Введение к работе
доктор медицинских наук, профессор Решетняк Василий Иванович
Актуальность исследования
Концепция сочетанной анестезии предполагает совместное и одномоментное применение эпидуральной блокады и общей анестезии для:
повышения качества анестезиологической защиты путем суммации или потенцирования аналгетических эффектов местных и общих анестетиков и аналгетиков;
снижения токсических и побочных эффектов все тех же аналгетиков и анестетиков, т.к. доза последних, в случае совместного применения, может быть уменьшена.
При продолжительных (свыше 2-х часов) операциях, выполняемых в условиях сочетанной анестезии, рекомендуется тотальная миоплегия и ИВЛ. Данное требование обосновывается двумя группами факторов:
Особенностями хирургической техники;
Депрессией дыхания, вызываемой большинством препаратов для общей анестезии.
Но тотальная миоплегия, если и необходима хирургам, то лишь на отдельных этапах операции; и, возможно, степень депрессии дыхания, вызываемой современными анестетиками, несколько преувеличена?
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), в свое время, существенно расширила возможности хирургии в проведении операций, считавшихся ранее невыполнимыми. Однако, может быть, настало время вспомнить, что ИВЛ помимо неоспоримых достоинств (особенно в реаниматологии), имеет и ряд недостатков. Понимание двойственности эффектов ИВЛ стало очевидно достаточно давно. Так, в 1974 году Вэбб и Терней показали связь между повышенным давлением в дыхательных путях и внутриструктурным повреждением лёгких. Их наблюдения около 10 лет оставались без внимания, пока другие исследователи не подтвердили и не расширили их работу [Dreyfuss D, Saumon G., 1998]. Электронная микроскопия у животных показала изменение лёгочного эпителия, эндотелия капилляров, альвеолярные кровоизлияния, появление гиалиновых мембран [Daniel C G, Jonathon D T, 2005].
По данным разных авторов респираторные осложнения развиваются у 3-4%% больных после плановых эндотрахеальных анестезий и у 20% больных в экстренной [Daniel C G, Jonathon D T, 2005; , ., 2002]. Операции на верхних отделах брюшной полости сопровождаются послеоперационными осложнениями в 20-40%% случаев всех хирургических вмешательств. При операциях на нижних отделах брюшной полости частота составляет 2–5 %% [Hall J.C., Tarala R.A., Tapper J., Hall J., 1996].
ИВЛ ассоциируется с большим количеством осложнений, включая пневмонию, сердечно-сосудистые расстройства, баротравму, вентилятор-ассоциированное повреждение лёгких (VILI). Тем не менее, на сегодняшний день CMV – основной режим, используемый в анестезиологии.
В то же время, по данным отдельных авторов, даже периодические эпизоды спонтанного дыхания в ходе механической вентиляции лёгких могут уменьшить вредные воздействия ИВЛ на дыхательную мускулатуру [, ,, 2005]. Спонтанное дыхание улучшает перфузию, метаболизм, сократимость дыхательных мышц, улучшает гемодинамику [, , ., 1996; ., 1996; ., 2006]. Важным преимуществом СД является снижение среднего давления в дыхательных путях в сравнении с механической вентиляцией лёгких. Режим PSV (Pressure Support) уменьшает усилия вдоха пациента, снижает потребность в кислороде, является профилактикой усталости диафрагмы, уменьшает внутрилёгочный шунт и улучшает временные показатели экстубации после длительной ИВЛ.
Спорные вопросы необходимости тотальной миоплегии и ИВЛ во время анестезии обусловили актуальность проведения настоящего исследования. Логичным представляется выбор именно сочетанной анестезии [Горобец Е.С., 2011], т.к. в данном случае уменьшается риск развития депрессии дыхания из-за меньшей потребности, в сравнении с общей анестезией, в общих анестетиках и аналгетиках.
Цель исследования
Улучшить результаты проведения анестезиологического пособия больным при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях путем использования сочетанной анестезии без миоплегии.
Задачи исследования
Изучить возможность исключения тотальной миоплегии и искусственной вентиляции лёгких из числа обязательных компонентов анестезиологической защиты при проведении операций на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях продолжительностью более 3-х часов.
Изучить влияние сочетанной анестезии с искусственной вентиляцией лёгких на основные показатели центральной и периферической гемодинамики, кислородтранспортной функции крови.
Изучить влияние сочетанной анестезии без искусственной вентиляции лёгких на основные показатели центральной и периферической гемодинамики, кислородтранспортной функции крови.
Сравнить показатели посленаркозного пробуждения в зависимости от того, использовалась ли в процессе его (наркоза) искусственная вентиляция лёгких.
Разработать алгоритм интраоперационной защиты на основе сочетанной анестезии современными препаратами без миоплегии и искусственной вентиляции лёгких при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях.
Основные положения, выносимые на защиту
Возможно проведение сочетанной анестезии с сохранённым спонтанным дыханием при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях у пациентов моложе 65 лет и «старшей» возрастной группы.
Данная модификация предупреждает развитие ИВЛ - индуцированных изменений СИ; ОПС и Qs/Qt, особенно в группе старше 65 лет.
Использование методики сочетанной анестезии с сохранённым спонтанным дыханием при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях позволяет сократить время посленаркозного восстановления.
Научная новизна
Доказана возможность проведения операций на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях в условиях сочетанной анестезии без миоплегии и ИВЛ. Обосновано, что данная модификация сочетанной анестезии с сохранённым спонтанным дыханием позволяет проводить адекватную защиту в условиях нормовентиляции.
Установлено, что использование самостоятельного дыхания или вспомогательной вентиляции лёгких в режиме рressure support с минимальным уровнем поддержки, уменьшает внутрилегочное шунтирование крови, предотвращает снижение сердечного индекса и ускоряет процесс пробуждения после сочетанной анестезии. Показано, что у больных старше 60 лет модифицированная сочетанная анестезия, кроме того, уменьшает потребность в инотропной поддержке в сравнении с группой больных, операция которым выполнялась в условиях ИВЛ.
Практическая значимость
Разработанный алгоритм сочетанной анестезии без миоплегии и ИВЛ, позволяет проводить эффективную защиту при выполнении операций на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях, продолжительностью до 6 часов. Отличительными особенностями метода являются: минимальное влияние на сердечно – сосудистую систему и вентиляционно – перфузионные соотношения в легких. У пожилых больных, кроме того, уменьшается потребность в инотропной поддержки. Выявленные отличия позволяют ускорить процесс посленаркозного пробуждения.
Внедрение результатов работы
Основные результаты работы, касающиеся проведения сочетанной анестезии с сохранённым спонтанным дыханием при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях в целях повышения безопасности пациентов, успешно внедрены и используются в учебном процессе Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» РАМН, в работе отделений анестезиологии и реанимации Федерального государственного казённого учреждения «Главный клинический военный госпиталь ФСБ России» и Филиала «Мединцентр» Главного Управления по обслуживанию Дипломатического корпуса при МИД России.
Апробация работы
Результаты проведенных исследований доложены на XII ежегодной выездной сессии Московского научного общества анестезиологов 2011 г., г. Голицыно; на XIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспеченеие при критических состояниях» и I первая всероссийская конференциямолодых учёных «инновации в анестезиологии-реаниматологии» посвящённые 75-летию НИИ Общей Реаниматологии им.В.А.Неговского РАМН 2011г., г.Москва, на Пленуме правления ФАР 2011г., г.Геленджик, на IX научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» 2011 г., г.Москва.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 8 таблицами. Список литературы содержит 24 русскоязычных источников и 105 публикаций на иностранных языках.
![Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4432/208182.png "Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости [Электронный ресурс] Стуканов Максим Михайлович")
