Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Актуальность сравнительного исследования системы про-/антиоксиданты больных сахарным диабетом и ИБС в сочетании двух патологий и в отдельности 16
1.2. Антиоксиданты и их роль в системе естественной детоксикации организма. Антиоксидантная активность тиосодержащих лекарственных препаратов и парафармацевтиков, используемых при лечении сахарным диабетом и ИБС 33
1.3. Динамика про-/антиоксидантного статуса у больных ИБСс нормальным и нарушенным углеводным обменом 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Материалы исследования. Клиническая характеристика больных. Сведения о фармацевтических и парафармацевтическихсредствах 42
2.2. Методики оценки про-/антиоксидантного баланса крови наблюдаемых групп больных 50
2.3. Определение антиоксидантной активности фармпрепаратов и парафармацевтиков в модельных тест-системах 57
2.4. Методика определения модулирующего влияния на антиоксидантный потенциал биологических жидкостей фармпрепаратов и парафармацевтиков в тест-системах с исследуемой кровью 60
2.5. Статистическая обработка полученных результатов 61
Глава 3. Показатели системы про-/антиоксиданты у больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным РНПМ 62
3.1. Показатели антиоксидантной системы у исследуемых групп больных 64
3.2. Показатели прооксидантного звена системы про-/антиоксиданты у исследованных групп больных 71
3.3. Показатели системы про-/антиоксиданты у больных ИБС с нарушенным углеводным обменом в зависимости от стажа сахарного диабета 75
3.4. Показатели системы про-/антиоксиданты у больных ИБС без нарушений углеводного обмена в зависимости от стажа ИБС 82
Глава 4. Динамика показателей системы про-/антиоксиданты у больных ИБС с нарушенным и нормальным углеводным обменом на фоне проводимого традиционного лечения. Корреляция биохимических маркеров окислительного стресса с данными клинических исследований 88
4.1. Динамика показателей антиоксидантной системы у больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом на фоне проводимого стационарного лечения 92
4.2. Динамика показателей прооксидантного звена системы про-/антиоксиданты у больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом на фоне проводимого стационарного
лечения 98
4.3. Сравнительный анализ динамики показателей системы про-/антиоксиданты у больных ИБС в сочетании с нарушенным углеводным обменом в зависимости от проводимой терапии 103
4.4. Корреляция биохимических маркеров окислительного стресса с данными клинических исследований 107
Глава 5. Определение антиоксидантного потенциала фармпрепаратов и парафармацевтиков in vitro и ex vivo 113
5.1. Актуальность и особенности применения антиоксидантов в клинической практике у больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом 113
5.2. Изучение антиоксидантной активности фармпрепаратов и парафармацевтиков в модельных тест-системах in vitro с применением различных лабораторных методов 116
5.3. Модулирующее влияние на показатели системы про-/антиоксиданты в крови фармпрепаратов и парафармацевтиков, используемых для коррекции метаболических нарушений и сахароснижающей терапии 122
Заключение 138
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Литература 152
Приложение 177
- Актуальность сравнительного исследования системы про-/антиоксиданты больных сахарным диабетом и ИБС в сочетании двух патологий и в отдельности
- Материалы исследования. Клиническая характеристика больных. Сведения о фармацевтических и парафармацевтическихсредствах
- Показатели прооксидантного звена системы про-/антиоксиданты у исследованных групп больных
- Динамика показателей антиоксидантной системы у больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом на фоне проводимого стационарного лечения
Введение к работе
Сахарный диабет (СД) является чрезвычайно распространенным заболеванием. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в настоящее время на планете насчитывается около 220 млн. больных СД, и их число прогрессивно растет [Д.Г.Курбатов, Р.В.Роживанов, Д.В.Приймак, 2009]. Большинство неблагоприятных эффектов СД реализуется через воздействие на сердечно-сосудистую систему [Т.Ш.Ажахангиров, 2005]. Около 80% больных СД 2 типа страдают различными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Ишемическая болезнь сердца (ИБС), развивающаяся на фоне СД 2 типа, является одной из самых частых причин инвалидности и летальных исходов [М.И.Балаболкин, В.М.Клебанова, 2005]. Около 1/3 пациентов, страдающих ИБС, — больные стенокардией. Смертность среди больных стабильной стенокардией составляет 2% в год, кроме того, у 2-3% данной группы больных ежегодно диагностируют нефатальный инфаркт миокарда. [Ю.Н. Беленков, Р.Г. Оганов, 2007]. При одном и том же количестве имеющихся традиционных факторов риска ИБС смертность от ССЗ у больных СД значительно выше, чем у пациентов без СД [Л.В.Недосугова и соавт., 2007]. В связи с ранней инвалидизацией и высокой смертностью от сосудистых осложнений, СД относится к числу заболеваний, которые наносят наибольший экономический ущерб здравоохранению и социальному бюджету. [М.Ф.Калашникова, М.С.Новикова, 2009].
Течение СД и ИБС практически на всех этапах сопровождается интенсификацией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и развитием окислительного стресса (ОС) в той или иной мере выраженности [М.И.Балаболкин, В.М.Клебанова, 2005].
Важное значение в лечении заболеваний и профилактике их осложнений, связанных с развитием ОС, имеет своевременное и дозированное применение эффективных антиоксидантов (АО) - витаминов Е, С, липоевой кислоты и других тиолсодержащих препаратов, комбинированных антиоксидантных комплексов. Необходимо отметить, что если фармакологическая значимость, антиоксидантная активность (АОА) и механизмы антиоксидантного действия витаминов Е, С, липоевой кислоты хорошо изучены и эти препараты достаточно широко применяются в клинической практике, то значимость использования у больных ИБС и СД иных, в том числе и тиолсодержащих препаратов (глутатиона, N-ацетилцистеина, таурина) до последнего времени недооценена и детально не исследована [М.И.Балаболкин, В.М.Клебанова, 2005]. Также нет полноценной характеристики антиоксидантных или прооксидантных эффектов различных фармакологических средств, традиционно используемых в базовых схемах лечения ИБС и СД. Особенно это касается группы сахаропонижающих фармпрепаратов, производных сульфонилмочевины, в состав которых входит сера или тиогруппа.
Цель работы: провести сравнительный анализ выраженности оксидативных изменений в организме больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом, а также оценить возможности их коррекции с использованием тиосодержащих препаратов.
Задачи исследования
-
Проанализировать выраженность дисбаланса в системе про-/антиоксиданты у больных ИБС без нарушений углеводного обмена и больных ИБС в сочетании с нарушенным углеводным обменом, определив роль гипергликемии, дислипидемии и тиолового звена антиоксидантной системы (АОС) в развитии ОС.
-
С учетом полученных данных определить патобиохимические и патофизиологические особенности развития и течения ОС у больных изучаемых групп в зависимости от стажа заболевания и степени дисбаланса в системе про-/антиоксиданты, определить алгоритм диагностики и дать рекомендации по способам его фармкоррекции.
-
Определить динамику основных показателей АОС и ПОЛ у больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом на фоне проводимой терапии по традиционным схемам (кардиотропные и сахароснижающие препараты).
-
Оценить в модельных тест-системах in vitro АОА тиосодержащих препаратов (Глютатион Формулы, дибикора, авандии), а также основных лекарственных средств традиционной терапии ИБС в сравнительном аспекте.
-
Установить ex vivo влияние тестируемых лекарственных средств и парафармацевтиков в различных дозировках на показатели перекисного окисления биомолекул и состояние системы антиоксидантной защиты (АОЗ) эритроцитов и плазмы крови у больных ИБС без нарушений углеводного обмена и больных ИБС в сочетании с нарушенным углеводным обменом.
Научная новизна
В работе с использованием эксклюзивных методов тестирования системы про-/антиоксиданты определены ведущие патобиохимические и патофизиологические механизмы развития ОС у больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом.
Проведен всесторонний анализ общего уровня тиолсодержащих веществ крови, как ведущего звена АОС, у больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом, установлена роль гипергликемии и дислипидемии в развитии ОС и его осложнений.
Исследовано с помощью интегральных методов диагностики влияние традиционных схем лечения кардиотропными и сахаропонижающими препаратами на показатели про-/антиоксидантной системы у больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом.
Впервые с помощью биохимических и биофизических методов в модельных тест-системах in vitro изучена АОА тиосодержащих препаратов (Глютатион Формулы, дибикора, авандии), а также основных лекарственных средств, используемых в традиционной терапии ИБС и СД.
Впервые с помощью интегральных методов диагностики ОС изучены показатели АОА крови больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом при применении ex vivo различных дозировок тиосодержащих препаратов (авандия и дибикор) и комбинированных антиоксидантных средств (Глютатион Формула).
Практическая значимость работы
Разработан алгоритм диагностики дисбаланса в системе про-\антиоксиданты у больных с ИБС и СД, определены наиболее значимые параметры оценки уровня ОС. Установлены особенности развития и течения ОС у больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом. Определена динамика показателей перекисного окисления биомолекул и системы АОЗ у больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом на фоне приема различных лекарственных средств, входящих в основные схемы лечения больных ИБС и СД. Экспериментально и клинически показаны модулирующие возможности тиосодержащих АО (фармацевтиков и парафармацевтиков) в коррекции ОС при ИБС и СД и их дозозависимые эффекты. Результатом работы стало патогенетическое обоснование использования тиосодержащих препаратов в комплексе с традиционной терапией в качестве способа коррекции нарушений показателей про/-антиоксидантной системы, повышения АОЗ миокарда у больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом, что позволит сократить число госпитализаций, а также сроки пребывания больных в стационаре.
Положения, выносимые на защиту
-
Течение ишемической болезни сердца и сахарного диабета сопровождается дисбалансом в системе про-/антиоксиданты в сторону превалирования прооксидантного звена, который наиболее выражен в период обострения заболеваний и у больных со стажем ИБС и СД более 5 лет.
-
Гипергликемия значительно увеличивает скорость развития ОС и его осложнений у больных ИБС на фоне сопутствующего СД.
-
Проводимая параллельно с традиционной кардиотропной терапией коррекция нарушений углеводного обмена сахароснижающими препаратами, диетотерапией у больных ИБС с нарушенным углеводным обменом позитивно влияет на показатели про-/антиоксидантной системы и, как следствие, на течение заболевания в целом.
-
Для нормализации окислительно-восстановительного гомеостаза в организме больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом и ограничения прогрессирования болезни требуется применение в комплексной терапии у данных групп больных АО прямого и косвенного действия.
-
Исследуемый в работе тиолсодержащий препарат Глютатион Формула обладает прямым антиоксидантным действием, которое подтверждено в тест-системах in vitro и ex vivo. У дибикора и авандии in vitro и ex vivo не установлено выраженного прямого антиоксидантного или антирадикального эффекта.
Апробация работы
Основные положения работы представлялись и обсуждались на научно-практической конференции молодых ученых и студентов Юга России «Медицинская наука и здравоохранение» (Анапа, 2008); на IV съезде Российского общества биохимиков и молекулярных биологов (Новосибирск, 2008); на 6-ой международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, 2008); научно-практической конференции «Актуальные проблемы ТЭС-терапии» (Санкт-Петербург, 2008); на XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (г.Тель-Авив, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста, который включает 10 таблиц и 45 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав, отражающих результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 113 отечественных и 115 иностранных источников, и приложения.
Актуальность сравнительного исследования системы про-/антиоксиданты больных сахарным диабетом и ИБС в сочетании двух патологий и в отдельности
По определению Всемирной организации здравоохранения (1999 г.), сахарный диабет — это группа обменных заболеваний, возникающих в результате нарушения секреции инсулина, его действия или обоих этих факторов, основным проявлением которого является гипергликемия [А. С.Аметов, И. И.Кочергина, Е. П.Елизарова, 2007].
Особую актуальность в последнее время приобретает СД 2 типа, имеющий преимущественное распространение в высокоразвитых странах. Исходя из современных представлений, патогенез СД 2 типа обусловлен двумя ключевыми причинами: инсулинорезистентностью (ИР) периферических тканей-мишеней и неадекватной секрецией инсулина, необходимой для преодоления барьера ИР. Оба эти дефекта взаимно усиливают друг друга: за счёт компенсаторной гиперинсулинемии усугубляется ИР, за счёт снижения чувствительности к инсулину возрастает потребность в секреции инсулина. Развивающаяся в итоге гипергликемия, вызывающая различные метаболические нарушения, в том числе и ОС за счёт аутоокисления глюкозы, приводит к повреждению фосфолипидного слоя плазматических мембран тканей-мишеней и (3-клеток, способствуя прогрессированию ИР и снижению секреторных возможностей инсулярного аппарата за счёт апоптоза (3-клеток [И.В.Кононенко, О.М.Смирнова, 2006; К.В.Антонова, Л.В.Недосугова, 2008; D.Demozay et al., 2008].
Часто развивающаяся ИР — это состояние, сопровождающееся снижением чувствительности периферических тканей, прежде всего мышечной и жировой, к биологическому действию инсулина, встречающееся не только при СД 2 типа, но и при других заболеваниях, сопровождающихся глубокими нарушениями обмена веществ [Е.М.Клебанова, М.И.Балаболкин, В.М.Креминская, 2005]. Доказано, что развитие ИР обусловлено влиянием как первичных (генетических), так и вторичных (средовых) факторов. Среди наиболее важных средовых факторов выделяют малоподвижный образ жизни и ожирение [Е.Б.Меньщикова и соавт., 2008]. При СД 2 типа отмечаются как снижение количества и аффинности рецепторов к инсулину, так и нарушение инсулино-рецепторного взаимодействия, что сопровождается усилением клинических проявлений ИР и восстановлением этих показателей почти до нормы при снижении массы тела [Е.М.Клебанова, М.И.Балаболкин, В.М.Креминская, 2005; R.S.Rector et al, 2007]. Основная роль в этой несостоятельности инсулярного аппарата отводится генетическим нарушениям, однако и сама по себе постпрандиальная гипергликемия способна оказывать влияние на снижение секреторных возможностей инсулярного аппарата за счет индукции ОС [Меньшикова Е.Б. и соавт., 2008].
Основными проблемами СД вследствие развития ОС, гипергликемии, а также гиперинсулинемии, являются сосудистые осложнения. Предполагают, что в основе ускоренного атерогенеза и высокой летальности от ИБС у больных СД 2 типа может лежать именно ИР и сопутствующая ей гиперинсулинемия. Гиперинсулинемия у лиц с метаболическим синдромом или СД типа 2 в настоящее время рассматривается как косвенный показатель наличия ИР [I.Grattagliano et al., 2008]. Существует немало клинических доказательств того, что гиперинсулинемия является независимым фактором риска развития ИБС и у лиц, не имеющих СД типа 2: исследования Paris prospective (около 7000 обследованных), Busselton (более 1000 обследованных) и Helsinki Policemen (982 обследованных) (метаанализ B.Balkau, 1999). В последние годы аналогичная зависимость выявлена и для больных с установленным СД типа 2 [И.И.Дедов, И.Ю.Демидова, 1999; М.В.Шестакова, 2006; B.M.James et al., 2007].
Эндогенная гиперинсулинемия, являясь фактором риска ИБС, может способствовать развитию атеросклероза посредством ряда механизмов. Высокие уровни инсулина стимулируют реакции, запускающие митоз, и повышают синтез ДНК в эндотелиоцитах и в гладких мышечных клетках сосудов [J.R.Sowers, 1997]. Инсулин стимулирует синтез как эндотелина, так и ингибитора активатора плазминогена [K.E.Bomfeldt, A.Skottner, H.J.Amquist, 1992; J.R.Sowers, P.S.Sowers, J.D.Peuler, 1994], оба из которых являются факторами, способствующими развитию атеросклероза [J.R.Sowers, 1997]. Исследователи [A.Fortufio et al., 2006] сделали вывод о том, что гиперинсулинемия может поспособствовать развитию ОС за счет активации НАДФ-оксидазы, которая является ферментом, участвующим в образовании активных форм кислорода (АФК). Развитие системного ОС связано с ИР, что отмечено также в ряде работ [J.F.Keaney et al, 2003; J.B.Meigs et al., 2007].
Гипергликемия - основное проявление СД, негативно влияет на сосудистую функцию, липидный состав и коагуляцию [J.Kaukua, et al 2001]. У больных СД большинство факторов сердечнососудистого риска могут модифицироваться в постпрандиальной фазе под влиянием острой гипергликемии. Во многих исследованиях отмечается, что патогенетические механизмы, посредством которых острое повышение глюкозы крови приводит к таким манифестациям, связаны с избыточным образованием свободных радикалов [L.Monnier et al., 2006; A. Ceriello et al., 2008].
Важным звеном, играющим значительную роль в развитии гипергликемии, является резистентность жировой ткани к действию инсулина, а именно резистентность к антилиполитическому действию инсулина. В результате неконтролируемого катаболизма липидов в условиях гипергликемии высвобождается большое количество свободных жирных кислот. Повышение их уровня в тканях и биологических жидкостях ведет к ингибированию процессов фосфорилирования и транспорта глюкозы и, как следствие, к снижению окисления глюкозы и синтеза гликогена в мышцах. Таким образом, изменения жирового обмена, а именно метаболизма, и концентрации свободных жирных кислот, способствуют одновременно нарушению утилизации глюкозы тканями [М.И.Балаболкин, Е.М.Клебанова, В.М.Креминская, 1999; J.F. Keaney et al., 2003; И. В.Кононенко, О. М.Смирнова, 2006].
Материалы исследования. Клиническая характеристика больных. Сведения о фармацевтических и парафармацевтическихсредствах
При анализе данных литературы, посвященных проблеме СРО при ИБС с нормальным и нарушеным углеводным обменом, наблюдается неонозначность и вариабельность изменений отдельных показателей про-/антиоксидантной системы. В подавляющем большинстве клинических исследований обнаруживается безусловное усиление генерации прооксидантов и связанное с этим накопление продуктов окислительной модификации липидов, белков и нуклеиновых кислот.
Проведенные многими авторами исследования показывают, что степень выраженности нарушений процессов ПОЛ у больных с ИБС зависит от тяжести течения и форм заболевания. При этом, чем выше ФК стенокардии, тем более высокий уровень продуктов ПОЛ [И.Ф.Васильева, 2003; И.Д. Сафронов, Ю.И. Рагино, В.Ю. Куликов, 2006; Р.С. Reddy et al., 2008]. Наиболее существенное нарушение процессов ПОЛ установлено у больных с нестабильной стенокардией [А.Е.Кратнов и соавт., 2005]. В исследовании [О.Л.Белая и соавт., 2006] выявлена прямая корреляционная зависимость между количеством стенозов коронарных артерий и содержанием продуктов ПОЛ - малоновым диальдегидом (г=0,34) и обратная зависимость между количеством стенозов и уровнем антиокислительных ферментов: СОД (г=-0,5), глутатионпероксидаза (г=-0,3), отношением церулоплазмин/трансферин (г=-0,3) при ИБС. Таким образом, степень атеросклеротического поражения коронарных артерий зависит от состояния тканевых и плазменных антиокислительных ферментов и степени выраженности процессов ПОЛ.
При этом у больных ИБС с нарушенным углеводным обменом наблюдались достоверно более высокие уровни малонового диальдегида по сравнению с больными ИБС без нарушенного углеводного обмена. Продукты, реагирующие с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-РП) в плазме крови больных являются независимым маркером сосудистых осложнений СД 2 типа [G Gallou et al., 1994]. Выявлено возрастание концентрации ТБК-РП в плазме крови больных СД 2 типа [Aydin A., Orhan Н., Sayal A. et al. 2001; Seghrouchni I., Drai J., Bannier E. et al. 2002.] В исследовании [Komosinska-Vassev et al., 2005] обнаружено, что даже при хорошем гликемическом контроле концентрация ТБК-РП и диеновых конъюгатов в плазме крови лиц, страдающих СД 2 типа, значимо возрастает, а неудовлетворительный гликемический контроль и/или наличие ангиопатий усугубляет активацию процессов ПОЛ. В то же время исследование [Bono et al., 1987] показало, что количество ТБК-РП в эритроцитах было увеличено на 61 % у взрослых людей с обоими типами СД с плохой компенсацией, но не было изменено у пациентов с хорошим уровнем гликемии. Это согласуется с данными ряда исследований, в которых продемонстрировано снижение выраженности ОС в результате проведения адекватной инсулиновой и сахароснижающей терапии, сопровождающейся улучшением гликометаболического контроля, у больных диабетом как первого [Ceriello A., Giugliano D., Quatraro A. et al. 1991; Yessoufou A., Moutairou K.., Girard A. et al., 2005.], так и второго типов [Aydin A., Orhan Н., Sayal A. et al. 2001; Seghrouchni I., Drai J., Bannier E. et al. 2002.; Yessoufou A., Moutairou K.., Girard A. et al., 2005]. Повышенный уровень малонового диальдегида в сыворотке больных диабетом обоих типов снижался после двух недель интенсивной инсулиновой терапии [Wierusz-Wysocka В., Wysocki Н., Byks Н. et al., 1995].
У больных ИБС ишемия также сопровождается ослаблением естественной защиты тканей сердца от свободнорадикальной атаки. Многочисленные эксперименты и клинические наблюдения свидетельствуют о снижении активности основных ферментативных АО первой линии клеточной защиты от окислительного поражения [М.В.Биленко, 1989; VJ.Richard et al., 1990; А.Х.Коган и соавт., 1992; О.Л.Белая и соавт., 2006; М.Л.Милякова, В.В.Шабанов, 2006]. Характер изменения АОС организма связан со степенью тяжести стенокардии. В исследовании [А.Я.Базилевич, 1999] максимальная активность СОД и КАТ отмечается при стенокардии напряжения II ФК, а у больных IV ФК происходит достоверное снижение активности СОД, у больных с прогрессирующей стенокардией отмечается еще более низкий уровень как СОД, так и КАТ, развитие метаболического ацидоза. В то же время в исследовании И.Ф.Васильевой выявлено достоверное снижение активности ферментов СОД-КАТ у больных со стабильной стенокардией напряжения III ФК, тогда как у больных с II ФК стенокардии достоверных изменений отмечено не было [И.Ф.Васильева, 2003]. Другое исследование показало, что с увеличением функционального класса стенокардии снижалась активность КАТ на фоне повышения концентрации продуктов перекисного окисления липидов [В.А.Слободской и соавт., 2008] . В исследовании И.Т.Абесадзе указывается, что в группе пациентов ИБС отмечалась тенденция к снижению АОА сыворотки крови [И.Т.Абесадзе, 2008].
В многочисленных клинических работах, посвященных изучению СД, также выявляется разнонаправленность флуктуации АОА ферментов. Так, в работе [Е.А.Косенко, А.Ю.Каминский, Ю.Г.Каминский, 1999] активность ферментов АОС в печени и мозге крыс снижается уже на 6-й день развития аллоксанового диабета, когда концентрация глюкозы в крови еще не превышает нормы. В то же время в другом исследовании [J.Su et al., 2008] показано, что даже при хорошем гликемическом контроле и при отсутствии диабетических осложнений активность Си п-СОД в эритроцитах больных СД II типа повышена на 60 %, что, с одной стороны, может говорить о способности систем компенсации противостоять свободнорадикальной атаке и связанному с ней окислительному повреждению, но с другой стороны — «быть палкой о двух концах», поскольку приводит к увеличению концентрации перекиси водорода и, учитывая снижение у этих пациентов активности КАТ, может провоцировать дальнейшую деструкцию [L.Goth, A.Lenkey and W.N.Bigler, 2001]. Тем не менее в литературе имеются также отдельные данные о том, что активность СОД в клетках крови пациентов с СД и разных тканях животных с гипергликемией не изменяется [М.Каг, A.S.Chakraborti, 1999]. Это противоречие может быть объяснено тем, что для эффективного гликирования значительного числа молекул СОД in vivo необходимо соблюдение ряда условий, прежде всего продолжительное проявление гипергликемии без существенной медикаментозной коррекции.
Показатели прооксидантного звена системы про-/антиоксиданты у исследованных групп больных
С учетом этого, в работе для более полной оценки состояния АОС у наблюдаемых больных нами также были проведены исследования количества сульфгидрильных групп (SH-групп) эритроцитов (рис. 3.1.5.). У больных I группы в момент дестабилизации стенокардии количество SH-групп снижалось на 28% (р 0,001) и у больных II группы в среднем на 15% (р 0,001) в сравнении с показателями контрольной группы. Снижение содержания тиоловых групп эритроцитов указывает на значительное истощение низкомолекулярного звена АОС клеток на фоне явлений ОС, который истощает ресурсы функциональных систем защиты организма, причем, как видно, это более выражено у больных с СД, так же как и при исследовании ферментативного звена.
Снижение уровня общих SH-групп эритроцитов отражает изменение состояния различных функционально-активных белков и пептидов, в частности ферментов, активность которых изменяется при окислительной модификации их SH-групп разнонаправленно, как в сторону повышения, так и в сторону понижения. Так, в литературе описано [Н.И.Шоно и соавт., 2000; М.И.Балаболкин, Е.М.Клебанова, 2000], что окисление SH-групп в составе фермента альдозоредуктазы приводит к резкому повышению ее активности в эритроцитах, в отличие от других ферментов, активность которых значительно снижается. Активация альдозоредуктазы приводит к резкому увеличению продукции сорбитола на фоне гипергликемии. Последний в высокой концентрации токсичен для клеток. У больных СД он накапливается в эндотелии, клетках клубочков почек, нейронах, что приводит к развитию соответствующих патологий в этих органах. Накопление сорбитола в нейронах подавляет синтез важнейшего компонента миелина — миоинозитола и снижает активность Na+-, К+-АТФазы. В результате этих нарушений страдает проводимость нервных импульсов. Накопление сорбитола и фруктозы в эндотелии ведет к развитию отеков, сужению просвета микрососудов и углублению в них дистрофических процессов, приводящих к микроангиопатиям [A.Nitenberg, 2002]. Это является неблагоприятным патофизиологическим фактором, способствующим развитию осложнений у больных с С Д. В миокарде [В.В.Давыдов, А.И.Божков, 2003] можно проследить положительную роль повышения активности альдозоредуктазы, которая участвует в дополнительном восстановлении конъюгатов глутатиона и альдегидов, способствуя их стабилизации. Окисление SH-групп белков клеточных мембран способствует изменению их проницаемости, при этом это опасно для мембран как клетки в целом, так и ядра и митохондрий. В отношении белково-пептидных компонентов эндотелия это чревато нарушением их целостности.
Реакции СРО в норме является одним из необходимых факторов гомеостаза [Б.А.Владимиров, О.А.Азизова, А.И.Деев, 1991; В.И.Кулинский, 1999]. Однако в настоящее время считается доказанным, что избыточное накопление продуктов свободнорадикального и перекисного окисления является также важным этиологическим фактором возникновения ряда хронических болезней и их прогрессирования [А.И. Журавлев, 1982, А.Н. Осипов и соавт.. 1990].
В последние годы большое внимание уделяется изучению механизмов генерации и распространения свободных радикалов и возможности регуляции противостояния организма ОС, так как возможность минимизовать окислительное повреждение клеток, позволяет снизить восприимчивость их к ряду патологических состояний и осложнений [Н.М.Эммануэль, 1982.; Ф.З.Меерсон, 1989; В.В.Соколовский и соавт , 1993; В.Н.Анисимов, 2000; В.П.Скулачев, 2006].
Для оценки уровня ОС у больных ИБС без диагностированного СД проведено определение индуцированной хемилюминесценции.
Уровень максимума ВХЛ определяется интенсивностью реакций СРО и количеством накапливающихся при этом свободнорадикальных продуктов в обследуемом объекте (в нашем случае плазма крови) и истощением АОС. Количество продуктов СРО в свою очередь зависит от состояния баланса в системе про-/антиоксиданты. Значительные изменения в системе про-/антиоксиданты за счет массивной прооксидантной нагрузки на АОС и ее составные компоненты, имеющие место при всех критических состояниях, связанных с развитием гиперкатаболизма и выраженной токсемии сопровождается интенсификацией реакций СРО и гиперпродукцией АФК и других активных молекул.
Динамика показателей антиоксидантной системы у больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом на фоне проводимого стационарного лечения
Адекватность терапии СД остается самым актуальным вопросом, так как установлено, что гипергликемия является пусковым моментом многих патогенетических механизмов, в том числе и активации СРО и ПОЛ, способствующих развитию сосудистых осложнений. Поддержание «строгой» компенсации диабета, т.е. сохранение нормальной (или близко к нормальной) концентрации глюкозы в крови в течение длительного времени, является условием, при котором удается задержать или отсрочить время появления поздних осложнений СД и осуществлять первичную профилактику сосудистых осложнений диабета [М.И.Балаболкин, Е.М.Клебанова, А.В.Ильин, 2008] . Многочисленные научные исследования последних лет показали антиоксидантный эффект следующих препаратов, используемых при лечении СД 2 типа: бигуаниды [М.Н.Мамедов, 2006; A.Anedda, E.Rial and M.M.Gonzalez-Barroso, 2008; Л.В.Недосугова и соавт. 2007], производные сульфонилмочевины, меглитиниды (глиниды, прандиальные регуляторы гликемии), агонисты PPAR-J (тиазолидиндионы) [Д.Р.Соуэрс и соавт., 1999; М.И.Балаболкин, Е.М.Клебанова, В.М.Креминская, 2007], аналоги глюкагоноподобного пептида (G1P-1), глиптины (ингибиторы DPP-IV), аналоги амилина, инсулины, комбинированные препараты [М.И.Балаболкин, Е.М.Клебанова, В.М.Креминская, 2007; А.Ю.Майоров, К.А.Урбанова, 2007; М. Stumvoll, BJ Goldstein, et al., 2008]; природные метаболиты - дибикор [Л.В.Недосугова, О.М.Котешкова, М.И.Балаболкин, 2006; А.С.Аметов, И.И.Кочергина, Е.П.Елизарова, 2007]. Вводятся в медицинскую практику и другие природные метаболиты, в частности глутатионсодержащие препараты, например Глютатион Формула [А.А.Басов, 2007].
Учитывая важную роль ОС в развитии осложнений у больных с ССЗ, необходимо проводить своевременную, эффективную и дозированную антиоксидантную терапию. Многие используемые для лечения ИБС препараты обладают прямыми или косвенными прооксидантными или антиоксидантными свойствами. К настоящему времени не возникает сомнений в наличии выраженной АОА у таких препаратов, как статины [Е.Г.Звездкин и соавт., 2005; Г.Э.Чапиазе и соавт., 2006; R.Cangemi et al., 2008; В.Ку et al., 2008; Н.Г.Булдакова 2008], ингибиторы АПФ, нитраты и бета-адреноблокаторы [Е.Б.Меныцикова и соавт., 2008г.], антагонисты кальция [М.И.Лутай, 2007]. Но нет в литературе данных сравнительного исследования АОА этих препаратов in vitro в индивидуальном виде, которые бы подтвердили или опровергли их прямой антиоксидантный эффект.
Основной группой препаратов, способной противостоять ОС, являются антиоксидантные средства, инактивирующие свободные радикалы и препятствующие их образованию, участвующие в восстановлении АО, или препараты, обладающие опосредованной АОА. Последние непосредственно не являются АО, но способны либо активировать АОС, либо повышать эффективность природных АО, либо препятствовать окислению потенциальных субстратов [А.П.Голиков и соавт., 2003].
В последние годы большое внимание уделяется изучению механизмов генерации и распространения свободных радикалов и возможности регуляции противостояния организма ОС, так как возможность минимизировать окислительное повреждение клеток позволяет снизить восприимчивость их к ряду патологических состояний и их осложнений. Диагностика состояния системы про-/антиоксиданты является важным фактором контроля за течением болезни или мониторинга проводимого лечения.
Изучив показатели системы про-/антиоксиданты до лечения у больных I и II групп, для контроля за лечением и динамикой ОС в ходе лечения нами были изучены те же показатели уровня ОС и ПОЛ после курса традиционной терапии, проводимой по схемам описанным выше (таблица 4.1.).
Основной упор в лечении больных ИБС в стадии дестабилизации стенокардии делался на уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии, а также профилактику развития инфаркта миокарда и смерти, а при лечении больных СД еще и на компенсацию углеводного обмена и профилактику развития осложнений СД.
