Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Распространенность хронических дерматозов, факторов риска и совершенствование диагностических и лечебных мероприятий (обзор литературы) 10
1.1. Распространенность хронических дерматозов и факторов риска их развития 10
1.2. Лечебно-диагностические мероприятия и качество жизни у больных хроническими дерматозами 23
Глава 2. Алгоритмизация моделирования диагностики и лечения атопического нейродермита у подростков в соответствии с информативностью исследуемых показателей 35
2.1. Математическое моделирование диагностики атопического нейродермита у подростков. 35
2.2. Организация лечения подростков с атопическим нейродермитом с учетом априорного ранжирования медикаментозных средств 42
Глава 3. Математическое моделирование диагностики атопического нейродермита с учетом информативности показателей разного биологического качества и прогнозирование его развития у подростков 47
3.1. Диагностическая информативность различных биологических параметров при атопическом нейродермите в подростковом возрасте 47
3.2. Прогнозирование развития атопического нейродермита у подростков с учётом информативности факторов риска 89
Глава 4. Математический анализ эффективности лекарственной терапии атопического нейродермита у подростков 114
4.1. Математическое ранжирование средств медикаментозной терапии атопического нейродермита в подростковом возрасте 114
4.2. Оценка эффективности комплексной терапии атопического нейродермита у подростков по информативным параметрам 129
Заключение 137
Выводы 144
Практические рекомендации 146
Список литературы 147
Приложения 169
- Распространенность хронических дерматозов и факторов риска их развития
- Диагностическая информативность различных биологических параметров при атопическом нейродермите в подростковом возрасте
- Прогнозирование развития атопического нейродермита у подростков с учётом информативности факторов риска
- Оценка эффективности комплексной терапии атопического нейродермита у подростков по информативным параметрам
Введение к работе
Актуальность темы. Заболеваемость населения болезнями кожи и подкожной клетчатки аллергического генеза во многих странах мира по-прежнему остается высокой и достигает 22%-25% среди стационарных пациентов дерматологических отделений (Кунгуров Н. В. и др., 2002; Белоусова Т. А., 2003; Сухарев А. В. и др., 2009). При этом происходит увеличение тяжелых и резистентных к современной терапии случаев данной патологии (Кулагин В. И. и др., 2001; Монахов А. С, Иванов О. Л., 2007; Барбинов В. В., Гришин Р. А, 2008; Bender В. С. etal, 2008; Clark L., Lebwohl M., 2008), повышение частоты хронических дерматозов у подростков (Гройсман В. М., 2001; Юцковский А. Д. и др., 2002).
Распространенность атопического дерматита и экземы среди подростков по обращаемости в специализированные лечебно-профилактические учреждения составляет соответственно 1330 и1100 случаев на 100 000 против 360 и 580 случаев на 100 000 у взрослых (Кулагин В. И. и др., 2001). У 36% подростков призывного возраста хронические дерматозы (псориаз, нейродермит и др.) служат ограничениями к военной службе (Юцковский А. Д. и др., 2002), что, безусловно, указывает на важность изучения факторов риска развития этой патологии. Однако факторы риска атопического нейродермита в подростковом возрасте в отличие от детского контингента практически не исследованы. Имеющиеся сведения о факторах риска представлены без количественной оценки их информативности и затрудняют выделение приоритетных для реализации профилактических мероприятий. Исследователями и клиницистами, как правило, не выполняется прогнозирование развития атопического нейродермита у подростков на индивидуальном уровне на основе выявленных факторов риска, позволяющее уменьшить риск возникновения тяжелых форм (Демченко О. А., 2007; Хамаганова И. В. и др., 2008).
Сложность индивидуального прогнозирования, как и диагностики атопического нейродермита у подростков, обусловлена определением при обследовании у пациентов большого количества показателей разной биологической природы, измеряемых в несопоставимых единицах, затрудняющих оценку диагностической значимости выявленных патологических отклонений. Поэтому при диагностике атопического нейродермита у подростков актуальным является использование математических методов и проведение математического моделирования, позволяющих уменьшить признаковое пространство и выделить ведущие и второстепенные диагностические признаки этого заболевания.
Нуждаются в совершенствовании схемы терапии атопического нейродермита в подростковом возрасте, основанные на математической оценке включаемых медикаментозных средств. Редко проводится математический анализ эффективности лечения атопического нейродермита по информативным субъективным и объективным параметрам.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР Юго-Западного государственного университета в рамках направления «Моделирование информационных технологий».
Цель исследования - рационализация диагностики, лечения и прогнозирование атопического нейродермита у подростков на основе математического моделирования с учетом информативности показателей различной биологической модальности.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1.Разработать алгоритмы моделирования диагностики и прогнозирования атопического нейродермита у подростков в соответствии с информативностью исследуемых показателей.
2.Установить диагностическую информативность клинических симптомов и патологических изменений различных биологических параметров при атопическом нейродермите в подростковом возрасте.
3.Выполнить математическое моделирование диагностики атопического нейродермита у подростков с учетом наиболее информативных симптомов и лабораторных показателей.
^Проанализировать прогностическую значимость социальных, перинатальных, аллергических факторов риска, перенесенных и сопутствующих заболеваний для индивидуального прогнозирования развития атопического нейродермита у подростков.
5.Провести математическое ранжирование медикаментозных средств и анализ эффективности терапии подростков с атопическим нейродермитом по высокоинформативным параметрам.
Научная новизна результатов исследования:
Впервые синтезирован алгоритм математического моделирования диагностики атопического нейродермита у подростков, отличающийся определением информативности симптомов и лабораторных показателей, использованием дискриминантного анализа, сетевых моделей Петри, позволяющий рационализировать диагностический процесс за счет исключения малоинформативных исследований.
Установлен комплекс информативных симптомов и показателей лабораторных исследований атопического нейродермита у подростков, отличающийся оценкой уровня нейромедиаторов в коже, экскориации, общего билирубина, тиреотропного, адренокортикотропного гормонов, кальцитонина, предназначенный для выявления рассматриваемой патологии.
На основе дискриминантного анализа и сетевого моделирования получены классификационные функции и математические модели для подростков с атопическим нейродермитом, представленные высокоинформативными субъективными, объективными симптомами, показателями общего анализа крови, мочи, биохимическими параметрами крови, нейромедиаторами кожи, показателями гормональной и иммунной систем, обеспечивающие классификацию больных и
здоровых лиц и совершенствование диагностики данной патологии при уменьшении количества изучаемых параметров.
Созданы прогностические таблицы и математический алгоритм определения индивидуального риска развития атопического нейродермита у подростков, включающие социальные, перинатальные, аллергические факторы риска, перенесенные и сопутствующие заболевания.
На основе математического ранжирования выявлены наилучшие лекарственные средства местной и системной терапии и получена оценка их эффективности при лечении атопического нейродермита в подростковом возрасте по комплексу высокоинформативных симптомов и лабораторных параметров.
Научно-практическое значение работы.
Полученные результаты позволяют рациональнее осуществлять диагностику и лечение атопического нейродермита у подростков, поскольку созданные алгоритмы, математические и сетевые модели, установленная в исследовании информативность клинических симптомов, показателей общего анализа крови, мочи, биохимии крови, гормонального и иммунного статуса, нейромедиаторов в коже обеспечивают сокращение количества определяемых параметров и лабораторных исследований при лечебно-диагностическом процессе, делая его экономически менее затратным.
Прогнозированием развития и алгоритмом определения группы риска атопического нейродермита для конкретного подростка достигается установление соответствующей степени риска и индивидуализация диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий.
Математическое ранжирование экспертами медикаментозных средств наружной и системной терапии атопического нейродермита в подростковом возрасте выявило эффективные лекарственные препараты. Реализованная математически обоснованная схема лечения данной нозологии является эффективной по комплексу высокоинформативных симптомов и лабораторных показателей.
Внедрение результатов работы.
Результаты исследования внедрены в Курском областном кожно-венероло-гическом диспансере, Орловской областной клинической больнице и используются в учебном процессе Юго-Западного государственного университета при подготовке студентов по специальности «Биотехнические и медицинские аппараты и системы», «Медицинская кибернетика», Курского государственного университета при обучении студентов по специальности «Медицинская психология».
Апробация материалов диссертации.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: Межрегиональной научно-практической конференции «Инновационные парадигмы в медицине и педагогике» (Курск, 2009г.), Тринадцатой Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2009 г.), XII Международной научно-практической конференции «Медико-экологические информаци-
онные технологии - 2009» (Курск, 2009 г.), XVI Российской научно-технической конференции с международным участием «Материалы и упрочняющие технологии - 2009» (Курск, 2009 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Информационные проекты в медицинской и педагогической практике» (Курск, 2010 г.), Четырнадцатой Республиканской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2010 г.), XIII Международной научно-технической конференции «Медико-экологические информационные технологии - 2010» (Курск, 2010 г.), XIV Международной научно-технической конференции «Медико-экологические информационные технологии - 2011» (Курск, 2011 г.).
Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 16 научных работ, в том числе 4 - в рецензируемых научных журналах.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 135 отечественных и 45 иностранных источников, приложения. Работа изложена на 169 страницах, иллюстрирована 66 таблицами и 12 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Математическое моделирование диагностики атопического нейродерми
та у подростков на основе одноимённого алгоритма, дискриминантного анализа,
сетей Петри и оценки информативности исследуемых параметров рационализи
руют его выявление.
2. Прогностические таблицы и математический алгоритм определения
группы риска подростков по атопическому нейродермиту обеспечивают прием
лемое качество индивидуального прогнозирования.
3. Математическое ранжирование и анализ лекарственной терапии атопи
ческого нейродермита у подростков по наиболее информативным показателям
позволяют совершенствовать схему и контроль лечебного процесса.
Распространенность хронических дерматозов и факторов риска их развития
В период бурного развития промышленности и ухудшения экологической обстановки человек все чаще сталкивается с различными проявлениями хронических дерматозов, от которых в ряде стран страдает до 25% населения [14]. Хронические заболевания кожи затрагивают миллионы людей во всем мире [70, 111, 154, 171, 179] .Даже при том, что хронические дерматозы имеют специфические клинические проявления, они остаются нередко не диагностируемой патологией [159].
Хронические дерматозы, заболеваемость которыми по-прежнему достаточно высока, на сегодняшний день являются не менее актуальными для дерматовенерологической службы и здравоохранения по сравнению с проблемами широкого распространения инфекций, передаваемых половым путем [57]. На фоне снижения общего уровня здоровья населения возрастает удельный вес тяжелых, хронических, резистентных к терапии форм кожных заболеваний.
Заболеваемость населения Российской Федерации болезнями кожи и подкожной клетчатки продолжает оставаться высокой [17, 19, 61]. В последние годы в стране ежегодно регистрируется 7,8 - 8,4 миллиона новых случаев заболеваний кожи, обусловливающих 1020934 - 1126384 абсолютных случаев временной нетрудоспособности, что составляет 1,9 -2,5 на 100 работающих и дает от 13,1 до 14,7 миллионов календарных дней нетрудоспособности. Хроническое рецидивирующее течение многих дерматозов приводит не только к потере временной трудоспособности и профессиональной дезадаптации, но в ряде случаев и к инвалидности [57, 61, 153, 168, 173, 178]. В последние годы в Российской Федерации только у детей регистрируется 6872 - 7401 случай инвалидности от хронических болезней кожи [61].
Среди всех пациентов, обращающихся за специализированной медицинской помощью в кожно-венерологические диспансеры, почти 70% составляют больные с хроническими дерматозами, в структуре которых 62% приходится на взрослых, 31,5% - на детей и 6,5%) - на подростков [57]. Распространенность всех форм дерматозов в городских популяциях является наиболее высокой (9621,7 случая на 100 000 детей) [53]. В сельских районах различие более выраженное со среднеарифметическим уровнем, равным 8 383,5 на 100 000 детей. Внутри группы колебания частоты хронических дерматозов носят статистически значимый характер с максимумом 15 722,1 на 100 000.
Уровень дерматологической заболеваемости среди населения со- ! ставляет 4 236,3 случая на 100 000 человек. При этом в традиционно выделяемых возрастных категориях населения (дети, подростки и взрослые) распространенность впервые выявленных кожных заболеваний достоверно выше среди детей и подростков, чем у взрослых [20]. Наименьший показатель частоты дерматологических заболеваний характерен для взрослых.
Клинико-статистическая оценка распространенности хронических дерматозов показывает, что число детей и подростков, страдающих ато-пическим дерматитом, псориазом и очаговой склеродермией существенно увеличивается [36]. Так, заболеваемость атопическим дерматитом за десятилетний период повысилась в 2,1 раза и составила 35,2 на 1000 детского населения. Заболеваемость псориазом также возросла с 8,5 случаев на 1000 детей до 9,4 случаев на 1000 детей. В последние годы отмечается рост заболеваемости и очаговой склеродермией.
Изучение кожной патологии у подростков призывного возраста свидетельствует о том, что отдельные болезни кожи и подкожной клетчатки, согласно приказу №315 от 22.10.95г. Министерства обороны Российской Федерации «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных силах РФ», служат ограничениями к военной службе. Из 172 осмотренных подростков у 36% выявлены различные хронические дерматозы (псориаз, нейродермит, вульгарные угри, себорейная экзема, красная волчанка, кератодермия). Для сравнения сопутствующая патология у данных подростков отмечена в 14,5% случаев [135]. Длительность заболевания дерматозами варьировала: у 34% больных патологические изменения на коже наблюдались с раннего возраста, у 53 % -с 5 до 14 лет, а у остальных они появились в течение последнего года перед комиссией. При этом 77,3% подростков из Владивостока и 80% из Приморского края ранее за медицинской помощью по поводу заболеваний кожи не обращались и лишь 20,3% и тех и других находились на диспансерном учете и лечении у дерматолога, а 17,4% лечились у смежных специалистов (педиатров, аллергологов и иммунологов).
Увеличение заболеваемости хроническими дерматозами подростков мужского пола сопровождается повышением числа лиц, освобожденных от военной службы [105]. Актуальность проблемы обусловлена высокими расходами на лечение данной патологии [36]. Расходы на лечение аллергических дерматозов в России возросли в 5 раз при одновременном росте этих и других хронических дерматозов у подростков и детей.
Аналогичные закономерности установлены и при анализе заболеваемости болезнями кожи как по данным обращений в поликлиническое отделение, так и по данным госпитализации в кожно-венерологический диспансер [20]. Уровень госпитализированной дерматологической заболеваемости достоверно выше среди детского населения. Причем в отличие от частоты кожных заболеваний по данным обращений в поликлиническое отделение кожно-венерологического диспансера различия являются более выраженными. Уровень дерматологической патологии у детей г. Тольятти превышает таковой показатель у подростков и взрослых соответственно в 2 и 4 раза.
Из общего числа обратившихся (677178 человек) в кожно-венерологический диспансер кожные заболевания выявлены у 13,4%, из которых 69,3% составили взрослые и старшие подростки, а 30,9%- младшие подростки и дети [135]. Анализ динамики заболеваемости населения г. Москвы болезнями кожи и подкожной клетчатки выявил, что за десятилетний период произошел их рост с 37,1 случая до 47,6 случаев на 1000 населения или на 28,3% [84]. Негативная тенденция установлена и по хроническим дерматозам. Среди населения г. Москвы из года в год увеличивается распространенность атопического дерматита, псориаза, экзе- I мы. Так, за 2000-2004 гг. среди взрослой группы населения распространенность нейродермита возросла с 2,2 %о до 2,6%о (на 18,2 %), псориаза с 2,1%о до 2,4%о (на 14,3%) и экземы с 3,1%о до 3,6%о (на 16,1%). В среднем за эти годы распространенность изучаемых хронических дерматозов среди всего населения составила 3,3%о, 1,9%о и 3,5%о, а у взрослых - 2,4%о , 2,2%о и 3,4%о соответственно нейродермита, псориаза и экземы [84].
Изучение дерматологической заболеваемости в разрезе нозологических форм, в отношении которых проводится поликлиническое и стационарное лечение, свидетельствует о том, что наиболее распространенными заболеваниями являются заразные кожные болезни, дерматиты, микозы, экзема [20]. Системные дерматозы составляют 4-4,5% всех регистрируемых дерматозов, но свойственное им хроническое рецидивирующее течение приводит к временной нетрудоспособности и профессиональной дезадаптации больных трудоспособного возраста, а в ряде случаев и к инвалидизации и вторичным психологическим нарушениям [57].
Интенсивные показатели заболеваемости кожи и подкожной клетчатки у подростков составляют 4900-5100 случаев на 100000, тогда как у взрослых - 3200-3500, у детей- 6800-6900 случаев на 100000 детей [57]. В среднем уровень данной патологи достигает 3500 случаев на 100000 населения. В целом же динамика дерматологической заболеваемости претерпела различные изменения [20]. У детей уровень дерматологической патологии по данным обращений значительно увеличился с 1838 до 3906 случаев на 100000 детей (Р 0,001), а среди подростков - с 3088 до 3879 случаев на 100000 подростков. Частота болезней кожи у взрослых заметно снизилась с 3066 до 2240 случаев на 100000 человек.
Диагностическая информативность различных биологических параметров при атопическом нейродермите в подростковом возрасте
Диагностическое обследование подростков с атопическим нейродермитом выявило, что распространенность патологического процесса на поверхности кожных покровов существенно зависит от степени тяжести заболевания (табл. 2). Так, у больных с атопическим нейродермитом легкой степени тяжести достоверно превалирует локализованное поражение кожных покровов (Р 0,001). Однако при средней тяжести атопического нейродермита у подавляющего большинства пациентов наблюдается распространенная форма вовлечения в патологический процесс участков кожи. При этом значительную часть составляют больные с атопическим нейродермитом, у которых диагностировано локализованное поражение кожных покровов. Различие в сравнении с предыдущей формой распространенности патологических кожных проявлений репрезентативно. Достоверным является и увеличение при средней тяжести атопического нейродермита числа пациентов с диффузной формой патологического процесса. Среди пациентов с тяжелой степенью атопического нейродермита в основном диагностируется распространенное поражение поверхности кожи и отсутствует локализованное поражение. Удельный вес больных атопическим нейродермитом с диффузным поражением кожных покровов недостоверно выше при тяжелой степени, чем при заболевании средней тяжести.
Тяжесть атопического нейродермита у подростков при диагностическом обследовании различалась по составляющим шкалы индекса SCORAD (табл.3). Анализ вовлеченности в патологический процесс различных участков кожи свидетельствует о наибольшей локализации поражения на руках, чем на нижних конечностях (Р 0,001). Площадь патологического очага у подростков с атопическим нейродермитом на верхних и нижних конечностях различается практически в 2 раза. В меньшей степени при атопическом нейродермите поражаются туловище и волосистая часть головы. Наиболее выраженным субъективным признаком атопического нейродермита является интенсивный зуд пораженных участков кожи. На второй позиции находится нарушение сна, величина которого в среднем составила 6 баллов.
Зуд кожных покровов диагностирован у 98,7% больных атопическим нейродермитом, т. е. является ведущим субъективным симптомом данной патологии. Среди объективных клинических симптомов забо левания, выявленных при обследовании пациентов, наиболее часто регистрируются поражение сгибательной поверхности конечностей (табл. 4), наличие экскориации, сухость и шелушение кожи. Указанные объективные симптомы диагностируются в более 90 % случаев каждый. У значительной части больных атопическим нейродермитом диагностирована эритема. Частота встречаемости данных объективных симптомов атопического нейродермита у подростков статистически значимо выше, чем частота хейлита, экссудации / корочки, пиодермия кожных покровов (табл. 4). Поэтому различным является диагностическое значение с соответствующим вкладом, которое следует учитывать при первичном обследовании пациентов с атопическим нейродермитом.
Исследование для диагностики атопического нейродермита общего анализа крови позволило установить, что у больных атопическим нейродермитом, прежде всего, повышен уровень палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов, сегментоядерных нейтрофилов и СОЭ (табл. 5). Вместе с тем выявлено значимое снижение уровня лейкоци Достоверные различия. тов и лимфоцитов. По названным параметрам крови отмечаются достоверные различия в сравнении с контролем. Другие изученные параметры периферической крови не имеют существенных отличий. Это относится к показателям красной крови, к общему количеству моноцитов, базофилов и тромбоцитов.
При диагностическом исследовании мочи отмечены определённые различия по некоторым параметрам (табл. 6). Обращает внимание достоверное снижение РН мочи у больных атопическим нейродермитом. Важное диагностическое значение среди показателей мочи имеют существенное увеличение количества лейкоцитов в моче до 6-7 в поле зрения по отношению 0-1 в поле зрения в контроле, белка в моче. Превышение концентрации последнего отмечено почти в 10 раз.
Диагностически значимым следует считать и наличие у пациентов основной группы значительного количества слизи в моче.
Дальнейшее исследование параметров мочи и фильтрационной способности почек у пациентов с атопическим нейродермитом выявило достоверное повышение клубочковой фильтрации (табл. 7). Кроме того, зарегистрировано репрезентативное снижение минутного диуреза и уровня креатинина при атопическом нейродермите. Параметры ка-нальцевой реабсорбции на фоне развития заболевания у подростков практически не изменились.
Диагностическая оценка микроэлементного состава крови больных атопическим нейродермитом не обнаружила существенных различий по отношению к контрольной группе (табл. 8). При развитии ато-пического нейродермита диагностируется некоторое понижение уровня натрия в плазме крови (Р 0,05). Аналогичные изменения характерны для концентрации хлора и калия. Напротив, уровень кальция, желе за и магния незначительно повышен у больных атопическим нейродермитом (Р 0,05).
Для диагностики атопического нейродермита у подростков проведены также биохимические исследования других параметров крови. Установлено, что у больных атопическим нейродермитом достоверно повышен уровень серомукоида в среднем до 0,25 Ед (табл. 9). Отмечено повышение концентрации общего билирубина в плазме крови (Р 0,001). Изменение концентрации мочевой кислоты вследствие развития заболевания имело противоположную направленность и существенно понизилось (Р 0,001). Развитие атопического нейродермита не сопровождается изменением уровня сиаловых кислот в крови подростков, церулоплазмина, С - реактивного белка, глюкозы и молочной кислоты (Р 0,05).
Определение уровня общего белка и его фракций в крови для диагностики атопического нейродермита показало, что у подростков происходит достоверное повышение альбумина (табл. 10). Содержание общего белка остаётся неизменным, несмотря на возникновение патологического процесса. Среди других фракций белков важное диагностическое значение имеют а\ - глобулин и у - глобулин с достоверным различием в обоих случаях. Уровень си - глобулина у пациентов с атопическим нейродермитом существенно повышается, а количество у - глобулина достоверно снижается. Без существенных сдвигов остаётся содержание а2 — глобулина и р - глобулина (Р 0,05).
Проведение исследования липидного спектра крови больных атопическим нейродермитом показало наличие достоверных различий по всем трём определяемым показателям (табл.11). При этом содержание свободного холестерина и свободных жирных кислот оказалось достоверно ниже в сравнении с контрольной группой. Вместе с тем уровень общих фосфолипидов крови существенно повышен у больных с рассматриваемой патологией.
Достоверные различия. родермита остался на прежней позиции, что и в контроле. Аналогичный вывод можно сделать и в отношении альфа-амилазы и альфа-амилазы панкреатической. Активность тимоловой пробы при атопиче-ском нейродермите значительно повысилась (Р 0,001).
Важным в диагностическом аспекте атопического нейродермита является выявление изменения в содержании биологических нейроме-диаторов в кожных покровах, поражённых участков (табл.13). Наиболее существенно при атопическом нейродермите увеличивается концентрация в коже гистамина и в сравнении с контролем достигает 23 раз (Р 0,001). Повышенной у больных с данной нозологией оказалось и содержание серотонина в коже. Менее значительные, но достоверные различия характерны для уровня норадреналина.
Прогнозирование развития атопического нейродермита у подростков с учётом информативности факторов риска
Исследуемые факторы риска атопического нейродермита у подростков классифицированы нами на социальные, перинатальные, аллергические, перенесенные и сопутствующие заболевания. В группу социальных факторов риска отнесены наиболее значимые с точки зрения развития данной патологии (табл. 36) Оценка распространённости и информативности отдельных факторов в анализируемой группе указывает на наличие существенных различий по многим факторам риска. В основной группе подростков выше частота неполных семей, лиц с низким среднедушевым доходом на человека (менее 4 000 рублей), редко пребывающих в загородной зоне и со средним уровнем образования отца. Наименее значимые различия установлены по признаку напряжённости семейных отношений и наличия вредных привычек у родителей.
Среди социальных факторов риска развития атопического нейродермита максимальную информативность имеют неполная семья и редкое пребывание в загородной зоне. Наряду с этим существенной величиной информативности обладают низкий среднедушевой доход на 1 человека (менее 4 000 рублей) и среднее образование матери. Крайне низкой информативностью характеризуются напряжённые семейные отношения и вредные привычки родителей.
В группе перинатальных факторов риска подробно рассмотрены неблагоприятные воздействия в период беременности, в родах и на первом году жизни. Анализ распространённости факторов риска атопического нейродермита в период беременности данным ребенком (табл. 37) свидетельствует о высокой частоте в основной группе патологии в беременность данным ребенком (Р 0,01), наличия токсикоза в настоящую беременность (Р 0,01), которые встречаются в более половины случаев. Значительно ниже, но существенно высокий удельный вес у больных атопическим нейродермитом подростков занимают развитие гестоза и угроза прерывания беременности. В сравнении с контрольной группой частота названных осложнений беременности достоверно выше. Высокий процент среди осложнений и сопутствующей патологии в беременность приходится на анемию, однако частота её в сопоставляемых группах практически одинакова. Не выявлено достоверных различий по числу профессиональных вредностей у матери в течение данной беременности.
При оценке информативности патологических проявлений беременности на формирование атопического нейродермита у подростков установлено наибольшее значение наличия гестоза и в целом патологии беременности. Весомой информативность является для угрозы прерывания беременности. Практически эквивалентную информативность имеют такие факторы риска атопического нейродермита как неблагоприятный акушерский анамнез и токсикоз в беременность матери. Очень низкой величина информативности в группе рассматриваемых факторов риска оказалась для возникновения анемии.
Распространённость патологии в родах (табл. 38) может являться информативным предиктором атопического нейродермита у подростков. Так, она встречается в основной группе в 49, 3 % случаев и значительно превышает показатель в контрольной группе (Р 0,01). Высокий удельный вес в основной группе занимает также патология новорожденных, которая репрезентативно выше, чем в контрольной группе. Репрезентативные различия свойственны и количеству детей, рожденных в асфиксии. Информативность рассмотренных выше факторов риска заслуживает внимания, так как достаточно значительна и приблизительно одинакова. Низкой информативностью по сравнению с ними обладает рождение детей недоношенными.
В группе перинатальных факторов риска большинство рассматриваемых заболеваний, возникших на 1 - м году жизни, характеризуются значительной информативностью и распространённостью (табл. 39). В основной группе перенесли те или иные заболевания на 1 - м го-ду жизни почти три четверти больных атопическим нейродермитом подростков. Высокую распространённость имели пищевая аллергия (Р 0,01) и заболевания желудочно-кишечного тракта. Однако последниє не имели достоверных различий в сравнении с контролем. В основной группе достоверно чаще на 1 - м году жизни встречались кожные заболевания. Среди подростков с атопическим нейродермитом высокий удельный вес составляют лица, получавшие в течение 1-го жизни искусственное вскармливание, переболевшие аллергическим ринитом и бронхиальной астмой.
Информативность возникших на первом году жизни заболеваний и частота искусственного вскармливания в данный период отличались существенно. Наибольшая информативность присуща пищевой аллергии и искусственному вскармливанию в указанный период времени. Существенной информативностью обладают также перенесенные на первом году жизни аллергический ринит, бронхиальная астма, различные заболевания и кожная патология. Минимальную информативность имеют детские инфекции и заболевания желудочно-кишечного тракта, перенесенные детьми на 1 - м году жизни.
Аллергические факторы риска атопического нейродермита у подростков представлены отягощенным аллергическим анамнезом родителей и родственников, патологией, имеющей аллергическую компоненту в своём развитии. У больных атопическим нейродермитом особенно высока отягощённость аллергического анамнеза у матерей и наличие аллергических заболеваний у родственников 1-й линии. Различие с аналогичными показателями в контроле репрезентативно (табл. 40). Значительную часть составляют пациенты, у которых зарегистрирована отягощённость аллергического анамнеза у отцов (Р 0,001). Достоверны также различия и по частоте бытовой аллергии, лекарственной аллергии у родственников 1 - й линии. Отсутствие существенно значимых различий приходится на распространённость пищевой аллергии среди родственников 1 - й линии (Р 0,05).
Информативность исследуемых факторов риска атопического нейродермита у подростков в основном высокая (табл. 40). При этом максимальная величина соответствует отягощенному аллергическому анамнезу у матерей и отцов. Далее со значительной величиной располагается информативность аллергических заболеваний, лекарственной и бытовой аллергии у родственников 1-й линии. Значение показателя информативности для пищевой аллергии минимально.
Заболевания с аллергической компонентой (табл. 41) досто верно чаще встречаются в основной группе. Это относится прежде всего к атопическому дерматиту у родственников 1 - й линии. Значительным является различие в распространённости крапивницы среди родственников 1 - й линии сравниваемых групп. Распространённость бронхиальной астмы, поллиноза у родственников 1-й линии также выше в основной группе.
Анализ данных по информативности заболеваний с аллергической компонентой в качестве факторов риска атопического нейродермита у подростков указывает на максимальную значимость атопиче-ского дерматита среди родственников 1-й линии. Высокий уровень информативности свойственен наличию крапивницы у родственников 1 - й линии. Достаточной величиной информативности обладает наличие бронхиальной астмы и поллиноза в рассматриваемой категории родственников.
Среди перенесенных заболеваний у подростков с атопическим нейродермитом широко представлены различные заболевания желудочно-кишечного тракта (табл. 42). Однако их распространённость не имеет значимых различий ни по одной нозологической форме патологии данного класса. Высокий удельный вес болезней органов желудочно-кишечного тракта установлен как в основной, так и контрольной группах. Значительная доля в сравниваемых группах приходится и на распространённость гастродуоденита (Р 0,05). Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки встречается редко в обоих случаях.
Практически для всех изученных заболеваний желудочно-кишечного тракта низкой является информативность, причём для патологии в целом и язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки она одинакова.
Оценка эффективности комплексной терапии атопического нейродермита у подростков по информативным параметрам
Анализ эффективности лечения атопического нейродермита у подростков проводили по наиболее информативным показателям, установленным в главе 3. Динамика высоко информативных симптомов на фоне реализованной нами схемы терапии представлена в табл. 65.
Частота рассматриваемых симптомов после проведенного курса комплексной терапии репрезентативно снизилась. При этом в максимальной степени уменьшилась распространённость экскориации, поражения сгибательной поверхности кожных покровов, зуда кожи. Достоверная регрессия клинической симптоматики достигнута и по уменьшению удельного веса больных с лихенизацией, эритемой, ладонным ихтиозом, складками Денье-Моргана.
Изменение информативных параметров крови при выполнении лечебных мероприятий характеризуется позитивной направленностью произошедших сдвигов. Так, содержание палочкоядерных нейтрофи-лов в периферической крови после терапии уменьшилось с 8,2±0,04 % до 4,5±0,7 % (Р 0,001). Существенно снизилась эозинофилия с 16,4±0,2 % до 7,5±0,4 % (Р 0,001). Улучшилась величина показателя СОЭ, достигшая в конце лечения 11,3±0,2 мм/час против 17,4±0,2 мм/час исходно (Р 0,001).
Информативные показатели мочи у подростков с нейродермитом претерпели позитивные изменения в курсе реализованной терапии. Количество лейкоцитов в моче в поле зрения достоверно уменьшилось с 6-7 клеток до 1 - 2 в поле зрения к моменту завершения лечения. Установлено значительное снижение уровня белка в моче с 1,3±0,05 г/л при поступлении до 0,21 ±0,03 г/л - после лечения (Р 0,001). Количество слизи в мазках после завершения лечения у пациентов стало незначительным.
Эффективность проведенной терапии атопического нейродермита у подростков подтверждается нормализацией информативных биохимических показателей крови (рис. 9). При этом уровень общего билирубина в крови, тимоловой пробы пациентов с рассматриваемой патологией достоверно понизился.
Напротив, содержание в крови свободного холестерина и свободных жирных кислот существенно возросло (Р 0,01), достигнув значений нормы.
Об эффективности проведенного курса комплексной терапии свидетельствует положительная динамика концентрации высокоинформативных нейромедиаторов в коже (рис.10). В большей степени уменьшилось содержание в коже подростков с атопическим нейродермитом гистамина (практически в 5 раз), однако нормализации уровня данного нейромедиатора после завершения лечения не произошло. Концентрация серотонина в коже больных подростков понизилась зна чительно, но менее существенно, чем уменьшение гистамина. Уровень серотонина в коже к моменту завершения лечебных мероприятий также не достиг границ нормальных колебаний. Вместе с тем снижение содержания гистамина и серотонина в коже подростков с атопическим нейродермитом являлось в обоих случаях репрезентативным.
Хорошая результативность выполненного терапевтического воздействия у подростков с атопическим нейродермитом проявляется значительным улучшением гормонального статуса по наиболее информативным показателям (табл. 66). Следует обратить внимание на максимальное повышение в крови больных к моменту окончания тера пии содержания кортизола (Р 0,01). Достоверное повышение в крови характерно также для концентрации свободного тироксина, адренокор-тикотропного, тиреотропного гормонов, пролактина, величины которых соответствуют границам нормы. Противоположную направленность имело изменение уровня эстрадиола, существенно снизившегося после лечения (Р 0,001).
Проведенная терапия атопического нейродермита у подростков оказалась результативной по комплексу информативных показателей клеточного иммунитета (рис. 11). При использовании разработанной схемы лечения у пациентов достоверно повысился уровень Т - лимфоцитов в крови и Т - хелперов. Аналогичная направленность параметров клеточного звена иммунитета присуща количеству В - лимфоци тов, причём указанное увеличение является наиболее значительным среди других субпопуляций клеток крови, отвечающих за иммунитет. В отличие от этого уровень Т - супрессоров на фоне выполненной терапии практически не изменился (Р 0,05).
Важными критериями эффективности проведенной терапии атопического нейродермита у подростков служат изменения информативных параметров гуморального иммунитета (рис. 12). После завершения лечения достигнуто существенное снижение содержания в крови больных иммуноглобулина Е - одного из наиболее информативных показателей гуморального иммунитета при атопическом нейродермите. Значительно уменьшилась концентрация иммуноглобулина G, которая к моменту окончания терапии соответствовала границам нормы. Однако уровень иммуноглобулина М после осуществленного комплекса лечебных мероприятий понизился. Данное снижение, как и указанные выше изменения в содержании в крови иммуноглобулинов, носят репрезентативный характер. Достоверным следует считать повышение к моменту окончания терапии в двухкратных пределах уровня иммуноглобулина А.
Таким образом, реализованная схема терапии атопического нейродермита у подростков является эффективной. Анализ эффективности лечения данной патологии по наиболее информативным показателям позволяет уменьшить количество исследований и определяемых лабораторных параметров, так как учёт информативности показателей сужает признаковое пространство и обеспечивает полноценную оценку результативности выполненных лечебных мероприятий.
