Введение к работе
з
Актуальность проблемы. В лечении тяжелых отравлений многими химическими соединениями методы экстракорпоральной детоксикации (ЭД) являются базисной терапией, на фоне которой проводятся форсированный диурез, антидотная терапия и симптоматическое лечение (Лужников, 2000; Лужников, Гольфарб, Муселиус, 2000; Chang; 1977; Daugirdas et al., 2001; Kulig, 1992; Samtleben, 1996).
Наиболее эффективно применение ЭД в первые часы отравления с целью выведения токсиканта и профилактики поражения различных органов и систем (Лужников, 1998). В соматогенную фазу острого отравления гемодиализ, гемофильтрация и гемосорбция с успехом применяются для лечения эндотоксикоза, развивающегося на фоне поражения почек, печени и других органов (Лопаткин, 1989; Лопухин, 1985; Лужников, 2000; Daugirdas et al., 2001).
Вместе с тем, при большинстве острых тяжелых экзогенных отравлений наблюдается развитие токсической коагулопатии как разновидности тромбогеморрагического синдрома, проявляющегося гиперкоагуляцией, внутрисосудистым свертыванием и/или фибринолизом (Лужников, 2000). Нарушения в системе гемостаза и фибринолиза, наличие источников кровотечения, необходимость неотложного проведения экстракорпоральной детоксикации по выведению яда, требующей надежной стабилизации крови в экстракорпоральном контуре, создают предпосылки для развития тяжелых геморрагических осложнений. Практически единственным антикоагулянтом, широко применяемым у больных с острыми экзогенными отравлениями при методах детоксикации, является нефракционированный гепарин. Именно у наиболее тяжелых больных стабилизация крови в диализаторе или сорбционной колонке с помощью гепарина может быть, с одной стороны, неэффективна, а с другой стороны, достаточно часто (25-50 % процедур) служит причиной кровотечений в постдиализном или постсорбцион-ном периоде (Ахтомова, 1972; Барсуков, 1981; Данилков, 1972; Лопухин и др., 1985, Лужников и др., 2000; Лычев, 2001; Хангу-лян, 1981; Челмакина, 1984; Daugirdas et al., 2001; Hampers, 1966).
Идеальный антикоагулянт для ЭД должен предупреждать тром-бирование массообменника, не вызывая кровотечений. Он должен
РОС. НЛиаіНШіЬНАЯ
БНБЛіІОТСКЛ
С. Петербург
обладать коротким периодом полужизни и действовать в пределах экстракорпорального контура (Schetz et al., 1998). Несовершенство существующих в настоящее время технологий стабилизации крови гепарином в экстракорпоральном контуре, проявляющееся опасностью геморрагических осложнений, трудностями восстановления исходного состояния гемостаза, необходимостью индивидуального подбора дозы антагониста, заставляет продолжать поиски альтернативных способов, обладающих большей селективностью и универсальностью (Лужников и др., 1993, 2000; Flanigan, 1987; Hosken, Hurst, 1987; Lohr, 1989).
Стабилизация крови цитратом натрия при экстракорпоральной детоксикации могла бы обеспечить следующие преимущества: создать полную несвертываемость крови в экстракорпоральном контуре с любой тромбогенной активностью без развития системной гипокоагуляции у больного; уменьшить потребность в сложной дозирующей аппаратуре и лабораторном контроле; расширить возможности использования ЭД.
Однако не изучены влияния цитрата на клиренсовые характеристики угольных неселективных гемосорбентов, диализаторов и гемофильтров. Не обоснованы оптимальные концентрации растворов цитрата натрия для проведения гемодиализа, гемосорбции и гемофильтрации в группе больных с острыми отравлениями. Технология стабилизации крови цитратом натрия также не разработана в клинике при экзогенных отравлениях с применением отечественных цитратных растворов и стандартного диализирующего раствора. Отсутствуют работы, позволяющие сравнить влияние на систему гемостаза цитратных растворов, гепарина, низкомолекулярных гепаринов и их эффективность для стабилизации крови при проведении гемодиализа, гемосорбции и гемофильтрации. Нет литературных данных, позволяющих оценить безопасность стабилизации крови цитратом натрия, не исследованы факторы риска развития осложнений при проведении экстракорпорального лечения больных с острыми отравлениями при стабилизации крови цитратом натрия, гепарином, низкомолекулярным гепарином. Не разработаны алгоритмы дифференцированного применения способов стабилизации в клинике при использовании гемодиализа, гемосорбции, гемофильтрации. Не определен оптимальный подход к выбору способа стабилизации крови при ЭД в зависимости от риска кровотечения и метаболических особенностей.
Таким образом, поиски альтернативных гепарину методов стабилизации крови при проведении экстракорпоральной детокси-кации продолжают быть атуальными и требуют дальнейших научных исследований.
Цель работы: Разработать научно обоснованный алгоритм дифференцированного использования различных отечественных цит-ратных растворов, низкомолекулярного гепарина и нефракцио-нированного гепарина при проведении методов хирургической де-токсикации: гемодиализа, гемофильтрации и гемосорбции у больных с острыми отравлениями.
Задачи исследования:
-
Разработать научно обоснованные технологии стабилизации крови цитратом натрия у больных с острыми отравлениями при проведении методов экстракорпоральной детоксикации: гемодиализа, гемофильтрации и гемосорбции, как в токсикогенную, так и в соматогенную фазу.
-
Проанализировать эффективность выведения уремических метаболитов, токсикантов, некоторых медикаментов в эксперименте и в клинике при экстракорпоральной детоксикации со стабилизацией крови цитратом натрия или гепарином.
-
Провести сравнительную оценку воздействия стабилизации крови цитратом натрия, гепарином и низкомолекулярным гепарином на систему гемостаза у больных с острыми отравлениями.
-
Изучить влияние экстракорпоральной детоксикации со стабилизацией крови цитратом натрия на основные системы жизнеобеспечения: электролитный состав крови и кислотно-основное состояние.
-
Оценить безопасность и клинические особенности стабилизации крови цитратом натрия при ЭД у больных с острыми отравлениями, осложненными токсической коагулопатией и органными дисфункциями при проведении гемосорбции, гемодиализа и гемофильтрации.
-
Разработать алгоритм выбора технологий стабилизации крови при экстракорпоральной детоксикации в зависимости от риска кровотечения, состояния гемостаза и метаболических особенностей.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования
Впервые:
в экспериментальных и клинических исследованиях определены оптимальные дозы цитрата натрия при гемодиализе (4 ммоль/л), гемофильтрации (3 ммоль/л) и гемосорбции (6 ммоль/л) у больных с острыми отравлениями и острой почечной недостаточностью;
разработана методика эффективной и безопасной стабилизации крови цитратом натрия при экстракорпоральной детокси-кации в лечении острых отравлений, осложненных острой почечной недостаточностью и токсической коагулопатией;
доказана высокая эффективность выведения экзо- и эндотоксинов при различных способах стабилизации крови;
дана сравнительная оценка гемостаза и фибринолиза при экстракорпоральной детоксикации со стабилизацией крови цитратом натрия, фракционированным и нефракционированным гепарином у больных с острыми отравлениями;
оценены факторы риска применения цитрата натрия в развитии метаболических осложнений и определены показания использования двухзамещенного цитрата натрия при экстракорпоральной детоксикации;
— доказаны преимущества использования цитрата натрия у
больных с отравлениями при проведении экстракорпоральной
детоксикации на фоне токсической коагулопатии и высокого рис
ка кровотечения в сравнении с низкомолекулярными гепаринами
и нефракционированным гепарином;
—предложен алгоритм дифференцированного применения стабилизации крови при экстракорпоральной детоксикации у больных с острыми отравлениями.
Практическая значимость:
-
Разработаны новые технологии стабилизации крови, позволяющие проводить гемодиализ, гемофильтрацию и гемосорбцию больным с высоким риском кровотечения.
-
Предложены алгоритмы использования различных способов стабилизации крови и мониторинг их применения при проведении экстракорпоральных методов детоксикации в клинике по лечению острых экзогенных отравлений в зависимости от риска развития геморрагических осложнений и гемокоагуляционных особенностей пациентов.
-
Обоснована целесообразность дифференцированного использования методов стабилизации крови в экстракорпоральном контуре при определенных клинических ситуациях.
-
Внедрение новых технологий в клиническую практику улучшило качество оказания помощи больным с острыми отравлениями, нуждающимся в применении экстракорпоральных методов детоксикации.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Международной конференции «Медицина катастроф» (Москва, 1990), Конференции по эфферентной медицине (Анапа, 1992), Конгрессе анестезиологов и реаниматологов Украины (Запорожье, 1992), XI Международном конгрессе по фибринолизу (Копенгаген, Дания, 1992), Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996), Международной конференции «Проблемы ХПН» (Иматра, Финляндия, 1995), областной научно-практической конференции «Интенсивная терапия и реанимация при экзо- и эндотоксикозах» (Екатеринбург, 1993), Общероссийской конференции «Интенсивная терапия неотложных состояний» (Екатеринбург 1997), Конференции анестезиологов и реаниматологов (Ижевск, 1998), Российском съезде нефрологов (Москва, 1999), не-фрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2001), Российском съезде токсикологов (Екатеринбург, 2000), Международной школе-семинаре по нефрологии Международного общества нефрологов (Екатеринбург, 2001), Общероссийской конференции «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза» (Москва, 2002), III Международном семинаре по нефрологии (Москва, 2002), Общеамериканском конгрессе по нефрологии (Сант-Луис, США, 2004), XXV Международном конгрессе Европейской ассоциации токсикологов (Берлин, ЕАРССТ, 2005).
Публикации. По теме исследования опубликовано 43 научные работы, в том числе 4 работы — в зарубежной печати, 5 — в центральных российских изданиях и 1 монография.
Внедрение. Результаты работы внедрены в областном токсикологическом центре г. Екатеринбурга, центрах по лечению острых отравлений г. Новосибирска и г. Иркутска, центре болезней почек и диализа ГКБ № 40 г. Екатеринбурга, отделении диализа Краснотурьинска. Разработаны информационное письмо для вра-
чей области «Стабилизация крови цитратом натрия при операциях гемосорбции» (Екатеринбург, 1992), учебно-методические пособия для курсантов ФПКиПП «Гемодиализ в интенсивной терапии острых отравлений фосфорорганическими инсектицидами» и «Стабилизация крови цитратом натрия при проведении гемодиализа у больных с синдромом острой почечной недостаточности» (Екатеринбург, 2001). Полученные автором данные используются в преподавательской работе на кафедре токсикологии и скорой медицинской помощи и кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППиПК Уральской государственной медицинской академии.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 273 наименований работ, в том числе 134 отечественных и 139 иностранных авторов. Работа содержит 89 таблиц и 42 рисунка.
Положения, выносимые на защиту:
-
В эксперименте определены оптимальные дозы цитрата натрия для стабилизации крови при проведении гемодиализа (4 ммоль/л), гемофильтрации (3 ммоль/л) и гемосорбции (6 ммоль/л) у больных с острыми отравлениями и острой почечной недостаточностью.
-
Стабилизация крови цитратом натрия не ухудшает клирен-совых показателей гемодиализаторов и гемосорбентов, а также эффективности выведения как маркеров уремической интоксикации, так и токсических агентов экзогенного происхождения
-
Проведение экстракорпоральной детоксикации со стабилизацией крови цитратом натрия в отличие от стабилизации низкомолекулярным гепарином и нефракционированным гепарином не вызывает нарушений гемокоагуляционных показателей у пациентов.
-
Применение цитрата натрия при проведении экстракорпоральных методов детоксикации не сопровождается усугублением метаболических осложнений. Гипернатриемия, метаболический алкалоз и гипокальциемия не развиваются при использовании цитрата натрия для стабилизации крови у больных с острыми отравлениями.
-
Стабилизация крови цитратом натрия при ЭД является безопасной и не оказывает отрицательного влияния на показатели сердечно-сосудистой системы.
-
Предложенный алгоритм проведения стабилизации крови уменьшает риск развития геморрагических осложнений после ге-мосорбции, гемодиализа и гемофильтрации. Становится допустимым проведение экстракорпоральной детоксикации у больных с продолжающимся кровотечением со стабилизацией крови цитратом натрия, тогда как использование гепарина и низкомолекулярного гепарина абсолютно противопоказано.
![Экспериментальное обоснование методологических подходов к оценке эффективности фармакологической коррекции нарушения дееспособности после острых отравлений блокаторами ГАМК-зависимых хлор-ионных каналов [Электронный ресурс]](/i/i/4236/185775.png "Экспериментальное обоснование методологических подходов к оценке эффективности фармакологической коррекции нарушения дееспособности после острых отравлений блокаторами ГАМК-зависимых хлор-ионных каналов [Электронный ресурс] Кирьянов Владимир Владимирович")
