Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты диагностики и лечения острого тонзиллита у детей (обзор литературы) 11
Глава 2. Разработка алгоритмов математического анализа симптомов при диагностике и лечении острого тонзиллита у детей 33
2.1. Алгоритмизация математико-статистической оценки выявляемых субъективных и объективных симптомов при диагностике острого тонзиллита у детей 33
2.2. Алгоритм организации лечения детей с острым тонзиллитом в соответствии с прогностической значимостью симптомов и степенью тяжести патологии 41
Глава 3. Прогностическая значимость симптомов при диагностике и прогнозировании степени тяжести острого тонзиллита у детей 46
Глава 4. Анализ эффективности лечения в соответствии с прогностической значимостью симптомов острого тонзиллита средней тяжести у детей . 104
Заключение 123
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
Приложения 154
1. Акт внедрения МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника г. Белгорода»
2. Акт внедрения МУЗ «Городская больница №2 г. Белгорода»
3. Акт внедрения ФГБОУ ВПО «Юго-Западный государственный университет»
4. Акт внедрения ФГБОУ ВПО «Курский государственный университет»
- Современные аспекты диагностики и лечения острого тонзиллита у детей (обзор литературы)
- Алгоритм организации лечения детей с острым тонзиллитом в соответствии с прогностической значимостью симптомов и степенью тяжести патологии
- Прогностическая значимость симптомов при диагностике и прогнозировании степени тяжести острого тонзиллита у детей
- Анализ эффективности лечения в соответствии с прогностической значимостью симптомов острого тонзиллита средней тяжести у детей
Введение к работе
Актуальность темы. Острый тонзиллит чаще наблюдается в детском возрасте (в 75% случаев) и по уровню заболеваемости занимает одно из первых мест (Феклисова Л.В. и др., 2008). Проблема острого тонзиллита по-прежнему сохраняет свою актуальность как во врачебном, так и в общемедицинском плане и представляет приоритетную задачу в современной оториноларингологии (Белов Б.С., Гришаева Т.П., 2007; Мареев О.В., Мареев Г.О., 2012).
Острый тонзиллит характеризуется острым воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца, преимущественно нёбных миндалин, и принадлежит к числу широко распространённых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей (Белов Б.С., Гришаева Т.П., 2007). Заболеваемость детей острым тонзиллитом в Голландии остаётся высокой, но стабильной (Uijen J.H. et al, 2011) и является важной оториноларингологической патологией для своевременного посещения врача. В других европейских государственных в последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты острого тонзиллита и острого перитонзиллярного абсцесса среди детей (Bohne S. et al, 2013).
Медико-социальное значение острого бактериального и вирусного тонзиллита у детей определяется быстрым распространением и высокой контагиозностью, развитием тяжёлых, нередко инвалидизирующих осложнений (Гаращенко Т.И., 2001). Вероятность заражения увеличивается при высокой обсеменённости и тесном контакте. Характерна быстрота распространения инфекции, особенно в организованных коллективах (Белов Б.С., Гришаева Т.П., 2007). Поражаются преимущественно дети в возрасте 5-15 лет.
В этих условиях важное значение приобретает своевременная диагностика острого тонзиллита у детей. Однако диагностика острого тонзиллита в детском возрасте осуществляется в основном по анализу жалоб, данных анамнеза и осмотра пациентов. Отсутствуют объективные критерии диагностики острого тонзиллита (Дюков Л.А. и др., 2009). Большинство из применяемых субъективных и объективных признаков остаются малоинформативными и могут быть расценены как проявления наличия других заболеваний. При выявлении детей с острым тонзиллитом редко применяются лабораторные и инструментальные методы исследования. Вместе с тем показано, что определение С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антистрептолизина-О позволяет своевременно прогнозировать риск развития осложнений и назначить лечение на ранней стадии заболевания (Мальцева Г.С. и др., 2010).
Лечение острого тонзиллита у детей осуществляется комплексно с применением этиотропных, патогенетических и симптоматических средств, но в ряде случаев оказывается малорезультативным (Феклиова Л.В. и др., 2008). Кроме того, результативность лечения оценивается, как правило, по субъективным и клиническим симптомам без выполнения лабораторных исследований и математического анализа информативности показателей.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБОУ ВПО «Юго-Западный государственный университет» в рамках научного направления «Моделирование биологических и медицинских процессов на основе информационных технологий».
Цель исследования – алгоритмизация диагностики и лечения острого тонзиллита у детей в соответствии с прогностической значимостью симптомов.
Для достижения цели исследования решались следующие задачи:
-
Разработать алгоритмы математического анализа различных симптомов, диагностики и оценки результатов лечения острого тонзиллита у детей.
-
Провести анализ информативности, прогностической значимости и математическое ранжирование анамнестических данных и субъективных симптомов больных острым тонзиллитом.
-
Изучить диагностическую информативность и прогностичность рефлексологического, клинического, фарингоскопического обследования и показателей эндогенной интоксикации при остром тонзиллите у детей.
-
Осуществить прогнозирование степени тяжести острого тонзиллита у детей по прогностическим коэффициентам симптомов.
-
Исследовать эффективность консервативной терапии пациентов с острым тонзиллитом по субъективным и объективным симптомам, имеющим наибольшие величины информативности и прогностических коэффициентов.
Научная новизна результатов работы.
В исследовании получены следующие результаты, отличающиеся новизной:
- группа информативных и прогностичных симптомов, отличающихся количественной оценкой фарингоскопических признаков, электрического сопротивления акупунктурных точек меридиана лёгких и показателей эндогенной интоксикации, совершенствующих диагностику острого тонзиллита у детей;
- алгоритмы математического анализа субъективных и объективных симптомов, диагностики и оценки результатов лечения острого тонзиллита у детей, отличающихся определением частоты встречаемости, величин информативности и прогностических коэффициентов, математическим ранжированием исследуемых признаков и осуществлением лечебно-диагностического процесса по наиболее информативным и прогностически значимым симптомам;
- диагностические модели острого тонзиллита у детей, включающие информативные акупунктурные точки меридиана лёгких;
- классификация острого тонзиллита у детей по степени тяжести, основанная на прогностической значимости субъективных и объективных симптомов заболевания;
- прогностическая таблица для прогнозирования степени тяжести или отсутствия острого тонзиллита у детей, отличающаяся учётом прогностических коэффициентов аллергической отягощённости, перенесенных оториноларингологических заболеваний, субъективных, клинических и фарингоскопических симптомов, вида возбудителей, эндогенной интоксикации.
Научно-практическое значение диссертации.
Результаты исследования способствуют совершенствованию диагностики и лечения острого тонзиллита у детей, так как обследование и анализ лечебных мероприятий осуществляются по наиболее информативным и прогностически значимым субъективным и объективным симптомам, установленным в работе.
Разработанные алгоритмы обеспечивают на основе математических методов количественную оценку диагностической и прогностической значимости определяемых симптомов, минимизируют число последних при выявлении заболевания и изучении эффективности консервативной терапии у пациентов с острым тонзиллитом.
Использование на практике прогностических коэффициентов анамнестических признаков, жалоб, клинических и фарингоскопических симптомов, возбудителей, электрического сопротивления биологически активных точек меридиана лёгких и эндогенной интоксикации позволяет прогнозировать степень тяжести острого тонзиллита у детей, необходимую для организации индивидуальной тактики лечения.
Проведенная терапия больных острым тонзиллитом является результативной по комплексу симптомов с высокими величинами информативности и прогностических коэффициентов.
Внедрение результатов работы.
Полученные результаты внедрены в МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника г. Белгорода», МУЗ «Городская больница №2 г. Белгорода», в учебный процесс ФГБОУ ВПО «Юго-Западный государственный университет» при подготовке студентов по специальности «Медицинская кибернетика» при изучении дисциплины «Математическая биология», ФГБОУ ВПО «Курский государственный университет» при обучении студентов по специальности «Медицинская психология».
Апробация материалов диссертации.
Основные положения диссертационной работы доложены на: Международной научно-практической конференции «Интегративные процессы в науке – 2012» (Москва, 2012г.), XVI Международной научно-технической конференции «Медико-экологические информационные технологии – 2013» (Курск, 2013г.), Международной научно-практической конференции «Интегративные процессы в медицине и образовании – 2013» (Москва, 2013г.)
Публикации. По материалам исследования опубликовано 8 научных работ, в том числе – 3 в рецензируемых научных журналах и изданиях.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 118 отечественных и 51 иностранных источников, приложения с актами внедрения. Работа изложена на 154 страницах, содержит 46 таблиц и 12 рисунков.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Определение прогностической значимости и информативности симптомов острого тонзиллита у детей совершенствует его диагностику.
-
Прогностические таблицы и коэффициенты субъективных и объективных симптомов острого тонзиллита обеспечивают прогнозирование степени тяжести патологии среди детей.
-
Анализ и алгоритмизация оценки эффективности лечения острого тонзиллита у детей по информативным и прогностичным симптомам адекватно отражают результативность терапии при меньшем числе исследуемых показателей.
Современные аспекты диагностики и лечения острого тонзиллита у детей (обзор литературы)
Острое воспаление нёбных миндалин (острый тонзиллит) является одним из наиболее распространённых заболеваний среди населения всех возрастных групп, составляя 15% в структуре общей заболеваемости [9, 19, 33, 71]. Острый тонзиллит - серьезнейшая и актуальная проблема здравоохранения не только в Российской Федерации, но и в странах Европы и США [31, 40, 104, 132]. Как свидетельствуют результаты исследователей из США, практически каждый ребёнок, достигший 5-летнего возраста, имеет в анамнезе перенесённый острый тонзиллит, вызванный 0-гемолитическим стрептококком группы А, а в возрасте 13 лет количество эпизодов заболевания достигает трёх [164]. Острый тонзиллит характеризуется острым воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца и принадлежит к числу широко распространённых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей [10].
Острый тонзиллит у детей до Злет чаще связан с вирусной инфекцией (57-90%), после 5 лет учащаются бактериальные формы (30-50%) [26]. Социальное и медицинское значение острых бактериальных и вирусных тонзиллитов у детей обусловлено быстрым распространением и высокоиконтагиозностью, а также развитием тяжёлых, нередко инвалидизирующих осложнений. Среди регионарных осложнений наиболее часто встречаются па-ратонзиллярные, боковоглоточные и заглоточные абсцессы, гнойный лимфаденит, нередко требующие экстренного хирургического вмешательства в связи с опасностью развития медиасти-нита.
При развитии острого тонзиллита чрезвычайно важно провести дифференциальный диагноз между вирусной этиологией заболевания, при которой системная антибиотикотерапия не показана, и бактериальным тонзиллитом, требующим назначения определённых антибактериальных препаратов [31]. Вирусные тонзиллиты наблюдаются намного чаще бактериальных.
Острые тонзиллиты, по данным литературы, в 90% случаев имеют вирусную этиологию (аденовирусы, риносинцитиальные вирусы, вирус Эпштейна-Барр, вирусы Коксаки и другие) [9]. К концу ХХ-го столетия произошли существенные изменения в эпидемиологии острого тонзиллита у детей, обусловленные возрождением высоковирулентных А-стрептококовых штаммов, относящихся к серотипам М-1, М-3 и М-18. Последнее обстоятельство послужило одной из причин того, что в середине 1980-х годов в США, имевших наиболее благоприятные медико-статистические показатели по острому тонзиллиту, разразилась вспышка острой ревматической лихорадки среди детей и взрослых [122, 150, 164]. Причём в большинстве случаев заболели дети из семей, годовой достаток которых превышал средний по стране, то есть имеющие отдельное жильё, полноценное питание, возможность своевременно получать квалифицированную медицинскую помощь. В конце 1980-х -начале 1990-х годов из США и ряда стран Западной Европы стали поступать сообщения о чрезвычайно тяжелой инвазивной Р-гемолитической стрептоко-ковой инфекции, протекающей с артериальной гипотензией, коа-гулопатией и полиорганной недостаточностью [124, 163]. В 10-20% случаев заболевание ассоциировалось с первичным очагом инфекции, локализующимся в лимфоидных структурах носоглотки. Острый тонзиллит, вызванный вирусом гриппа, коронавиру-сом, респираторно-синцитиальным вирусом, возникает преимущественно в осенне-зимний период [10].
В Нидерландах за период 2002-2008гг. проанализированы тенденции в заболеваемости детей тонзиллитом и другой отори-ноларингологической патологией и установлено, что показатели заболеваемости в целом оставались стабильными в течение исследуемого периода [162]. Сказанное относится и к тонзиллиту у детей. Тенденция к снижению частоты тонзиллита у детей наблюдалась в возрасте 11-17 лет (RR=0,94, Р 0,001). Вместе с тем отмечается увеличение распространённости серозного среднего отита у детей в возрасте 0-4 лет (RR=1,04 Р 0,001).
Показатель распространённости тонзиллита в Иране значительно выше у взрослых по сравнению с детской популяцией [119]. При этом частота обсеменения миндалин выше у пациентов, которые подвергались тонзиллэктомии по поводу рецидива тонзиллита (43, 9%), чем у пациентов, которые подверглись тонзиллэктомии при обструктивном нарушении дыхания во время сна (26,3%). Различий в распространённости тонзиллита по полу не установлено. Статистически значимой оказалась связь между наличием актиномикоза и возрастом больных с большей частотой возникновения у взрослых пациентов.
Заболеваемость тонзиллитом считается одним из наиболее частых у человека и имеет возможные связи с общим рецептором гена TLR и полиморфизмом патологии [138]. Носителем TLR4-гена имеют примерно в 3 раза повышенный риск для развития тонзиллита - отношение шансов составляет 2,81 при 95% доверительном интервале и эта ассоциация более выражена у пациентов с рецидивирующим тонзиллитом. Напротив, присутствие TLR4-Т3991 гена связано с двухкратным уменьшением риска гемофилии. Данные показывают, что TLR4 полиморфизм генов предрасполагает к развитию тонзиллита.
В детской оториноларингологии и в педиатрии в целом важнейшую проблему представляет не только острый, но и хронический тонзиллит [18, 25, 34, 96, 99, 167]. Несмотря на многочисленные многоплановые исследовнаия и определённые достижения в разработке и оптимизации лечебно-диагностического процесса частота хронической патологии миндалин возросла в 1,5-1,8 раза по сравнению с 70-ми годами при высоких темпах прироста патологии, установленной впервые в жизни [35, 111]. Хронический тонзиллит является самым распространённым заболеванием в детском возрасте [2]. Распространённость хронического тонзиллита составляет 12-15% среди детей и от 4 до 10% -среди взрослого населения [66]. В группе часто и длительно болеющих детей этот показатель еще выше (более 50%) [6]. Среди детей, страдающих хроническими заболеваниями ЛОР-органов. хронический тонзиллит встречается в 54-79% [52]. Этому в значительной степени способствуют высокий уровень заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями, социально-экономические причины: ухудшение условий и качества жизни, миграция населения, техногенные перегрузки, проживание в экологически неблагополучных регионах, нарушение адаптации организма к изменению и загрязнению окружающей среды, дефекты в организации и проведении диспансеризации населения, несвоевременное проведение адекватного лечения с возрастанием тонзиллогенных местных и системных осложнений [111].
Частота хронического тонзиллита у детей в возрасте 3 лет составляет 3-3,5%, в 5-6 лет - 6-8%, а к 11 годам достигает 13% [2]. Распространённость этого заболевания зависит от возраста: у детей 2-3 лет она невелика и не превышает 2%, у детей дошкольного возраста она составляет 5%, а в пубертатном возрасте и у подростков увеличивается до 14,4% [8]. Среди детей, относящихся к категории часто болеющих, практически каждый второй страдает хроническим тонзиллитом или аденотонзиллитом[2].
Наибольшая распространённость хронического тонзиллита отмечается у детей в возрасте от 3 до 6 лет (61,3 на 1000 населения или 75,8% в структуре ЛОР-заболеваний) [111] независимо от района проживания. До 3 лет частота заболеваемости тонзиллитом достигает 2-3% , ввозрасте 5-6 лет -6,7%, в возрасте 12-14 лет-12% и с 11 до 14 лет снижается. С 1996г. заболеваемость хроническим тонзиллитом в детском возрасте возросла в 2,5 раза.
Алгоритм организации лечения детей с острым тонзиллитом в соответствии с прогностической значимостью симптомов и степенью тяжести патологии
Лечебные мероприятия у детей с острым тонзиллитом проводились в соответствии с прогностической значимостью субъективных и объективных симптомов и установленной на основе этого степенью тяжести заболевания (рис.2). Консервативная терапия включала амоксиклав 400/57 мг 5 мл, иммудон 50 мг №40, 0,01% раствор мирамистина, ингавирин 30 мг №7. В случае непереносимости или противопоказаний по возрасту вместо амоксик-лава назначался флемоклавсолютаб 250/62,5 мг №20. Лечение проводилось у пациентов со средней степенью тяжести острого тонзиллита, установленной по прогностическим коэффициентам симптомов, в течение 5-7 дней.
Степень тяжести острого тонзиллита у детей прогнозировалась по совокупности прогностических коэффициентов субъективных и объективных симптомов:
- лёгкая степень - сумма прогностических коэффициентов равна от-0,1 до-355,4, стичностью симптомов.
- средняя степень - сумма прогностических коэффициентов равна от-355,5 до-710,8,
- тяжёлая степень - сумма прогностических коэффициентов составляет от - 710,8 до - 1066,3.
В качестве прогностически значимых субъективных симптомов для оценки ближайших результатов лечения применялись:
- боль в горле,
- дискомфорт в горле,
- слабость,
- кашель,
- снижение подвижности в играх,
- болезненное глотание,
- быстрая утомляемость.
В группе объективных клинических симптомов анализировались:
- повышение температуры тела,
- увеличение подчелюстных лимфатических узлов,
- осиплость голоса.
Для оценки эффективности консервативной терапии у детей с острым тонзиллитом из фарингоскопических симптомов применялись:
- выраженная гиперемия слизистой ротоглотки,
- налёт на нёбных миндалинах на отдельных участках,
- симптом Гизе, - симптом Зака,
- сплошной налёт на нёбных миндалинах.
Критериями эффективности лечения служили частота об-семенённости больных микроорганизмами и вирусами с высокими прогностическими коэффициентами:
- Streptococcuspyogenes,
- acco4Ha4raStreptococcuspyogenesHStaphylococcus aureus,
- Staphylococcus epydermicus,
- Adenovirus,
- Staphylococcus aureus.
Электрическое сопротивление в акупунктурных точках меридиана лёгких анализировалось в точках Рб и Рю.
Среди прогностичных и информативных показателей общего анализа крови после проведенной терапии острого тонзиллита у детей определялись:
- абсолютное количество лейкоцитов,
- абсолютное количество лимфоцитов,
- относительное число лимфоцитов,
- процент палочкоядерных нейтрофилов,
-соэ.
При анализе результатов лечения применялись прогностически значимые параметры эндогенной интоксикации в периферической крови:
- антистрептолизин - О,
- С — реактивный белок,
- альбумин, - глобулин,
- серомукоид.
Оценка достоверности различий сравниваемых показателей проводилась по критерию Т-Уайта[36, 95]. При обработке полученных результатов применялась статистическая программа «Staistica 6.0».
Прогностическая значимость симптомов при диагностике и прогнозировании степени тяжести острого тонзиллита у детей
Математическая оценка диагностической значимости анамнестических данных, субъективных и объективных симптомов острого тонзиллита у детей выполнялась в соответствии с созданным алгоритмом (рис. 1). Среди анамнестических данных обращает внимание высокая аллергическая отягощённость преморбидного состояния пациентов с острым тонзиллитом (табл. 1). . Более чем у каждого второго больного ребёнка наблюдался тот или иной вид аллергии в анамнезе. В сравнении с контрольной группой различие по данному признаку репрезентативно. Наиболее часто как в основной, так и контрольной группах в анамнезе имелась пищевая аллергия. Лекарственная аллергия также имеет высокую распространённость в обеих группах. Однако в диагностическом отношении острого тонзиллита важным является значительная частота бактериальной аллергии с достоверным превышением в основной группе.
Приоритетность бактериальной аллергии в анамнезе для диагностики острого тонзиллита подтверждается и мерой информативности Кульбака (табл. 2). Информативность Кульбака для бактериальной аллергии имеет максимальное значение, несмотря на меньшую частоту встречаемости, чем пищевая и лекарственная аллергия (табл. 1) и занимает первое ранговое место. Следует также указать на высокую диагностическую информативность пищевой и лекарственной аллергии, находящихся на второй и третьей ранговой позиции. Низкой и практически одинаковой мерой информативности обладают бытовая и эпидермальная аллергия в анамнезе больных острым тонзиллитом.
Дальнейший биоинформационный анализ анамнестических данных отягощенности аллергией, заключающийся в определении прогностических коэффициентов показал, что наличие бактериальной аллергии в анамнезе оказывает наибольшее негативное воздействие на развитие острого тонзиллита у детей (табл. 3). Её негативный вклад в возникновение и течение данной патологии превышает 50% от всех видов аллергии в анамнезе, что следует безусловно учитывать при диагностике острого тонзиллита у детей. Ранговые позиции других видов аллергии в анамнезе больных основной группы несколько изменились. Так, второе место по величине прогностического коэффициента принадлежит наличию лекарственной аллергии. Третью позицию при математическом ранжировании занимает наличие в анамнезе пищевой аллергии. Незначительный прогностический коэффициент характерен для бытовой и эпидермальной аллергии.
При отсутствии исследуемых видов аллергии в анамнезе их прогностическая значимость определённым образом изменяется (табл. 4). В сравнении с ситуацией, когда аллергические проявления имелись в анамнезе, прогностические коэффициенты при их отсутствии отличаются низкими и положительными значениями. При математическом ранжировании прогностических коэффициентов первое и второе место соответствует отсутствие пищевой и лекарственной аллергии. Отсутствие бытовой аллергии в анамнезе детей с острым тонзиллитом имеет отрицательное значение, а эпидермальная аллергия - минимальное воздействие.
Использование других анамнестических данных для диагностики острого тонзиллита у детей и, в частности, перенесенных ранее оториноларингологических заболеваний, показало, что частота встречаемости ОРВИ в сравниваемых группах является ведущей, несмотря на достоверность различий и высокий уровень в основной группе (табл. 5). Вместе с тем в группе пациентов с острым тонзиллитом статистически значимо дети чаще болели в предшествующем периоде жизни синуситом, паратонзиллярным абсцессом и паратонзиллитом. Особенно выделяется частота перенесенного паратонзиллита, который практически в 5 раз чаще встречался в основной группе (Р 0,001). Распространённость перенесенного синусита и паратонзил-лярного абсцесса в основной группе практически одинакова, но выше достоверно по сравнению с контролем. Не установлено существенных различий в частоте перенесенного отита, ларингита и фарингита (Р 0,05).
Диагностическая информативность перенесённой в анамнезе патологии свидетельствует, что она неодинакова для рассмотренных оториноларингологических заболеваний и ОРВИ (табл. 6). Из данных табл. 6 следует, что ведущее значение для диагностики острого тонзиллита у детей имеет наличие в анамнезе паратонзиллита, для которого выявлена наивысшая мера информативности Кульбака. Далее в порядке убывания меры информативности располагаются ОРВИ, синусит и паратонзиллярный абсцисс. Указанные нозологические формы имеют практически равную величину информативности. Показатель информативности оказался минимальным для перенесенного отита, который при ранжировании занял последнюю позицию.
Прогностические коэффициенты при наличии рассмотренных выше заболеваний в целом и по отдельным факторам невысоки (табл. 7). Первую ранговую позицию по величине прогностического коэффициента занимает наличие паратонзиллита в анамнезе. Приблизительно равные значения прогностического коэффициента соответствуют перенесенным ранее паратонзиллярному абсцессу и синуситу.
Общая сумма прогностических коэффициентов перенесенных ранее оториноларингологических заболеваний и ОРВИ несколько выше, чем отягощенного аллергического анамнеза (табл. 3, табл. 7).
Отсутствие в анамнезе данных заболеваний снижает диагностическую ценность прогностических коэффициентов, значения которых становятся положительными в большинстве случаев и существенно уменьшаются (табл. 8). Наибольшая величина прогностического коэффициента приходится на отсутствие перенесенных больными
Анализ эффективности лечения в соответствии с прогностической значимостью симптомов острого тонзиллита средней тяжести у детей
Оценка результативности проведенной терапии острого тонзиллита средней степени тяжести у детей выполнена по субъективным и объективным симптомам с наибольшими величинами информативности и прогностических коэффициентов, установленных в процессе настоящего исследования. Изучалось также изменение микробиоциноза возбудителей слизистой ротоглотки под влиянием проводимого комплексного лечения, которое показывало степень обсемененности пациентов и являлось одним из важных критериев эффективности терапии, наряду с другими симптомами и признаками.
Среди субъективных симптомов в анализ результатов осуществлённого лечения острого тонзиллита у детей включена частота следующих информативных и прогностически значимых жалоб пациентов:
- боль в горле,
- дискомфорт в горле,
- слабость,
- кашель,
- снижение подвижности и участия в играх,
- болезненное глотание,
- быстрая утомляемость.
Полученные данные по этой группе симптомов приведены в табл.41. Как следует из табл.41 под влиянием осуществлённой комплексной консервативной терапии достигнута положительная динамика по всем информативным и прогностически значимым субъективным симптомам. При этом наиболее существенно понизилась частота встречаемости такого симптома как снижение подвижности и участия в играх, изменение которого произошло в 25 раз в исследуемые периоды. Значительным явилось также уменьшение частоты другого важного субъективного симптома острого тонзиллита у детей - дискомфорта в горле. Регрессия других субъективных симптомов с высокими величинами информативности и прогностических коэффициентов (боль в горле, кашель, болезненное глотание и быстрая утомляемость) происходила в равной степени. Наиболее высокая частота среди рассматриваемых субъективных симптомов после лечения установлена для наличия слабости у детей. Несмотря на различную частоту субъективных симптомов после завершения терапии во всех случаях их изменения в сравнении с исходной частотой являлись репрезентативными. Следовательно, анализ лечения по этой группе симптомов позволяет утверждать об эффективности лечения и адекватности отобранных для оценки жалоб пациентов с острым тонзиллитом.
Различной оказалась и продолжительность отдельных высокоинформативных и прогностичних жалоб детей с острым тонзиллитом (рис.6).
Анализ эффективности проводимой терапии острого тонзиллита предусматривал изучение объективных клинических симптомов с высокой информативностью и прогностичностью:
- повышение температуры тела,
- увеличение подчелюстных лимфатических узлов при пальпации,
- осиплость голоса.
По оси абсцисс - ведущие субъективные симптомы, по оси ординат - средняя продолжительность симптомов в днях.
1 - боль в горле,
2 - болезненное глотание,
3 - снижение подвижности и участия в играх.
Динамика регрессии этих симптомов на фоне выполненной консервативной терапии представлена в табл.42. Частота всех объективных клинических симптомов под воздействием осуществлённого лечения достоверно уменьшилась. Снижение температуры тела произошло в большинстве случаев, что совместно с другими симптомами свидетельствует о результативности выбранной схемы лечения. Значительно и практически в равной степени достигнуто уменьшение встречаемости увеличения подчелюстных лимфатических узлов и осиплости голоса у детей с острым тонзиллитом. В сравнении с исходными данными статистически достоверно уменьшилась частота такого объективного клинического симптома как болезненность подчелюстных лимфатических узлов при пальпации.
Фарингоскопические симптомы, использованные для оценки эффективности проведенной консервативной терапии при остром тонзиллите у детей, включали:
- выраженную гиперемию слизистой ротоглотки,
- налёт на нёбных миндалинах на отдельных участках,
- симптом Гизе,
- симптом Зака,
- сплошной налёт на нёбных миндалинах.
Обратное развитие фарингоскопических симптомов при остром тонзиллите являлось во всех случаях достоверным в сравнении с исходной частотой их встречаемости при обращении за медицинской помощью (табл.43). Наиболее существенный регресс характерен для симптома Зака, частота которого после завершения медикаментозного лечения регистрировалась у минимальной части пациентов. На втором месте по величине нормализации находится симптом Гизе, снижение распространённости которого произошло почти в 37 раз. Наименьшее влияние проведенная терапия консервативная комплексная оказала на регрессию выраженной гиперемии слизистой ротоглотки и сплошного налёта на нёбных миндалинах.
Интерес представляет исследование времени регресса самого информативного и прогностически значимого фарингоскопического признана - выраженной гиперемии слизистой ротоглотки (рис.8). Данный симптом сохранялся достаточно длительное время у больных детей острым тонзиллитом. Из представленных на рис.8 данных следует, что приблизительно у половины больных острым тонзиллитом выраженная гиперемия слизистой ротоглотки уменьшилась или исчезла полностью только на 3-е сутки после лечения. На 5-й день консервативной терапии данный фарингоскопический симптом сохранялся ещё у 18% пациентов.
