Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1 Современные аспекты патогенеза ГЛПС 9
1.2 Функциональная роль оксида азота в организме человека 21
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1 Общая характеристика больных ГЛПС 39
2.2 Методы исследования 42
2.2.1 Метод определения оксида азота в крови больных ГЛПС 42
2.2.2 Методы исследования сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза 44
2.2.3 Определение глюкокортикоидных гормонов 44
2.2.4 Определение некоторых показателей иммунитета 45
2.2.5 Методы статистической обработки 46
ГЛАВА 3. Результаты исследования 48
3.1 Уровень конечных стабильных метаболитов NO при ГЛПС 48
3.2 Параметры сосудисто-томбоцитарного звена гемостаза у больных ГЛПС... 57
3.3 Цитокиновый профиль при ГЛПС 66
3.4 Характеристика функциональной активности фагоцитов у больных ГЛПС 77
3.5 Оксид азота и апоптоз 86
3.6 Содержание АКТГ и кортизола в сыворотке крови больных ГЛПС 94
Заключение 104
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Современные аспекты патогенеза ГЛПС
- Функциональная роль оксида азота в организме человека
- Общая характеристика больных ГЛПС
- Уровень конечных стабильных метаболитов NO при ГЛПС
Введение к работе
Актульность проблемы. Среди природно-очаговых заболеваний геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) занимает особое место в связи с тяжестью поражения многих органов и систем, развитием опасных для жизни осложнений (Р.Ф.Абдурашитов, 1982; Е.А.Ткаченко, 1991; Б.З.Сиротин, 1994; P.Kulzer, 1994; P.M. Фазлыева, Д.Х. Хунафина, Ф.Х. Камилов, 1995; Г.Х.Мирсаева, P.M. Фазлыева, Ф.Х. Камилов, Д.Х. Хунафина, 2000). На территории Среднего Поволжья и Приуралья находятся активные природные очаги ГЛПС, и по праву его эпицентром можно считать Республику Башкортостан (РБ), где регистрируется до 40-60 % от заболеваемости по Российской Федерации.
Высокий уровень заболеваемости и длительная временная
нетрудоспособность больных ГЛПС наносят существенный экономический
ущерб народному хозяйству региона. В 1998 г. в РБ принята
Республиканская целевая противоэпидемическая программа
«Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: эпидемиология, разработка средств и методов профилактики, ранней диагностики и лечения», в рамках которой проводятся многосторонние исследования по уточнению механизмов патогенеза, разработка эффективных средств терапии и специфической профилактики - генноинженерной вакцины.
Название «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом» (ГЛПС), предложенное М.П. Чумаковым (1979) для обозначения острой зоонозной вирусной природно-очаговой инфекции, отражает основной характер действия хантавируса, включающего поражение сосудистой стенки и последующих нарушений системы гемостаза. Частота различных проявлений поражения сосудистой стенки составляет от 67,5% (А.И. Зеленский, 1979) до 91,3% (Б.З. Сиротин, 1994). Геморрагический синдром является так же наиболее ярким и частым патологоанатомическим признаком
болезни и может быть одной из причин летального исхода (Б.З. Сиротин, 1994; 1995).
В интенсивности проявлений васкулярных нарушений имеет значение степень повреждения эндотелия и повышения проницаемости сосудов (Ю.Л. Федорченко, 1989; И.М. Давидович, 1993), изменения в системе внутрисосудистого свертывания крови и микроциркуляции, активация перекисного окисления липидов, кининовой системы и иммунохимические сдвиги (Б.З. Сиротин, 1981; Г.Х. Мирсаева, 1992; P.M. Фазлыева, Д.Х. Хунафина, Ф.Х. Камилов, 1995), приводящие к развитию ведущего синдрома ГЛПС - диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
В последние годы возрос интерес к проблеме иммунопатологии, что обусловлено установлением важнейшей роли этих нарушений в патогенезе абсолютного большинства болезней человека.
При ГЛПС установлены изменения следующих иммунологических показателей - содержания иммуноглобулинов А, М, G, Е (Г.И.Астахова и др., 1986; Г.Ф.Амирова, 1994; О.А.Алексеев, 1998); активности Т-клеточного звена иммунитета и субпопуляции лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD72, CD16, CD95 (Б.Ш. Янбаев, 1997; Д.А. Валишин, 2000); цитокинов: ИЛ-1(3, 2, 4, 6, 8, 10, 13, ИФНа, ИНФу, ФНОа (М. Linderholm, 1996; О.А.Алексеев, 1998; Д.А.Валишин, 2000; Г.Р.Абдулова, 2000). Среди инициальных повреждающих сосудистую стенку факторов в литературе обсуждается значение иммунных комплексов (X. Ли и др., 1991; P.M. Фазлыева, 1988).
В настоящее время известно, что защита организма от инфекционных агентов в значительной мере связана с макрофагами, которые могут действовать как самостоятельно, так и в совокупности с другими клетками иммунной системы, обладающими, наряду с другими физиологическими эффектами, способностью секретировать цитокины. Одним из важнейших эффектов активации клеток макрофагального звена и изменений
6 цитокинового статуса является продукция оксида азота, активно изучаемого в последние годы исследователями различных специальностей.
Доказано участие данной молекулы в генезе вазодилатации, гипоагрегации тромбоцитов, цитостатической/цитотоксической активности макрофагов, апоптозной гибели клеток (Н.А. Виноградов, 1997; В.П. Реутов, 1998; Е.Б. Меньшикова, Н.К. Зенков, В.П. Реутов, 2000; И.В. Зотова, Д.А. Затейщиков, Б.А. Сидоренко, 2002).
Таким образом, влияние молекулы оксида азота на патогенетические механизмы развития основных синдромов ГЛПС несомненно, что определяет необходимость изучения роли этой молекулы в указанных процессах с целью дальнейшего понимания патогенеза заболевания.
Цель исследования. Определить значение оксида азота в патогенетических механизмах развития основных проявлений ГЛПС в зависимости от характера течения заболевания.
Задачи исследования:
Оценить динамику содержания конечных стабильных метаболитов оксида азота - нитрит/нитратов в крови больных ГЛПС в зависимости от формы и периода заболевания.
Изучить динамику изменения артериального давления у больных по периодам заболевания, и провести корреляционный анализ с уровнем конечных стабильных метаболитов оксида азота.
3. Провести корреляционный анализ связи уровня конечных стабильных
метаболитов оксида азота и показателями сосудисто-тромбоцитарного
звена гемостаза по периодам заболевания в зависимости от формы тяжести.
4. Определить состояние цитокинового профиля провоспалительного и
противовоспалительного действия по периодам заболевания, провести
корреляционный анализ связи уровня оксида азота и ИЛ-1р\ ФНОа; оксида
азота и противовоспалительного цитокина ИЛ-4.
Определить функциональную активность фагоцитарного звена хемилюминесцентным методом и провести корреляционный анализ с уровнем конечных стабильных метаболитов оксида азота по периодам заболевания при различных формах тяжести ГЛПС.
Провести корреляционный анализ уровня конечных стабильных метаболитов оксида азота и рецептора Fas, ассоциированного с экспрессией CD95 -субпопуляций лимфоцитов, индуцирующего апоптоз.
Оценить содержание гормонов АКТГ и кортизола по периодам заболевания ГЛПС при различных формах тяжести и провести корреляционный анализ связи уровня конечных стабильных метаболитов оксида азота и кортизола. Научная новизна. Впервые представлены материалы, характеризующие
изменения уровня конечных стабильных метаболитов оксида азота в зависимости от периода и тяжести течения ГЛПС. Показано значительное повышение их содержания на высоте разгара заболевания при неосложненных формах, некоторая депрессия уровня метаболитов при осложненном течении на фоне базисной терапии, с последующим повышением к периоду восстановления диуреза.
Впервые при ГЛПС показана особенность взаимосвязи между уровнем конечных стабильных метаболитов оксида азота и изменением артериального давления, системой гемостаза, цитокинового профиля; показателем CD95+ субпопуляции лимфоцитов, ассоциированного с апоптозом, и кортизолом. Определена роль оксида азота в формировании клинических проявлений ГЛПС, в генезе геморрагического синдрома и развитии осложнений.
Теоретическое и практическое значение работы. Вскрыты закономерности изменений уровня конечных стабильных метаболитов оксида азота в крови, позволяющих оценить патогенетическое значение NO в развитии сосудистых и геморрагических проявлений ГЛПС, состоянии неспецифической иммунореактивности организма.
Выяснение патогенетической роли NO в развитии осложнений является основанием для предложения определения уровня конечных стабильных метаболитов оксида азота с целью прогнозирования течения ГЛПС.
Подана заявка № 2003138278/14 на изобретение под названием «Способ оценки тяжести течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом» с приоритетом от 25.12.03г. и получено удостоверение ГОУ ВПО «БГМУ МЗ РФ» на рационализаторское предложение № 2709 от 06.01.04г. под названием «Способ ранней диагностики тяжелой формы с осложненным течением геморрагической лихорадки с почечным синдромом по уровню процентного содержания CD95 субпопуляции лимфоцитов».
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены в виде докладов на конференции молодых ученых БГМУ (Уфа, 2002 г.; Уфа, 2003 г.), на заседаниях Республиканского научного общества инфекционистов (Уфа, 2002 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Роль социальных, гигиенических и биологических факторов в становлении возрастных особенностей здоровья населения» (Пенза, 2003 г.), IY Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Медицина - здоровье - XXI век» (Днепропетровск, 2003 г.), межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья (Оренбург, 2003 г.), совместном заседании кафедр биологической и биоорганической химии, инфекционных болезней с эпидемиологией, лабораторной диагностики Института последипломного образования БГМУ и секции медицинской химии Башкирского отделения Всероссийского биохимического общества РАН (Уфа, 2004 г.).
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 11 научных работ.
Современные аспекты патогенеза ГЛПС
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острое природно-очаговое заболевание, широко распространенное на территории России, заболеваемость которого неуклонно растет, нанося значительный экономический и социальный ущерб.
Территория Республики Башкортостан, являясь очагом ГЛПС на протяжении десятилетий, характеризуется высокой эпидемической активностью. Для ГЛПС характерна волнообразная динамика эпидемиологической заболеваемости с периодичностью в 3-4 года; последний пик заболеваемости пришелся на эпидемический сезон 1997-98 гг., когда на 100 тыс. населения было зарегистрировано 224,5 заболевших, из них 0,4% со смертельным исходом (Р.Г. Нургалеева, Е.А. Ткаченко, А.Г. Степаненко, 1999).
В Республике Башкортостан (РБ) ГЛПС впервые выявлена в 1957 году и с тех пор занимает первое место по заболеваемости не только в Российской Федерации, но и в Европе. В 1998 году в РБ принята Республиканская целевая противоэпидемическая программа «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: эпидемиология, разработка средств и методов профилактики, ранней диагностики и лечения», в рамках которой проводятся многосторонние исследования по уточнению механизмов патогенеза, разработки эффективных средств терапии и специфической профилактики -генноинженерной вакцины.
Современное течение ГЛПС характеризуется, наряду с легкими, стертыми и атипичными формами, протеканием заболевания в особо тяжелых формах с развитием инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточности, подкапсульными разрывами почек, кровоизлияниями в гипофиз, надпочечники, брюшную полость, приводящими иногда к летальному исходу (5,6 - 15,5%) (Б.З. Сиротин, 1994; 1995; 2002).
Основой развития этих серьезных состояний является системный капилляротоксикоз с развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, гемодинамических нарушений на уровне микроциркуляции в жизненно-важных органах и системах, в том числе сосудах почек (P.M. Фазлыева, Д.Х. Хунафина, Ф.Х. Камилов, 1995).
Возбудителем ГЛПС является вирус из семейства Bunyaviridae, рода Hantavirus, представленный несколькими сероварами: Hantaan, Seoul, Puumala, Prospect Hill, Sin Nombre, Belgrad/Dobrava и др. (C.S. Schmaljon, S.E. Hasti, J.M. Dalrimple, 1985; E.A. Ткаченко, A.E. Деконенко, Т.К. Дзагурова, 2003). На территории РБ циркулирует в основном серотип Puumala (И.С. Лукашевич, Н.Н. Лемешко, Т.А. Стельмах, 1991), однако, в результате серотипирования сыворотки крови от больных ГЛПС была доказана возможность этиологической роли в структуре заболеваемости ГЛПС в Башкортостане серотипа Belgrad/Dobrava (Т.К. Дзагурова с соавт., 1999).
Возбудитель ГЛПС относится к сферическим РНК - содержащим вирусам диаметром 90-120 нм, окруженных липопротеиновой оболочкой (Е.А. Ткаченко, А.Е. Деконенко, Ф.П. Филатов, 2003). Вирус инактивируется при температуре 50-56С в течение 30 минут, более устойчив к низкой температуре: при 0-4С стабилен 12 часов. Чувствителен к действию кислот, органических растворителей (эфир, ацетон), хлорамину, ультрафиолетовых лучей (М.Б. Королев, 1985; Р.Ш. Магазов с соавт., 1995); стабилен лишь при значениях рН не ниже 5 и не выше 8 (С. Schmaljohn, S. Hasty, S. Harrison, 1983). Геном вируса представлен сегментированной одноцепочечной негативной РНК. Три сегмента генома: большой (L), средний (М) и малый (S) кодируют, соответственно, вирусную РНК-зависимую РНК-полимеразу L, поверхностные гликопротеины Gi и G2, и нуклеокапсидный белок N. Вирион проникает в клетку, прикрепляясь к ее поверхности участками одного или обоих наружных белков (Gi и G2), и в последующем подвергается эндоцитозу (Е.А. Ткаченко, А.Е. Деконенко, Ф.П. Филатов, 2003).
Функциональная роль оксида азота в организме человека
Итогом взаимодействия в системе «патоген - иммуноцит - макрофаг» является секреция эффекторной клеткой Т-хелпер 1 типа ряда провоспалительных цитокинов: ИЛ-1(3, ФНОа и других, которые аутокринно вызывают экспрессию индуцибельной синтазы оксида азота (iNOS) с последующей его продукцией макрофагами (С. Binder, М. Schulz et al., 1999).
Оксид азота (NO) является одним из наиболее важных медиаторов организма, который вовлечен во множество физиологических и патофизиологических процессов. N0 представляет собой уникальный по своей природе и механизмам действия вторичный мессенджер в большинстве клеток организма. В частности, оксид азота участвует в реализации многих важных физиологических процессов, таких как вазодилатация, нейротрансмиссия, снижение агрегации тромбоцитов, реакции иммунной системы, регуляция тонуса гладких мышц, состояние памяти (С. J. Lowenstein,J.L. Dinerman,S.H. Snyder, 1994; S. Moncada, A. Higgs, 1993; T. Nakakaki, 1994; S.H. Snider, 1993). Важная роль оксида азота в многочисленных биологических процессах в организме явилась основанием для того, чтобы назвать NO в 1991 году «Молекулой Года» (E.Culotta, D.E. Koshland, 1992).
В 1980 г. R.F. Furchgott и J.W. Zawadzki впервые описали релаксацию кусочков аорты с интактным эндотелием в ответ на воздействие ацетилхолином. Это свидетельствовало о присутствии вещества, выделяемого эндотелиальными клетками и влияющего на миоциты. Вещество было названо эндотелий - зависимым релаксирующим фактором (EDRF) . Позднее EDRF идентифицировали как NO, который продуцируется эндотелиальными клетками (R.M.J. Palmer, A.G. Ferrige, S. Moncada, 1987).
В организме NO синтезируется из аминокислоты L - аргинина (С. Nathan, 1992; Y. Wang, P.A. Marsden, 1995) (рис. 1.1). Этот процесс представляет собой комплексную окислительную реакцию, катализируемую ферментом NO-синтазой (NOS), которая присоединяет молекулярный кислород к конечному атому азота в гуанидиновой группе L - аргинина.
В синтезе N0 участвуют ряд кофакторов: тиолатсвязанный гем, флавинадениндинуклеотид (FAD), флавинмононуклеотид (FMN), 5,6,7,8-тетрагидробиоптерин, глутатион, кальмодулин и ионы кальция (является коферментом только для конститутивных изоформ NOS).
Основные каталитические различия изоформ заключаются в том, что Са необходим для активации eNOS и nNOS, в то время как кальмодулин связан с индуцибельной NOS столь прочно, что добавление Са не является необходимым. Начиная с С-конца, различают: редуктазный домен, имеющий высокую степень гомологии с цитохром Р-450 - редуктазой; небольшой кальмодулинсвязывающии домен; оксигеназный домен, обладающий многими характеристиками цитохром Р-450 - редуктазы, но без структурной гомологии с последней. N-концевая последовательность специфична для каждой изоформы (А.К.Ф. Горрен, Б. Майер, 1998.) (рис. 1.2). Редуктазный домен содержит два флавиновых кольца - одно в виде FAD, другое - FMN. Предполагают, что FAD является первичным акцептором электронов от , a FMN переносит электроны от FAD на гем в оксигеназном домене (А.К.Ф. Горрен, Б. Майер, 1998). Кальмодулин придает ферменту конформационное состояние, необходимое для внутреннего переноса электронов от редуктазного на оксигеназный домен, то есть от FMN на гем. Синтаза оксида азота активна только в виде димера, причем для димеризации обязательно наличие тетрагидробиоптерина и гема.
В зависимости от количества доступных кофакторов аргинина реакция может протекать двояко: либо по пути образования N0, либо -образования пероксидов, а также по пути параллельного синтеза N0 и пероксидов Последние могут взаимодействовать между собой с образованием пероксинитрита (0N00 ).
Общая характеристика больных ГЛПС
В работе представлены результаты исследования ПО взрослых больных ГЛПС, находившихся на стационарном лечении в Муниципальном учреждении г. Уфы «Инфекционная клиническая больница № 4» в период с июля 2002 по октябрь 2003 годы. Диагноз геморрагической лихорадки с почечным синдромом у всех больных верифицирован методом МФА, отмечено диагностическое четырехкратное нарастание титров антител.
Все пациенты относились к наиболее трудоспособному возрасту от 18 до 63 лет без сопутствующей патологии, мужчины составили 90,9% (100 человек), женщины - 9,1% (10 человек).
Всем больным, помимо общеклинического обследования, назначали общий анализ крови и мочи, пробы Зимницкого и Нечипоренко, биохимические исследования крови на креатинин и мочевину, коагулограмму крови, ультразвуковое исследование почек.
Оценку степени тяжести болезни, в основном, определяли выраженностью общетоксического, почечного, геморрагического, абдоминального синдромов, наличием осложнений. Важным критерием для определения степени тяжести являлся почечный синдром: степень и длительность олигоурии и анурии, уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови.
Среднетяжелая форма болезни выявлена у 56 (50,9%) больных, тяжелая - 32 (29,1%), с осложненным течением - 22 (20,0%). Пациентов с легкой формой ГЛПС в исследование не включали в связи со статистически незначимыми результатами в сравнении с группой контроля здоровых лиц. При определении периода болезни пользовались классификацией Сиротина Б.З. (1987), согласно которой выделяют 4 периода: начальный или лихорадочный (1-4 дни болезни), олигоурический (5-9 дни болезни), полиурический (с 9 по 15-22 дни болезни) и реконвалесценции, наступающий после уменьшения полиурии, восстановления нормального диуреза и снижения азотемии (позднее 22 дня болезни). Необходимо отметить, что эти сроки были весьма относительными и сдвинутыми в ту или другую сторону в зависимости от тяжести течения заболевания.
Исследования проводились в динамике заболевания: в переход в олигоурический период, в период начала полиурии и в переход в позднюю реконвалесценцию.
Группу контроля составили 18 практически здоровых людей, сопоставимых по возрасту и полу.
Обследуемые были разделены на 3 группы в зависимости от тяжести течения ГЛПС и наличия осложнений (рис. 2.1).
В группу со среднетяжелой формой заболевания были включены больные с явлениями умеренной общей интоксикации, со средней продолжительностью олигоурического периода в 2 дня, со снижением суточного диуреза до 450-500 мл в сутки, повышением мочевины до 15,62±4,89 ммоль/л, креатинина - до 246,24±16,45 мкмоль/л. Уровень белка в моче определялся до 1,65 г/л.
В группу с тяжелой формой ГЛПС объединены больные, для которых были характерны более выраженные общетоксические явления: сильная головная боль, боли в поясничной области и в животе, ухудшение зрения, тошнота и рвота, не связанная с приемом пищи, жидкий стул, тенденция к гипотонии. Снижение диуреза менее 500мл/сут в среднем в течение 3-4 дней.
Уровень креатинина повышался до 604,19±31,18 мкмоль/л, мочевины - до 26,48±1,11 ммоль/л. Уровень протеинурии составлял 6,6 г/л.
В отдельную группу выделены больные тяжелой формой ГЛПС с осложненным течением - 22 больных (20%), у которых наблюдались следующие осложнения: инфекционно-токсический шок I—II степени (ИТШ) - 18 больных (81,8%), острая почечная недостаточность (ОПН) с переводом на гемодиализ больных (40,9%), синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) - 5 больных (22,7%), острая дыхательная недостаточность (ОДН) -2 (9,1%) (табл. 2Л).
Уровень конечных стабильных метаболитов NO при ГЛПС
Индукция iNOS при вирусных инфекциях хорошо известный феномен (X. Маеда, Т. Акаике, 1998), поэтому вполне правомочно утверждать, что при ГЛПС возможно повышение уровня NO. В зарубежной периодической печати имеются данные о роли оксида азота в формировании артериальной гипотензии, острой почечной недостаточности при ГЛПС, а также в развитии отека легких при хантавирусном легочном синдроме, вызванном вирусом Sin-Nombre (М. Lindercholm, 1996). Нами обнаружена активная продукция конечных стабильных метаболитов NO2 /NO3 , зависимая от периода и тяжести течения заболевания.
В дальнейшем при обсуждении результатов исследования конечные стабильные метаболиты NO2 /NO3 мы будем называть под общим названием «NO». Уровень NO изучен у ПО больных ГЛПС в динамике заболевания.
При среднетяжелой форме ГЛПС (табл. 3.1) максимальный уровень NO определялся в олигоурическом периоде - 70,5±3,4 мкмоль/л (р 0,001): в 3,4 раза больше, чем у группы здоровых лиц (20,6±2,8 мкмоль/л). К периоду реконвалесценции наблюдалось постепенное снижение его уровня: если в полиурическом периоде регистрировали 55,4±3,0 мкмоль/л (р 0,001), то к периоду реконвалесценции - 36,7±2,7 мкмоль/л (р 0,001).
При тяжелой форме с неосложненным течением заболевания (табл. 3.2), но с более выраженными интоксикационным и почечным синдромами, значительное увеличение оксида азота также определялось на высоте разгара заболевания. Повышение в 5,5 раза в сравнении с группой здоровых лиц отмечалось в олигоурическом периоде (112,3±4,7 мкмоль/л, р 0,001), с последующим снижением к периодам полиурии и восстановления диуреза (соответственно 90,7±7,0 и 52,1 ±4,7 мкмоль/л, р 0,001).
Увеличение продукции NO, как правило, указывает на реактивность иммунного ответа при воспалительном процессе. В то время как снижение, по данным авторов (И.Ю. Малышев, Е.Б. Манухина, 1998; 2000), наблюдается при чрезмерном и повреждающем воздействии факторов агрессии.
Относительное снижение уровня N0 мы наблюдали в олигоурическом периоде при тяжелой форме с осложненным течением ГЛПС, что позволило выделить их в отдельную группу. Различали следующие осложнения: инфекционно-токсический шок, синдром диссеминированного свертывания крови, острая почечная недостаточность с развитием уремии и последующим переводом на гемодиализ, острая дыхательная недостаточность. Необходимо отметить, что различий в уровне конечных стабильных метаболитов NO в зависимости от вида осложнений обнаружено не было. Вероятно, это можно объяснить тем, что данные характерные осложнения в разгаре заболевания возникают параллельно друг другу в различной степени выраженности в зависимости от индивидуальной реактивности организма.
В сравнении с тяжелой формой с неосложненным течением ГЛПС снижение содержания NO оказалось статистически незначимым (104,5±6,4 мкмоль/л, pi 0,05) (табл. 3.3).
В последующем, в периодах полиурии и восстановления диуреза, уровень нитрит-иона определялся выше в сравнении с тяжелой неосложненной формой, но повышение также оказалось статистически незначимым (соответственно 96,8+3,4 и 65,6±5,9 мкмоль/л, pi 0,05) .
Согласно данным ряда авторов (В.П. Реутов, 1994, 1998, 2000; С.Я. Проскуряков, СИ. Бикетов, А.И. Иванников, 2000), генерация оксида азота cNOS составляет пикомолярные концентрации. Следовательно, обнаруженная суперпродукция NO в данном случае генерируется iNOS (рис. 3.1).
