Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Атопический дерматит: нерешенные проблемы топической терапии (обзор литературы) 13
1.1. Патогенетические основы формирования кожных манифестаций 14
1.2. Типологический подход к оценке течения заболевания 15
1.3. Патоморфологические особенности кожи при атопическом дерматите 20
1.4. Методы и средства топического лечения атопического дерматита 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Характеристика обследованных больных 32
2.2. Балльная оценка тяжести атопического дерматита 33
2.3. Лабораторные методы исследования 36
2.4. Методы информационно-статистического анализа 37
Глава 3. Типология течения атопического дерматита у детей и взрослых и оценка тяжести течения заболевания 39
3.1. Клинико-анамнестическая характеристика типов течения атопического дерматита у детей, подростков и взрослых 39
3.2. Оценка тяжести течения атопического дерматита у больных с различными типами течения заболевания 45
Глава 4. Особенности морфологии кожи у больных с различными типами клинического течения атопического дерматита 54
4.1. Исследование морфометрических характеристик лимфоцитарного инфильтрата у больных АД с различным типом течения заболевания 55
4.2. Сравнительный анализ клеточного состава инфильтрата у больных с различными типами течения атопического дерматита 59
Глава 5. Оценка клинической эффективности наружной терапии больных атопическим дерматитом препаратами различных групп 68
5.1. Анализ эффективности применения алклометазона дипропионата 0,05% в терапии больных атопическим дерматитом 68
5.2. Анализ эффективности применения активированного цинка пиритионата в терапии больных атопическим дерматитом 78
5.3. Анализ эффективности применения крема пимекролимуса 1% в терапии больных атопическим дерматитом
Глава 6. Сравнительная характеристика эффективности и алгоритмы терапии атопического дерматита при различных типах течения заболевания 95
6.1. Сравнительная эффективность терапии больных АД 95
6.2. Алгоритмы терапии атопического дерматита при различных типах течения заболевания 100
Заключение 105
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список литературы 128
- Патогенетические основы формирования кожных манифестаций
- Характеристика обследованных больных
- Клинико-анамнестическая характеристика типов течения атопического дерматита у детей, подростков и взрослых
Введение к работе
Актуальность проблемы
Атопический дерматит (АД) остается важной медико-социальной проблемой, значимость которой определяется неуклонным ростом заболеваемости дерматозом, его хроническим, рецидивирующим течением и сложностью в проведении терапии. По данным отечественных и зарубежных дерматологов, заболеваемость АД среди взрослого населения составляет до 1,5 — 2,0 % от общей популяции, варьируя в различных странах в зависимости от уровня урбанизации и состояния экологической чистоты жизненного пространства (То-ропова Н.П. и соавт., 1997; Кунгуров Н.В. и соавт., 2000; Schultz-Larsen F., Hanifin J.M., 2002).
Исследователи отмечают многообразие клинических форм АД, при этом подчеркивают смену или эволютивное возрастное развитие заболевания от эритематозных, везикулезно-крустозных в раннем возрасте к лихеноидным в старшие возрастные периоды (Торопова Н.П. и соавт., 1997; Суворова К.Н., 1998; Ревякина В.А., 2000). Подчеркивая, таким образом, хронический характер течения АД, авторы ограничиваются констатацией состояния пациента на текущий момент, без сопоставления с предыдущими эпизодами обострений и без попыток прогноза течения процесса в дальнейшем. В работах Н.В. Кунгу-рова, Н.В. Кунгурова и соавторов (1998, 1999, 2000) установлены закономерности течения АД и наличие у большинства больных тенденции к преобладающему и повторяющемуся характеру клинических манифестаций процесса от обострения к обострению (Кунгуров Н.В. и соавт., 2000). Концептуальный подход к выделению клинико-лабораторных вариантов течения АД представлен в исследованиях Fabrizi G. и соавторов (1999), Ю.В. Сергеева и соавторов (2002), установивших гетерогенность течения АД на основании различных механизмов формирования иммунного ответа.
Основным стандартизованным инструментом оценки тяжести течения АД в отечественной и мировой дерматологии до последних лет оставался индекс SCORAD, разработанный в 1993 году (Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis, 1993), в то время как при проведении клинических доказательных исследований эффективности наружных средств терапии предпочтительным считается индекс EASI (Hanifin J.M. et al., 2001; Housman T.S. et al., 2002; Barbier N. Et al., 2004), о применении которого для общей оценки АД в отечественной литературе имеются немногочисленные сообщения (Кочергин Н.Г., 2004; Кохан М.М. и соавт., 2004).
Типологический подход к оценке течения АД позволил Е.В. Гришаевой (2001), Ю.В. Кениксфест (2001), Н.С. Кокориной (2002) разработать дифференцированный подход к применению технологий системной терапии заболевания в соответствии с типами его течения, в то время как научные обоснования для проведения топической терапии больных с АД гиперергического, инфекционного и пролиферативного типов до настоящего время отсутствуют.
Основой для понимания локального аспекта патогенеза АД является положение о развитии в коже воспаления, опосредованного в основном активированными Т-лимфоцитами хелперами/индукторами второго порядка (Тп2 — лимфоциты) с участием антигенпрезентирующих клеткок (клетки Лангерган-са), макрофагов, эозинофилов, нейтрофилов и других иммунокомпетентых клеток (Wollenberg A. et al., 1996; Thestrup-Pedersen К., 1997; Romagnani S., 2000; Leung D.Y.M., BieberN.,2003).
Анализ публикаций, освещающих иммунные механизмы развития АД "in situ", показывает, что большинство авторов рассматривают и сопоставляют две возможные клинические ситуации АД - острую и хроническую его фазы (Leung D.Y.M. et al., 1989; Hamid Q. et al., 1994; Grewe M. et al., 1998; Romagnani S., 2000; Bieber Т., Leung D.Y.M., 2002; Leung D.Y.M., Bieber Т., 2003). В то же время, остаются неизученными особенности состава, микроморфологии и иммуноморфологической характеристики лимфоцитов, формирующих дер-
мальный инфильтрат при других клинико-морфологических формах заболевания, при различных типах течения АД.
Лечение больных АД представляет сложную проблему для специалиста в виду особенностей патогенеза заболевания, многообразия фенотипических проявлений и стадийного течения процесса и, по общему мнению исследователей, должно носить этио-патогенетический характер (Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н., 1999; Сергеев Ю.В. и соавт., 2001; Феденко Е.С., 2001; Смолкин Ю.С., Чебуркин А.А., 2002).
Важным звеном в комплексной программе лечения АД является наружная терапия, назначение которой должно быть строго индивидуализированным в зависимости от стадии и формы кожного процесса, его особенностей и осложнений, с учетом возраста пациента, что подчеркивают многие исследователи (Короткий Н.Г., Таганов А.В., 2000; Ревякина В.А., 2000; Сергеев Ю.В. и соавт., 2001; Смирнова Г.И., 2003).
Основой выбора локальных фармакологических терапевтических воздействий, в первую очередь, являются те патологические процессы, что преобладают в коже в зависимости от стадии процесса, реализуются в разнообразных морфологических феноменах, а проведение локальной терапии больного с АД требует от врача стратегических знаний механизмов действия лекарств и тактической гибкости в осуществлении наружного лечения. Данные подходы могут быть реализованы в форме алгоритмов топической терапии больных АД с различными типами течения процесса, что в доступной литературе освещено недостаточно, но является основой создания нормативных рекомендаций для проведения терапии.
В материалах Российского национального согласительного документа по ато-пическому дерматиту «Атопический дерматит: наружная терапия» (под ред. акад. РАМН P.M. Хаитова и акад. РАМН А.А. Кубановой. - 2003) указываются основные средства для проведения наружного лечения АД, подчеркивается необходимость совершенствования технологий их применения. С. Ellis и Т. Luger
(2003), обобщая международный опыт терапии АД, подчеркивают необходимость дальнейшего широкого внедрения в терапевтическую практику новых классов иммуномодулирующих средств для лечения АД.
Таким образом, сложность и недостаточная эффективность терапии АД, обусловленная особенностями клинических проявлений и локальных механизмов развития, отсутствие четкой научно-обоснованной тактики проведения топического лечения, свидетельствуют о необходимости дальнейших разработок в этой области, основанных на стандартизованной методологии оценки эффективности лечения и повышающих его результативность. Указанные предпосылки определяют цель и задачи исследования.
Цель исследования
Оптимизация применения наружных средств терапии больных АД на основании изучения динамики клинико-морфологических особенностей процесса при различных типах течения дерматоза.
Задачи исследования:
Изучить клинические особенности кожного процесса и типологию течения заболевания у больных атопическим дерматитом
Провести сравнительную оценку тяжести течения заболевания по индексам SCORAD и EASI при различных типах течения атопического дерматита
Выявить морфометрические и иммуноморфологические особенности дермального инфильтрата кожи у больных с различными типами течения атопического дерматита
Оценить клиническую эффективность наружной терапии у больных атопическим дерматитом препаратами различных групп
Разработать дифференцированные схемы и алгоритмы наружной терапии больных с различными типами течения атопического дерматита.
Научная новизна исследования
Подтверждена валидность использования референтных клинико-
анамнестических симптомов и их устойчивых сочетаний в определении типов течения атопического дерматита: гиперергического, инфекционного и пролиферативного. Получены новые данные о типологии течения атопического дерматита у детей, подростков и взрослых жителей Самарской области с уточнением особенностей клинических манифестаций и течения заболевания.
У больных атопическим дерматитом впервые установлены особенности параметров клеточного инфильтрата дермы, включающие плотность клеточных элементов и удлиненность эпидермо-дермального соединения, показаны морфологические различия параметров при гиперергическом, инфекционном и пролиферативном типах течения дерматоза.
Уточнен клеточный состав дермального воспалительного инфильтрата у больных с атопическим дерматитом. Показано, что субпопуляционный состав лимфоцитарного пула, его функциональные потенции к пролиферации и апоп-тозу, реактивности в отношении ИЛ-4, а также представительство в инфильтрате дендритных клеток и гранулоцитов отражают патогенетические особенности формирования кожных манифестаций у больных с различными типами течения заболевания, что обосновывает дифференцированную топическую терапию.
Изучение динамики регресса симптомов атопического дерматита с использованием унифицированного подхода и стандартизованных индексов определения тяжести проявлений SCORAD и EASI впервые послужили научным обоснованием создания алгоритмов топического лечения препаратами различного фармакологического действия.
Практическая значимость исследования
Показана разнородность клинических проявлений при атопическом дерматите гиперергического, инфекционного и пролиферативного типов течения
дерматоза, что следует учитывать при формулировке диагноза заболевания. С использованием стандартизованных оценок по индексам SCORAD и EASI установлено, что пролиферативный тип течения заболевания отличается наибольшей тяжестью проявлений, умеренная тяжесть характерна для гиперерги-ческого типа, наиболее легким оказался инфекционный тип течения дерматоза.
Разработаны алгоритмы практического применения препаратов глюко-кортикостероидного, противовоспалительного и топического иммуномодули-рующего действия в зависимости от типа течения атопического дерматита, возраста пациентов и локализации манифестаций.
Использование дифференцированных алгоритмов терапии позволило повысить эффективность регресса симптомов на 25,0%, 17,2% и 16,5% соответственно при гиперергическом, инфекционном и пролиферативном типах течения заболевания. Применение разработанных алгоритмов детализирует тактику ведения пациентов в рамках Протоколов (стандартов) терапии атопического дерматита, оптимизирует общие подходы к лечению дерматоза.
Положения, выносимые на защиту
При клинико-анамнестическом исследовании с использованием определения частоты возникновения референтных симптомов и их устойчивых сочетаний у больных АД возможно выделение типов течения заболевания: гиперергического, инфекционного и пролиферативного, частота встречаемости которых в различных возрастных категориях сравнима.
Установлено, что тяжесть течения заболевания, определяемая по стандартизованным индексам SCORAD и EASI, возрастает от инфекционного к гиперергическому и пролиферативному.
Различия в клинических манифестациях процесса при гиперергическом, инфекционном и пролиферативном типах течения дерматоза сопровождаются особенностями в формировании дермального инфильтрата кожи, разнообразием популяционного и субпопуляционного его состава, пред-
ставительством В-лимфоцитов, дендритных клеток и гранулоцитов, активностью пролиферации и апоптоза лимфоцитов.
Эффективность наружных средств алклометазона дипропионата 0,05%, активированного цинка пиритионата и пимекролимуса 1%, установленная по динамике регресса симптомов заболевания, достоверно отличается при лечении больных АД различных типов течения дерматоза.
Обоснованное клинико-лабораторными данными, и реализованное в виде алгоритмов дифференцированная топическая терапия, проведенная в зависимости от типа течения заболевания, возраста пациентов и локализации процесса, способствует повышению общей клинической эффективности лечения больных АД.
Апробация работы
Основные материалы исследования обсуждены и доложены на научно-практической конференции «Косметология и эстетическая медицина», 2004 г. Самара; на научно-практическом обществе дерматовенерологов Самарской области, 2004 г. Самара; на Межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов «Организационно - экономические и социально - правовые аспекты реформирования дерматовенерологической службы» 21-22 октября 2004 г. Екатеринбург; на IX Всероссийском Съезде дерматовенерологов, 7-10 июня 2005 г. Москва.
Внедрение результатов исследования
По результатам исследования опубликовано и внедрено в практическое здравоохранение Пособие для врачей «Наружное лечение атопического дерматита у детей и взрослых с применением крема и аэрозоля Скин-Кап», утвержденное профильной секцией ученого совета Министерства здравоохрания РФ 21.01.2004.. Результаты диссертационного исследования и практические рекомендации по дифференцированной терапии АД внедрены в практику Самар-
ского ОКВД, ОКВД Свердловской и Тюменской областей, используются в лекционном курсе на кафедре дерматовенерологии и других кафедрах Самарского ГМУ; для слушателей циклов профессиональной переподготовки, повышения квалификации, клинической ординатуры, интернатуры по специальности дерматовенерология.
Публикации
По результатам диссертационного исследования опубликовано в печати 9 работ, в том числе 1 пособие для врачей.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста,
иллюстрирована 36 таблицами и 16 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 132 источника, в том числе 50 отечественных и 82 иностранных авторов.
Патогенетические основы формирования кожных манифестаций
Ключевая роль в формировании АД принадлежит наследственной предрасположенности, которая реализуется дисфункцией иммунной системы: гиперпродукцией IgE, нарушением цитокиновой регуляции и соотношения ТЫ/ Th2 лимфоцитов, детерминированным дефицитом Т-лимфоцитов супрессоров, нарушением процессов апоптоза. В патогенезе заболевания существенное значение имеют дисбаланс внутриклеточных регуляторных механизмов (соотношение цАМФ/цГМФ), нарушение мембранной рецепции, активация неиммунных механизмов высвобождения медиаторов аллергии, нарушение нейровегетативной и периферической циркуляции (с сосудистой нестабильностью и нарушением рецепции эндотелия); психофизиологические и психосоматические отклонения (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1997, Hanifin J.M., Rajka G., 1980, Bos J.D., Sillevis J H., 1996; Schon M.P., Ludwig R.J., 2005).
Развитию рефракторных форм атопического дерматита и его осложнений также способствуют вторичные иммунодефицитные состояния, в том числе с дефектом фагоцитарных механизмов элиминации инфекционных возбудителей, хронические фокальные инфекции, обменные нарушения (Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993; Суворова К.Н. и соавт., 1996; Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н., 1999; Lever R„ 1996; Roos Т. С, 2004).
В последние годы особое внимание исследователей обращено на патогенетическое значение микробной и грибковой флоры кожи у больных АД. Зарубежные исследователи (Aly R. et al., 1977; Abeck D., Mepel M., 1999) обнаружили Staphylococcus aureus (SA) у 93,0% больных АД на пораженной коже, у 76,0 % пациентов - на коже свободной от высыпаний и в 79,0% случаев - на слизистой носоглотки. Высокая частота присутствия на коже у больных с АД грибов рода Malassezia furfur (Pityrosporum ovale, P. orbiculare) и грибов рода Candida на коже и в носоглотке была обнаружена многими исследователями (Mayser P., Gross А., 2000; Novak N., 2003; Leung D., 2004 ).
Известная этиологическая роль гноеродной и грибковой флоры в развитии инфекционных осложнений у больных АД, в настоящее время убедительно дополнена сведениями об их участии в патогенезе заболевания путем продукции специфических IgE. развитием сенсибилизации и дополнительной активации дермальных лимфоцитов (Феденко Е.С., 2001; Воронина В.Р. и соавт., 2003; Armerding D. et al., 1993 Leung D.Y.M., 2003, Kawaguchi H., Akiyama K., 2003).
До последнего времени основными классификационными подходами в отечественной дерматологии являются клинико-морфологический - согласно которому выделяют эритемато-сквамозную, везикулезно-крустозную, эритема-то-сквамозную с лихенификацией, лихеноидную, пруригоподобную формы АД (Суворова К.Н. и соавт., 1995, 1998); а с учетом степени распространенности процесса — локализованную, распространенную или диффузную (Сергеев Ю.В., 2002). Исследователи отмечают многообразие клинических форм АД, при этом подчеркивают смену или эволютивное возрастное развитие заболевания от эритематозных, везикулезно-крустозных в раннем возрасте к лихеноид-ным в старшие возрастные периоды (Торопова Н.П. и соавт., 1997; Ревякина В.А., 2000). Таким образом, в литературе подчеркивается хронический характер течения АД, но лишь в единичных работах сделаны попытки проследить характер течения дерматоза у конкретного больного во временном аспекте (длительный, до 10-20 лет период клинического наблюдения), чаще всего констатируется состояние пациента на текущий момент, без сопоставления с предыдущими эпизодами обострений и без попыток прогноза течения процесса в дальнейшем.
В работах Н.В. Кунгурова, Н.В. Кунгурова и соавт. (1998, 1999, 2000) были обобщены данные клинического опыта Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии МЗ РФ, где исследования по проблеме АД и диспансерное наблюдение пациентов исчисляются десятками лет и включают сотни детей и взрослых. Результаты длительного клинико-лабораторного мониторинга установили наличие у большинства больных АД тенденции к преобладающему и повторяющемуся характеру клинических манифестаций процесса от обострения к обострению (Кунгуров Н.В. и соавт., 2000).
На основании изучения особенностей анамнеза, клинических проявлений и течения дерматоза на протяжении длительного периода наблюдений (более 20 лет) у 200 больных АД была создана «Стандартизованная карта наблюдения больного атопическим дерматитом» (СК). В СК вносили данные первичной медицинской документации, данные интервьюирования больного (или его родителей), результаты параклинических обследований и консультаций смежных специалистов. СК включала более 50 блоков вопросов с вариантностью ответов на них от 3 до 15, каждому из которых присваивалось цифровое значение. Созданная на этом основании электронная база данных в формате таблиц программ Microsoft Excel 97, Microsoft Access 97, была проанализирована с использованных стандартных технологий указанных приложений и оригинальных макросов.
Характеристика обследованных больных
Клинико-лабораторная часть работы основана на результатах наблюдения и обследования 167 больных атопическим дерматитом, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в Самарском ОКВД в период с 2001 по 2004 гг. и составивших основную клиническую группу. Проведено изучение анамнеза и особенностей клинических проявлений в исследуемой группе из 167 больных АД, на которых заполнялись разработанные нами стандартизированные карты (СК). Фактические данные для заполнения карт выкопированы из амбулаторных карт больных и стационарных историй болезни, а также получены путем интервьюирования пациентов. На основании фактических данных, полученных в результате заполнения СК, создавалась электронная база данных в форме таблиц стандартного приложения Microsoft Excel 2000. Для анализа базы данных применялись вспомогательные программы. Распределение больных основной клинической группы по полу и возрасту представлено в Таблице 1.
Как видно из таблицы, дети в возрасте до от 1 года до 15 лет составили 24,0%, в возрасте от 16 до 18 лет (подростки) - 16,2%, от 19 до 25 лет - 17,2%. Наиболее многочисленной была возрастная группа от 26 до 35 лет, которая составила 26,4 %, а пациентов возрасте старше 35 лет было 16,2% от всех больных.
Половой состав пациентов был сопоставимым: соотношение пациентов мужского и женского пола составило 76 к 91 (0,86:1).
Все пациенты проходили обследование и лечение в амбулаторном и госпитальном режиме. Комплекс лечения всех больных включал стандартную базовую терапию в пределах медико-экономических стандартов по дерматологии, принятых ТФОМС и методы наружной терапии, являющиеся авторскими разработками.
У всех больных в динамике терапии оценивалась тяжесть кожного процесса с использованием индекса SCORAD и EASI.
Для достижения согласованности в методах оценки тяжести течения АД и эффективности проведенной терапии, а также с целью использования статистических методов для анализа полученных результатов нами проводилось определение (вычисление) комплексных индексов тяжести SCORAD и EASI с разработкой всех составляющих данных индексов.
Индекс SCORAD определялся формулой, в которой комплексно учитывались распространенность кожных высыпаний, их морфология, степень выраженности проявлений и тяжесть субъективных ощущений пациента.
А. Распространенность, площадь поражения (0-100%). Определялась путем использования правил "девяток" с поправками (относительно головы и нижних конечностей) для больных до 2-х летнего возраста. Очаги, принимаемые во внимание, имели только воспалительные поражения. Сухая кожа не учитывалась. В Таблице 2 представлена оценка площади поражения кожи, исчисляемая у детей до 2-х лет и у пациентов в возрасте старше 2-х лет.
B. Интенсивность симптомов (0-18): оценивался каждый из шести признаков (эритема, отек/образование папул, мокнутие/корки, экскориации, лих низация, сухость) в средней интенсивности по шкале от 0 до 3 баллов: 0 - от сутствие, 1 - легкий, 2- среднетяжелый, 3 - тяжелый. Сухость оценивалась на невоспаленной коже.
Проводилось динамическое определение индекса SCORAD до, в процессе и после окончания терапии. Фактические данные фиксировались в табличной форме. Индекс EASI
Индекс EASI определялся по общепринятой методике, где врачом проводилась оценка заболевания по основным его проявлениям (Е — эритема; I — инфильтрация; Ех - экскориации; L - лихенификация), то есть фиксировалась интенсивность симптомов АД. Симптомы заболевания оценивались отдельно в 4 локализациях: верхние конечности (А), нижние конечности (В), туловище (С), лицо и шея (D) с применением балльной оценки выраженности симптомов от О до 3 баллов.
Проводилась оценка площади поражения кожи (S), которая также оценивалась по балльной системе с применением градаций:
О - нет высыпаний; 1 балл 10% площади кожи; 2 балла = 10 - 29%; 3 балла = 30 - 49%; 4 балла = 50 - 69%; 5 баллов = 70 - 89%; 6 баллов = 90 - 100% площади кожи.
Клинико-анамнестическая характеристика типов течения атопического дерматита у детей, подростков и взрослых
Референтные признаки для гиперергического типа течения атопического дерматита, описанные в работах Н.В. Кунгурова Н.В. (1998), Н.В. Кунгурова и соавторов (2000), были выявлены у 68 пациентов из числа обследованных нами:
-аллергические заболевания у родителей матери (36,4%), аллергические заболевания у сестер и братьев матери (22,4%), аллергические заболевания у отца (15,9%),
-обострение аллергодерматоза у матери во время беременности (41,0%), гестоз 1 или 3 семестра беременности (69,1%), быстрые или стремительные роды (19,8%), наличие перенесенных паразитарных инвазий у матери (12,7%);
-из перенесенных заболеваний - дисбактериоз кишечной микрофлоры (31,5%), инвазия G. Lamblia в раннем детском возрасте (24,2%), дискинезия желчевыводящих путей (45,3%), гипертензионный синдром (19,1%),
-раннее (до 1 года) начало дерматоза было установлено у 87,6% больных, а активность клинических проявлений в возрасте 3-4 лет - у 77,0% пациентов; в возрасте 7 — 8 лет - у 54,7% больных.
Анамнестические данные у больных описываемой группы указывали на преобладание повторных эпизодов острых клинических проявлений АД в виде выраженной экссудации, мокнутия, которые протекали до 2-3 недель, развитие осложнений дерматоза вплоть до формирования транзиторной эритродермии; была обнаружена выраженная сезонность обострений (у 87,5% больных), возникновение обострений под действием алиментарных факторов, после профилактических прививок (34,9%), после приема медикаментов (31,0%).
На момент госпитализации (время заполнения СК) клинические проявления у данных больных характеризовались полиморфизмом высыпаний с частыми явлениями экссудации (31,1%), состояние в виде неполной эритродермии (у 9 из 68 больных - 13,2%). Сезонность обострений была выражена у подавляющего числа пациентов (58 из 68): в осеннее-зимнее время (66,1%), и в весеннее (19,1%). У больных при данном типе была выраженной острота рецидивов и их относительная непродолжительность; обострения чаще возникали под действием алиментарных факторов (рыба, цитрусовые, шоколад) - 58,8%, после профилактических прививок (против клещевого энцефалита, гепатита В) — 17,7% и приема медикаментов - 23,5%.
Референтными признаками для второго - инфекционного типа течения атопического дерматита (по Кунгурову Н.В., 1998) явились:
-наличие хронических воспалительных заболеваний у матери (66,6%), у отца (22,2%),
-анемия во время беременности у матери (32,2%), преждевременное отхо-ждение вод во время родов (46,3%), длительный безводный период в родах, ручное пособие в родах, инфицирование пупочной ранки у новорожденного (у 32 из 50 больных- 64,0%);
-из перенесенных заболеваний - больные данной группы часто отмечали стафилококковое поражение кишечника в грудном и раннем детском возрасте (у 55,5%), дисбактериоз кишечника (22,2%), хронический колит (33,3%), дис-кинезия билиарной системы (44,2%), заболевания мочевыводящих путей (11,1%);
-раннее (до 1 года) начало дерматоза отмечалось у большинства пациентов (78,0%), активность клинических проявлений в возрасте 3-4 лет и в возрасте 7-8 лет была зафиксирована у 12 и 17 больных из 50 пациентов. Наиболее значимыми обострениями в возрасте 12-15 лет страдали 42,0% из всех больных данной группы.
Изучение анамнеза свидетельствовало об особенностях клинических проявлений у больных данной группы, где было отмечено преобладание папулезных и мелко-бляшечных высыпаний, значительной сухости кожи. Развитие осложнений дерматоза в виде рецидивирующей пиодермии, до 3-4 раз ежегодно отмечали все пациенты; у 27 из 50 больных отмечались лимфаденопатии, у 19 из 50 больных (38,0%) в анамнезе герпетиформная экзема Капоши. У большинства больных обострения заболевания возникали после перенесенных ОР-ВИ или острых инфекционных заболеваний (66,6%), переохлаждения, обострения отмечались также после нервно-эмоциональных нагрузок, стрессов, а также по не установленным причинам (11,1%).
