Содержание к диссертации
Введение
1. Состояние вопроса об этиологии, клинике, диагностике и лечении трансверзальных аномалий .окклюзии 10
1.1 Причины и механизмы формирования зубоальвеолярных форм трансверзальных аномалий окклюзии 10
1.2 Диагностика трансверзальных аномалий окклюзии 17
1.3 Асимметрия лица: причины, механизмы развития, методы диагностики 23
1.4 Методы лечения зубоальвеолярных форм трансверзальных аномалий окклюзии 28
2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Клиническое обследование пациентов с трансверзальными аномалиями окклюзии. 33
2.2. Дополнительные методы исследования пациентов с трансверзальными аномалиями окклюзии 35
2.2.1.Антропометрические методы измерения лица в анфас 36
2.2.2. Биометрические исследования КДМ 41
2.2.3. Фотометрический метод исследования лица 48
2.2.4. Ультразвуковая допплерография - функциональный метод диагностики 51
2.3. Методы лечения пациентов с трансверзальными аномалиями окклюзии 56
2.3.1. Лечение трансверзальных аномалий окклюзии съёмными ортодонтическими аппаратами 56
2.3.2. Лечение несъёмной ортодонтической техникой трансверзальных аномалий окклюзии 56
2.4. Методы статистической обработки материала 58
3. Анализ изменений в зубочелюстнои системе при зубоальвеолярных формах трансверзальных аномалий окклюзии, обусловленных различной локализацией неправильного положения зубов 60
3.1. Анализ результатов основных и дополнительных методов исследования пациентов с трансверзальными аномалиями окклюзии, обусловленными неправильными положением зубов верхней челюсти (первая группа наблюдения) 62
3.2. Анализ результатов основных и дополнительных методов исследования пациентов с трансверзальными аномалиями окклюзии, обусловленными неправильными положением зубов нижней челюсти (вторая группа наблюдения) 71
4. Результаты ортодонтического лечения зубоальвеолярных форм трансверзальных аномалий окклюзии в группах наблюдения 81
4.1. Результаты лечения пациентов с трансверзальными аномалиями окклюзии, обусловленными неправильными положением зубов верхней челюсти 81
4.2. Результаты лечения пациентов с трансверзальными аномалиями окклюзии, обусловленными неправильными положением зубов нижней челюсти 93
Заключение 104
Выводы 114
- Диагностика трансверзальных аномалий окклюзии
- Биометрические исследования КДМ
- Анализ результатов основных и дополнительных методов исследования пациентов с трансверзальными аномалиями окклюзии, обусловленными неправильными положением зубов нижней челюсти (вторая группа наблюдения)
- Результаты лечения пациентов с трансверзальными аномалиями окклюзии, обусловленными неправильными положением зубов нижней челюсти
Введение к работе
В современной концепции ортодонтии устранение эстетических нарушений является важным результатом эффективного лечения. Вне зависимости от мотивации при лечении аномалий окклюзии, именно эстетические, а не функциональные нарушения играют главенствующую роль. Если даже исправление аномалии окклюзии нормализует функцию, но ставит под угрозу эстетику, пациент обычно остается недоволен лечением [В.В. Шкарин, 2002; Л.С. Персии, Л.В. Польма, 2004].
Трансверзальные аномалии окклюзии вызывают внешние изменения лица. Однако эстетические нарушения не являются единственными при данной аномалии. Несоответствие смыкания пар зубов-антагонистов в трансверзаль-ной плоскости приводит к нарушению функции жевания, что выражается в перемещении функционального центра жевания. В молодом возрасте эти нарушения приводят к выработке нового динамического стереотипа жевания, изменяют концентрацию давления на растущую костную ткань и приводят к более быстрому проявлению нарушений формы зубных дуг и конфигурации лица [А.П. Кибкало, В.А. Переверзев, 1985]. В связи с этим порочный круг замыкается, а внешние проявления аномалии усиливаются. Кроме того, в большинстве случаев возникает нарушение артикуляции, на фоне функциональных изменений развивается бруксизм [А.Н. Еловикова, 1964; Е.И. Гаврилов, 1984].
Ведущим патогномоничным симптомом трансверзальных аномалий окклюзии является несоответствие смыкания пар зубов-антагонистов в трансвер-зальной плоскости. Необходимо отметить, что в клинике практически не встречаются изолированные формы данной группы аномалий окклюзии; чаще наблюдаются комбинированные аномалии [Г.К. Спатарь, 1984; Л.С. Персии, 2001; Ф.Я. Хорошилкина, 2001].
Перечисленные выше функциональные и морфологические нарушения при трансверзальных аномалиях окклюзии указывают на необходимость даль нейшего изучения вопросов этиологии, патогенеза, а также показаний к лечению данной аномалии.
Клинические проявления трансверзальных аномалий окклюзии имеют определенные особенности, поэтому и лечение должно быть дифференцированным. В связи с этим предпринята попытка выделить интегральные показатели лицевых параметров при различной локализации аномалии и оценить их особенности с использованием таких дополнительных методов исследования как фотометрический, антропометрический, а также ультразвуковая допплеро-графия.
Цель исследования: изучить морфологические и функциональные изменения в зубочелюстной системе у пациентов с зубольвеолярными формами трансверзальных аномалий окклюзии в периоде постоянного прикуса и разработать дифференцированный подход к их лечению.
Задачи исследования:
1. Определить изменения эстетических параметров лица в зависимости от локализации аномалии до и после лечения.
2. Дать характеристику изменений на уровне зубных рядов и окклюзи-онных проявлений при трансверзальных аномалиях окклюзии.
3. Оценить состояние периферического кровотока жевательных и мимических мышц у пациентов с зубоальвеолярными формами трансверзальных аномалий окклюзии в динамике лечения.
4. Оценить возможность применения функциональной терапии у пациентов данных групп в зависимости от степени выраженности нарушений миодинамического равновесия.
5. Оценить эффективность различных методов ортодонтического лечения пациентов с трансверзальными аномалиями окклюзии.
Научная новизна
• впервые описаны изменения лица у пациентов с трансверзальными аномалиями окклюзии в зависимости от их локализации;
• впервые проведена оценка состояния периферического кровотока жевательных и мимических мышц у пациентов с зубоальвеолярными формами трансверзальных аномалий окклюзии;
• методом УЗДГ доказана необходимость применения функциональных методов лечения у пациентов с зубоальвеолярными формами трансверзальных аномалий окклюзии в период постоянного прикуса.
Положения, выносимые на защиту:
1. Зубоальвеолярные формы трансверзальных аномалий окклюзии характеризуются как асимметричным расположением зубов, так и формой зубных рядов, способствующими жеванию на привычной стороне, нарушению миодинамического равновесия и кровоснабжения мимических и жевательных мышц. Морфологические и функциональные нарушения отрицательно влияют на гармонию лица.
2. В комплекс ортодонтического лечения трансверзальных аномалий окклюзии, независимо от возраста пациентов, наряду с нормализацией положения зубов с помощью эджуайз-техники, следует включать функциональные методы для восстановления миодинамичекского равновесия в челюстно-лицевой области и гармонии лица.
Практическая значимость
В результате проведённых комплексных исследований обозначены доступные диагностические критерии, позволяющие оценить принадлежность больного к соответствующей группе наблюдений.
Использование полученных данных многофакторной оценки является важным условием для дифференцированного подхода к планированию ортодонтического лечения пациентов с данным видом аномалий.
Анализ результатов дополнительных методов исследования путём оценки обеспеченности периферическим кровотоком жевательных и мимических мышц показал необходимость комплексного лечения больных с различными формами трансверзальных аномалий окклюзии.
Внедрение и апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: секции детских стоматологов Пермской региональной ассоциации стоматологов (2004); 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (Пермь, 2004); научной сессии Пермской государственной медицинской академии (2004, 2005); IX съезде ортодонтов России (Москва, 2004); Общероссийском форуме «Стоматология XXI века. Деятельность стоматологических учреждений. Проблемы организации, управления, экономики» (Пермь, 2004); Общероссийском форуме «Стоматология XXI века. Клиническая пародонтология», посвященного 70-летию высшего стоматологического образования на Урале (Пермь, 2005); межкафедральном совещании сотрудников кафедр стоматологического факультета Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2005).
Основные научные положения и практические рекомендации внедрены в работу областной стоматологической поликлиники г. Перми (гл. вр. - засл. вр. РФ Р.Г. Гафаров).
Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами стоматологического факультета, а также курсантами факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО ПГМА Росздрава.
Получены 2 свидетельства на рационализаторское предложение «Способ оценки асимметрии лица в период постоянного прикуса» (№2337 от 14.01.2004 г.), «Способ диагностики кровотока в жевательных и мимических мышцах при трансверзальных аномалиях окклюзии» (№2350 от 14.06.2004 г.), получена приоритетная справка на изобретение «Щитовой аппарат для устранения мио-функциональных нарушений» (№2005100393 от 11.01.2005 г).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, из них в издании, рекомендованном ВАК - 2, в материалах Всероссийских съездов и конгрессов - 8, методических рекомендаций - 2.
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 142 страницы и состоит из: введения; 4 глав; заключения; выводов; практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 195 наименование работ, в том числе 121 отечественных и 74 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 38 рисунками.
Работа выполнена: на кафедре детской стоматологии и ортодонтии (зав. каф. - д.м.н., профессор М.А. Данилова), клинико-экспериментальной лаборатории микроциркуляции (зав. отд. - к.м.н. Ю.В. Старцева) ЦНИЛ (зав. - проф. В.В. Щекотов) и в стоматологической клинике (гл. врач - к.м.н. А.С. Буторин) ГОУ ВПО ПГМА Росздрава (ректор В.А. Черкасов).
Диагностика трансверзальных аномалий окклюзии
При обследовании ортодонтических пациентов используют основные и дополнительные методы исследования. Последовательность клинического исследования должна быть подчинена логике диагностического мышления. Клиническое обследование является ведущим при постановке ортодонтического диагноза. Оно включает статическое и динамическое исследования [26, 41]. Статическое содержит заполнение паспортной части истории болезни. Сравнение паспортного возраста с соматическим зубным и костным возрастом служит для выяснения отклонений в росте и формировании зубочелюстной системы человека. Фиксируют жалобы, анамнез жизни и заболевания пациента. Уточняют состояние здоровья матери в период беременности. Выясняют, использовались ли и в какие периоды беременности фармакологические средства, наличие токсикоза. Важно отметить отклонения в положении плода, не подвергался ли он механической, термической травме, как протекали роды, так как родовая травма может быть причиной отклонений в росте и развитии ребёнка [17, 26, 75]. Безусловно, состояние здоровья ребёнка в первый год жизни имеет существенное значение для диагностики аномалий окклюзии. По таким признакам, как вид вскармливания, сроки прорезывания молочных зубов и их количество к первому году жизни, время, когда ребёнок начал ходить и говорить, судят о том, как он рос и развивался [41, 85, 111, 142]. Особое внимание обращают на преждевременную потерю отдельных зубов вследствие кариеса, травмы, воспалительных и других заболеваний зубо-челюстной системы и лица, на затруднение носового дыхания. Выясняют, какие операции перенёс пациент (в том числе аденотомию, тонзилэктомию, стоматологические вмешательства), как они отразились на росте челюстных костей [7, 26, 104]. Узнают о состоянии опорно-двигательного аппарата, сердечнососудистой системы, о наличии врождённых аномалий мягких тканей лица и костей лицевого черепа. Уточняют наличие вредных привычек (сосание губ, пальца, щёк, языка, различных предметов, их прикусывание), имеются ли парафункции жевательных мышц, например, бруксизм, обращался ли ранее пациент за ортодонтиче-ской помощью, каков был результат проведенного лечения [64, 92]. Осмотр включает общее обследование, а также изучение строения лица, обследование полости рта, зубов, зубных рядов, челюстных костей, выявление функциональных нарушений.
При осмотре челюстно-лицевой области у паци- ентов обнаруживают лицевые признаки: асимметрия лица, отдельных его частей различной степени выраженности. При сочетании нарушений окклюзии в двух или трех плоскостях так же фиксируются признаки, характерные для аномалий окклюзии в вертикальной и сагиттальных плоскостях [27, 39, 95]. Осмотр полости рта и ротоглотки предусматривает последовательное изучение твёрдых тканей зубов и мягких тканей ротовой полости. Осмотр зубов позволяет выявить аномалии их числа, прорезывания, положения, величины, формы, цвета, структуры эмали. При осмотре зубных рядов выявляются такие клинические симптомы, как асимметрия зубных дуг, скученность зубов во фронтальном отделе; небное, язычное или вестибулярное положение одного или нескольких зубов. Нередко выявляется несовпадение средней линии между верхними и нижними центральными резцами при нейтральном, диагональном и асимметричном соотношение зубов в боковых отделах. В некоторых случаях при осмотре обнаруживаются тремы и диастемы [8, 19, 46, 99, 174]. При обследовании оценивают смыкание зубных рядов в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях. Осмотр мягких тканей полости рта, как правило, позволяет выявить аномалии преддверия полости рта, аномалии уздечек губ и языка. Динамическое исследование включает применение тестов и клинических и функциональных проб. Выявляются нарушения в виде парафункций мышц языка, подбородка, гипертонуса верхней и нижней губ, дисфункций ВНЧС [26, 29, 30, 102]. При диагностике зубочелюстных аномалий могут обнаруживаться нарушения опорно-двигательной системы [В.Ю. Курляндский, 1957; Н.А. Andersen, 1961;R.Frankel, 1967]. Для исследования ВНЧС используют метод пальпации. Указательные и средние пальцы накладывают на область суставов, предлагают больному открыть и закрыть рот. Изучают экскурсию суставных головок, болезненность и наличие звуковых симптомов. Путём аускультации выясняют наличие шума, щелчка, крепитации при движениях нижней челюсти. Изучают путь её движения: если челюсть центрирована и в момент смыкания зубных рядов смещается в сторону, делают вывод об окклюзионной разновидности функционального смещения. Если сдвиг происходит до контакта с зубами, делают вывод о мышечном дисбалансе (мышечная разновидность функционального смещения нижней челюсти). Суставная разновидность функционального смещения характеризуется отрывистыми, ступенеобразными движениями нижней челюсти. При анкилозе ВНЧС движения нижней челюсти изменяются, вследствие морфологических изменений. В этом случае диагностируется морфологическая разновидность смещения [103, 140, 175, 194]. Далее исследуются функции зубочелюстной системы: дыхания, глотания, жевания и речи. Дыхание и глотание в норме осуществляются под воздействием коррелирующих механизмов. Функции контроля над ними осуществляют вентили -мышечные барьеры. Вентиль №1 и №2 - наличие правильных контактов между губами, осуществляет контроль над процессом дыхания и глотания. Вентиль №3 - взаимоотношение мышц корня языка и мягкого нёба, контролирует положение языка [26]. Усиленное напряжение щёчных мышц способствует сужению верхней челюсти, что, в свою очередь, приводит к несоответствию смыкания зубных рядов в трансверзальном направлении.
Твёрдое нёбо приобретает готическую форму, объём полости носа уменьшается [26, 86]. При вредной привычке сосания нижней губы верхние резцы отклоняются вестибулярно, нижние - орально, усугубляется несмыкание губ. Привычка прикусывания нижней губы становится необходимостью, так как ребёнок может дышать только через полуоткрытый рот [64, 86]. У большинства пациентов во время глотания обнаруживается напряжение мимической мускулатуры, двойной контур подбородка. В этой ситуации язык отталкивается от губ и щёк, что приводит к напряжению мимической мускулатуры - симптом «наперстка». Повышенный тонус радиальных мимических мышц тормозит развитие апикального базиса, зубных дуг. Этот факт неблагоприятно сказывается на развитии альвеолярного отростка, а также на положении нижней челюсти [36, 58]. Биометрические методы диагностики. На диагностических моделях уточняют вид прикуса, глубину резцового перекрытия, характер смыкания нёбных и язычных бугров. В процессе измерения параметров зубов и зубных дуг можно определить: изменение размеров зубных рядов и апикальных базисов челюстей в сагиттальном и трасверзаль-ном направлениях; характер окклюзионной кривой; положение отдельных зубов; степень мезиального и дистального несоответствия зубов; степень зубо-альвеолярного удлинения [6, 8, 15, 26, 41, 50, 61, 85]. При исследовании КДМ в ряде случаев определяется дисгармония размеров верхних и нижних резцов, при определении индекса Топ а диагностируется относительная макродентия [91, 92]. Измерение соотношения сегментов зубных дуг (по Gerlach) позволяет: определить индивидуальные различия размеров сегментов зубных рядов; установить пропорциональность их; дифференцировать тесное положение зубов, обусловленное несоответствием их величины, от скученности, развившейся в результате сужения, укорочения зубного ряда, либо мезиального смещения боковой группы зубов по дуге. При трансверзальных аномалиях окклюзии отмечается нарушение пропорциональности передних и боковых сегментов, а также асимметрия боковых сегментов на одной челюсти и между челюстями [92, 104, 174]. Проведение симметроскопии зубных рядов у пациентов данной группы выявляет несоответствие длин перпендикуляров, опущенных из идентичных измерительных точек на срединную плоскость модели, а так же несовпадение оснований перпендикуляров в сагиттальной плоскости [27, 32, 123, 191].
Биометрические исследования КДМ
В методику Pont заложена зависимость между суммой ширины коронок верхних 4-х резцов и шириной зубной дуги в области первых премоляров и первых моляров. Измерительными точками на зубах при этом являются: на верхних премолярах - середины межбугорковых фиссур; на нижних - наиболее удаленные точки ската щечного бугра; на верхних молярах - переднее углубление межбугорковой фиссуры; на нижних молярах - вершина заднего или среднего щечного бугра [рис. 6]. При проведении данного метода исследования, если гармоничность прослеживалась по 4-5 параметрам, мы делали вывод, что лицо физиологически асимметрично и эстетично. Морфологические нарушения зубочелюстной системы влекут за собой нарушения функциональные, которые в, свою очередь, утяжеляют морфологические. Таким образом, формируется «порочный круг» в развитии аномалии окклюзии [26, 86]. Поэтому в задачи ортодонтического лечения входит не только нормализация и нивелировка видимых (морфологических) проявлений зубочелюстной аномалии, но также и достижение миодинамического равновесия мышц, окружающих зубные ряды. Ультразвуковая допплерография является функциональным методом оценки состояния регионарного кровотока, с помощью которого графически регистрируется пульсирующий поток крови по сосудистой системе тканей путем измерения изменения частоты отраженного движущегося объекта (эритроцита) сигнала на величину, пропорциональную скорости движения объекта. Состояние регионарного кровообращения характеризует степень адекватности тканей функциональным нагрузкам. Исходя из факта, что в период постоянного прикуса основная причина рецидива трансверзальных аномалий окклюзии и прогрессирования асимметрии лица - дискоординация функции жевательных мышц, то с помощью УЗДГ можно диагностировать нарушения в распределении объема тока крови в мышцах, что в свою очередь указывает на нарушение содружественного действия группы жевательных мышц [рис. 14]. Проведение УЗДГ позволило нам оценить и скорректировать нарушения миодинамического равновесия, позволив провести индивидуальный подбор лечебного комплекса с привлечением средств, позволяющих добиться симметричного функционирования мышц, окружающих зубные ряды. Физическая основа УЗДГ заключается в измерении изменения частоты отраженного от движущегося объекта (эритроцита) сигнала на величину, пропорциональную скорости движения объекта при прохождении через них ультразвукового сигнала частотой 10 МГц.
Наличие отраженного сигнала свидетельствует о наличие кровотока в зоне ультразвуковой локации. Распространение и отражение звукового сигнала - два процесса, на которых основано действие диагностической ультразвуковой аппаратуры. УЗДГ имеет ряд существенных преимуществ для исследователя: звуковой и визуальный контроль установки датчика в зоне локации, возможность определения по форме кривой типа сосудов, а по спектру - распределение частиц крови с разными скоростями по сечению исследуемого сосуда, оценка направления тока крови. Кроме того, при проведении УЗДГ прижим не влияет на результаты измерения, так как практически не требуется для получения сигнала - акустический контакт обеспечивается через гель. Методика является неинвазивной, безвредной, безболезненной и не требующей особой подготовки пациента, что особенно важно учитывать при работе с детьми [21, 66, 81, 101]. В настоящее время в большинстве ультразвуковых диагностических приборах используется непрерывный и импульсный режим излучения ультразвуковых колебаний [67, 83]. При прозвучивании крупных сосудов используется непрерывные звуковые датчики частотой 5 МГц (глубина проникновения до 80 мм) и 10 МГц (глубина проникновения до 40 мм). Доппл еро графические исследования мы проводили на ультразвуковом компьютеризированном приборе для исследования кровотока в крупных кровеносных сосудах и микрососудах с применением прибора «Минимакс-Доплер-фоно» фирмы «СП Минимкс». Двустороннее прозвучивание осуществляли датчиком с частотой 10 МГц: в области верхнелатерального угла переходной складки верхней челюсти, направляя датчик вверх и медиально до крыло-небной ямки при полусомкнутых челюстях пациента, данная точка соответствует месту лоцирования a. maxillaries [рис. 15]; в области желобка слизистой оболочки латеральнее крыло-челюстной складки ниже жевательной поверхности верхних моляров на 0,5 см, располагая датчик на зубах противоположной челюсти, данная точка соответствует месту лоцирования a. alveolaris inferior; по краю нижней челюсти у передней границы собственно жевательной мышцы (на 3-3,5 см кпереди от угла нижней челюсти), данная точка соответствует месту лоцирования a. facialis; Данный выбор точек лоцирования позволил нам выявить функциональную активность жевательных и мимических мышц, путем определения обеспеченности периферическим кровотоком (свидетельство на рационализаторское предложение «Способ диагностики кровотока в жевательных и мимических мышцах при трансверзальных аномалиях окклюзии» №2350 от 14.06.2004 г.) После графической регистрации оценивали различия в конфигурации и амплитуде допплерограмм (полученных с правой и левой сторон) визуально и по количественным характеристикам.
При анализе допплерограмм можно выделить три основные фазы: фаза 1 совпадает с систолой сердечного цикла и характеризуется максимальной амплитудой размаха кривой скорости кровотока; фаза 2 - наступает во время ранней диастолы и характеризуется ретроградным направлением кровотока (реверсивная фаза); фаза 3 — наступает во время поздней диастолы, антеградный кровоток в этот момент обеспечивается за счет сокращения артериальной стенки [рис. 16]. Оценивали: крутизну подъема пульсовой кривой; остроту вершины максимума систолической скорости; выраженность и форму кривой диастолической скорости кровотока (диастолический спуск). Количественный анализ доплеровских волн основан на оценке максимальной величины скорости кровотока в систолу (Vs), величины диастоличе-ской скорости кровотока (Vd), значении кривой средней скорости кровотока в систоле (Vm), средней за сердечный цикл скорости кровотока и расчетов следующих индексов: индекс периферического сопротивления (индекс Пурселло), отражает состояние сопротивления кровотоку дистальнее места измерения: систоло-диастолический индекс (индекс Стюарта), отражает упругоэла- стические свойства сосудов и меняется с возрастом: индекс пульсации (индекс Гослинга), отражает упругоэластические свойства артерий и снижается с возрастом: Двусторонние исследования кровотока в области выбранных нами артерий позволило нам оценить степень функциональной асимметрии мышц, окружающих зубные ряды, что в свою очередь является прогностическим критерием для лечения аномалии. К сожалению в доступной литературе мы не обнаружили данных лоци-рования в области верхнечелюстной, поверхностной височной, лицевой и нижней луночковой артерий методом ультразвуковой допплерографии. Данные, полученные нами в группе сравнения представлены в табл. 5.
Анализ результатов основных и дополнительных методов исследования пациентов с трансверзальными аномалиями окклюзии, обусловленными неправильными положением зубов нижней челюсти (вторая группа наблюдения)
Выявлена дисфункция обеспеченности периферическим кровотоком жевательных мышц. Отмечено достоверное увеличение средней скорости кровотока в поверхностной височной и верхнечелюстной артериях на стороне аномалии: 0,9±0,1 см/с и 2,9±0,8 см/с соответственно, на «здоровой» стороне -0,5±0,2 см/с и 1,6±0,2 см/с. Так же в указанных сосудах имеются признаки повышения периферического сопротивления и степени эластичности сосудистой стенки на стороне локализации аномалии. Достоверного различия показателей УЗДГ при лоцировании нижней луночковой и лицевой артерий на стороне аномалии и «здоровой» стороне не выявлено. Этот факт, по-видимому, свидетельствует о симметричном физиологическом состоянии мимических и группы надподъязычных мышц. Сопоставляя полученные данные с результатами лоцирования указанных артерий в группе сравнения, необходимо отметить, что показатели средней скорости кровотока в поверхностной височной и верхнечелюстной артериях на «здоровой» стороне практически не отличались. Однако средняя скорость кровотока в лицевой и нижней луночковой артериях на стороне аномалии была ниже в 1,3 раза таковой, чем в группе сравнения. Этот факт, по-видимому, объясняется тем, что происходит перераспределение кровотока магистрального сосуда в конечных ветвях в сторону артерий, кровоснабжающих жевательные мышцы. Корреляционный анализ позволил нам выявить сильную прямую связь между: 1. Показателем асимметрии sn-zy dexter/sn-zy sinister и величиной средней скорости, индексом Пурселло, индексом Гослинга в верхнечелюстной и поверхностной височной артерий на стороне аномалии (г=0,72, р 0,01). 2. Индексом асимметрии лица sn-go dexter/sn-go sinister и средней скорости кровотока в верхнечелюстной и поверхностной височной артерий на стороне аномалии (г=0,63, р 0,05). 3. Величиной абсолютной разницы длин перпендикуляров, опушенных из измерительных точек одноименных зубов на среднюю линию модели и средней скоростью кровотока в верхнечелюстной и поверхностной височной артерий на стороне аномалии (г=0,72, р 0,05).
Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что увеличение выраженности нарушения морфологических показателей как на уровне зубных рядов, так и на уровне лицевой композиции, приводит к усугублению степени выраженности показателей функциональных. 3.2. Анализ результатов основных и дополнительных методов исследования пациентов с трансверзальными аномалиями окклюзии, обусловленными неправильными положением зубов нижней челюсти (вторая группа наблюдения) При обследовании пациентов (п=25) выявлены следующие этиологические факторы: преждевременное удаление молочных моляров (п=20); первичная адентия премоляров на нижней челюсти (п=7); прорезывание третьих постоянных моляров (п=3). Характеристика окклюзионных симптомов [рис. 24]: асимметрия нижнего зубного ряда (п=22); скученное положение зубов на нижней челюсти (п=12); разные классы Энгля на правой и левой сторонах (п=8). Результаты антропометрических измерений лица (анфас) При проведении антропометрических измерений лица в анфас пациентов второй группы наблюдения определено нарушение гармоничности лица в области гониальных углов относительно межзрачкового расстояния. Индекс p-p:go-go составил 0,62±0,03, что, в свою очередь, свидетельствует об уменьшении расстояния между углами нижней челюсти по сравнению с показателями, полученными у пациентов в группе сравнения. Значение показателей асимметрии лица также находились вне границ нормы в области нижней зоны лица и в области тела нижней челюсти. Значение показателя sn-go dexter:sn-go sinister, характеризующего асимметрию профиля мягких тканей в области нижней челюсти, составило 0,95±0,03 и 1,04±0,05, что больше, нежели в группе сравнения 0,98±0,1 и 1,01±0,02 соответственно. Индекс pg-go dexter:pg-go sinister был равен 0,96±0,05, против 0,97±0,01 в группе сравнения, что также указывает на наличие асимметрии профиля мягких тканей в области нижней челюсти [рис. 25]. Необходимо отметить, что у пациентов второй группы наблюдения нами не выявлено нарушения гармоничности лица в области скуловых дуг относительно межзрачкового расстояния и асимметрии, превышающей физиологические пределы в области мягких тканей верхней челюсти. Индекс go-go:zy-zy составил 0,73±0,02, индекс sn-zy dexter:sn-zy sinister 0,97±0,01 и 1,01±0,01. Эти данные сопоставимы с показателями, полученными в группе сравнения -0,75±0,03 и 0,98±0,01; 1,01±0,02 соответственно. При определении пропорциональности размеров носа, размеров верхней и нижней губы, пропорциональности размеров носа с размерами и положением резцов верхней челюсти нами не выявлено нарушения гармоничности и статистически достоверных отличий у пациентов первой группы наблюдения и в группе сравнения. Что касается типа лица, то в 20% мы определили эуропрозопный тип лица, в 48%о - мезопрозопный и в 32% лептопрозопный тип лица. Таким образом, антропометрические измерения лица пациентов второй группы наблюдения выявили пропорциональное развитие и гармоничность лица в 84% случаев, в остальных случаях мы сделали вывод, что лицо развито непропорционально. При оценке длины фронтального отдела зубного ряда по методике Kork-haus отмечено укорочение I степени в 36% случаев, II степени в 16%. Детальная оценка переднего отрезка зубной дуги верхней и нижней челюсти у пациентов в первой группе наблюдения и в группе сравнения дана в табл. 14. Измерения длины и ширины апикального базиса челюстей у пациентов второй группы наблюдения позволили выявить в 40%) укорочение, в 44%) сужение I степени. II степень укорочения и сужения апикальных базисов челюстей наблюдалась соответственно в 12% и 16% случаев.
Исследования КДМ по методике Fuss и симметроскопия показали, что инконгруэнтность диагностических треугольников, при неравенстве их гипотенуз, в области верхнего зубного ряда определялась в 36% случаев, в области нижнего зубного ряда - во всех случаях [рис. 26]. При проведении симметроскопии выявлено несоответствие длин перпендикуляров, опущенных из измерительных точек одноименных зубов на среднюю линию модели более выраженное в области вторых премоляров и первых моляров нижней челюсти. Выявлена дисфункция обеспеченности периферическим кровотоком жевательных мышц. Отмечено достоверное увеличение средней скорости кровотока в верхнечелюстной и поверхностной височной артериях на стороне аномалии 2,1±0,2 см/с и 1,2±0,4 см/с, что в 1,5 раза больше таковых на «здоровой» стороне - 1,3±0,3 см/с и 0,7±0,2 см/с. Выявлено повышение периферического сопротивления и увеличение упруго-эластических свойств стенки верхнечелюстной и поверхностной височной артерий на стороне локализации аномалии. Однако, достоверного различия показателей лоцирования для данных артерий в первой и второй группах наблюдения не выявлено, что, по-видимому, связано не с локализацией аномалии, а с наличием привычной стороны жевания. Показатели для лицевой и нижней луночковой артерий были сопоставимы между собой, что, в свою очередь, свидетельствует о симметричном функционировании мимических и группы надподъязычных мышц. Сопоставляя полученные данные с результатами лоцирования указанных артерий в группе сравнения, необходимо отметить, что показатели средней скорости кровотока в поверхностной височной и верхнечелюстной артериях на «здоровой» стороне практически не отличались. Однако средняя скорость кровотока в лицевой и нижней луночковой артериях на стороне аномалии бьша в 1,2 раза ниже таковой, чем в группе сравнения. Этот факт, по-видимому, объясняется тем, что происходит перераспределение кровотока магистрального сосуда в конечных ветвях в сторону артерий, кровоснабжающих жевательные мышцы. Корреляционный анализ, проведенный во второй группе наблюдения, показал сильную прямую связь между следующими показателями: 1. Индексами асимметрии sn-go dexter:sn-go sinister, go-gn dexter:go-gn sinister и величиной средней скорости, индексом Гослинга, индексом Пурселло в верхнечелюстной и поверхностной височной артерий на стороне аномалии (i-0,65, р 0,05). 2. Индексом асимметрии go-gn dexter:go-gn sinister и суммой абсолютной разницы длин перпендикуляров, опущенных на среднюю линию модели нижней челюсти из измерительных точек одноименных зубов (г=0,80, р 0,05).
Результаты лечения пациентов с трансверзальными аномалиями окклюзии, обусловленными неправильными положением зубов нижней челюсти
Выравнивание окклюзионной кривой, закрытие промежутков -стальная прямоугольная дуга сечением 0,17"х0,25". Диаметр дуги соответствовал пазу брекета, занимая его полностью и корректируя таким образом, торк и ангуляцию зубов. При необходимости использовали дополнительные элементы брекет-системы (эластичные цепочки, кольца, пружины, лигатуры типа В). У 8 пациентов нами был применен аппарат для устранения миофункцио-нальных нарушений. Активный период лечения пациентов второй группы наблюдения составил 18 месяцев в среднем, ретенционный период - 24 месяца. Изменение эстетических параметров лица у пациентов 2 группы наблюдения в процессе ортодонтического лечения Антропометрический и фотометрический анализ лица пациентов в анфас проводили до и после окончания активного периода лечения. В 96% случаев после лечения нами отмечено пропорциональное развитие и гармоничность лица за счет восстановления гармоничности лица в трансверзальной плоскости в области углов нижней челюсти (индекс p-p:go-go составил 0,54±0,03) и нивелирования асимметрии лица в области мягких тканей в проекции нижней челюсти и тела нижней челюсти (индексы pg-go dexer:pg-go sinister, sn-go dexter: sn-go sinister равны 0,97±0,02; 1,02±0,01 и 0,98±0,01 соответственно). Значительные изменения нами выявлены при проведении фотометрического анализа лица. Отмечена нормализация положения подбородка и углов рта (углы наклона составили соответственно 0,10±0,15 и 0,50±0,45). Отмечено и значительное улучшение положения гениальных углов (1,26±0,25). Детальная оценка изменений лицевой композиции у пациентов первой группы наблюдения за период лечения по данным антропометрического и фотометрического анализа дана в табл. 21. Полученные данные свидетельствуют о том, что в процессе ортодонти-ческого лечения достигается гармонизация лицевой композиции. Данный факт, связан, во-первых, с нормализацией функций мышц челюстно-лицевой области, во-вторых, с наличием «остаточного» роста у части пациентов. Иными словами, в процессе ортодонтического лечения достигается гармонизация морфологических и функциональных параметров.
Изменение обеспеченности периферическим кровотоком жевательных и мимических мышц у пациентов 2 группы наблюдения в процессе ортодонтического лечения Ультразвуковая допплерография, проведенная через 6 месяцев от начала лечения выявила: средняя скорость кровотока в нижней луночковои артерии имела тенденцию к симметричному снижению на стороне аномалии и «здоровой» стороне (Мер 1,5±0,7 см/с на стороне аномалии и 1,5±0,8 см/с на «здоровой» стороне). По сравнению с первой группой наблюдения снижение скорости кровотока более существенное. Индексы Пурселло и Стюарта в указанной артерии также уменьшались, причем значения индекса Стюарта на обеих сторонах, а индекса Пурселло на стороне локализации были сопоставимы с таковым, полученным в группе сравнения. Однако необходимо отметить, средняя скорость кровотока оставалась больше, чем в группе сравнения. Средняя скорость кровотока в лицевой артерии на стороне локализации аномалии и «здоровой» стороне симметрично увеличивалась — 6,0±0,5 см/с и 6,3±0,3 см/с соответственно. Увеличение индекса Стюарта было более существенным: 11,9±0,7 на стороне аномалии и 12,0±1,0 на «здоровой» стороне. Также определялось симметричное увеличение значений индекса Пурселло до значений, полученных в группе сравнения. Изменения показателей ультразвуковой допплерограммы верхнечелюстной артерии были следующими. На стороне локализации аномалии средняя скорость кровотока не изменялась, однако на противоположной стороне увеличивалась (1,5±0,4 см/с), Значение индекса Стюарта соответствовало таковым в группе сравнения. Индекс Пурселло на стороне локализации аномалии не изменился, на противоположной стороне увеличился - 0,40±0,15. При проведении исследования поверхностной височной артерии определили следующее: на стороне локализации аномалии окклюзии снижение средней скорости кровотока - 0,8±0,3 см/с, уменьшение значения индекса ISD до 2,2±0,2 и индекса Пурселло до 0,48±0,23. На противоположной стороне отмечено незначительное увеличение значения индекса Пурселло. Исследование, проведенное через 12 месяцев от начала лечения выявило следующее. Средняя скорость кровотока, индекс Пурселло и индекс Стюарта в нижней луночковой артерии практически не изменились. Более детальная оценка изменения показателей кровотока в нижней луночковой артерии в про- цессе ортодонтического лечения у пациентов второй группы наблюдения дана в табл. 22. Средняя скорость кровотока в лицевой артерии симметричной увеличивалась на стороне локализации аномалии и «здоровой» стороне: 6,5±0,4 см/с и 6,6±0,4 см/с соответственно. Данные скорости сопоставимы с таковыми в группе сравнения. Индекс Стюарта незначительно увеличивался до значения 12,2±0,9 на стороне локализации аномалии окклюзии и 12,3±0,6 на противоположной стороне. Значение индекса Пурселло достигало значения 0,80±0,10, 0,80±0,17. Более детальная оценка изменений параметров ультразвуковой доп-лерографии лицевой артерии у пациентов 2 группы наблюдения в процессе ортодонтического лечения дана в табл. 23. Исследование скорости кровотока в поверхностной височной артерии показало снижение данного показателя на стороне локализации аномалии - 0,7. см/с соответственно.
На данной стороне также определялось незначительное уменьшение значений индексов ISD и Ri. На «здоровой» стороне существенного изменения анализируемых показателей не обнаружено. Необходимо отметить, более полное в целом восстановление симметричности периферического кровотока в поверхностной височной артерии у пациентов второй группы наблюдения по сравнению с первой группой. Более детальная характеристика изменений показателей ультразвуковой допплерограммы поверхностной височной артерии в данной группе пациентов дана в табл. 24. В верхнечелюстной артерии наблюдалось на стороне локализации аномалии уменьшение скорости кровотока — 1,7±0,2 см/с, на «здоровой» стороне незначительное увеличение - 1,6±0,3 см/с [рис. 35]. Изменения значений индекса Стюарта и индекса Пурселло на стороне локализации аномалии в верхнечелюстной артерии не определялось, однако имело место незначительное увеличение индекса Ri на «здоровой» стороне. Более детально оценка изменений периферического кровотока в верхнечелюстной артерии дана в табл. 25. Устранение эстетических нарушений на уровне лицевой и стомато-лицевой композиций является важной задачей ортодонтического лечения, поскольку именно эстетические, а не функциональные нарушения служат основным мотивационным фактором при обращении к врачу-ортодонту. Трансверзальные аномалии окклюзии вызывают внешние изменения лица. Однако, учитывая тесную морфологическую и функциональную связь органов челюстно-лицевой области, вопросы эстетики не должны рассматриваться отдельно от вопросов функциональных нарушений. Клинические проявления трансверзальных аномалий окклюзии имеют определенные особенности, поэтому и лечение должно быть строго дифференцированным. К сожалению, по данным литературы, вопросы эстетических нарушений освещены, в основном, при ярко выраженных нарушениях окклюзии в транс-верзальной плоскости. В отношении зубоальвеолярных форм данные вопросы мало изучены. По-нашему мнению это является неоправданным, поскольку наличие трансверзальных аномалий окклюзии в различные периоды формирования прикуса является фактором риска в развитии серьезных нарушений архитектоники лица. Это связано с формированием динамических стереотипов жевания и перемещением функционального центра жевания на одну из сторон зубного ряда. В молодом возрасте эти нарушения приводят к выработке нового динамического стереотипа жевания, изменяют концентрацию давления на растущую костную ткань и приводят к более быстрому проявлению нарушений формы зубных дуг и конфигурации лица [44, 68]. В связи с этим порочный круг патогенеза данного вида нарушения окклюзии замыкается, а внешние проявления аномалии усиливаются.
