Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы исследования .28
2.1. Материалы исследования 28
2.2. Морфологический метод исследования .29
2.3. Иммуногистохимический метод исследования (ИГХ) 30
2.4. Ультразвуковой метод исследования .32
2.5. Статистический метод .33
Глава 3. Клинические особенности нодулярной базалиомы .34
Особенности локализации опухоли 37
Клинические примеры .39
Глава 4. Особенности морфологического строения нодулярной базалиомы 45
Пролиферативная активность клеток нодулярной формы базалиомы 47
Глава 5. Лечение нодулярной базалиомы .66
Клинические примеры 72
Заключение .79
Выводы 89
Список литературы .91
- Морфологический метод исследования
- Ультразвуковой метод исследования
- Клинические примеры
- Пролиферативная активность клеток нодулярной формы базалиомы
Морфологический метод исследования
Высокий процент рецидива обычно наблюдается в случаях высокого инвазивного роста, который связан как с клинической формой опухоли, так и с ее морфологическим строением. По данным F.M..Sexton и соавт., частота рецидивов при удалении поверхностных и нодулярных БКР составляет 3,6% 6,4%, а микронодулярных - 18,6% [108]. Значительное рецидивирование наблюдают и при метатипическом раке кожи – особом морфологическом типе БКР [107]. Важными факторами влияющими на частоту рецидивирования также являются анатомическая локализация, размер, неадекватные методы терапии.
Так, крупные базалиомы труднее поддаются терапии, чем мелкие, что обусловлено их склонностью к распространению глубь и по периферии [47,63]. Ряд авторов указывают на прямую зависимость частоты рецидивов от диаметра БКР. Так, R.D.Sweet после электрокоагуляции и кюретажа наблюдал развитие рецидивов при БКР диаметром менее 2 см в 7,1% случаев, при диаметре от 2 до 3 см- 18,7%, от 3 до 4 см – в 40%, а при диаметре более 4см – в 71% случаев [120]. Аналогичная зависимость была отмечена и другими исследователями, которые применяли для лечения базалиомы и другие методы, в частности хирургическую эксцизию, лучевой терапию, микрографическую операцию по Моосу [60,64, 101, 114,115].
Высокая зависимость частоты рецидивов отмечена при определенной локализации процесса. Прежде всего речь идет о волосистой части головы, ушной раковине, периорбитальной области, кожи носа, слухового прохода [38,78,81,115,133]. В данных областях трудно добиться полного удаления опухолевых масс, т.к. тяжи клеток базалиомы обычно распространяются глубоко вниз по ходу волосяных фолликулов, представленных в данных анатомических зонах в огромном количестве [104].
Базалиома волосистой части головы может также распространяться периферически на периост и апоневроз [70]. По мнению ряда авторов, глубокое распространение БКР преаурикулярной, постаурикулярной. параназальной и других центральных зон лица обусловлено распространением опухолевых клеток по линиям смыкания эмбриональной эктодермы [62,95]. Сложность визуализации такого распространения вглубь дополняется сложностью определение периферического распространения опухоли из-за плотности тканей в этих участках [46]. С целью предотвращения рецидива БКР ( в том числе позднего) целесообразна реэксцизия рубца. Она наиболее важная при высокой степени вовлечения в неопластический процесс опухолевого края, при вышеуказанной «неблагоприятной» локализации опухоли [51], а также при ряде гистологических типов (инфильтративный, микронодулярный, метатипический).
Чаще всего рецидив БКР развивается в течение 3 лет после лечения [103], хотя иногда эта опухоль рецидивирует и через много лет после лечения. По данным D.E.Rowe и соавт., 18% БКР рецидивирует через 6-10 лет после лечения, 30% - в течение первого года после лечения, а 20% - на 2-м году, 16% на 3-м году, 8% - на 4- м и 8% - на 5-м году. Описан рецидив даже через 12 лет после лечения [125]. Таким образом, иногда для возникновения значимой пролиферация опухолевых клеток требуется длительное время. А выявленная A.L.Dellon и соавт. связь развития рецидива с падением уровня периферических Т-клеток указывает на важную роль иммунологической дисфункции в запуске пролиферации базалоидных клеток [58]. Клинически различают нодулярную, поверхностную, склеродермоподобную формы БКР и фиброэпителиому Пинкуса [18,92]
Нодулярная базалиома встречается в 60% случаев и является самой распространенной формой [79]. Клинически она представляет собой узелок небольшого размера розового цвета или цвета нормальной кожи с телеангиэктазиями на поверхности. Обычно в структуре узелка отмечаются несколько долек. Постепенно узелок увеличивается в размере, формируется опухолевидный очаг с заметным периферическим валиком, состоящим из отдельных элементов «жемчужин». При слиянии нескольких узлов говорят о конглобированной разновидности нодулярной формы. Достаточно часто по истечении нескольких лет нодулярный очаг может изъязвляться. В центре определяется геморрагическая корка при удалении которой виден язвенный дефект различной глубины. При подобной клинической картине говорят о язвенной разновидности нодулярной базалиомы. При наличии вокруг базалиомы плотного воспалительного инфильтрата, который определяется при пальпации и визуально, говорят об инфильтративной разновидности опухоли. Выделяют две формы язвенной разновидности базалиомы ulcus rodens и ulcus terebrans[18]. Ulcus rodens – незначительная язва с выраженным воспалением по периферии, ulcus terebrans – разъедающая язва очень больших размеров, которая способна привести к разрушению подлежащих тканей (фасций, мышц, кости).
Поверхностная базалиома обычно диагностируется в 15% случаев и представляет собой бляшку розовато-коричневого цвета с корочками, чешуйками на поверхности, единичными телеангиэктазиями. В периферической зоне бляшки всегда определяется прерывистый валик, состоящий из отдельных узелков или «жемчужин». Поверхностная базалиома иногда имеет насыщенно коричневый цвет, что свидетельствует о наличии пигмента в ее структуре, в подобных случаях говорят о пигментной базалиоме. Также может наблюдаться выраженный периферический рост опухоли с появлением участков рубцовой атрофии в центральной зоне, в этой ситуации диагностируют саморубцующуюся разновидность поверхностной базалиомы.
Склеродермоподобная форма встречается не чаще 5% случаев всех базалиом. Определяется единичная бляшка цвета «слоновой кости» плотная при пальпации с телеангиэктазиями на поверхности, в ряде случаев она может изъязвляться
Ультразвуковой метод исследования
Изучая морфологическое строение базалиомы, мы использовали гистологическую классификацию опухолей кожи ВОЗ, пересмотр 2006 года. Данные по изучению гистологических типов базалиомы представлены в таблице 4.1. Изучению и анализу были подвергнуты 125 случаев базалиомы различных клинических форм. Биопсийный материал брали у пациентов, проходивших обследование и лечение в отделении дерматовенерологии МОНИКИ за период с 2010 по 2012 год.
Анализ гистологического строения базалимы показал, что она была представлена следующими морфологическими типами:
1. Нодулярный (солидный, аденоидный). Солидный – комплексы клеток округлой или овальной формы с крупным базофильным ядром и узкой полоской цитоплазмы по периферии. На границе комплексов клетки формируют «частокол». Аденоидный – тонкие тяжи из 1-2 рядов клеток, формирующие ажурные структуры по типу «кружева».
2. Поверхностный мультицентрический – мелкие комплексы базалоидных клеток отпочковывающиеся от эпидермиса или плотно связанные с ним.
3. Микронодулярный – мелкие округлые комплексы базалоидных клеток, как правило, глубоко уходящих в дерму, вплоть до нижней границы сетчатого слоя.
4. Инфильтративный – комплексы базалоидных клеток неправильно часто остроугольчатой формы. Комплексы, как правило, занимают огромные поля и глубоко прорастают дерму.
5. Инфильтративный склерозирующий – треугольные острые, зигзагообразные мелкие комплексы, состоящие из нескольких базалоидных клеток, распространяющиеся глубоко в строму. Строма представлена грубыми склерозированными коллагеновыми волокнами, окрашивающимися эозином в розовый цвет. 6. Базосквамозный тип – солидные комплексы, состоящие из клеток более крупных, чем базалоидные, имеющих мелкие ядра и значительную зону цитоплазмы, окрашенную эозином в розовый цвет. Среди данных клеток встречаются очаги кератинизации по типу «роговых жемчужин». «Частокол» по периферии комплексов теряется. В ряде препаратов, наряду с описанными комплексами, встречались типичные комплексы базалоидных клеток.
7. Пилоидная дифференцировка – основная масса опухоли представлена типичными базалоидными клетками с частоколом по периферии. Внутри данных комплексов определяются наслоения роговых масс и незрелые волосяные фолликулы.
Также определяли однотипное или сложное строение опухоли. Когда во всем гистологическом препарате наблюдали один морфологический тип, определяли опухоль однотипного строения. Если в препарате наблюдали сочетание нескольких морфологических типов (два и более), констатировали, что данная опухоль имеет сложное строение.
При изучении базалиом различных клинических типов было установлено, что самым частым типом был нодулярный, он встречался в 58 случаях, что составляло 46,4%. Внутри нодулярного типа отдельно выделяли солидные опухоли – 46 случаев (36,8%), аденоидные опухоли – 12 случаев (9,6%). На третьей позиции находился поверхностный мультицентрический тип – 11 случаев (8,8%). Значительно реже встречались микронодулярный, инфильтративный склерозирующий, базосквамозные типы. Они отмечались соответственно в 6 случаях (4,8%), в 5 случаях (4,0%), в 4 случаях (4,2%) соответственно. В единичных случаях отмечали базалиому с пилоидной дифференцировкой – 2 случая, что составило 1,6%.
Опухоли, в которых наблюдали только один морфологический тип наблюдали в 87 случаях, что составило (69,6%). Данные опухоли определяли как имеющие однотипное строение.
При изучении сочетаний различных морфологических типов в одном гистологическом препарате было установлено, что чаще всего встречалось сочетание солидного и аденоидного типов. Подобное сочетание наблюдали в 13 случаях, что составляло 10,4%. При этом в ряде случаев преобладал солидный компонент, в других аденоидный компонент. Реже всего встречалось равное соотношение того и другого типа в одном гистологическом препарате. Несколько реже наблюдали сочетание солидного и микронодулярного типов (крупные округлые комплексы сочетались с мелкими округлыми комплексами, распределяющимися в нижных отделах дермы). Подобное сочетание было отмечено в 7 случаях, что составило 5,6%. Также в 7 случаях (5,6%) было диагностировано сочетание солидного и инфильтративного типа. При этом отмечено преобладание солидного компонента в половине случаев, инфильтративного компонента в другой половине случаев. В 5 случаях, что составило 4,0%, наблюдали солидные комплексы в центре препарата и мелкие инфильтративно-склерозирующие комплексы по периферии основного очага. Нередко сложно было определить истинные границы опухоли за счет рассеянных мелких инфильтративно-склерозирующих комплексов. Сочетание микронодулярного типа и аденоидного отмечено в 3 случаях (2,4%), при этом преобладал во всех случаях микронодулярный компонент. В единичных случаях констатировали одновременное присутствие в препарате поверхностного мультицентрического типа и солидных комплексов в 2 случаях (1,6%), солидные комплексы в сочетании с комплексами имеющими пилоидную дифференцировку в 1 случае (0,8%). Сочетание двух гистологических типов в одном гистологическом препарате констатировали в 38 случаях, что составило 30,4%. Данные опухоли определяли как опухоли сложного строения
Клинические примеры
Лечение Мардил Селеном проводилось 50 больным солитарной нодулярной базалиомой , в том числе 28 женщинам и 22 мужчинам в возрасте от 32 до 72 лет (в среднем 46,7 ± 4,4 года ). Давность заболевания варьировала от 1 года до 9 лет ( в среднем 2,2 ± 0,5 лет ). Опухоль локализовалась в 38 (76%) случаях на лице , в 2(4%) случаях на волосистой части головы , в 7(14%) случаях в области туловища и в 3(6%) – в области конечностей (табл.5.1).
Диаметр опухолей варьировал от 0,5 до 1,8 см, т.е. по Междунарадной классификации опухолей они имели стадию Т1N0M0. Нодулярный БКР в 13 ( 26 % ) случаях ( в 5 у мужчин, в 8 у женщин ) был представлен его язвенной разновидностью и в 7 случаях из них был рецидивным. Такой нодулярно – язвенный БКР в 3 случаях локализовался на носу ( в 2 случаях рецидив наступал после хирургического иссечения, в одном – после лазероиндуцированной термотерапии) , в 1 случае - на щеке ( рецидив после фотодинамической терапии ) , в 2 – на виске (рецидив после хирургической эксцизии ) , в 2 – в периорбитальной области , в 2 – в носогубном треугольнике, по одному – в области лба , подбородка (рецидив после фотодинамической терапии ) и на ушной раковине. Диагноз БКР в 15 случаях был подтвержден гистологическим, в 35 – цитологическим методом. Данные о гистологических типах БКР представлены в табл.5.2. Таблица 5.2. Особенности гистологического типа опухолей Гистологический тип Женщины Мужчины Всего Нодулярный солидный 1 1 2 Нодулярный аденоидный 1 1 2 Микронодулярный 2 1 3 Солидный + микронодулярный 2 1 3 Солидно -инфильтративный 2 - 2 Микронодулярный + аденоидный 2 1 3 Всего 10 5 15 В 15 случаях для определения глубины прорастания опухоли, а также последующей оценки косметических результатов лечения применяли метод ультразвукового сканирования. Для этого использовалась специализированная цифровая ультразвуковая система высокого разрешения DUB (фирма «TPM GmbH», Германия), оснащенная УЗ-датчиком частотой 75 МГц. Глубина проникновения сигнала составляла 4 мм.
Эпидермис в прилегающих к базалиоме участках имел выраженную гиперэхогенность и его толщина составляла 91,5±15,3 мкм. Базалиома при ультразвуковом исследовании представляла собой очаги округлой или овальной формы. Эти очаги имели четкие границы, причем как боковые, так и нижние. Глубина залегания очагов в дерме варьировала от 738 мкм до 1508 мкм. Средний показатель залегания очагов в дерме составлял 991,3±255 мкм. Акустическая плотность очагов была гипоэхогенной, внутри очагов визуализировались диффузно-неоднородной структуры. Толщина эпидермиса над гипоэхогенными очагами составляла 112,4±8,3 мкм.
Препарат Мардил Селен наносился пластиковым шпателем или с помощью прилагаемого стеклянного капилляра на предварительно обезжиренную 70% спиртом поверхность образования. Обработку проводили за 4 аппликации, захватывая 1-2 мм видимо здоровой кожи, до появления плотного, беловато-серого окрашивания. Изменение окраски ткани происходило в течении 2-3 минут после нанесения препарата. Одновременно отмечалось изменение консистенции новообразования, которая становилась более плотной. Максимальная дозировка Мардил Селена не превышала 0,2 мл на аппликацию. Обработку проводили на 1-е, 2-е, 8-е,и 22 сутки.
Вокруг новообразования после аппликаций препарата Мардил Селен наблюдалась транзиторная полоска гиперемии и отека, которая проходила через 24-48 часов после завершения процедуры. На следующий день после аппликации патологический очаг мумифицировался, приобрел темно-коричневый оттенок и резко уменьшался в размерах. Сформировавшийся таким образом струп между аппликациями Мардил Селена смазывали 10% Рис. 5.1. Результаты лечения нодулярной базалиомы раствором KMnO4. Самопроизвольное отделение его отмечалось через 2-4 недели после окончания лечения. Заживление проходило без осложнений.
При контрольном осмотре через 1 месяц после лечения у всех пациентов на месте БКР оставалась незначительная застойная гиперемия и пигментация. При контрольном осмотре через 3 месяца в 36(72%) случаях наблюдалось полное восстановление кожного покрова (реэпитализация), в 14(28%) случаях на месте опухоли оставалась рубцовая атрофия. Излечение по данным клиники и результатов цитологического исследования было подтверждено в 48(96%) случаев. При ультразвуковом исследовании на месте ранее определявшихся гипоэхогенных очагов дерма имела яркую гиперэхогенную однородную структуру. Отмечалось незначительное снижение её акустической плотности по сравнению с окружающими участками, не подвергавшихся воздействию препарата. Средняя толщина эпидермиса в местах регрессировавшей базалиомы составляла 97,3±6,2.
В 2 случаях через 3 мес после лечения при цитологическом исследовании были обнаружены опухолевые клетки. Эти базалиомы в дальнейшем лечили околоочаговыми инъекциями интрона А ( интерферон-альфа2b). Отдаленные результаты лечения были прослежены в течение одного года-рецидив был отмечен в 2 случаях на сроках в 4 и 12 мес (микронодулярный и микронодулярно-солидный тип нодулярно-язвенного БКР носа). Для лечения рецидивов использовали интрон А.
Больная Т., 42 лет, служащая, обратилась с жалобами на новообразование в области носа. Больна в течение 2,5 лет, когда впервые на левом крыле носа заметила узелок цвета нормальной кожи размером с булавочную головку. Постепенно он увеличивался в размере, в связи с чем обратилась за медицинской помощью в нашу клинику. Ранее по этому поводу за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно не лечилась.
Пациентка имеет второй фототип кожи (по Фицпатрику), ежегодно в течение 10 лет проводила отпуск на морском побережье в местах повышенной инсоляции. Из сопутствующих заболеваний отмечает хронический гастрит. Вредные привычки отрицает. Профессиональных вредностей нет.
Пролиферативная активность клеток нодулярной формы базалиомы
Вторая группа исследованных случаев гистологически была представлена опухолями, которые морфологически содержали микронодулярный компонент. Микронодулярный тип был представлен в 3-х случаях, сочетание солидного и микронодулярного строения также отмечали в трех случаях, в двух отмечалось сочетание микронодулярного и аденоидного компонента. Индекс Ki67 распределялся в пределах от 13,7% до 35,4%, при этом среднее значение индекса Ki67 составило 21,72±3,91. Половина опухолей имела индекс пролиферации определенный как высокий. Клетки, экспрессирующие маркер Ki67, в 75% случаев диффузно распределялись по клеточным комплексам, в 25% случаев наблюдали их группировку преимущественно по периферии последних.
Полученные нами данные свидетельствуют, что в отличие от базалиомы в целом, при которой преобладает однотипное строение, нодулярная ее форма примерно в половине случаев имеет сложное морфологическое строение. При этом в два раза чаще при нодулярной форме встречается микронодулярный компонент. Опухоли подобного строения, как правило, отличаются высоким инвазивным потенциалом и включены в группу риска по развитию рецидивов. Наши исследования по изучению пролиферативной активности клеток подтвердило более агрессивный потенциал микронодулярных базалиом, в которых индекс пролиферации был значительно выше, по сравнению с опухолями иных гистологических типов. Полученные результаты диктуют необходимость разработки нового метода лечения нодулярной базалиомы, эффективного при опухолях различного морфологического строения, в том числе и агрессивных, и позволяющего обеспечить приемлемый косметический результат лечения, важность которого объясняется преимущественной локализацией опухоли на открытых участках кожного покрова.
Лечение аппликационным методом с помощью препарата Мардил Селен проводилось 50 больным солитарной нодулярной базалиомой , в том числе 28 женщинам и 22 мужчинам в возрасте от 32 до 72 лет (в среднем 46,7 ± 4,4 года ). Давность заболевания варьировала от 1 года до 9 лет ( в среднем 2,2 ± 0,5 лет ). Опухоль локализовалась в 38 (76%) случаях на лице , в 2(4%) случаях на волосистой части головы , в 7(14%) случаях в области туловища и в 3(6%) – в области конечностей. Диаметр опухолей варьировал от 0,5 до 1,8 см, т.е. по Междунарадной классификации опухолей они имели стадию Т1N0M0.
Нодулярный БКР в 13 ( 26 % ) случаях ( в 5 у мужчин, в 8 у женщин ) был представлен его язвенной разновидностью и в 7 случаях из них был рецидивным. Такой нодулярно – язвенный БКР в 3 случаях локализовался на носу ( в 2 случаях рецидив наступал после хирургического иссечения, в одном – после лазероиндуцированной термотерапии) , в 1 случае - на щеке ( рецидив после фотодинамической терапии ) , в 2 – на виске (рецидив после хирургической эксцизии ) , в 2 – в периорбитальной области , в 2 – в носогубном треугольнике, по одному – в области лба , подбородка (рецидив после фотодинамической терапии ) и на ушной раковине.
Диагноз БКР в 16 случаях был подтвержден гистологическим, в 34 – цитологическим методом. При гистологическом исследовании в 3-х случаях наблюдали микронодулярный тип строения, в 3-х- - солидно микронодулярный, в 3-х - микронодулярно-аденоидный тип строения, в 2-х случаях – нодулярный солидный, в 2-х - нодулярный аденоидный и в 2-х -солидно-инфильтративный тип.
Препарат Мардил Селен наносился пластиковым шпателем или с помощью прилагаемого стеклянного капилляра на предварительно обезжиренную 70% спиртом поверхность образования. Обработку проводили за 4 аппликации, захватывая 1-2 мм видимо здоровой кожи, до появления плотного, беловато-серого окрашивания. Изменение окраски ткани происходило в течении 2-3 минут после нанесения препарата. Одновременно отмечалось изменение консистенции новообразования, которая становилась более плотной. Максимальная дозировка Мардил Селена не превышала 0,2 мл на аппликацию. Обработку проводили на 1-е, 2-е, 8-е,и 22 сутки. Вокруг новообразования после аппликаций препарата Мардил Селен наблюдалась транзиторная полоска гиперемии и отека, которая проходила через 24-48 часов после завершения процедуры. На следующий день после аппликации патологический очаг мумифицировался, приобрел темно-коричневый оттенок и резко уменьшался в размерах. Сформировавшийся таким образом струп между аппликациями Мардил Селена смазывали 10% раствором KMnO4. Самопроизвольное отделение его отмечалось через 2-4 недели после окончания лечения. Заживление проходило без осложнений.
При контрольном осмотре через 1 месяц после лечения у всех пациентов на месте БКР оставалась незначительная застойная гиперемия и пигментация. При контрольном осмотре через 3 месяца в 36 (72%) случаях наблюдалось полное восстановление кожного покрова (реэпитализация), в 14(28%) случаях на месте опухоли оставалась рубцовая атрофия. Излечение по данным клиники и результатов цитологического исследования было подтверждено в 48 (96%) случаев.
Косметические результаты лечения подтверждали данными ультразвукового сканирования на аппарате высокого разрешения DUB с датчиком 75 МГц. До лечения в дерме отмечали гипоэхогенные участки с четкими боковыми и нижней границами овальной или округлой формы. Эпидермис над очагами был несколько утолщен. После лечения на местах регрессировавшей базалиомы определялась гиперэхогенная дерма, которая не отличалась по акустической плотности от окружающей дермы, которая не подвергалась воздействию препарата Мардил Селен. Толщина эпидермиса в зонах реэпитализации и рубцовой атрофии была сопоставима с толщиной эпидермиса в здоровой коже (97,3±6,2 мкм и 91,5±15,3 мкм соответственно).
В 2 случаях через 3 мес после лечения при цитологическом исследовании были обнаружены опухолевые клетки. Эти базалиомы в дальнейшем лечили околоочаговыми инъекциями интрона А ( интерферон-альфа2b).
Отдаленные результаты лечения были прослежены в течение одного года-рецидив был отмечен в 2 случаях. На сроке 4 месяца рецидивировал рецидивный БКР (микронодулярный тип нодулярно-язвенного БКР носа), на сроке 12 мес рецидивировал первичный БКР (микронодулярно солидный тип нодулярно-язвенного БКР носа). Для лечения рецидивов использовали интрон А. Аппликационный метод лечения препаратом Мардил Селен высокоэффективен и безопасен в терапии нодулярной базалиомы. При лечении первичного и рецидивного нодулярного и нодулярно-язвенного БКР его эффективность составила 96%. В терапии рецидивной нодулярно-язвенной базалиомы эффективность аппликационного метода лечения препаратом Мардил Селен составляла 85,7%. Метод характеризуется высокой комплаентностью. Хорошие косметические результаты лечения наблюдали в виде реэпителизации очагов в 72% случаев и в 28% случаев формирования легкой рубцовой атрофии. Восстановление структуры дермы и толщины эпидермиса в очагах после излечения, определяемых при ультразвуковом сканировании, подтверждают высокий косметический результат лечения.
