Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе хронической почечной недостаточности 11
1.2. Особенности метаболизма костной ткани у больных, находящихся на программном гемодиализе 22
1.3. Современные подходы к лечению поражения скелета у больных на хроническом гемодиализе 42
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 48
2.1. Общая характеристика, больных 48
2.2. Методы исследования 52
2.2.1. Определение содержания гормонов и цитокинов 52
2.2.2. Биохимические методы исследования 53
2.2.3. Исследование минеральной плотности костной ткани 59
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 61
ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждение 62
3.1. Характеристика биохимических и клинико-лабораторных показателей у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на хроническом гемодиализе 62
3.2. Состояние кальций-фосфатного обмена и метаболизма костной ткани у диализных больных
3.3.Гормональный профиль плазмы, уровень некоторых цитокинов и интенсивность свободно-радикального окисления липидов у больных с хронической болезнью почек, получающих лечение программным гемодиализом 85
3.4. Влияние миакальцика на фосфорно-кальциевый обмен и минеральную плотность костной ткани у диализных пациентов 94
3.5. Влияние бонвива на метаболизм костной ткани у больных, находящихся на гемодиализе .99
Заключение 108
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 124
Приложение 151
- Современные представления об этиологии и патогенезе хронической почечной недостаточности
- Общая характеристика, больных
- Биохимические методы исследования
- Характеристика биохимических и клинико-лабораторных показателей у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на хроническом гемодиализе
Введение к работе
Хроническая почечная недостаточность - сим-птомокомплекс, являющийся результатом прогрессирующей деструкции массы нефронав [Б.М. Бреннер, Дж.М. Лазарус, 1995; СИ. Рябов и др., 1997; М.Я. Ратнер, Н.Д. Федоров, 2000; А.В. Смирнов и др., 2005]. Больные с хронической почечной недостаточностью (ХГШ) составляют 2,1-2,6% от всех нефрологических больных [СИ. Рябов и др., 1997; В.В. Архипов и др., 1999]. Ежегодный прирост этой категории больных составил в России, в среднем около 11,6% [Н.А. Томилина, Б.Т. Бикбов, 2005], показатель распространенности терминальной почечной недостаточности (ТПН) по Российской Федерации вырос с 81,4 в 2002г. до 90,9 в 2003г. [Н.А. Беляков, А.К. Гуревич, 2007]. Внедрение диализной терапии позволило большинству больных сохранить жизнь! и работоспособность на многие месяцы и годы. Популяция больных, получающих лечение гемодиализом, неуклонно возрастает, что связано и с увеличением продолжительности их жизни, и с пересмотром многих критериев, регламентирующих отбор больных [В.Б. Чупрасов, 2001]. Согласно данных общих отчетов отделений за период 2000 - 2005гг. в России в целом впервые лечение гемодиализом начали 14044 пациентов [ В.Т. Бикбов, Н.А. Томилина, 2008]. Несмотря на постоянный прогресс и совершенствование экстракорпоральных методов лечения больных с ТПН, целый ряд проблем, связанных с прогрессированием снижения остаточной функции почек, остаются нерешенными [Е.А. Стецюк и др., 2003; Д.Т. Даугирдас и др., 2003; В.Б. Чупрасов, 2005; А.В. Смирнов и др., 2005]. По-прежнему, высока смертность диализных больных (от 9.7%в -Японии до 23,6% в США), 23 - 30% пациентов нуждаются в применении дорогостоящих препаратов эритропоэтина, не решена проблема сосудистой гипертензии, миокардиодистрофии и ускоренного атерогенеза, коррекция гиперфосфатемии и связанных с ней проблем пока малоэффективна, увеличение инвестиции не сопровождается улучшением результатов и качества жизни пациентов. Более того диализная терапия может спровоцировать появление специфических нарушений, которые не наблюдались до этого. Одним из таких " проблемных " является изменения фосфорно-кальциего обмена с развитием нарушений метаболизма костной ткани [ СО. Мазуренко, А.И. Шишкин, 2005; М.М. Волков и др.. 2006 ]. При снижении скорости клубочковой фильтрации менее 25% от физиологического уровня начинает возрастать фосфатемия, связанная с нарушением реаб-сорбции фосфата в проксимальных канальцах нефрона. Фосфатемия приводит к снижению концентрации ионизированного кальция, что стимулирует гиперсекрецию паратгормона. Гипокальциемия является также результатом снижения почечного этапа активации витамина Д с последующим падением абсорбции кальция в кишечнике [ СИ. Рябов, 2001; Д. Кей, Д.Е. Хейна, 2003; Р. Сайс, B.C. Лим, 2003]
Вторичный гипёрпаратиреоз, нарушения образования кальцитриола, хронический метаболический ацидоз, чрезмерные потери кальция с калом вносят вклад в поражение костной ткани диализных пациентов с развитием почечной (метаболической) остеодистрофии [В.М. Ермоленко, Е. Павлова, 2005].
Предупреждение и лечение различных форм поражения скелета при уремии является далеко не решенной проблемой [В.М. Ермоленко, 2000, 2005; СИ. Рябов и др., 2005]. С этой целью как препараты базовой терапии у диализных пациентов, используются соли кальция, активные метаболиты витамина Д. Для предупреждения осложнений, обусловленных высоким уровнем кальция крови, предложено снижение его содержания в диализирующем растворе до 1,25 ммоль/л [СИ. Рябов и др., 2005; С Diaz - Corte et al., 1998]. В отдельных работах описана эффективность применения фосфат-связывающих средств, не содержащих алюминий, кальциймиметиков, каль-цитонина [В.М. Ермоленко, Е. Павлова, 2005; К. Sawanda et al. 1992], минимально инвазивная паратиреоидэктомии [Н. Yamamoto et al, 2000]. В то же время, в понимании патогенеза нарушений метаболизма костной ткани при терминальной почечной недостаточности остается немало нерешенных во просов, предопределяющих сложность диагностики и лечения различных типов ренальных остеодистрофии. С увеличением числа диализных больных и удлинением продолжительности их жизни эти вопросы продолжают усугубляться. Риск переломов шейки бедра у мужчин в 4,4 раза, у женщин в 4 раза выше у больных, находящихся на диализной терапии, чем в общей популяции [А.В. Борисов и др., 2004; 2005]. Имеются лишь единичные данные о возможности фармакологической коррекции ремоделирования костной ткани у больных с хронической болезнью почек, получающих лечение регулярным гемодиализом, ингибиторами костной резорбции, в частности азотсодержащими бисфосфонатами [R. Bergner et al., 2005], являющимися препаратами первой линии при лечении постменопаузального остеопороза.
Цель исследования. Охарактеризовать нарушения метаболизма костной ткани у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, и оценить эффективность применения миакальцика и ибандроновой кислоты в комплексной терапии вторичного гиперпаратиреоза.
Задачи исследования
1. Изучить показатели фосфорно-кальциевого обмена, минеральную плотность костной ткани различных отделов скелета у больных, получающих лечение программным гемодиализом, в зависимости от пола и длительности диализной терапии.
2. Определить у диализных больных уровень в периферической крови системных гормонов (паратгормон, кальцитонин, кортизол, альдостерон, инсулин, тестостерон и эстрадиол) и цитокинов (ИЛ - 1р\ ИЛ - 4, ФНО - а), участвующих в регуляции ремоделирования костной ткани, содержание продуктов перекисного окисления и конечных стабильных метаболитов оксида азота.
3. Изучить распространенность основных типов ренальной остеодистрофии у диализных больных с использованием неинвазивных методов исследования: определения уровня кальция, фосфата, паратгормона, общей и костной щело чной фосфатазы, С - концевых телопептидов коллагена типа I.
4. Исследовать распространенность остеопороза в общей популяции диализных больных и в зависимости от типа ренальной остеодистрофии.
5. Оценить эффективность использования миакальцика в комплексе с активным метаболитом витамина Д3 (этальфа) и карбонатом кальция в коррекции метаболизма костной ткани у диализных больных с вторичным гиперпарати-реозом.
6. Изучить эффективность применения ибандроновой кислоты на фоне базового лечения для коррекции метаболизма кости у диализных пациентов с вторичным гиперпаратиреозом.
Научная новизна. Показано, что у больных с почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом, наблюдается снижение минеральной плотности костной ткани, которое зависит от длительно-сти нахождения на диализной терапии. Выявлены половые различия развития остеопенического синдрома у диализных больных: у мужчин происходит более интенсивное снижение кортикальной, у женщин - губчатой кости. Охарактеризована распространенность остеопении и остеопороза в общей популяции диализных больных при исследовании минеральной плотности кости в трех зонах скелета. Установлена частота выявления основных типов ренальной остеодистрофии у пациентов, находящихся на программном диализе: 52,7% - вторичный гиперпаратиреоз, 36,6% - адинамическая болезнь кости, 10,7 % -смешанный тип. Показана распространенность остеопороза и осто-пении у диализных больных в зависимости от типа ренальной остеодистрофии.
Охарактеризован эндокринный профиль пациентов с терминальной почечной недостаточностью в междиализный период. Показано существенное увеличение в плазме крови системных гормонов и цитокинов, индуцирующих в кости катаболические процессы — кортизола, альдостерона, паратгор-мона, ИЛ-1(3 и ФНО - а, снижение половых гормонов, контролирующих ос-теогенез, и ИЛ-4, ингибирующего процессы резорбции. Установлено что, од ним из факторов, стимулирующих активацию катаболизма в костной ткани у диализных больных, являются интенсификация свободно-радикального окисления липидов и снижение активности антиоксидантных ферментов.
Подтверждена эффективность миакальцика в лечении больных с хронической почечной недостаточностью. Впервые продемонстрирована клиническая и метаболическая эффективность использования бонвива в лечении диализных больных с вторичным гиперпаратиреозом, по содержанию в сыворотке крови интактного паратгормона, уровню биохимических маркеров костной резорбции и остеогенеза, изменению минеральной плотности костей различных зон скелета.
Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные дополняют сведения о состоянии метаболизма костной ткани, распространенности остеопении и остеопороза у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе. Результаты работы свидетельствуют о необходимости исследования у всех больных с хронической болезнью почек, получающих экстракорпоральную заместительную терапию, минеральную плотность костной ткани и тип ренальной остеодис-трофии с целью оценки выраженности остеопенического синдрома, характера метаболического поражения костей, проведения общих и индивидуальных лечебных мероприятий по коррекции фосфорно-кальциевого обмена, костного метаболизма, профилактики и терапии остеопенического состояния и предупреждения перелома костей. Использование для лечения поражения костей у диализных пациентов с остеодистрофией с высоким обменном кости миакальцика и ибандроновой кислоты указывает на их эффективность по поддержанию минеральной плотности костной ткани.
Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения и выводы диссертационной работы внедрены в практику работы Центра амбулаторного диализа Республиканского кардиологического диспансера Башкортостана (г.Уфа ), в учебный процесс кафедры факультетской терапии и кафедры биологической и биоорганической химии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития".
Основные положения выносимые на защиту
1.У больных с терминальной почечной недостаточностью вне зависимости от наличия или отсутствия факторов риска остеопороза необходимо периодическое исследование минеральной плотности костной ткани и показателей фосфорно-кальциевого обмена. Риск развития остеопороза и зависит от длительности диализной терапии.
2. Распространенность остеопенического синдрома и тяжелого метаболического поражения костей при хронической почечной недостаточности зависит от типа ренальной остеодистрофии.
3. Развитию остеопенического состояния у пациентов на гемодиализе способствуют нарушения гормонального статуса, изменения уровней интер-лейкинов, участвующих в регуляции метаболизма костной ткани, повышение процессов перекисного окисления липидов.
4. Применение миакальцика и бонвива на фоне базовой терапии активными метаболитами витамина Д и солей кальция у диализных больных с вторичным гиперпаратиреозом оказывает положительный терапевтический эффект на костный метаболизм.
Апробация результатов работы. Материалы работы доложены и обсуждены на 73 и 74-й итоговых Республиканских научных конференциях студентов и молодых ученых (Уфа, 2008, 2009), Российской научно-практической конференции с международным участием " Морфофункцио-нальные аспекты нормы и патологии" (Уфа, 2008), 6-ой Международной научно-практической конференции "Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины" (Астрахань, 2008), III Всероссийской научно- практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2009), доложены на совместном заседании кафедр биологической и биоорганической химии, факуль тетской терапии, фармакологии №1 с курсом клинической фармакологии и сотрудников Центра амбулаторного диализа Республиканского кардиологического диспансера (г. Уфа, 2009).
По материалам диссертации опубликовано 6 работ, из них статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций 1.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 159 страницах, содержит 26 таблиц и 10 рисунков, приложение, включает введение, обзор литературы, результаты исследования и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающим 258 источника, из которых 129 - отечественных и 129 - зарубежных авторов, приложение.
Современные представления об этиологии и патогенезе хронической почечной недостаточности
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — симптомокомплекс, развивающийся как результат прогрессирующей деструкции массы нефронов [СИ. Рябов и др., 1997; Б.М. Бреннер, Дж.М. Лазарус, 1995; К.А. Выриков и др., 1997; А.В. Ватазин и др., 1998; М.Я. Ратнер, Н.Д. Федорова, 2000; А.В. Смирнов и др., 2005].
Частота распространенности ХПН неодинакова в различных регионах: от 38-80 до 109-118 на 1 млн. населения [В.М. Ермоленко, 1982; Е.А. Григорьев, 1988; СИ. Рябов и др., 1997; В.В. Архипов и др., 1999; Б.Т. Бикбов, Н.А. Томилина, 2005]. Показатель распространенности ТПН в среднем по России возрос с 81,4 в 2002г. до 90,9 в 2003г. [Н.А. Беляков, А.К. Гуревич, 2007]. Ежегодный прирост этой категории больных составил по России в среднем около 11,6% [Н.А. Томилина, Б.Т. Бикбов, 2005].
Самыми частыми причинами развития ХПН являются почечные заболевания: хронический гломерулонефрит, поликистоз, пиелонефрит, амилои-доз почек, различные врожденные и приобретенные канальциевые нарушения [В.М. Ермоленко, 1982; СИ. Рябов и др., 1997; Б.Г. Лукичев и др., 1999; В.В. Архипов и др., 1999; И.Ш. Мухаметзянов, 2001; Ю.А. Ермаков и др., 2005; А.В. Смирнов и др. 2002, 2005; В. Modan et.al., 1975; J. Ahlmen, 1975; В.М. Brenner, F.C Rector, 1986]. Поражения почек с развитием ХПН все чаще являются осложнениями артериальной гипертензии, сахарного диабета, системной красной волчанки, пересадки почек. Наблюдаются случаи развития уремии при инфекционных (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом) и токсических нефропатиях, лекарственных нефропатиях, мочекаменной болезни, подагре, интоксикаций тяжелыми металлами. Отдельную группу представляют урологические болезни, сопровождающиеся обструкцией мочевых путей (опухоли, камни, гипертрофия простаты и др
В то же время у детей ведущей причиной (от 36 до 86,7%) развития ХПН являются врожденные и наследственные заболевания почек и мочевыводящих путей [В.В. Архипов и др., 1999; В.В. Сафонов, 2001]. В высокоразвитых странах Европы и Северной Америки одной из основных причин ТПН, наряду с диабетической нефропатией, является артериальная гипертензия (АГ), которые вместе (АГ и диабетическая нефропатия) составляют около 60% больных, получающих диализную терапию [J. Coresh et al., 2003]. Во Франции АГ является причиной развития ТПН у 21% диализных пациентов, в Италии - 27%, в странах Латинской Америки - 21%, в Японии — 6% [G. D Amico, 1995].
Патогистологическая картина почек при выраженной ХПН однотипна и, несмотря на различия этиологических факторов, характеризуется преобла данием фибропластических процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью, гипертрофией оставшихся нефронов и утратой морфологического своеобразия паренхимы [К.А. Выриков и др., 1997; А.В. Ватазин и др., 1998; И.А. Ракитянская, СИ. Рябов, 1998; М.Я. Ратнер, Н.Д. Федорова, 2000]. Гибель даже 50% нефронов от их общего количества может не сопровождаться клиническими проявлениями, потому что снижение массы нефронов вызывает функциональную и структурную гипертрофию сохранившихся" нефронов [Б.М. Бреннер, Дж.М. Лазарус, 1995И.М. Кутыри-на и др., 1999; А.Е. Боголепова и др., 2000]. При этом адаптационная гиперфильтрация способствует развитию склероза клубочков, создавая повышенную функциональную нагрузку на менее поврежденные участки, что приводит в свою очередь к их окончательной деструкции [P. Zucchelli, A. Zuccala, 1996].
Хроническая болезнь почек, или «наличие любых признаков повреждения почек, персистирующие в течение трех и более месяцев вне зависимости от нозологического диагноза» [А.В. Смирнов и др., 2008], объединяет хронические повреждения почек различной природы и имеет единые основные патогенетические механизмы прогрессирования патологического про-цесса в почечной ткани мальных значений, развивается азотемия и появляются начальные признаки почечной недостаточности. При дальнейшем снижении массы нефронов у пациентов развивается явная почечная недостаточность, начинается задержка в организме креатинина, мочевины и других продуктов обмена с повышением их уровня в крови [Б.М. Бреннер, Дж.М. Лазарус, 1995; В.А. Смирнов и Др., 2002].
Таким образом, со снижением массы нефронов при ХПН развивается нарушение всех функций почек, и прежде всего экскреторной. Снижение СКФ первоначально приводит к уменьшению суммарной скорости экскреции воды и растворенных в ней веществ, которые в норме содержатся в клубоч-ковом ультрафильтрате и выведение которых с мочой в норме зависит в основном от клубочковой фильтрации (мочевина, креатинин и др.). Дальнейшее снижение СКФ приводит к задержке и накоплению неэкскретированных веществ в жидкостях организма, хотя и нелинейно. Как следствие даже снижение СКФ до 50% приводит к такому накоплению этих веществ, которое не выходит за пределы диапазона их нормальных величин. Однако при дальнейшей гибели нефронов пределы почечного резерва будут превышены, и концентрация указанных соединений в плазме крови будут существенно возрастать. В последующем же, даже небольшое снижение общей СКФ приведет к явной декомпенсации. Уровн„ содержания в плазме крови таких веществ как фосфаты, ураты, ионы калия и водорода обычно не превышают диапазон референтных значений, пока СКФ не снизится до очень низких значений. Подобная реакция связана с тем, что по мере падения СКФ увеличивается Участие механизмов канальциевого транспорта путем повышения секреции и/или посредством снижения реабсорбции.
Общая характеристика, больных
В работе представлены результаты обследования 182 больных хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии, находившихся на программном гемодиализе в 2007 - 2008 годах в Центре амбулаторного диализа Республиканского кардиологического диспансера Башкортостана (г. Уфа).
В зависимости от «стажа» диализного лечения больные были разделены на 5 групп. Первую группу составили 33 пациента со сроком диализного лечения до 1 года (8-51 недели, в среднем 30,5 недели), в том числе мужчин -17, женщин — 16. Во вторую группу вошли 34 больных (18 мужчин, 16 женщин) со сроком диализного лечения до 2-х лет (53-105 недели, в среднем 72,4 недели), в 3-ю - 42 пациента (23 - мужчины, 19 женщин) со «стажем» гемодиализа до 3-х лет (106 - 155 недель, в среднем — 126 недели), в 4-ю — 17 больных (8- мужчин, 9-женщин) со сроком диализного лечения до 5 лет (156 — 260 недель, в среднем 217 недель) и 5-ю группу составили 56 пациента (28 мужчин и 28 женщин) с диализным «стажем» более 5 лет (261 — 1120 недель, в среднем 439 недель). Распределение больных по этиологии развития хронической почечной недостаточности представлено в таблице 7. Как видно из представленных данных, основными этиологическими причинами развития с переходом в t Таблица 7 - Распределение больных по этиологии развития хронической почечной недостаточности Этиология развития ХПН Мужчины Женщины Всего Абс. % Абс. % Абс. % Хронический гломерулонефрит 50 . 51,1 36 42,9 86 47,3 Поликистоз,мультикистоз, ретенционные кисты почек. Вторичный пиелонефрит 17 17,3 20 23,8- 37 20,3 Мочекаменная болезнь. Хронический , пиелонефрит 2 20 5 6,0 7 3,8 Сахарный диабет 13 13,3 8 9,6 21 11,6 Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Нефросклероз или хронический пиелонефрит 6 6,2 1 1,2 7 3,8 Гипертоническая болезнь III ст. с поражением почек 2 2,0 .1 1,2. 3 1,6 Двусторонняя гипоплазия почек. Хронический пиелонефрит 2 2,0 2 2,3 4- 2,2 Нефроэктомия. Отторжение или угасание пересаженной почки 3 зд 1 1,2 4 2,2 Хронический пиелонефрит 2 2,0 4 4,8 6 3,4 Хронический интерстици-альный нефрит 1 1,0 2 2,3 3 .1,6 Системная красная волчанка. Ренопривное состояние 2 2,3 2 1Д Хронический постсептический нефрит (криминальный аборт) _ 2 2,3 2, 1,1 Итого 98 100,0 84 100,0 182 100,0 терминальную стадию явились: хронический гломерулонефрит с исходом в нефросклероз - 47,3% и врожденные поражения почек в виде поликистоза, мультикистоза, ретенционной кисты и гипоплазии почек — 22,5% больных. Последующие позиции приходятся на сахарный диабет (инсулинозависимыи и инсулинонезависимый) - 1-1,6%, мочекаменную болезнь с развитием пиелонефрита - 3,8% и последствия перенесенной тяжелой формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом (развитие нефросклероза, хронического пиелонефрита) - 3,8%. Наиболее частыми осложнениями у больных были анемия и миокар-диодистрофия (таблица 8). Несколько реже развивалась нефротическая артериальная гипертензия - 14,8% случаев. Таблица 8 - Осложнения течения ХПН в терминальной фазе у больных, находящихся на программном гемодиализе Характер осложнений Количество случаев Абс. % 1. Анемия 126 69,2 2. Миокардиодистрофия 108 59,3 3. Нефротическая артериальная гипертензия 27 14,8 4. Диабетическая полинейропатия 4 2,2 5. Диабетическая ретинопатия 3 1,7 У больных выявлены следующие сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II-III степени — у 8 пациентов, ишемическая болезнь сердца - у 6, перенесенный инсульт - у 2, митрально - аортальный порок сердца - у 1; поликистоз печени - у 6 больных, вирусный гепатит А, В и С — у 7, токсический гепатит - у 4, хронический холецистит — у 4, хронический панкреатит - у 3, хронический гастрит или эзофагогастрит — у 13, язва желудка или 12 - перстнрй кишки - у 2; туберкулез легких, позвоночника - у 6 пациентов, хронический бронхит — у 5, плеврит — у 1, по одному больному страдали бронхиальной астмой, поллинозом, аллергическим дерматитом, псориазом, фибромиомой матки, болезнью Иценко - Кушинга, токсическим зобом, по трое больных страдали деформирующим остеоартрозом, мастопатией, подагрой, двое - ревматоидным артритом и двое — системным васкули-том.
Гемодиализ проводили на диализном аппарате F 4008S с диализаторами F6 HPS и F7 HPS с использованием стандартного бикарбонантного рас твора с содержанием в диализирующей жидкости натрия в концентрации 135 - 141 ммоль/л (в среднем 136,7±1,34 ммоль/л), кальция- 1,5 ммоль/л.
Диализатор Fresenius F6 HPS имеет следующие характеристики: поливолоконный фильтр с синтетической мембраной из полисульфона, низкопроницаемый, коэффициент ультрафильтрации - 5,5 мл в час на мм. рт. столба, коэффициент масса переноса на площадь для мочевины - 660 мл/мин, клиренс по мочевине при скорости крови равной 300 мл/мин. - 234 мл/мин., клиренс по витамину В]2 - 92 мл/мин. Объем заполнения — 82 мл, площадь поверхности- 1,3 м2.
Гипокоагуляцию на диализе осуществляли введением Фраксипарина или Клекса на. Лечение нефрогенной анемии проводили препаратамиЭпрекс, Сорбифер дурулес, Венофер. При необходимости больные получали Вессел Дуэ Ф, Предуктал, Рибоксин, Милдронат, Эссенциале, Гептрал; Фосфолю-гель. Коррекцию нарушений кальциевого обмена осуществляли применением препаратов содержащих карбонат кальция (до 4г в сутки), Витакальцина (по 1 таблетке 2 раза в день), Этальфы (по 0,25 мкг 2 раза в день), у некоторых пациентов - Кальций -Д3 Ыикомеда.
Диализная программа у больных была индивидуальной, в.основном она составляла 4 часа 3 раза в неделю. Коррекцию артериального давления на диализе осуществляли инфузией верапамила, per os кордафлекс, в междиализный период преимущественно использованием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, антагонистами кальция. В междиализный период больные также принимали симптоматическое лечение.
Биохимические методы исследования
Значения общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, билирубина, холестерина, неорганического фосфора, сывороточного железа, активность АлТ, АсТ, ЩФ, а - амилазы исследовали на полуавтоматическом анализаторе FP — 910 фирмы «Labsistems» согласно прилагаемым инструкциям к стандартным наборам реактивов. Для определения содержания общего белка использовали набор "Протеин-Иово", альбумина- "Альбумин-Ново", билирубина -"Билирубин - Ново", холестерина - «Новохол», неорганического фосфора - «Фосфор - Ново» фирмы ЗАО «Вектор - Бест» (п. Кольцово, Новосибирская область), мочевины - «Urea 200 EN 2» фирмы «Biotest — Lachema a. s.» (Чехия), креатинина - «Great 100» фирмы «Pliva - Lachema а. s.» (Чехия), сывороточного железа - фирма «Лахема», ТБК - реагирующих продуктов — «ТБК-АГАТ» (г. Москва), первичных и вторичных продуктов ПОЛ в гептан - изопропаноловых экстрактах по И.А. Волчегорскому и соавт. (2000), активности каталазы - по М.А. Королюк и соавт. (1988), СОД - реактивов RAN СОД (фирмы RANDOX Labor Ltd.), ACT - «Трансаминаза - АсТ - Ново», АЛТ - «Трансаминаза - АлТ — Ново», щелочной фосфатазы - «Но-вофосфаль» фирмы ЗАО «Вектор - Бест», а - амилазы - набор реагентов «AMILASE FL» фирмы «Витал Диагностике СПб», костной щелочной фосфатазы - Metra ВАР Е1А Kit фирмы Quidel Corporation, С - концевых тело-пептидов - Serum Cross Laps ELISA фирмы Nordic Bioscience Diagnostic A/S.
Определение общего белка сыворотки крови основано на биуретовой реакции: белок в щелочной среде с ионами меди образует комплексное соединение фиолетового цвета, интенсивность окраски которого пропорциональна содержанию белка в пробе. Результат оценивается фотометрически при длине волны 550 нм. Определение содержания альбумина. Метод основан на том, что при взаимодействии с бромкрезоловым зеленым в слабокислой среде в присутствии детергента образуется окрашенный комплекс зеленого цвета, интенсивность окраски которого прямо пропорциональна концентрации альбумина в пробе и измеряется фотометрически при длине волны 628 нм.
Определение креатинина основано на цветной реакции с пикриновой кислотой: в щелочной среде пикриновая кислота образует с креатинином соединение оранжево - красной окраски, выраженность которой измеряется фотометрически при длине волны 500 нм. Определение мочевины производили ферментативным методом: уреаза гидролнзует мочевину с образованием аммиака и СОг- Возникший аммиак определяется по цветной реакции салицилата с щелочным раствором гипо-хлорита при измерении окраски при длине волны 550 нм.
Определение общего билирубина осуществляли по реакции диазотиро-вания диазосульфониловой кислотой в присутствии ускорителя реакции ко-феинобензоата натрия. Интенсивность окраски образовавшегося соединения розового цвета измеряется фотометрически при длине волны 546 нм.
Исследование общего холестерина проводили с использованием сопряженных ферментативных реакций: холестеролэстеразы, холестеролокси-дазы и пероксидазы. которая катализирует образовавшегося пероксидом водорода 4 - аминоашипирина и фенола с накоплением окрашенного продукта розово - малинового ллета с максимумом поглощения при 500 нм.
Содержание неорганического фосфора определяли по реакции с мо-либденовокисльтм аммонием в КИСЛОЙ среде, при которой в присутствии детергента образуется фосфорномолибденовый комплекс, концентрация которого пропорциональна содержанию фосфора и измеряется при длине волны 360 нм.
Содержание сывороточного железа оценивали с использованием хромогена. Принцип метода основан на том, что содержащееся в сыворотке железо под влиянием кислой среды (рН 4.5) высвобождается из связи с транс феррином и восстанавливается гпдроксиамином - в двухвалентное. Ионы Fe" , реагируя с феррозином (3-пиридил-5,6-бис (4-сульфофенил) -1,2,4-триазіш двунатриевая соль), дают окрашенное в фиолетовый цвет комплекс, абсорбция которого измеряемая при 560 нм пропорциональна концентрации сывороточного железа. Определение ТБТС - реагирующих продуктов. ТЕК — продукты (ТЕК -пр.) определяли с помощью набора реактивов «ТЕК - АГАТ» (ООО «АГАТ -МЕД», г. Москва).Метод основан т-я том, что продукты ПОЛ образуют с ТЕК окрашенный комплекс, экстрагируемый бутанолом. Оптическая плотность образовавшихся комплексов определяется фотометрически при длинах волн 535 нм и 570 нм. Расчет осуществляется с использованием коэффициента молярной экстинции комплекса ДПЛОКОВЫУ альдегид - ТЕК, равной 0,156 мкмоль/мл.
Спектрофотометрическое определение продуктов липопероксидации в гептан — изопропаноловых .зкстрактах по И.А. Волчегорскому и соавт. (2000) основано на экстраю її Ї ЛЙПИДОВ крови гептан - изопропаноловой смесью, которые впос.) едствші разделяются. В гептановую фазу преимущественно экстрагируются продукты окисления нейтральных лйпидов, в изопропаноло-вую - дисЬильных лйпидов. В гептановой и изопропаноловой фазах измеряются при 220 нм изолированные двойные связи, при 233 нм - диеновые конъюгаты ацилгидроперекпеей (первичные продукты ПОЛ), при 278 нм -кетодиены н сопряженные триены (вторичные продукты ПОЛ). Относительное содержание этих продуктов ПОЛ рассчитывается по величине отношений экстинции Е223/Е220 и B27g/E22o в каждой фазе.Содер:кш;CJ;IC:K:B натрия, калия и кальция определяли ионометриче-ски с помощью поьселчметипных электоров, используя иономеры ЕН —НК, EF — НК и Presenilis Ionometr — 2.
Характеристика биохимических и клинико-лабораторных показателей у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на хроническом гемодиализе
Программный гемодиализ (ГД) представляет собой сложную и дорогостоящую систему воздействия на обмен веществ. Для характеристики состояния диализного пациента, как правило, используют показатели, определяющие направленность белкового метаболизма, распределения основных макроэлементов, накопления основных конечных продуктов азотного обмена, а также другие клинико-лабораторные данные, оказывающие существенное влияние на выживаемость больных на хроническом гемодиализе.
В таблице 10 представлены некоторые показатели клинической характеристики обследованных пациентов. Больные были распределены на 5 групп в зависимости от продолжительности нахождения на ГД. Первую группу составили лица сроком диализного лечения до Ігода (7,28±1,11 месяца), вторую -до 2-х лет (18,2±1,34 месяца), третью -до 3-х лет (29±1,31 месяца), четвертую - до 5-ти лет (49,9±1,69 месяца) и пятую - более 5лет (100,2±6,13месяца).
Из данных таблицы следует, что по мере увеличения диализной терапии выявлялось постепенное падение массы тела пациентов. При этом, интенсивность падения сухой массы больных по мере увеличения длительности нахождения на программном диализе снижалась. Если снижение массы тела пациентов между первой и второй группами составляло в среднем 408,3 г/месяц или 92,44 г/неделю, то между третьей и четвертой группами данный показатель составил 66,7 г/месяц или 17,75 г/неделю.
При относительном постоянстве других параметров клинических показателей у больных, находящихся на гемодиализе, наблюдалась определенная динамика преддиализного давления. В первые годы систолическое давление нарастает, достигая у пациентов 3-й группы 143,4±5,3 мм рт.ст., а в последу Таблица 10 — Клиническая характеристика больных ТПН, находящихся на программном диализе, л- Sj
Артериальноедавление, мм рт.ст.- систолическоепредциализное- диастоличе-ское преддиа-лизное- систолическоесиндиализное- диастоличе-ское синдиализное ющем снижается до 126,9±6,4 мм рт.ст. (Р 0,05) у 5-й группы. Возможно, что на длительной терапии программным гемодиализом остаются те больные, у которых удается как можно дольше купировать повышение артериального давления, поскольку прогноз выживаемости пациентов, находящихся на диализном лечении, определяется в значительной мере уров нем артериальной гипертензии и выраженностью явлений кардиоваску-лярной недостаточности [М.М. Волков, 1997; I.U. Mailloux, 2001; F. Meeus, 2000].
Результаты определения гематологических и биохимических показателей, представленные в таблице 11, показывают, что у пациентов всех исследуемых групп наблюдалась анемия, которая характеризуется как снижением содержания эритроцитов, так и уровнем гемоглобина. Полученные нами данные согласуются с литературными сведениями [Г.Д. Шостка, 1999; 2000; М. Popovich, 1999]. Анемия у пациентов сохраняется, но не усугубляется с удлинением срока диализной терапии. Вероятно, это связано с тем, что по мере необходимости больные получали в достаточной мере мощные антианемические препараты - эпрекс, сорбифер дурулес, венофер.
У обследованных пациентов статистически значимо были снижены уровни общего белка и альбумина, повышены содержание креатинина, мочевины, холестерина, билирубина, активности аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, амилазы. Определенной зависимости между уровнем этих биохимических показателей и сроком нахождения на программном гемодиализе не выявлялась. Содержание ионов К+, Na+ и железа находились в пределах физиологических колебаний, хотя отмечался повышенный уровень ионов К . Результаты клинико - лабораторных и биохимических исследований больных в целом соответствуют имеющимся литературным данным [В.М. Ермоленко, 1982; 2000; В.Б. Чупрасов, 2001; Г.Д. Шостка и др., 1999] и подтверждают сведения о том, что у больных с ТПН, находящихся на программном гемодиализе, наблюдаются нарушения белково - энергетического, липидного и электролитного метаболизма. Эти изменения типичны для терминальной стадии хронической болезни почек и характеризуют в основном состояние больных в междиализный период.
Сама процедура диализа оказывает влияние на содержание ряда исследуемых показателей (таблица 12). Содержание мочевины, креатинина, били Таблица 11 - Лабораторная характеристика больных с ТПН, находящихся на программном гемодиализе рубина и ионов К статистически снижалось после процедуры гемодиализа: мочевины на 62,8%), креатинина на 64,9%, билирубина на 21,6%, К+. на 17,7%. Однако уровень мочевины и креатинина оставался значительно более, высоким, чем у здоровых лиц (см. таблицу И), хотя такой клиренс мочевины и креатинина свидетельствует о достаточной эффективности диализной терапии [В.М. Ермоленко, 1982; А.Ю. Николаев, Ю.С. Милованов, 1999; Д.Т. Даугирдас и др., 2003]. Проведение гемодиализа не оказывало существенного влияния на содержание в крови эритроцитов, НЬ, холестерина, общего белка, альбумина, ионов Na+, активность трансаминаз. Таблица 12 - Влияние процедуры гемодиализа на некоторые лаборатор ные и биохимические показатели у больных с ТПН
