Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
1.1. Современные представления о синдроме склерополикистозных яичников 13
1.2.0собенности формирования кожных проявлений при синдроме склерополикистозных яичников
1.3.Основные подходы к лечению синдрома склерополикистозных яичников и кожных проявлений, возникающих на его фоне 29
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 34
2.1 . Общая характеристика обследованных пациенток и методов исследования
2.2 Клиническая характеристика обследованных пациенток 42
2.2.1. Распределение обследованных женщин по возрастам 43
2.2.2. Общесоматическое состояние больных 44
2.2.3. Менструальная функция 44
2.2.4. Репродуктивная функция 46
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 48
3.1. Патогенетические аспекты формирования кожных проявлений при различных формах синдрома склерополикистозных яичников
3.1.1. Характер кожных проявлений при различных формах склерополикистозных яичников в обследуемой выборке
3.1.2. Особенности гормонального профиля у женщин с синдромом склерополикистозных яичников в обследуемой выборке 61
3.1.3. Особенности гормонального профиля в зависимости от характера кожных проявлений.
3.2. Патогенетические аспекты формирования гирсутизма при раз личных формах синдрома склерополикистозных яичников
3.2.1. Особенности гормонального профиля у женщин с различными формами синдрома склерополикистозных яичников в зависимости от величины гирсутного числа 82
3.3. Роль инсулинорезистентности в формировании дерматопатий при синдроме склерополикистозных яичников 87
3.4. Результаты комбинированной консервативной терапии дерма топатий при различных формах синдрома склерополикистозных яичников 93
3.4.1. Системная комбинированная терапия дерматопатий в обследуемой выборке при различных формах синдрома склерополикистозных яичников 94
3.4.2. Особенности местной терапии дерматопатий при синдроме склерополикистозных яичников в обследуемой выборке
3.4.3. Сравнительный анализ показателей гормонального профиля при использовании консервативной и хирургической терапии при синдроме склерополикистозных яичников у женщин с дерматопатиями
3.5. Краткое экономическое обоснование и оценка эффективности гормонального метода прогнозирования дерматопатий при синдроме склерополикистозных яичников 104
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 108
ВЫВОДЫ 124
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 126
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 128
- Современные представления о синдроме склерополикистозных яичников
- Общая характеристика обследованных пациенток и методов исследования
- Патогенетические аспекты формирования кожных проявлений при различных формах синдрома склерополикистозных яичников
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одной из важных современных проблем в дерматологии являются дерматопатии, сопровождающие синдром склерополикистозных яичников (СПКЯ). Не умаляя важность репродуктивного аспекта СПКЯ, следует отметить, что вряд ли найдется область медицины, в которой так ярко был бы проявлен психологический драматизм, связанный с возникающими при этом косметическими дефектами у женщины. В структуре пограничных расстройств и психопатологических состояний косметические дефекты ежегодно являются причиной 35% депрессий, 27% неврозов и 47% суицидальных попыток у молодых девушек (П.И. Буль, 2001). СПКЯ является распространенной патологией, частота которой колеблется по данным разных авторов от 0,6 до 11% и у
94% женщин сопровождается бесплодием (Э.А. Алиева, 1991; В.Н. Серов и соавт., 1995; Е.В. Зинкина, 2003; В.И. Краснопольская и соавт., 2005).
Несмотря на многочисленные исследования, проведенные у нас в стране и за рубежом, все еще отсутствуют единые представления об этиологии, патогенезе, клиническом симптомокомплексе данного состояния (А.С. Гаспаров, 1996; V. Lewis, 2001), а работ, посвященных изучению механизмов возникновения дерматопатий при СПКЯ недостаточно; имеющиеся литературные данные, в основном, носят констатационный характер: данные литературы свидетельствуют о том, что наиболее распространенными и косметически неблагоприятными кожными проявлениями являются гирсутизм, угри, себорея, гиперкератоз устьев волосяных фолликулов, пигментация, алопеция (И.И. Дедов и соавт., 2005). На сегодняшний день сложилось представление о СПКЯ, как о полигландулярной, полиэтиологичной и полисимптомной патологии, патогенез которой может быть обусловлен нарушениями, как в центральном, так и в периферическом звеньях репродуктивной системы (А.А. Пищулин и соавт., 1999; А.С. Гаспаров, 1996).
Лабораторные показатели при СГЖЯ отличаются вариабельностью. Одним из наиболее стабильных диагностических признаков при СПКЯ является гиперандрогения. Согласно данным (V. Lewis, 2001) уровень свободного тестостерона у 88% пациенток с СПКЯ' выше, чем у здоровых женщин без гирсутизма.
В последние годы- установлено, что при СПКЯг часто имеет место инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ), нарушение углеводного и жирового обмена по диабетогенному типу (В:П. Сметник и соавт., 1995; И.Б. Манухин и соавт., 1999; Е.В! Зинкина, 2003). Многие исследователи считают, что нарушение жирового обмена усугубляет некоторые ключевые биохимические процессы (V. Lewis, 2001). При СПКЯ связь с ИР очевидна; причем, если раньше ИР рассматривали как характеристику СПКЯ, ассоциированного с ожирением, то* в последнее время было показано, что ИР также'имеет место при отсутствии повышенного индекса массы тела (ИМТ) (А.Е. Taylor, 1996).
Так же появились сообщения об участии в регуляции репродуктивной функции и ее нарушении при СПКЯ полипептида лептина (LEPT) - производного- гена ожирения, обладающего1 гормональными свойствами (N. Isse et al., 1995). Поскольку взаимодействие тестостерона и лептина может быть частью функционирования системы гипоталамус - гипофиз - половые железы — жировая ткань,.участвующей в поддержании массы тела и репродуктивной функции, то гиперандрогения (ГА), будучи одним из проявлений нарушений взаимоотношения* этой системы, может обусловливать возникновение разнообразных форм кожной патологии, нарушений менструального-цикла (в том числе при СПКЯ), ожирения и нейровегетативных расстройств. Однако взаимосвязи между уровнем, этого пептида, степенью гиперандрогении; гиперпролактинемии и гиперинсулинемии,требует дальнейшего-исследования.
(С.А. Разумова и соавт., 2001).
В тоже время известно, что морфология кожи и ее придатков, особенно функциональное состояние ее, регулируется половыми и гипофизарными гормонами, а именно андроген - эстрогенными соотношениями. Однако работы, посвященные патологическим изменениям на коже, освещают эту проблему неполно. Практически отсутствуют данные о специфике кожных проявлений в зависимости от формы СПКЯ (яичниковой, надпочечниковой, центральной и
смешанной); не определен окончательно приоритет эффективности консервативной или хирургической тактики лечения при рассмотрении дерматологического аспекта проблемы.
В связи с вышеизложенным, представляется актуальным изучение гормональных аспектов механизмов формирования дерматопатий при СПКЯ, а также разработка индивидуальных подходов к их терапии, что послужило поводом для формулирования цели настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучить характер дерматопатий при различных формах СПКЯ в зависимости от показателей гормонального профиля (гипофизарных, стероидных гормонов, их предшественников, уровня инсулина (INS), инсулиноподобного фактора-l(IPFR-l) и лептина) и на основании полученных результатов разработать гормональные маркеры прогнозирования развития кожных проявлений, а также дифференцированные подходы к тактике их лечения.
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить характер дерматопатий (угри, гиперкератоз устьев волосяных фолликулов, себорею, алопецию, пигментацию, стрии) у пациенток с различными формами СПКЯ.
2. Исследовать уровень гормонов гипофиза: лютеинизирующего гормона (LG), фолликулостимулирующего гормона (FSG), пролактина (PFL); стероидных гормонов и их предшественников: эстрадиола (Е2), общего и свободного тестостерона (TSOB и TSSV), андростендиона (ANDROST), дигидроандростендиола (DGAS) и 17-оксипрогестерона (17- OPG) в сыворотке крови у женщин с кожными проявлениями при различных формах СПКЯ.
3. Изучить содержание инсулина, IPFR-1 и лептина в сыворотке крови у пациенток с кожными проявлениями при СПКЯ. Выявить возможные закономерности между уровнем исследованных показателей и изменениями на коже.
4. Исследовать уровень гормонов в зависимости от степени выраженности гирсутизма при различных формах СПКЯ.
5. На основании полученных результатов разработать гормональные критерии прогнозирования развития дерматопатий.
6. Разработать дифференцированные подходы к тактике консервативного лечения кожных проявлений при СПКЯ с учетом показателей гормонального профиля и оценить эффективность консервативной и оперативной терапии в отношении дерматопатий.
7. Произвести оценку прогностической, диагностической и экономической эффективности разработанных подходов на этапах диагностики и лечения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
• Исследована структура и тяжесть течения кожных проявлений при различных формах СПКЯ.
• Впервые обнаружены количественные и качественные показатели гормональных спектров, сопровождающих развитие различных видов дерматопатий у женщин с СПКЯ.
• Впервые представлены данные о существовании взаимосвязи межу характером кожных проявлений и типом гормональной функциональной системы, определяющей их развитие: исследовано долевое участие гипофизарных, стероидных гормонов, инсулина и лептина в сформировании дерматопатий.
• Изучен характер дерматопатий и показатели гормонального профиля в зависимости от степени выраженности гирсутизма.
• Разработаны подходы к индивидуальной терапии различных видов дерматопатий: показана необходимость дифференцированного подхода к выбору гормональных препаратов при назначении лечения с учетом показателей гормональных спектров.
• При лечении угрей, себореи и гиперкератоза устьев волосяных фолликулов показана необходимость использования метформина у пациенток с гиперинсулинемией и гиперлептинемией.
• Обнаружена большая эффективность дифференцированной консервативной тактики лечения по сравнению с хирургической у пациенток с различнымиформами дерматопатий при СПКЯ. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: Получены новые данные о гормональных аспектах формирования дерматопатий при различных формах СПКЯ: обнаружено, что дерматопатий, обладающие наибольшим косметически деформирующим эффектом (угри, себорея, гиперкератоз устьев волосяных фолликулов) наиболее часто формируются при яичниковой и смешанной формах СПКЯ. К числу гормонов, в наибольшей степени влияющих на вероятность формирования угрей относится - TSSV, LEPT, PFL, DGAS, Е2; себореи - TSSV, LG, INS, DGAS, FSG, 17-OPG, LEPT; гиперкератоза устьев волосяных фолликулов - TSSV, IPFR-1, FSG, PFL, ANDROST. Формирование пигментации было обусловлено - LG, ANDROST, E2, TSSV, LEPT, INS, PFL; алопеции - TSSV, E2; стрий - ANDROST, E2, TSSV, PROG, FSG, DGAS, TSOB.
Результаты проведенных исследований* позволяют разработать новые подходы, к созданию алгоритма дифференцированного гормонального обследования и лечения у женщин с дерматопатиями при СПКЯ. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. В формировании дерматопатий при синдроме склерополикистозньгх яичников отмечается различное долевое участие гормональных подсистем, состоящих из гипоталамо-гипофизарного, надпочечникового, яичникового и метаболических звеньев.
2. В механизмах формирования кожных проявлений, в наибольшей степени влияющих на состояние кожи лица, головы и тела (угрей, себореи, гиперкератоза устьев волосяных фолликулов) существенную роль играют метаболические изменения, возникающие на фоне СПКЯ: у всех пациенток обнаруживается повышенный уровень лептина в крови.
3. Диагностика и лечение различных форм андрогензависимых дерматопатий при СПКЯ требует дифференцированного подхода с учетом показателей гормонального профиля.
4. Консервативная тактика лечения при СПКЯ является более эффективной при лечении дерматопатий при СПКЯ. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ: Результаты исследований внедрены в работу акушерскогинекологического отдела ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологии» г. Ростова-на - Дону, женских консультаций МЛПУЗ ГБ-1 им. А.Н. Семашко, городской поликлиники № 41,12 г. Ростова-на-Дону, ГУЗ КВД РО, ГУЗ Ставропольского краевого клинического КВД, ГУЗ КВД департамента Краснодарского края.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА: Материалы диссертации были доложены:
• на 1-ом Российском конгрессе дерматологов в Санкт-Петербурге в
• на совместном заседании кафедры кожных болезней РостГМУ и областного кожно-венерологического диспансера в 2007г.;
• на заседании проблемной комиссии РНИИАП в 2008г.
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования развития кожной патологии у женщин с синдромом склерополикистозных яичников (СПКЯ)» №2008116647от 30.04.2008г.
Автор лично проводил анализ состояния вопроса по данным современной литературы. Задачи исследования были сформулированы автором, основываясь на нерешенных проблемах практической дерматологии и гинекологии. Автор, принимая непосредственное участие в клиническом обследовании, лично формировал группы больных для исследования, проводил систематическую обработку и анализ собранных анамнестических, клинических и лабораторных данных, внесенных автором в созданный реестр. На основе обработки, полученных данных автором сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ: Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 208 источников на русском и 91 на иностранном языках. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 14 таблицами.
Современные представления о синдроме склерополикистозных яичников
Несмотря на многочисленные изыскания в области этиопатогенеза СПКЯ, к сожалению, и сегодня нет достаточно четкого его определения. В связи со значительным психотравмирующим влиянием косметических дефектов, возникающих в результате многочисленных кожных проявляений, СПКЯ и в настоящее время уделяется повышенное внимание (Э.А.Алиева, 1991; В.Н.Серов и соавт., 1994; А.С. Гаспаров, 1996; V. Lewis, 2001). Современные клиницисты выделяют две патогенетические формы поликистозных яичников - первичные ПКЯ (болезнь поликистозных яичников, синдром Штейна-Левенталя) и вторичные ПКЯ или синдром поликистозных яичников (Е.М. Вихляева и соавт., 1981).
Синдром склерополикистозных яичников известен уже более 100 лет. Однако официальное признание этой патологии произошло в 1935 году, после её описания Штейном-Левентал ем. Авторы впервые высказали мысль, что двусторонние поликистозные яичники являются результатом гормональных нарушении. Спустя более полувека, несмотря на многочисленные исследования, проведенные за это время, этиология и патогенез СПКЯ, всё ещё остаются не совсем ясными.
СПКЯ - наиболее частая эндокринная патология, встречающаяся у 15% женщин репродуктивного возраста, у 73% женщин с ановуляторным бесплодием и у 85% женщин с гирсутизмом (D.M. Waterworth et. al., 1997).
Первоначально синдром поликистозных яичников характеризовался симптомокомплексом, включающим в себя нарушения менструальной функции (олиго- или аменорею), ожирение, тенденцию к вирилизации, переходящей в гирсутизм у половины пациенток, а также бесплодие (Э.А. Алиева и соавт., 1991).
Сегодня синдром Штейна-Левенталя, как нозологическая форма представляет больше исторический интерес, так как комбинация одних только симптомов не может лежать в основе клинического определения СПКЯ. Классическое сочетание симптомов, характерных для синдрома Штейна-Левенталя наблюдается лишь у 8% пациенток с синдромом склерополикистозных яичников (Б.И. Железнов, 1982; Э.А. Алиева, 1991).
Согласно современным представлениям о СПКЯ к числу наиболее характерных его симптомов необходимо отнести:
1. Нарушение менструального цикла по типу олигоаменореи, поскольку нарушение менструального цикла начинается с пубертатного периода, с момента физиологической активации функции яичников, нарушения цикла начинаются с менархе и не имеют тенденции к нормализации. Следует отметить, что возраст менархе соответствует таковому в популяции — 12-13 лет, в отличие от надпочечниковой гиперандрогении при адреногенитальном синдроме (АТС), когда менархе запаздывает. Примерно у 10-15% женщин нарушения менструального цикла имеют характер дисфункционального маточного кровотечения на фоне гиперпластических процессов эндометрия. Поэтому женщины с СПКЯ входят в группу риска развития аденокарциномы эндометрия и рака молочных желез (В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович, 1995, 1998, 2000).
2. Ановуляторное бесплодие. Важно отметить, что бесплодие имеет первичный характер в отличие от надпочечниковой гиперандрогении при АГС, при которой возможна беременность и характерно невынашивание (Е. М. Вихляева, 1992).
3. Гирсутизм, различной степени выраженности, который развивается постепенно с периода менархе. В отличие от гирсутизма при СПКЯ, гирсутизм при АГС развивается до менархе, с момента активации гормональной функции надпочечников в период адренархе (Е. М1. Вихляева и соавт., 1981).
4. Превышение массы тела примерно у 70% при ИМТ тела 26-30 что соответствует 2-3 степени ожирения. Ожирение чаще имеет универсальный характер, о чем свидетельствует отношение объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ) менее 0,85, что характеризует женский тип ожирения. Соотношение ОТ/ОБ более 0,85 характеризует кушингоидный (мужской) тип ожирения и встречается значительно реже.
5. Молочные железы развиты правильно, у каждой третьей женщины имеет место фиброзно-кистозная мастопатия, развивающаяся на фоне хронической ановуляции и гиперэстрогении.
6. В последние годы установлено, что при СГЖЯ часто имеет место ин-сулинорезистентность и гиперинсулинемия — нарушение углеводного и жирового обмена по диабетогенному типу. Отмечается также дислипидемия с преобладанием липопротеинов атерогенного комплекса (холестерина, триглице-ридов, липопротеинов низкой и очень низкой плотности (JUL ЩИ, ЛПОНП)). Это, в свою очередь, сопровождается повышением риска развития сердечно- сосудистых заболеваний во 2-3 десятилетиях жизни, которым эти заболевания не свойственны.
Предложено много концепций патогенеза СПКЯ, среди которых можно выделить три основных. Одни исследователи (J.W. Goldzieher, 1981; R. Stanhope et al., 1987) предполагают первичное1 поражение яичников, другие ( R.A. Lobo et al., 1985) указывают на важную роль коры надпочечников, третьи (W. Futterweit, 1984; S J. Ory et al., 1985; P.O. Dale et al., 1994; M. Goni et al., 1994; N. Mihashi et. al., 1995) придерживаются мнения, что СГЖЯ является результатом нарушения деятельности гипоталамо-гипофизарной системы. В связи с этим, принято различать 5 патогенетических форм гиперандрогении при СПКЯ: центральную, яичниковую, надпочечниковую, смешанную и периферическую. Диагностическими критериями центральной формы гиперандрогении являются указания на неблагоприятное течение беременности у матерей обследованных женщин, высокий инфекционный индекс, своевременное менархе, выраженная диэнцефальная и неврологическая симптоматика, положительная проба с препаратами нейромедиаторного действия. Выдвинутые в 60-е годы яичниковая и надпочечниковая теории генеза поликистозных яичников, основывающиеся на предположении об энзимном дефекте, препятствующем конверсии стероидов С19иС18в эстрогены в настоящее время утратили своё первоначальное значение. Данное предположение противоречило регуляции репродуктивной системы, большому числу клинических наблюдении о возможности стимуляции секреции эстрогенов и созревания овуляторного фолликула под воздействием FSG, клостилбегита, клиновидной резекции яичников, термокаутеризации, а также возможности спонтанной овуляции и наступления беременности у больных с СПКЯ (T.L. Butzow et al., 1995; Е.М. Kaaijk et al., 1995).
Общая характеристика обследованных пациенток и методов исследования
Для решения поставленных задач в период с 1999г. по 2006г. были обследованы и находились под наблюдением на базе РНИИАП 156 больных с СПКЯ;(основная клиническая группа) и,20 клинически здоровых женщин репродуктивного возраста (контрольная труппа) (Kontr), на этапе оценки эффективности консервативной тактики терапии обследовано 109 пациенток и хиру ргической тактики, терапии обследовано 47 женщин- с СПКЯ, у которых определяли показатели гормонального профиля до и через 3 месяца после лечения. Диагноз поставлен на основании комплексного клинико-лабораторного обследования.
Из обследования были исключены больные с наличием синдрома Ицен-ко-Кушинга, нейроэндокринного синдрома, адреногенитального синдрома, гормонпродуцирующими опухолями; гипофиза; гормональными опухолями яичников.
Методы, использованные при обследовании больных с СПКЯ:
1. Клинические: анамнез, генеративная функция, сопутствующие заболевания, объективное исследование (общий и гинекологический осмотр; осмотр молочных желез, оценка гирсутного числа, измерение базальной температуры).
2. Ультразвуковое исследование: ультразвуковое сканирование матки и придатков; Помимо этого ультразвуковой мониторинг проводился всем без исключения больным в 4-5-6-ом менструальном цикле после оперативного вмешательства ежемесячно; с целью уточнения состояния эндометрия и уста-новлениясроков созревания лидирующего фолликула.
3. Исследование уровня гипофизарных и стероидных гормонов в сыворотке крови (LG, FSG, PFL, Е2, TSOB и TSSV, ANDROST, DGAS, 17-OPG, INS, LEPT, KORT, PROG, IPFR -1).
4. Исследование толерантности к глюкозе: сахарная кривая с нагрузкой 75,0 г глюкозы проводилась всем пациенткам основной группы, контрольной группы до консервативного лечения и после, и женщинам дс хирургического лечениЯ СПКЯ и через 4-6 месяцев после оперативного вмешательства.
Обследование больных начиналось со сбора анамнеза, отмечался период полового созревания. При изучении анамнеза обращали внимание на появление первых менструаций, особенности становления-менструальной функции, когда и какие расстройства менструального цикла появились. Так же отмечались перенесенные ранее заболевания, детские инфекции; общесоматические заболевания:
При сборе гинекологического анамнеза фиксировалось внимание на детородную функцию, число и исход беременностей, длительность бесплодия. Особое внимание обращалось на сопутствующую гинекологическую патологию, наличие или отсутствие перенесенных ранее инфекций, оперативные вмешательства, их характер (лапаратомическое или лапароскопическое выполнение операций); объем оперативного вмешательства. Также уделялось внимание трубноперитониальному и мужскому фактору бесплодия.
При общеклиническом обследовании обращали внимание на внешний вид больной, оценивали характер телосложения, состояние кожи (угри, себорею, алопецию, пигментацию, стрии, гиперкератоз устьев волосяных фолликулов, гирсутизм).
Угри подразделялись на физиологические, папуло-пустулезные; конг-лобатные в типичных андрогензависимых зонах - область лица, груди, плечей, спины и определялось.их количество и степень выраженности в1 указанной,локализации.
По форме патологического процесса выделяли сухую, жирную и смешанную формы себореи. При сухой себорее патологический процесс представляет собой эритематозные шелушащиеся пятна, при жирной на фоне повышенной сальности кожи определялись влажные папулы, покрытые жирными корками, указанные элементы определялись в области лица, груди, плечей, спины, волосистой части головы.
Алопеция представляла собой участки разряжения волос, разной степени выраженности по мужскому типу и локализовалась на волосистой части головы в андрогензависимых зонах — лобной, височной и теменных областях.
Пигментация выявлялась в виде хлоазм, пигментных пятен, веснушек -в различной локализации, но в основном, на участках кожи подверженных воздействию инсоляции.
Гиперкератоз устьев волосянных фолликулов определялся в виде сгруппированных шелушащихся роговых корочек в устьях волосяных фолликулов и чаще всего локализовался в области лица, плечей, груди, бедер.
Стрии представляли собой полосы растяжения, в основе которых имела место атрофия кожи, и локализовались в области груди, на плечах, животе, ягодицах, бедрах.
Патогенетические аспекты формирования кожных проявлений при различных формах синдрома склерополикистозных яичников
Изучая дерматологические аспекты СПКЯ, следует еще раз подчеркнуть, что длительное время внимание исследователей концентрировалось при этом, в основном, на проблемах бесплодия. Лишь последние два десятилетия стало очевидным, что ограничиваться только решением этого вопроса категорически нельзя, поскольку у подавляющего большинства больных с СПКЯ имеются выраженные метаболические нарушения, создающее патологический фон для формирования целого ряда тяжелых экстрагенитальных заболеваний (сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета), в том числе и кожных проявлений. Как было установлено ранее, клинические проявления при данной патологии связаны с ациклической продукцией гонадотропинов с преобладанием LG, гиперандрогенией, недостаточной продукцией эстрогенов (в некоторых случаях - гиперэстрогенией) (В.П. Юровская, 1972; Л.В. Каушан-,ская, 1999; Е.В. Зинкина, 2003).
Поскольку в предлагаемой работе предполагалось разработать дифференцированный подход к лечению различных кожных проявлений в зависимости от клинической формы СПКЯ, без изучения гормонального фона и отдельных метаболических нарушений в каждой клинической группе по сравнению с нормой, эта задача оказалась бы неразрешимой.
Учитывая значительные трудности в дифференциальной диагностике различных форм заболевания, в течение длительного периода разрабатывались лабораторные критерии, позволяющие выяснить степень вовлечения в патологический процесс того или иного эндокринного органа. Однако, эти критерии, при всей их значимости, могут быть достигнуты и использованы в настоящее время только в единичных клинических учреждениях. Поэтому, в основу оценки степени и тяжести синдрома СПКЯ в пределах каждой из клинических форм должны быть положены как данные гормонального статуса, так и чисто клинические характеристики.
Несмотря на значительный прогресс в изучении СПКЯ, до настоящего времени патогенез этого заболевания остается не до конца ясным. Как в репродуктивном, так и в дерматологическом аспекте, в конечном счете, основной спор разворачивается вокруг вопроса о том, какие нарушения первичны -в гипоталамо-гипофизарной системе или в синтезе андрогенов в яичнике. Нарушение стероидогенеза в яичниках при СПКЯ — в настоящее время установленный факт. Это может быть связано с врожденным дефектом яичника, а также - с влиянием внеяичниковых факторов, в частности, с гиперсекрецией LG и INS (Е.М. Вихляева, 1981; М.С. Бирюкова, 1986; Н.П. Гончаров, 1996).
До последнего десятилетия ведущей теорией являлась «центральная» теория патогенеза, согласно которой патологическое состояние объясняется нарушением образования трансмиттеров в гипоталамической области, изменением цирхорального ритма выделения гонадотропин-рилизинггормона (ГРГ) и, как следствие, - количественными изменениями секреции гонадо-тропных гормонов: LG, FSG. Напомним, что в рамках «центральной» теории патогенеза, роль ведущего этиологического фактора развития СПКЯ отводят стрессу, как пусковому механизму в нарушении нейромедиаторного обмена в ЦНС, приводящему к дефициту дофамина. Недостаток дофамина способствует увеличению частоты и амплитуды выброса ГРГ, вследствие чего повышается синтез LG и относительно снижается уровень FSG.
Увеличение секреции LG на фоне нормального или сниженного уровня FSG является патогномоничным признаком СПКЯ. При этом секреция LG приобретает монотонный тонический характер, исчезает его овуляторный пик. Соотношение LG/FSG становится, больше, чем 2,5. Подобные изменения секреции гонадотропных гормонов ведут к нарушениям на уровне органов-мишеней.
Гиперстимуляция LG нарушает фолликулогенез в яичниках, при этом селекция доминантного фолликула не происходит, вместо этого идет процесс атрезии множества фолликулов диаметром 4-10 мм, гиперплазия клеток тека-ткани, стромы яичников и увеличение синтеза андрогенов в них. Известно, что атретические фолликулы при СПКЯ характеризуются избыточной продукцией эстрогенов и ингибина, что подавляет секрецию FSG и селекцию доминантного фолликула. В результате дефицита FSG, необходимого для синтеза энзимов, ароматизирующих андрогены и эстрогены, происходит накопление андрогенов и возникает дефицит эстрадиола. Так формируется основополагающий симптомокомплекс поликистозных яичников: яичниковая гиперандроге-ния, клиническим проявлением которой является гирсутизм, угревая болезнь, себорея (И.Б. Манухин и соавт., 2002).
Причина нарушения секреции андрогенов при СПКЯ также до сих пор изучена недостаточно. Наличие гиперплазии текальной ткани, обнаруживаемой при гистологическом обследовании, указывает на яичники, как на причинный фактор, обуславливающие эти нарушения.
Это подтверждается и отсутствием патологии в надпочечниках, хотя нарушенное адренархе может служить инициатором этих нарушений.
