Введение к работе
Актуальность темы.
Существенные успехи нейроанестезиологии в последние годы обусловлены более глубоким пониманием физиологических механизмов, лежащих в основе изменений, происходящих в организме в ответ на повреждающие воздействия как основного заболевания, так и хирургических манипуляций. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования дают основание полагать, что одним из наиболее перспективных направлении в анестезиологии является воздействие на нейрорегуляторные системы, обеспечивающие адекватный ответ организма на повреждающие воздействия и локализующиеся преимущественно в стволе головного мозга (Вальдман А.В., 1976; Вансвский В.Л., 1981,1988; Фурдуй Ф.И., 1986, 1987; Меерсон Ф.З., 1986,1988; Леоско В.А., 1988). Эффективность использования для этой цели опиоидных анальгетиков и альфа-2-адреноагонистов. у нейрохирургических больных не вызывает сомнений (Кондратьев А.Н., 1989, 1991, 1992). Другим путем, позволяющим немедикаментозно воздействовать на нейрорегуляторные системы, в частности на эндогенную опноидную систему, является транскраниальная электростимуляция (ТЭС), успешно применяемая в качестве компонента общей анестезии при торакальных, абдоминальных и других видах операций (Ваневский В.Л., .1981; Кацнельсон Я.С., 1985; Авруцкий М.Я., 1987; Копылов В.Е., 1988; Грицук С.Ф., 1989; Леоско В.А. 1989, 1990). Работами В.П.Лебедева с соавт. (1986, 1987) убедительно доказан именно опноидный механизм анальгезии при ТЭС вследствие селективной активации структур эндогенной онноидной системы.
Второй путь может быть интересен для клинициста, поскольку исключает такие осложнения, связанные с введением опиоидов "извне", как риск передозировки и неблагоприятные побочные эффекты. Гїри активации опиоидных механизмов эндогенной антиноцицептивной системы скорее может иметь место ситуация "недостаточного ответа", требующая определенной фармакологической коррекции.
На сегодняшний день существует ряд работ, свидетельствующих об успешном использовании электромедикаментозной анестезии у нейрохирургических пациентов (Андреев СИ., 1991; Мазаев В.А.,1991; Мальковская Э.В., 1993; Scherpereel В., 1980;. Graftieaux J.-P, 1981), однако авторы указанных работ применяли различные режимы электростимуляции, что не позволяет обоснованно судить о преимуществах и недостатках данной методики анестезии в сравнении с другими. Отсутствуют клинические исследования, доказывающие эффективность транскраниальной электроанальгезии принятым в международной практике "двойным слепым" методом, нет работ, посвященных особенностям локализации электродов для ТЭС при оперативных вмешательствах на
головном мозге. Имеющиеся результаты исследований влияния ТЭС на мозговой кровоток противоречивы и касаются использования режимов стимуляции с различными параметрами и достаточно бо ьшой силой выходного тока,
Поэтому имеются все основания полагать, что изучение эффектов ТЭС с целью применения данного метода в нейроанестезиолсгии является перспективным направлением исследований.
Цель работы.
Улучшить результаты лечения больных с нейрохирургической патологией за счет совершенствования анестезиологического обеспечении оперативных вмешательств на центральной и периферической нервной системе путем разработки и внедрения в практику методики общей анестезии, компонентом которой является трансхраниальная электростимуляция.
Задачи исследования. , 1. Исследовать анальгетический эффект ТЭС при хирургических вмешательствах на периферической нервной системе.
-
Изучить в эксперименте и клинике'эффективность применения небного электрода при ТЭС с целью адаптации данной методики к использованию в анестезиологическом обеспечении хирургических операциях на головном мозге.
-
Изучить в эксперименте влияние ТЭС на кровоток в микрососудах коры в условиях "открытого'' мозга.
-
Оценить возможность применения ТЭС как компонента общей анестезии у нейрохирургических больных путем изучения в динамике на различных этапах электромедикаментозной анестезий и оперативного вмешательства изменений регионарного мозгового кровотока и церебрального кислородного метаболизма.
Новизна исследования.
В работе впервые проведены исследования эффектов ТЭС при операциях на периферической нервной системе, "двойным слепым" методом доказана эффективность анальгезии, вызываемой транскраниальным электровоздействием, используемым в качестве компонента анестезиологического обеспечения данного вида хирургических вмешательств.
Впервые на экспериментальном и клиническом материале обоснована и показана адекватность замены используемого для электростимуляции лобного электрода на электрод, накладываемый на твердое небо пациента.
Впервые в эксперименте показано, что ТЭС в режиме, предложенном проф. В.П.Лебедевым с соавт., 1983 г. (импульсный ток с длительностью
__.. .4.---
прямоугольного импульса 3,5-4мс и фиксированной частотой 77,5 Гц), с применением небного электрода не вызывает существенных изменений кровотока в микрососудах коры головного мозга лабораторных животных.
Впервые методом параинфракрасной спектроскопии исследованы мозговой кровоток и церебральный кислородный метаболизм у больных во время анестезии с использованием в качестве анальгетического компонента ТЭС (локализация электродов "твердое небо - сосцевидные отростки"). Показано отсутствие существенных влияний ТЭС на церебральный кровоток и метаболизм.
Практическое значение результатов.
Основные положения и выводы диссертации обосновывают целесообразность более широкого применения ТЭС в анестезиологическом обеспечении хирургических операций на периферической нервной системе. Полученные данные об эффективности использования при ТЭС электрода, накладывающегося на твердое небо пациента, отсутствие активирующего влияния ТЭС с использованием небного электрода на мозговой кровоток и метаболизм позволяют применять электромедикаментозную анестезию как метод выбора при оперативных вмешательствах на головном мозге, в частности, по поводу острой черепно-мозговой травмы. Рекомендации и методики, сделанные на основе проведенного исследования, внедрены в ряде лечебных учреждений: НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова, .Городская больница скорой медицинской помощи N 10.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
ТЭС (импульсный ток с длительностью прямоугольного импульса 3,5-4мс и фиксированной частотой 77,5 Гц) вызывает стойкий анальгетический эффект, позволяющий использовать данную методику при нейрохирургических вмешательствах на периферических нервач.
-
При ТЭС с использованием локализации электродов "твердое небо -сосцевидные отростки" не снижается анальгетический эффект метода в сравнении с ТЭС с тралиционным расположением электродов "лоб -сосцевидные отростки". Применение небного электрода является безопасным для пациента.
-
ТЭС не оказывает существенного влияния на кровоток в капиллярах коры головного мозга в эксперименте на лабораторных животных.
-
Анестезия, включающая ТЭС (локализация электродов "твердое небо -сосцевидные отростки'), не оказывает существенного влияния на регионарный мозговой кровоток и кислородный метаболизм, что позволяет применять данный метод при оперативных вмешательствах на головном Мозге.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них I методические рекомендации, 1 информационное письмо, 2-й материалах международных конференций. Получены 1 патент и 2 положительных решения на изобретения.
Апробация работы.
Результаты проведенного исследования обсуждены на заседании проблемной комиссии РНХИ им. проф. А.Л.Поленова в 1996г, на заседании Ученого совета РНХИ им. проф. А.Л.Поленова в 1996г. Материалы доложены на международной конференции "Актуальные проблемы патофизиологии микроциркуляции", Санкт-Петербург, 199бг; конференции анестезиологов-реаниматологов г. Калининграда и Калининградской области "Проблемы современного анестезиологического мониторинга", 199бг; международной научно-практической конференции "Состояние и перспективы развития анестезиологии и реаниматологии", Санкт-Петербург, 1996г.
Объем и структура.
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 104 страницах машинописи, содержит 17 рисунков и 15 таблиц. В указателе литературы приводится 213 источников: 133 отечественных и 80 иностранных.
