Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы 11
1.1 . Синдром дефицита внимания с гиперактивностью 11
1.2. Ротовая жидкость: состав, диагностические возможности 28
Глава 2.Объекты и методы исследования 40
2.1 .Характеристика обследованного контингента 40
2.2.Биохимические методы исследования 45
2.3. Статистические методы обработки полученных результатов 48
Глава 3. Анализ факторов, предраспологающих к развитию синдрома гиперактивности и дефицита внимания. Характеристика клинических форм синдрома 49
3.1. Клиническая характеристика различных форм СДВГ 50
3.2. Анализ данных анкетирования родителей детей с СДВГ 52
3.3. Характеристика функции внимания у детей с различными формами СДВГ 62
Глава 4. Состав ротовой жидкости у детей с различными субклиническими формами синдрома гиперактивности и дефицита внимания
4.1. Метаболические, физико-химические характеристики и параметры внимания у детей с субнормальной формой СДВГ 68
4.1.1 .Характеристика параметров метаболизма у детей с субнормальной формой СДВГ 68
4.1,2. Характеристика физико-химических показателей ротовой жидкости у детей с субнормальной формой СДВГ 72
4.2. Метаболические, физико-химические характеристики и параметры внимания у детей с астенической и реактивной формами СДВГ: сравнительная характеристика
4.2.1. Характеристика физико-химических показателей ротовой жидкости у детей с астенической формой СДВГ 79
4.2.2. Метаболические и физико-химические характеристики ротовой 81 жидкости у детей с реактивной формой СДВГ
4.3. Абсорбционная характеристика ротовой жидкости детей с СДВГ 85
4.4. Характеристика корреляционных взаимосвязей изученных метаболических, физико-химических показателей и параметров внимания детей с СДВГ 91
4.5.Гипофизарно-тиреойдная гормональная регуляция у детей с СДВГ 95
4.6.Характеристика морфограмм ротовой жидкости детей с различными клиническими формами СДВГ 96
Заключение 98
Выводы 116
Список литературы 118
- Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
- Статистические методы обработки полученных результатов
- Анализ данных анкетирования родителей детей с СДВГ
- Характеристика физико-химических показателей ротовой жидкости у детей с субнормальной формой СДВГ
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время значительно увеличилось количество детей, испытывающих трудности при адаптации к учебному процессу, среди которых особую группу составляют школьники с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (Тржесоглава 3., 1986; Халецкая О.В., Трошин В.И., 1995; ЯсюковаЛ.А., 1997; Жербцова В.А., 1998; Кучма В.Р., Платонова А.Г., 1998; Чикина Е.С., 2007; Заваденко Н.Н. с соавт., 1997, 1998,2005). В связи с высокой частотой встречаемости в детской популяции и его большой социальной значимостью синдром дефицита внимания и гиперактивности является актуальной медико-социальной проблемой. Частота этого синдрома по данным различных авторов варьирует среди детей школьного возраста от 2,2% до 18% (Кучма В.Р., Брезгунов И.П., 1994; Ross D.M., Ross S.A., 1982; Thor G., 1984). В настоящее время его распространенность, отмечаемая отечественными и зарубежными авторами, имеет тенденцию к росту (Маслова О.И. с соавт., 2000; 2005; Чутко Л.С. с соавт., 2004; Заваденко Н.Н., 2005,2006; Purvis K.L., Tannock R„ 1997; Wlllens T.T. et all., 1997; Discale et all., 1998; Pliska S.R., 1998; Ross D.C. et all., Staxicki A. et all, 2006). Дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью находятся в группе высокого риска по возникновению асоциальных состояний, психопатологических расстройств (Матвеев Е.В., Надежин Д.С., 1994). Следует отметить, что синдром дефицита внимания и гиперактивности наблюдается не только у детей и подростков, но сохраняется и у взрослых (Белоусова Е.Д., Никанорова М.Ю., 2000). Термин, обозначающий этот синдром, был выделен в начале 80-х годов из более широкого понятия «минимальной мозговой дисфункции», в основе которой лежит «минимальное повреждение мозга» (The Diaqnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, 1980).
Синдром дефицита внимания и гиперактивности является одной из распространенных форм нейропсихологических нарушений у детей, сопровождающихся задержкой развития систем мозга, обеспечивающих формирование высших психических функций, таких как внимание, память, восприятие, письменная и устная речь (Белоусова Е.Д., Никанорова М.Ю., 2000). Этиопатогенез данного синдрома изучается. Выясняется роль средовых, психосоциальных факторов в развитии синдрома дефицита внимания и гиперактивности, установлена генетическая составляющая — нарушение нейромедиаторного обмена и, в частности, мутация гена рецептора, переносчика дофамина Д4, ДАТІ (Чутко Л.С. с соавт., 2004). Показано, накопление глутаминовой кислоты в ротовой жидкости, анализируется связь с гиперактивностью ( Гильмиярова Ф.Н. с соавт., 2002). Несмотря на широкую распространенность синдрома дефицита внимания и гиперактивности, социальную и медицинскую значимость этого синдрома, сведения о патохимических нарушениях при данном состоянии немногочисленны, отсутствуют биохимические маркеры, позволяющие проводить раннее выявление детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности для проведения коррекционных мероприятий.
Цель исследования: охарактеризовать метаболические признаки субнормальной, астенической, реактивной форм синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей младшего школьного возраста и повысить эффективность его диагностики.
Задачи:
1. Изучить распространенность синдрома дефицита внимания и гиперактивности , провести тестирование внимания и сформировать группы с различными клиническими формами.
2. Оценить в ротовой жидкости детей с субнормальной, астенической, реактивной формами синдрома дефицита внимания и гиперактивности показатели белкового обмена: интенсивность процессов трансаминирования, концентрацию конечных продуктов азотистого обмена, общего белка, а также содержание холестерина, глюкозы, интенсивность амилазного расщепления полисахаридов, сопоставить характер выраженности метаболических признаков для каждой клинической формы.
3. Охарактеризовать физико-химические параметры ротовой жидкости детей с субнормальной, астенической, реактивной формамигрН, осмолярность, электропроводность.
4.Выявить взаимосязь между биохимическими, физико-химическими характеристиками и нарушениями функции при различных субклинических формах синдрома дефицита внимания и гиперактивности.
Изучить состояния гипофизарно-тиреоидной регуляторной системы, определив содержание тиреотропного гормона, тетра- и трийодтиронинов в свободной и связанной формах, Т-связывающую способность в ротовой жидкости детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности.
Провести сравнительный анализ абсорбционного спектра ротовой жидкости клинически здоровых детей и с синдромом дефицита внимания и гиперактивности для выявления характерных особенностей ее состава.
Научная новизна. Получены новые данные, характеризующие метаболические особенности детей с субнормальной, астенической, реактивной формами синдрома дефицита внимания и гиперактивности.
Неинвазивно получен блок новых данных, характеризующих особенности состава ротовой жидкости при синдроме дефицита внимания и гиперактивности. Установлено появление новых соединений или модифицированных субстратов, обуславливающих абсорбцию в диапазоне 190-240 нм и 302-310 нм, при которых у детей в группе сравнения максимумы поглощения отсутствуют. Увеличение в диапазоне до 231 нм максимума абсорбции, обусловленного преимущественно пуриновыми и пиримидиновыми основаниями их производными, характеризует катаболическую направленность обмена у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности.
Установлено усиление процессов трансаминирования с участием аланин- и аспартатаминотрансфераз. Показано, что при субнормальной форме синдрома дефицита внимания и гиперактивности увеличивается содержание мочевой кислоты, свидетельствуя об усиленном катаболизме азотистых оснований, компонентов свободных нуклеотидов и нуклеиновых кислот. Реактивная форма синдрома дефицита внимания и гиперактивности характеризуется наиболее высокой активностью амилазы, более высоким содержанием глюкозы, чем при субнормальной форме, что, очевидно, отражает повышенные потребности в энергопластическом материале при реактивной форме синдрома дефицита внимания и гиперактивности. При этом концентрация мочевой кислоты снижена, свидетельствуя о более экономном расходовании нуклеотидного фонда при этой форме.
Определено снижение содержания холестерина в ротовой жидкости, что отражает неблагоприятные условия обеспечения пластическим материалом. В ротовой жидкости детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности наблюдаются сдвиги в физико-химических параметрах. Установлено достоверное снижение электропроводности на фоне тенденции к увеличению осмолярности и значимому защелачиванию рН ротовой жидкости. Характерно, что наиболее существенный дефицит ионно-молекулярного материала в ротовой жидкости у детей с астенической формой, рН достигает у них 8,00± 0,33.
Новыми являются сведения о характере тиреоидного статуса при изученных формах синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Установлена тиреоидная недостаточность у детей с реактивной формой: увеличение содержания тиреотропного гормона, повышенный уровень свободного тироксина компенсируется снижением концентрации трийодтиронина. Выявленная дисфункция, очевидно, вносит вклад в формирование клинических признаков у детей с реактивной формой синдрома дефицита внимания и гиперактивности.
Научно-практическая значимость. Установленная специфика метаболических, физико-химических показателей ротовой жидкости детей с субнормальной, астенической, реактивной формами синдрома дефицита внимания и гиперактивности служит основанием для дифференцированного подхода, необходимости формирования групп с клиническими формами для индивидуализации обучения и коррекционных мероприятий. Неинвазивное спектрографическое исследование, показавшее изменения состава ротовой жидкости и характерные абсорбционные признаки в диапазоне 195-240 нм и 302-310 нм, может быть использовано для проведения скрининга в дошкольных и школьных коллективах для диагностики синдрома дефицита внимания и гиперактивности.
Выявление значимой неоднородности показателей углеводного, азотистого обмена, а также интегральных физико-химических параметров в составе ротовой жидкости при каждой из форм синдрома дефицита внимания и гиперактивности свидетельствует об актуальности выработки индивидуализированного подхода в оценке метаболических показателей, дефицита внимания у детей с субнормальной, астенической, реактивной формами. Усреднение, нивелирование личностных особенностей может обуславливать неэффективность коррекционных действий и обучения.
Основные положения, выносимые на защиту:
Установлен общий признак регуляторных нарушений в организме при синдроме дефицита внимания и гиперактивности - снижение трийодтиронина в ротовой жидкости, что приводит к метаболическим сдвигам. Следствием отклонения в составе ротовой жидкости является смещение в щелочную сторону рН, нарушение электропроводимости, изменение характера спектрограмм.
Выявлены особенности метаболизма, характерной для каждой формы: - при реактивной форме установлены признаки дистиреоза: повышение содержанияТТГ, Т4, снижение уровня Тз, что сопровождается усилением метаболических процессов;
9 -субнормальная форма проявляется более стабильным фондом метаболитов при активации аланин- и аспартатаминотрансферазы, амилазы; - астеническая форма синдрома характеризуется выраженными метаболическими нарушениями: снижением содержания холестерина, повышением уровня глюкозы как симптома инсулярной недостаточности. Характерно отсутствие реакции гипофиза на снижение Тз в тканях, о чем свидетельствует содержание ТТГ в ротовой жидкости в пределах контрольных величин. Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития до 2020 года» (Москва, 2009), на VIII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2009), на XTV конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2009), на конференции молодых ученых, аспирантов ПГСГА «День науки» (Самара, 2009) и обсуждены на совместном заседании кафедры анатомии, физиологии и гигиены человека и кафедры логопедии факультета коррекционной педагогики ГОУ ВПО «Поволжская государственная социально-гуманитарная академия», Самара, 2010.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования включены в учебный процесс на кафедре логопедии факультета коррекционной педагогики ГОУ ВПО «Поволжская государственная социально-гуманитарная академия». Программа исследования включена в работу клинико-диагностической лаборатории Клиник ГОУ ВПО «СамГМУ».
Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 работ, две из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации: работа изложена на 148 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам и
10 методам исследования, 2 глав собственных данных, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками, содержит 27 таблиц. В работе использовано 264 литературных источников, из них 156 отечественных и 108 зарубежных авторов.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью - пограничное между здоровьем и болезнью состояние, широко распространенное среди младших школьников и в 50-65% случаев сохраняется в периоде зрелости (Мубаракшина А.Р. с соавт., 2006).
Работы, посвященные выяснению патогенеза СДВГ, свидетельствуют о слабом контроле ретикулярной формацией неспецифических таламических структур (Лохов М.И. с соавт, 2005). По данным МРТ головного мозга выявлено уменьшение объема передних отделов лобных долей, базальньгх ганглиев преимущественно правого полушария, что обеспечивает переключаемость внимания, адекватность поведенческих реакций (Aylward Е.Н. et all., 1996; Hynd G.W. et all, 1993). Определенный вклад в формирование СДВГ вносят ге-модинамические нарушения сосудов головного мозга (Мубаракшина А.Р. с соавт, 2006). Охарактеризована роль нарушений нейротрансмиттерных систем, в первую очередь, дофаминергической регуляции . Эти данные свидетельствуют о том, что морфологический субстрат клинических симптомов СДВГ выяснен. Каковы метаболические нарушения, чем характеризуются различные формы СДВГ — на эти вопросы предстояло ответить.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) считается одним из основных клинических вариантов минимальной мозговой дисфункции (МДМ). Долгое время существовала проблема в обозначении отклонений в развитии личности. Большое число работ отражало различные концепции авторов, в названии синдрома использовались наиболее часто встречающиеся признаки заболевания: гиперактивность, невнимательность, статикомоторная недостаточность ( Барашнев Ю. И., 1994; Esser G. et all, 1990; Gordon N.. 1991; Harris J. C, 1998;).
Термин «минимальная мозговая дисфункция» официально введен в 1962 году на специальной международной конференции в Оксфорде и с тех пор употребляется в медицинской литературе (Журба Л. Т., Маслюкова Е. М., 1980). С этого времени термин ММД использовался для определения таких состояний, как расстройства поведения и трудности обучения, не связанные с выраженными нарушениями интеллектуального развития.
Наряду с этим применялся термин «задержка психического развития» (Певз-нер М. С, 1972), с 1975 года появлялись публикации с обозначением этого состояния как «парциональная мозговая дисфункция», «легкая дисфункция мозга» (Журба Л. Т. и др., 1981) и «гиперактивный ребенок» (Исаев Д. Н. и др., 1978), «нарушение развития», «неправильное созревание» (Ковалев В. В., 1981), «синдром двигательной расторможенности», а позднее — «гипердинамический синдром» (Лицев А. Е., 1995; Ковалев В. В., 1995). Большинство психологов использовали термин «двигательное нарушение восприятия» (Запорожец А. В., 1986).
С 1960-х гг. термин «минимальная мозговая дисфункция» стал использоваться применительно к различным по этиологии и патогенезу состояниям, сопровождающимся расстройствами поведения и трудностями обучения, не связанными с выраженными нарушениями интеллектуального развития. Применение неиропсихологических методов при изучении отмечавшихся у детей с ММД поведенческих, познавательных и речевых расстройств позволило установить определенную взаимосвязь между характером нарушений и локализацией очагового поражения НДС (Журба Л. Т., Мастюкова Е. М., 1980). Важное значение принадлежит исследованиям, в которых было выдвинуто предположение о роли генетических факторов в возникновении ММД, ее подтверждением явилось существование семейных форм (Григоренко Е.Л., 1996; Cantwell D.P., 1972; Morrison J.R., Stewart M., 1973.,Doyle Alisa E. Faraone St.,2001 ;МаксимоваА.А.,2006).
Дальнейшее всестороннее изучение ММД показало, что ее сложно рассматривать в качестве единой нозологической 4 opMbi.(Baughman Fred.,A. Ве-hav.,2001;Baeyens Dieter.,Roeyers Herbert.,2006). Об этом свидетельствуют многообразие и неоднородность клинических проявлений, наличие различных факторов, лежащих в основе этиологии и патогенеза. В связи с этим для последнего пересмотра международной классификации болезней МКБ-10 (1994), рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, были разработаны диагностические критерии для ряда состояний, ранее рассматривавшихся в рамках ММД.
В частности, в разделе F8 «Нарушения психологического развития» представлены рубрики F80 — «Расстройства развития речи», F81 — «Расстройства развития школьных навыков», F82 — «Расстройства развития двигательных функций (диспраксия развития)». Раздел F9 «Поведенческие и эмоциональные расстройства детского и подросткового возраста» содержит рубрику F90 — «Гиперактивное расстройство поведения (гиперактивное расстройство с дефицитом внимания)». Таким образом, по мере научного изучения ММД все более отчетливо прослеживается тенденция к их разграничению на отдельные формы. Тем не менее, термин «минимальная мозговая дисфункция» продолжает широко использоваться клиницистами.
Клиническая форма ММД, проявляющаяся гиперактивностью и слабостью контроля импульсов, была названа с учетом ведущих проявлений этого состояния: «синдром гиперкинетического поведения», «гиперкинетически-импульсивное расстройство поведения», «синдром гиперактивного ребенка» (Laufer М., Denhoff Е., 1957; Knobel М. et al., 1959; Chess S., 1960;Брязгунов И.П.с соавт.,2001;МасловаН.В.,2004;ЧуткоЛ.С. с соавт.,2005). Развитие данных симптомов связывали с нарушениями функционирования активирующей ретикулярной формации, избыточной стимуляцией коры головного мозга из-за недостаточной фильтрации внешних стимулов в таламусе. В ряде работ в терминологии стало прослеживаться смещение от обозначения патогенетической связи этого состояния с мозговым повреждением или дисфункцией к его феноменологии и основным проявлениям. Так, к основным симптомам расстройства стали относить трудности удержания и слабость концентрации внимания, колебания в поведении, импульсивность, неспособность к отсрочке получения вознаграждения.
Определяющее влияние на развитие представлений об СДВГ оказали работы канадской исследовательницы Вирджинии Дуглас (Douglas V. I., 1972), которая впервые предложила рассматривать дефицит внимания с аномально коротким периодом его удерживания на каком-либо объекте или действии в качестве первичного дефекта.
При уточнении ключевых характеристик синдрома, наряду с такими типичными проявлениями, как дефицит внимания, импульсивность моторных и вербальных реакций, гиперактивность, она впервые указала на то, что они обусловлены общими нарушениями процессов самоконтроля и поведенческого торможения на высшем уровне регуляции психической деятельности, а не элементарными расстройствами восприятия, внимания и двигательных реакций.
Главное проявление дефицита внимания заключается в нарушениях его непрерывности, или поддерживаемого внимания. Установлено, что дети с СДВГ не могут, даже если хотят, выполнять длительные, монотонные задания, требующие повторения одних и тех же действий.
Статистические методы обработки полученных результатов
Материалом для биохимических исследований служила ротовая жидкость. Взятие ротовой жидкости для исследования проводили через 0,5 часа после полоскания полости рта кипяченой водой без стимуляции. Определение содержания общего белка, глюкозы, мочевины, мочевой кислоты, аланин- и аспартатаминотрансфераз проводили на биохимическом анализаторе фирмы «Hoffman la Roche» Hitachi 902. Концентрация общего белка определялась колориметрическим биуре-товым методом по конечной точке. Определение глюкозы проводилось глюкозоксидазным методом по оценке образования 4-(p-benzoquinone-monoimino)-phenazone, эквивалентного содержанию глюкозы. Для определения мочевины использовался метод urea/BUN, основанный на использовании комплексной уреазо-глутаматдегидрогеназной ферментной системы, адаптированной для анализаторов посредством использования кинетических измерений, что обеспечивает большую линейность и улучшенную стабильность реагентов.
Для определения мочевой кислоты использовался колориметрический энзиматический метод, основанный на окислении мочевой кислоты под действием уриказы до аллантоина, углекислого газа и перекиси водорода, которая в последствии в присутствии М-этил- 1-(2-гидрокси-3-сульфопропил)-3-метилаланина (TOOS) и 4-аминофеназона под действием пероксидазы превращается в красноокрашенное соединение хинон-диимин и воду.
Определение аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансфера-зы проводилось с использованием кинетических стандартизированных методов, одобренных и рекомендованных Международной федерацией клинической химии (IFCC). В основе метода определения аланинаминотрансферазы лежит обратимое превращение а-кетоглутарата и L-аланина под действием аланинаминотрансферазы в пируват и L-глутамат, после чего пируват под действием лактатдегидрогеназы переходит в L-лактат. В основе определения аспартатаминотрансферазы лежит обратимое превращение L - аспартата и а-кетоглутарата в оксалоацетат и L — глутамат, после чего оксалоацетат под действием малатдегидрогеназы преврвщаетсся в L-малат. В результате де-гидрогеназных реакций происходит окисление НАДН в НАД+. Степень снижения НАДН регистрируется фотометрически, что прямо пропорционально содержанию пирувата или оксалоацетата соответственно активности АлАТ или АсАТ. В данном методе используется оптимальное содержание субстрата и TRIS (трис(гидроксиметил)-аминометан) буфера.
Для исследования характера самоорганизации ротовой жидкости использовался метод клиновидной дегидратации (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 2001). Принцип метода основан на естественном высыхании капли ротовой жидкости, нанесенной на покровное стекло, при температуре 20-25С в течение 24 часов. В результате самопроизвольного высыхания капель слюны получены фации, их морфологическая картина была изучена с помощью компьютерного микроскопа Intel при увеличении (х 60).
Изучение физико-химических свойств ротовой жидкости: рН, осмоляр ности и окислительно-восстановительного потенциала, проведено на измерителе комбинированном «SevenMulti» фирмы «Mettler ToledoGmbh» (Швейцария). Исследование тиреоидного статуса проводилось на электрохемилюми-нисцентном автоматическом анализаторе фирмы «Roche» Elecsys 2010 иммунологическими методами, в основе которых лежит возникновение светового излучения рутениевого комплекса, связанного с образованием специфического комплекса антиген-антитело. Использовались электрохемилюминес-центные количественные иммунотесты "ECLIA" предназначенные для ис- 1 пользования в анализаторах иммунотестов Elecsys 1010 и 2010 фирмы «Hoffman la Roche». Проводилось определение следующих показателей: общего трийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4), свободного трийодтиронина (св. ТЗ) и тироксина (св.Т4), тиреотропного гормона (тиреотропина, ти-реостимулирующего гормона, ТТГ).
Проведение анализа на Т-захват или ТСС (тироксин-связываюгцую способность) обеспечивает измерение доступных тироксин-связывающих участков белков, переносящих данный гормон (TBG, альбумин и преальбумин). Т-Захват Elecsys является иммунологическим методом определения Т-захвата (ТСС), в котором используется экзогенный Т4 для насыщения тирок-синсвязывающего глобулина, при этом используется модификация конкурентного иммунологического принципа. Тест Т-Захват Elecsys заранее отка-либрован по тесту Enzymunest ТВК (Т-захват). Измерения выражаются в относительных единицах - индексах (ИТС). Нормальное значение определено при исследовании сывороток нормальной группы и условно принято за 1. Elecsys 2010 автоматически рассчитывает Т-захват (ТСС) в каждой пробе. Результаты выражаются в единицах ИТС.
Для исключения инфицированности ротовой жидкости возбудителями гепатита В и С, хламидиями, уреаплазмами использовались методы генной диагностики с использованием полимеразной цепной реакции (термоциклер Perkin-Elmer-2400 фирмы Roche, тест- система Ампли-Сенс HB-470s / ВКО -770 ЦНИЦ Эпидемиология МЗ РФ). Выявление маркеров вирусных гепатитов - антигенов, антител и специфических иммунных комплексов проводили методом иммуноферментного анализа, используя тест системы «Вектор-Бест» (г. Новосибирск), тест- системы НПО «Диагностические системы» (г. Нижний Новгород).
Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ STATISICA v. 7.0 (StatSoft-Russia, 1999) , Microsoft Excel. Анализ включал методы статистического описания и проверки статистических гипотез. В пределах каждой выборки определяли среднее арифметическое (М), стандартная ошибка от средней арифметической (т), медиана (Me), квартили (Ql - Q3), среднее квадратичное отклонение, максимальный и минимальные значения показателя. Использование таких показателей, как медиана, верхний и нижний квартили необходимо для исключения влияния на среднюю арифметическую крайних членов ранжированного вариационного ряда.
Помимо статистической характеристики вариационных рядов нами проводилась сравнительная оценка генеральных параметров. В зависимости от формы распределения совокупностей применяется два вида статистических критериев: параметрические (t — критерий Стьюдента) и непараметрические (U — критерий Уилкоксона).
Для выявления сопряженности между различными показателями, был проведен корреляционный анализ, с использованием коэффициента корреляции Пирсона и коэффициента корреляции Кендалла (Стентон А. Гланц, 1999; Платонов А.Е., 2000; Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2001; Мидлтон М.Р., 2005). Все производимые нами вычисления проводились с использованием персонального компьютера с применением программ MS Office 2000, MS Excel 2000, S-Plus 2000.
Анализ данных анкетирования родителей детей с СДВГ
Известно, что при 207 нм максимумом поглощения обладает тимин, при 220 нм - аминокислота гистидин, при 223 нм- L-меркаптопурин, 226 нм — С-меркаптопурин, а мочевая кислота ксантин — при 231 нм (Досон Р., с соавт., 1991, Карпищенко A.M.,1999). Следовательно, что у детей с СДВГ наряду с другими неидентифицированными соединениями в ротовой жидкости определяются производные пуриновых и пиримидиновых азотистых оснований, продукты нуклеотидного обмена.
С 240 до 292 нм у клинически здоровых детей и детей с СДВГ при пошаговом определении адсорбционных максимумов установлено, что они не совпадают, отличаясь на 1-2нм. Возможно, в ротовой жидкости детей из группы наблюдения появляются модифицированные субстраты — низкомолекулярные и крупные биомолекулы, в том числе белковой и пептидной природы. Относительно максимумов поглощения следует отметить, что величины их в обеих группах также не совпадают. Максимумы поглощения при 270- 275 нм в контрольной группе на 45% выше, чем у детей с СДВГ. При 275-280 нм у клинически здоровых детей выше на 56%, чем в ротовой жидкости детей группы наблюдения; при 280-287 нм в ротовой жидкости детей группы сравнения на 197%, а при длине волны 288-287нм на 236% выше абсорбционные характеристики и соответственно, поэтому выше содержание нуклеотидов, нуклеозидов, производных ароматических аминокислот.
Приведенные данные свидетельствуют о дефиците молекулярного материала в группе детей с СДВГ. Обсуждаемые нами ранее данные о снижении электропроводности ротовой жидкости детей группы наблюдения и спектро-фотограмма раскрывают эту общую закономерность. Нами установлена еще одна особенность состава ротовой жидкости детей с СДВГ. При длине волны 303,9 ±0,27 в контрольной группе отсутствуют, а у детей группы наблюдения обуславливают оптическую плотность 0,73±0,04. Выявлено, что у 75% обследованных детей с СДВГ ротовая жидкость обладает максимумом поглощения в диапазоне 302-310 нм при 304,83 нм, имеет оптическую плотность 0,85, а у 25% - при 303,16 нм с оптической плотностью 0,59.
Синдром дефицита внимания и гиперактивности, на наш взгляд состояние пограничное, между здоровьем и болезнью. Отчетливое смещение состава ротовой жидкости, отражающее метаболические сдвиги в организме детей с СДВГ, определяет индивидуальные показатели и интегральные характеристики обмена. Определенную индивидуализацию оценку состава ротовой жидкости вносят данные, приведенные на рисунке 22.
На рисунке показано, в каком проценте обследованных детей разных групп есть максимумы поглощения ротовой жидкости в определённой зоне спектра. Видно, что в областях спектра от 190 до 240 нм и свыше 300 нм пики поглощения есть только у детей с СДВГ. И, наоборот, есть области спектра, где пики поглощения достоверно чаще наблюдались у детей контрольной группы: это зоны 245-250 нм, 250-255 нм, 260-265 нм, 270-275 нм, 288-292 нм.
Проведение непараметрической математической обработки полученных результатов выявило, что биохимические, физико-химические показатели коррелируют с различными параметрами, характеризующими функции внимания у детей с СДВГ (табл. 16). Активность аминотрансфераз, содержание мочевины, мочевой кислоты, белка при не высокой величине коэффициентов корреляции не характеризуется достоверной связью со скоростью, устойчивостью , точностью внимания и ошибками, выявленными при обследовании детей. Аналогичные данные получены и для показателей углеводного обмена. Анализируя коэффициенты корреляции интегральных физико-химических показателей установлена корреляционная связь средней силы между рН и скоростью выполнения теста, слабая корреляция между осмолярностью и устойчивостью внимания, отрицательная связь между этим параметром и устойчивостью, точностью внимания, положительная - с количеством ошибок (табл. 17). Как видно из приведенных данных, электропроводность характеризуется слабой положительной корреляционной связью со скоростью выполнения теста, а с такими параметрами, как устойчивость внимания и количество ошибок коэффициент
Спирмана не превышает 0,224, а с точностью внимания определяется недостоверная статистически отрицательная корреляция.
Характеристика физико-химических показателей ротовой жидкости у детей с субнормальной формой СДВГ
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью - пограничное между здоровьем и болезнью состояния, широко распространенное среди младших школьников и в 50-65% случаев сохраняющееся в периоде зрелости (Мубаракшина А.Р. с соавт., 2006).
Работы, посвященные выяснению патогенеза СДВГ свидетельствуют о слабом контроле ретикулярной формацией неспецифических таламических структур (Лохов М.И. с соавт, 2005). По данным МРТ головного мозга выявлено уменьшение объема передних отделов лобных долей, базальных ганглиев преимущественно правого полушария, что обеспечивает переключаемость внимания, адекватность поведенческих реакций (Aylward Е.Н. et all., 1996; Hynd G.W. et all, 1993). Определенный вклад в формирование СДВГ вносят гемодинамические нарушения сосудов головного мозга (Мубаракшина А.Р. с соавт, 2006). Охарактеризована роль нарушений нейротрансмиттерных систем, в первую очередь, дофаминергической регуляции (Чутко Л.С. с соавт., 2004). Эти данные свидетельствуют о том, что морфологический субстрат клинических симптомов СДВГ выяснен. Каковы метаболические нарушения, чем характеризуются различные формы СДВГ — на эти вопросы предстояло ответить.
Мы проанализировали роль различных факторов, служащих предпосылкой развития СДВГ у детей. Используя метод Тулуз-Пьерона, провели диагностику синдрома дефицита внимания и гиперактивности, сформировав группу наблюдения и с учетом различных психотипов, характера признаков СДВГ у ребенка выделили группы школьников с различными субформами этого синдрома: субнормальной, астенической и реактивной. Таким образом, дети были сгруппированы по общности клинических признаков, что позволило впоследствии индивидуализировать этиологические факторы, биохимические и физико-химические признаки этого синдрома в рамках отдельных клинических форм.
Клинически специфика проявления СДВГ была следующей. Для школьников с субклинической формой было характерно невнимательность, повышенная утомляемость, хотя с помощью самоконтроля они могут несколько корректировать свою деятельность. Поведение детей этой группы не отличается чем-то особенным, их выделяют только на основании теста Тулуз-Пьерона.
У детей с астенической формой отмечается повышенная умственная утомляемость. В основном эти дети тихие, бледные, часто болеющие и утомленные. На уроках они сидят с отсутствующим взглядом, смотрят «в никуда», а на переменах бегают, шумят, как остальные дети. Их произвольное внимание развито плохо.
Дети с реактивной формой выглядят исключительно деятельными, но фактически - это двигательная расторможенность, неуправляемая реактивность, возбудимость и утомляемость. Они должны дотронуться до всего, что попадает им на глаза, взять в руки даже те вещи, которые им не нужны. Свое поведение они не контролируют, сначала действуют, а потом думают.
Анализируя по данным анкетирования родителей этиологические факторы СДВГ, нами было установлено, что образовательный уровень родителей детей с астенической формой СДВГ самый низкий, в 57 % они из неполных семей, а у детей с другими формами практически две трети родителей имеют высшее образование и полные семьи. Анализируя течение беременности матерей детей с СДВГ обращает внимание, что все дети с астенической формой родились от первой беременности и более 70% детей с субнормальной и реактивной формой. Установлено, что у 43% матерей детей с астенической формой во время беременности была диагностирована анемия. Гестоз беременности преобладал у матерей детей с субнормальной формой. Если у матерей детей с субнормальной и реактивной формой родоразрешение бьшо нормальным, как и в группе контроля, то у матерей детей с астенической формой нормальное родоразрешение бьшо только в 28,6% случаев. Характерно, что значительная часть детей родились недоношенными - 42,9%, стремительные роды встречались чаще, чем в контрольной и в других группах (табл. 19). Характерно, что дети с астенической формой СДВГ более, чем в 70% случаев при рождении имели вес ниже нормы, отсутствовали дети с избыточным весом при рождении. При субнормальной и реактивной формах более двух третей детей вес при рождении был нормальным, встречались дети, вес которых превышал норму. Оценивая характер развития собственных детей, родители отмечали, что все они, не зависимо от формы СДВГ характеризовались нормальным ранним развитием. По данным анкетирования родителей установлено, что ключевым признаком, который вызывал обеспокоенность родителей, бьшо нарушение внимания, максимально выраженное у детей с астенической формой СДВГ. Дети этой группы характеризовались более частым присутствием гиперактивности. В частности, скорость выполнения теста существенно уступает клинически здоровым детям: медиана у них составляет 37,3, а у детей с СДВГ-27,1. У 75% обследованных детей контрольной группы скорость выполнения теста достигает 42,05, а у детей с СДВГ не превышает 38,5. Скорость и концентрация внимания - составляющие характеристики внимания, отражающие особенности нейродинамики, психологические данные личности ребенка, объем его оперативной памяти, визуальное мышление. Более низкие параметры скорости внимания у детей с СДВГ отражают дефект функции внимания у этих школьников.
Похожие диссертации на Метаболические характеристики синдрома гиперактивности и дефицита внимания у детей
