Введение к работе
Актуальность проблемы
В различных областях хирургии, в частности, в комбустиологии, производится ряд оперативных вмешательств, при которых не требуется тотальная миорелаксацня. Шаблонное применение релаксантов и интубация трахеи у ожоговых пациентов нередко вызывают нежелательные изменения функциональных систем организма [Бунятян А.А.,1983; Зильбер А.П., 1984; Вихриев Б.С., Розин Л.Б.; 1986, Бугрова К.П., 1986], в том числе со стороны верхних дыхательных путей. Использование ларингеальной маски способствует уменьшению количества осложнений [Виноградов В.Л., Ларионов И.Ю., 2000], но некоторые осложнения и технические трудности при ее применении (проблема установки и обеспечения герметичности, возможность смещения при перемещении пациента, положение на животе) явились причиной некоторого снижения интереса к ее применению.
Появление новых препаратов для внутривенной анестезии, фармакологический профиль которых обусловливает их быстрое и предсказуемое по времени действие, позволяет избежать многих осложнений. Одним из них является пропофол (диприван). Высокая управляемость эффектом действия и стабильное состояние гемодинамики во время анестезии выгодно отличают его от других внутривенных анестетиков [Малышев В.Д., 1993; Маркин СМ., 1994; Мизиков В.М., 1995; Лихванцев В.В., 1995; Воскерчян Л.Э., 1996; Жданов Г.Г., 1996; Эпштейн С.Л., 1996; Осипова Н.А., 1999; Coates D.P., 1989; Smith I., 1994].
Низкая анальгетическая активность пропофола диктует необходимость сочетания его с эффективными анальгетиками, чаще всего с наркотическими в условиях ИВЛ [Ременников О.П., 1996; Любченко А.А., 2000; Major Е., 1982; De Grood P.M.R.M., 1987; Schuttler J., 1988; Coates D.P , 1989; Hall R.I., 1990; Glass P.S., 1991; Kessler A., 1999]. Только при кратковременных операциях с применением пропофола сохраняется самостоятельное дыхание [Левшанков А.И., 1996; Агафонова Г.Ю., 1998; Горбаченко А.В.,1998; Китиашвили И.З., 1998, 2000; Берлинский В.В., 2000; Берлинский В.В., Жданов Г.Г., 2000; Carlsson Р., 1987] или при использовании пропофола для седации с различными видами регионарных блокад [Ровина А.К., 1996; Левина Т.М., 1998; Байгазиева А.Д., 2000; Флеров Е.В., 2000; O'Callaghan А.С., 1982; Jessop Е.,1985; Mackenzie N., 1987; Dertwinkel R., 1988; Wilson E., 1988; Conrad В., 1990; White P.F., 1991; Kleinshmidt S., 1999].
Поиск новых сочетаний препаратов для анестезии с использованием пропофола в качестве базового средства, которые позволяли бы сохранять спонтанное дыхание, а также проводить раннюю активизацию больных представляет научный и практический интерес.
Учитывая слабые анальтезирующие свойства пропофола мы пре^л'. -жили применять его в сочетании с ненаркотическим анестетиком кет;, у. і ном в 0,1 %-ном растворе лидокаина [Акулов М.С., Фролов А.П. "Способ внутривенного общего обезболивания у больных при операгивиом лечеиш-травм", патент № 2198692 от 20 февраля 2003]. Местные анестетики обладают свойствами вызывать центральную аналгезию [Beltrutti D. et al., 1973, Морган-мл Дж Эдвард, Михаил Мэшд С, 1988; Акулов М.С., 2002; Кузнецов Н Ф., 2006J. Лидокаин, усиливая анальгетический эффект кетамина, обеспечивает возможность снижения дозировки последнего и ослабления основного побочною эффекта - психомоторного возбуждения и галлюциногенного синдрома. Кроме того, наличие лидокаина в схеме анестезии позволяет уменьшить необходимое для наркоза количество пропофола и сохранись самостоятельное дыхание у пациентов. Совместное применение пропофола с лидокаином до настоящего времени не было известно широкому кругу врачей, не изучено влияние комбинации пропофола с лидокаином и кетамином на жизненно важные функции организма.
Вышеизложенное определило цели и задачи данного исследования.
Цель исследования: Разработать метод обезболивания с сохранением спонтанного дыхания при аутоцермопластике у пациентов с осірой ожо. <>-вой травмой и дать клинико-физиотогическое обоснование использования пропофола в сочетании с лидоьашюм и кега-.шно?.!.
Задачи нсаадопашм
Разработать методику внутривенного нроіюсЬол-ке:аі>;^н-лидокаинового наркоза.
Выявить отклонения показателей функции внешнего дыхания .-, время оперативного вмешательства под пропофол-фентаниловым, npouo-фол-кегаминовым и пропофол-кетамин-лидокаиновым наркозом.
Определить динамику кислотно-основного состояния крови при предложенных методах обезболивания во время аутодермопластики ) обожженных.
4 Изучить влияние капельного внутривенного введения пропофона п сочетании с лидокаином и кетамином, а также пропофола с кетамином и пропофола-фентанила на периферическую и центральную гемодинамику
Исследовать действие комбинированного внутривенного наркоза с использованием пропофола на показатели биоэлектрической активности сердца пациентов.
Показать изменения содержания ионов калия, натрия, кальция, хлора, а также глюкозы в сыворотке крови при неингаляционном прочи фол-кетамин-лидокаиновом, пропофол-кетаминовом и пропофил-фентаниловом наркозах.
7. Проанализировать ошибки, опасности и осложнения при проведе-кни анестезии на основе пропофола; установить показания и противопоказания к ее применению.
Научная новизна исследования
Разработана новая методика тотальной внутривенной анестезии у больных с острой ожоговой травмой на основе сочетания пропофола с ке-тамином и лидокаином при сохранениии спонтанного дыхания (патент №2198692 от 20.02.2003).
Впервые изучена центральная и периферическая гемодинамика, а также биоэлектрическая функция сердца во время пропофол-кетаминового и пропофол-кетамин-лидокаинового наркоза у пациентов с ожогами при ау-то дермопластике.
Впервые проведено исследование функции внешнего дыхания и КЩС при пропофол-кетамин-лидокаиновом наркозе с сохраненным спонтанным дыханием
Впервые показаны изменения содержания калия, натрия, кальция, хлора и глюкозы при наркозе пропофолом в сочетании с кетамином, кетами-ном я лидокаином.
Практическая значимость
Разработка новой методики анестезии на основе сочетания пропофола j к.;тамином и местным анестетиком (лидокаином) расширяет арсенал ме-:од:.в обезболивания при сохранении спонтанного дыхания во время операций у больных с острой ожоговой травмой Добавление местного анесте-ька лидокаина привело к достоверному снижению необходимой дозы пропофола на 49,8%, что способствует уменьшению материальных затрат на проведение анестезии, по сравнению с пропофол-фентаниловым наркозом. Предложенный метод комбинированной анестезии управляем, он ускоряет возможность ранней активизации ожоговых больных, исюїючает опасности и осложнения, присущие ингаляционным и эндотрахеальным методам обезболивания.
Положения, выносимые на защиту
Пропофол-кетамин-лидокаиновый и пропофол-кетаминовый наркоз с сохранением спонтанного дыхания при операциях аутодермопластики обеспечивают адекватный уровень обезболивания без критических нарушений газообмена, что подтверждается показателями внешнего дыхания, f пелотно-основного состояния, центральной и периферической гемодинамики, биоэлектрической функции сердца, уровня электролитов и глюкозы.
Пропофол-кетамин-лидокаиновый наркоз имеет более гладкий послеоперационный период по сравнению с пропофол-кетаминовым наркозом.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены п обсуждены на зас;.і,ания\ -; _, но-практических обществ анестезиологов и реаниматологов Ниже-.' - ской области (2002, 2006 гг.), на секционном заседании Viii У_! с/-. ской научію-пр::-.тической конференции с международны?! уччгп' "Проблемы лечеі ия тяжелой термической травмы'' (Н. Новгород, 200 і, научно-пракшче .чой конференции анестезиологов-реаниматоюгов Ги-мании и России Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивно!! їерапии" (Нижним Новгород. 2004); на международной конференции, посвященной 60-Л'.:и:ю ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе "Л* уальные проблемы термической травмы (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции "Реконструттив -ная хирургия и шесгановительное лечение в травматологии, ортопє/пі" >.: комбустиолопш'1 пЛ. Новгород, 2,006).
Публикации и внедрение
По теме дигертации опубликовано 10 работ, получел оди;^ -«Способ тотальне" внутривенной анестезии с сохраненным еге \-~.-л<і дыханием-) ila р. іензии в Федеральной службе яо надзору u :<о>и. нении и социальна-л развитии находится медицинская іехнп.'пг'і- >> иан-кетаміш-лид<лсаиновая анестезия у больных с ожогами».
Разработана методика используетсл в повседневной рас?i-. і . ниях анесіезпоі (гии-пеанимации Республиканского ожоге.о:м і ФГУ «ННИИТО ЕЪсздрава», в больницах № 5, 7, 13 г. Н.Нов, «;- же в Областном геронтологическом центре и областной клини -..;.. .-< і> і нице им Н.А Семашко. Методики наркоза включены в лекца^ялЫ/ г кафедры анестезиологии и реаниматологии ГУ В ПО «НМА Pr/"vx ;>а.
Структура н объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, обие-'- "*. ристики маїериалов и методов исследований, четырех глав сгос ~. исследований, а также заключения, выводов, практических рем >,:. к списка литературы Текст из пожен на 163 страницах. Указатель у зованной литературы включает 202 отечественных и 152 зарубим-точника. В работе представлены 24 таблиц и 12 рисунков.
