исследовании использованы нормативные показатели, полученные в лаборатории Научно-исследовательского института иммунологии Министерства здравоохранения Челябинской области при обследовании 145 здоровых жителей (Колесников О. Л. и соавт., 2007; Долгушин И. И. и соавт., 2008).
Исследование гемограммы и показателей иммунного статуса проводилось 4-кратно в процессе лабораторного мониторинга. 2.3. Методы терапии Терапевтический комплекс был сформирован в соответствии с приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №746 от 11.12.2007 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с атопическим дерматитом» (при оказании амбулаторно-поликлинической помощи), №432 от 30.05.2006 «Стандарт медицинской помощи больным атопическим дерматитом» (при оказании стационарной помощи), №854 от 15.12.2006 «Стандарт медицинской помощи больным атопическим дерматитом» (при оказании специализированной помощи). Комплексная терапия пациентов включала блокаторы гистаминовых Hi-рецепторов, анксиолитики, средства для дезинтоксикации, топические глюкокортикоидные средства, антибактериальные средства при наличии пиококковой инфекции. Пациентам клинической группы и группы сравнения исключалось введение системных глюкокортикостероидов, иммуносупрессивных препаратов, фотохимиотерапия, эфферентные методы лечения.
У пациентов клинической группы базисная терапия была дополнена малой аутогемотерапией с озоном, которая проводилась по стандартной методике: в одноразовый шприц, содержащий 10 мл озоно-кислородной смеси (с концентрацией озона в газе 10 мкг/мл) осуществлялся забор 5 мл венозной крови. Содержимое шприца перемешивалось, затем модифицированная аутокровь вводилась внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы. Курс лечения состоял из 10 инъекций (Миненков А. А. и соавт., 2000; Кошелева И. В., 2004). ОТ проводилась в 4 вариантах: 3 раза в неделю на фоне базисной терапии, 2 раза в неделю на фоне базисной терапии, 3 раза в неделю после проведения в течение 2 недель базисной терапии, 3 раза в неделю в период неполной ремиссии дерматоза. Озоно-кислородную смесь получали с помощью аппарата озонотерапии АОТ-Н-ОП-Арз-01 ТУ 9444-001-07513518-97 производства Арзамасского приборостроительного завода (Регистрационное удостоверение № ФС 022а2758/4360-06 от 20 декабря 2006 года. Сертификат соответствия: № РОСС RU-АЯ 74.В13882 (№7378949) от 27.12.2006).
Клинико-анамнестическая характеристика пациентов при различных типах течения атопического дерматита
Различных типах течения атопического дерматита
Клинико-анамнестическое исследование проведено у 121 пациента с АД, определенных методом случайной выборки из числа находившихся на лечении в ГУЗ «ОКВД № 4» г. Магнитогорска в период с 2005 по 2008 г.г.
Данные таблицы 3 свидетельствуют о том, что соотношение мужчин и женщин в исследовании составило 1 :0,86 (53,71 % и 46,29 % соответственно). Преобладали больные в возрасте от 18 до 25 лет - 46,28 % исследуемых. Пациенты в возрасте 25-35 лет составили 37,19 %, в возрасте старше 35 лет - только 16,53 %.
Использование референтых признаков, выделенных Н. В. Кунгуровым (1998), позволило на основании клинико-анамнестических данных определить 3 типа течения дерматоза: ГТТ, ИТТ, ПТТ.
Сочетание референтных признаков позволило выявить ГТТ у 43 (35,54 %) пациентов, из них 14 мужчин и 29 женщин в возрасте от 18 до 47 лет. Средний возраст - 23,5±1,8 лет. Аллергические заболевания у родителей выявлены у 17 (39,53 %) пациентов. Дебют заболевания в возрасте до 1 года зафиксирован у 22 (51,16%) пациентов. Клинические проявления характеризовались наличием полиморфизма с явлениями экссудации. Характерными чертами явились острота и относительная непродолжительность рецидивов. Число обострений в год составило 2,72±0,45 случаев. На сезонность обострений указали 25 (58,14%) пациентов, обострения под действием алиментарных факторов отмечали 26 (60,47 %) пациентов. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречался синдром вегетативной дистонии - 15 (34,88 %) пациентов. SCORAD до лечения в среднем по группе составил 33,37±3,60 баллов.
Совокупность референтных признаков позволила диагностировать ИТТ у 47 (38,84 %) пациентов, из них 27 мужчин и 20 женщин в возрасте от 18 до 43 лет. Средний возраст - 22,5±1,3 лет. Клинические проявления характеризовались преимущественно наличием папул, шелушения, общей сухости кожи; осложнения в виде рецидивирующей пиодермии зафиксированы у 28 (65,12%) пациентов. Число обострений в год составило 3,08±0,74 случаев. На ОРВИ и переохлаждение, как наиболее частые причины обострений, указали 23 (48,94 %) пациента. Из сопутствующих заболеваний часто встречались заболевания кишечника: энтероколит - у 16 (24,04 %), дисбактериоз - у 13 (27,66 %) пациентов; заболевания мочеполовой системы у 19 (40,43 %) пациентов. Среднегрупповое значение индекса SCORAD до лечения - 36,66±3,11 баллов.
Высокая частота присутствия референтных признаков позволила диагностировать ПТТ у 31 (25,62 %) пациента, из них 18 мужчин и 13 женщин в возрасте от 18 до 48 лет. Средний возраст - 27,4±0,9 лет. Клинические проявления дерматоза характеризовались наличием группирующихся папул, лихенификации, инфильтрации, дисхромии, фолликулярного гиперкератоза. Для пациентов были характерны развитие осложнений в виде эритродермии и монотонность течения кожного процесса. Число обострений в год составило 3,27±0,58 случаев. Наиболее частой причиной обострений явились психоэмоциональные перегрузки и стрессы, на что указали 15 (48,39 %) пациентов. Из сопутствующих заболеваний встречались рецидивирующий бронхит и другие заболевания бронхо-легочной системы - у 9 (29,03 %) пациентов. SCORAD до лечения в среднем по группе составил 44,19±3,65 баллов.
Для достижения согласованности в объективной оценке степени тяжести дерматоза и эффективности терапевтических мероприятий использован индекс SCORAD. С целью детальной оценки составляющих, входящих в индекс SCORAD у пациентов при различных типах течения АД были определены и проанализированы отдельно данные по объективной и субъективной составляющим индекса, что отражено в таблицах 4 и 5.
Показатель ГТТп=28 ИТТ п=32 ПТТ п=16
Min площадь, % 4 4 5
Мах площадь, % 50 68 80
Средняя площадь, % 14,06±1,24 Рз 0,05 16,11±1,78 р3 0,05 32,38±3,03 Pi,2 0,05
Bi (эритема), баллы 1,64±0,23 1,64±0,22 1,50±0,12
Вг (отек/папула), баллы 0,60±0,10 р3 0,05 0,89±0,14 р, 0,05 0,92±0,13р, 0,05
Вз (корки/мокнутие), баллы 1,04±0,23 1,29±0,16 1,0±0,08
В4 (экскориации), баллы 1,56±0,17 1,66±0,10 1,5б±0,21
В5 (лихенификация), баллы 1,24±0,13 Рз 0,05 1,29±0,18 р3 0,05 2,06±0,24 Pi,2 0,05
Вб (сухость), баллы 1,28±0,16 р3 0,05 1,54±0,08 1,94±0,17 Pi,2 0,05
Средняя интенсивность, баллы 1,23±0,17 1,39±0Д5 1,50±0,1б
pi - достоверность различий при сравнении с показателем при ГТТ Р2 - достоверность различий при сравнении с показателем при ИТТ рз - достоверность различий при сравнении с показателем при ПТТ результате анализа выявлены различия между средней площадью поражения кожи среди пациентов при различных типах течения АД. У пациентов с ПТТ этот показатель (32,38±3,03 %) достоверно выше, чем у пациентов с ГТТ (14,06±1,24%) и ИТТ (16,11±1,78%). При бальной оценке интенсивности симптомов заболевания отмечено, что средняя интенсивность симптомов является относительно стабильной у пациентов при различных типах течения, но существуют вариации средней интенсивности отдельных признаков дерматоза. Так, у пациентов с ГТТ максимальная выраженность симптомов отмечена по показателям В і (эритема) - 1,64±0,23 балла и В4 (экскориации) -1,56±0,17 балла. У пациентов с ИТТ наиболее выраженными являлись показатели Вд (экскориации) - 1,66±0,10 балла и В і (эритема) - 1,64±0,22 балла. У пациентов с ПТТ максимально выражены показатели Bs (лихенификация) - 2,06±0,24 балла и Вб (сухость непораженной кожи) -1,94±0,17 балла; показатели Bs (лихенификация) Вб (сухость непораженной кожи) были достоверно выше, чем у пациентов с ГТТ и ИТТ. Достоверность различий выявлена также по показателю Вг (отек/папула), который у пациентов с ИТТ и ПТТ достоверно выше, чем у пациентов с ГТТ.
Отдельно проанализированы характеристики субъективной составляющей индекса SCORAD (таблица 5). Зуд (Сі) наиболее выражен у пациентов с ПТТ; этот показатель в балльной оценке составляет 5,41± 1,13 и достоверно выше показателя пациентов с ГТТ (4,28±1,0 балл) и ИТТ (3,68±1,27 балла). Показатель Сг (нарушение сна) также наиболее выражен у пациентов с ПТТ и составляет 2,53±0,9б балла, что достоверно выше показателя пациентов с ГТТ (1,76±0,81 балла) и ИТТ (1,54±0,60 балла). Соответственно, суммарная субъективная составляющая (7,94±2,09 балла) и индекс SCORAD (45,85±4,13 балла) имеют максимальные значения у данной группы пациентов и достоверные различия в сравнении со значениями индекса у пациентов с ГТТ и ИТТ.
