Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Общая характеристика системы региональной реанимационной и неотложной педиатрической помощи и методов оценки ее эффективности 14
1.1. Организационная структура системы педиатрической реанимационной и неотложной помощи 16
1.2. Характеристика групп исследования 34
1.2. Методы исследования эффективности системы педиатрической реанимационной помощи 50
Резюме 52
ГЛАВА 2. Информационное обеспечение системы региональной реанимационной и неотложной педиатрической помощи 53
2.1. Развитие клинической информатики в неотложной педиатрии 53
2.2. Создание угрозометрической автоматизированной консультативной системы в Свердловской области 61
2.3. Экспертная компьютеризованная система ДИНАР-2 как основа информационного обеспечения РКЦ 63
2.4. Статистическая программа ТАМС как компонент информационного пространства системы РКЦ 71
2.5. Общие принципы функционирования информационного пространства системы РКЦ 72
Резюме 74
ГЛАВА 3. Особенности лечебно-эвакуационной работы регионального педиатрического реанимационно-консультативного центра 76
3.1. Развитие системы педиатрической реанимационной помощи в России 76
3.2. Создание системы РКЦ в крупных городах России и полученные результаты 83
3.3. Особенности организации регионального РКЦ в Свердловской области 85
3.4. Структура системы РКЦ 91
3..5. Анализ лечебно-консультативной работы РКЦ 93
3.5.1. Особенности лечебно-консультативной помощи в постнеонатальном РКЦ 95
3.5.2. Особенности лечебно-консультативной работы в РКЦ
для новорожденных 104
Резюме 128
ГЛАВА 4. Межгоспитальная транспортировка детей в критических состояниях 130
4.1. Принципы отбора пациентов для перегоспитализации 133
4.2. Выездная реанимационно-консультативная бригада (РКБ)... 134
4.3. Предтранспортная подготовка 140
4.4. Транспортировка 144
4.5.Критерии транспортабельности 147
4.6.Эффективность транспортировки 148
Резюме 163
ГЛАВА 5. Система массового повышения квалификации и организационно- методическая работа в педиатрической реанимационной службе 165
5.1. Организационно-методическая работа .". 167
5.2. Система непрерывного массового повышения квалификации по основам педиатрической и неонатальной реанимации и интенсивной терапии 185
5.3. Резюме 195
ГЛАВА 6. Эффективность системы педиатрической реанимационной помощи 198
6.1. Анализ динамики больничной летальности в системе РКЦ 200
6.2. Анализ динамики младенческой смертности в системе РКЦ.. 204
6.3. Экономическая эффективность системы РКЦ 216
Резюме 221
Заключение 225
Выводы 234
Практические рекомендации 235
Приложения 238
Список литературы
- Методы исследования эффективности системы педиатрической реанимационной помощи
- Создание угрозометрической автоматизированной консультативной системы в Свердловской области
- Особенности организации регионального РКЦ в Свердловской области
- Предтранспортная подготовка
Введение к работе
Актуальность проблемы
Система педиатрической реанимационной и неотложной помощи играет важную роль в сохранении здоровья детей России. Основы ее заложены в 70-80-е годы XX века, коїда впервые была определена организационная структура службы, основанная на принципе этапносги со связующим звеном между этапами в виде выездных реанимационных бригад (Михельсон В.А., Маневич А.3, 1976; ПулатовА.Т., 1975; Акжигитов Г.Н., Квартовкин К.К., 1983). Однако эта система в значительной степени была эмпирична, так как в большинстве работ не давалось конкретных рекомендаций по организации службы, стандартам оснащения, квалификации специалистов, информационного обеспечения. Такая модель службы позволила существенно уменьшать до-суточную и больничную летальность, но не влияла на снижение младенческой и детской смертности (Державин В.М., Матвеев П.В, 1974; Михельсон В.А, Острейков И.Ф., Михайлова Л.В. и соавт., 1975; Беляевский А.Д., Монченко Г.Д., НесгероваТ.И. и соавт., 1983). Тем не менее в рамках данной системы педиатрической реанимационной помощи работает сейчас большинство регионов России.
В начале 80-х годов была предложена новая форма специализированной реанимационной помощи - реанимационно-консультативный центр (РКЦ). Созданию этой структуры способствовала разработка угрозометрических систем стандартизованной оценки тяжести больных, позволяющих объективно оценивать их состояние даже на расстоянии (Воронцов И.М., Гублер Е.В., Цыбулькин Э.К., 1981; Гублер ЕВ., 1990), что позволило существенно увеличить число консультированных детей за счет внедрения дистанционного интенсивного наблюдения (ДИН) у детей с невысоким риском развития летального исхода.
Своевременное выявление угрожающих состояний и существенное увеличение количества детей, помощь которым оказывалась детскими реаниматологами, позволило существенно улучшить результаты работы системы неотложной педиатрии и способствовало не только снижению летальности, но и смертности детей в постнеона-тальном периоде, вначале в Ленинграде (Цыбулькин Э.К., Менынугин И.И., Жуковский К.А„ 1984), а затем в крупном промышленном регионе - Свердловской области (Егоров В.М., Ломовских В.Е, 1990; Ломовских В.Е., 1990). В Свердловской области была разработана программа дальнейшего совершенствования службы неотложной педиат-
рий, на основании которой была создана сеть общепедиатрических ОРИТ и активизирована работа по обучению специалистов основам педиатрической реанимации и интенсивной терапии.
Однако первый опыт работы региональной службы неонатальной реанимации и интенсивной помощи в Свердловской области показал, что сложившаяся модель системы РКЦ, основанная только на высокой активности лечебно-эвакуационной работы, не способна в полной мере обеспечить ее эффективность по ряду причин. Первой из них явилось несовершенство организации помощи новорожденным на этапах неотложной помощи. Была выявлена низкая квалификация неонатологов, педиатров и анестезиологов-реаниматологов общего профиля по основам неонатальной реанимации и интенсивной терапии. В системе неотложной неонатологии отсутствовало единое информационное пространство, обеспечивающее единый язык диалога специалистов. Не имелось единых стандартов: организации неонатологической реанимационной и неотложной службы с учетом местных условий территорий; тактических решений; массовой подготовки специалистов; оборудования и оснащения. Не проводился анализ работы службы неотложной педиатрии и неонатологии в реальном масштабе времени в целях ее совершенствования.
Решение указанных выше задач и создание целостной модели региональной службы педиатрической реанимации и интенсивной терапии, основанной на новых медицинских, технических и информационных технологиях, принципах стандартизации и массовости повышения квалификации, оставалось важной нерешенной научной проблемой.
Цель работы:
Научно обосновать формирование и развитие системы управления реанимационной помощью в неонатологии и педиатрии, позволяющей влиять на уровень младенческой смертности в крупном регионе.
Задачи исследования:
1. Разработать и внедрить в крупном регионе систему педиатрической реанимационной помощи, как механизма интеграции управленческих решений разного уровня.
2. Разработать и внедрить организационные технологии регионального реанимационно-консультативного центра с учетом возрастных групп курируемых больных и особенностей Л ПУ региона
Определить структуру информационных потоков системы реанимационной помощи детям и способы их обработки.
Разработать и внедрить технологию управления службой педиатрической реанимационной помощи на основе созданной интегрированной многоуровневой системы.
Представить мониторинг повышения эффективности предметной деятельности специалистов-практиков.
Сформировать систему критериев для оценки реанимационной педиатрической помощи в крупном регионе.
Впервые в России для крупного региона разработаны: стандарты системы педиатрической реанимационной помощи, основанные на возможностях Л ПУ регионов и специализированных центров;
модель реанимационно-консультативного центра для новорожденных и определены особенности его работы;
система массового обучения основам педиатрической и неонатальной реанимации и интенсивной терапии и доказана необходимость этой формы работы;
вариант единого информационного пространства как стандарт системы неотложной педиатрии и доказана эффективность его использования.
Впервые в России доказана эффективность консультативной экспертной системы ДИНАР-2 в службе педиатрической реанимационной помощи.
Впервые в России предложена система оперативного анализа работы службы педиатрической реанимационной помощи и установлена ее эффективность.
Впервые в России реализован системный подход в работе службы неотложной педиатрии крупного региона.
Впервые в России определена эффективность системы реанимационной помощи детям на основе РКЦ при комплексном характере ее деятельности.
Внедрение в крупных регионах системы реанимационной помощи детям основанной на принципах системного подхода позволило:
создать единую многоуровневую службу неотложной педиатрии, связанную воедино стандартами организации, лечебно-тактических мероприятий, квалификации специалистов и материально-технического оснащения;
достичь максимальной эффективности лечебно-консультативной работы службы за счет создания реанимационно-консультативного центра на базе головного учреждения региона, внедрения технологии массового выявления угрожающих состояний и наиболее полного охвата специализированной помощью детей в критических состояниях, что выразилось в снижении больничной летальности;
обеспечить положительное влияние системы реанимационной помощи на уровень
младенческой смертности.
Материалы работы доложены и обсуждены на VI Всероссийском Конгрессе анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998), VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000), VHI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); 1-м Российском Конгрессе "Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия" (Москва, 2001), 2-м Российском Конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2003); X и XI Пленумах Всероссийского Правления общества и Федерации анестезиологов и реаниматологов (Нижний Новгород, 1995; Омск, 1997); I Всероссийской конференции "Информатизация педиатрической науки и практики" (Екатеринбург, 1998), Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии" (Уфа, 1997), Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы перинатологии" (Екатеринбург, 1996), Всероссийской научно-практической конференции "Перинатальная анестезиология, интенсивная терапия матери, плода и новорожденного" (Екатеринбург, 1999); на областных научно-практических конференциях анестезиологов и реаниматологов, перинатологов и педи-
атров; заседаниях Екатеринбургского общества и федерации анестезиолої ов и реаниматологов и областной федерации перинатологов.
По теме диссертации издана 1 монография, опубликовано 52 работы, из них 5 в центральной печати, получено 1 авторское свидетельство.
Система реанимационной педиатрической помощи на основе РКЦ внедрена в 6 регионах России (Свердловской, Новосибирской, Пермской областях: Краснодарском, Красноярском краях, республиках Башкортостан и Калмыкия). На Всероссийской выставке производителей медицинской техники и средств медицинского назначения в г. Екатеринбурге (1998г.) по направлению медицинские технологии получен диплом Ш степени за «Систему снижения перинатальных и младенческих потерь». Результаты работы используются на лекциях и практических занятиях с врачами-курсантами на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, детской неврологии и не-онатологии, педиатрии, детских инфекций ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии.
Эффект внедрения - медико-социальный, заключается в улучшении качества оказания реанимационной помощи детям всех возрастных групп и экономический -отделенный - предотвращенный ущерб за счет сохраненных жизней при снижении младенческой смертности и ближайший — за счет снижения среднего пребывания больных на койке интенсивной терапии.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Методы исследования эффективности системы педиатрической реанимационной помощи
При необходимости для лечебной или консультативной работы привлекаются врачи других специальностей, чаще всего, детские хирурги, инфекционисты и невропатологи.
В лечебно-стационарный блок входят отделения стационара РКЦ -областной детской клинической больницы: реанимации и интенсивной терапии новорожденных, реанимационно-анестезиологическое, ОРИТ онко-гематологического центра. Дети хирургического профиля госпитализируются в ОРИТ детской многопрофильной клинической больницы N 9, а инфекционного - в ОРИТ городской инфекционной клинической больницы N 4. Помимо этого, часть детей из прилежащих городов и районов госпитализируется силами РКБ в педиатрические общереанимационные ЛПУ 4-го уровня, расположенные в этой зоне.
Кроме того, в состав регионального РКЦ нами включен учебно-методический центр, врачи которого организуют и проводят массовое обучение основам неотложной педиатрии и неонатологии.
По всем разделам работы реанимационно-консультативный центр связан с другими специализированными региональными педиатрическими службами неотложной медицины. Он работает совместно с организационно-методическим отделом областной детской клинической больницы и Министерством здравоохранения области.
Руководитель РКЦ работает в содружестве с отделениями реанимации и интенсивной терапии Центра. Научное руководство осуществляется профильными кафедрами ВУЗа - Уральской государственной медицинской академии: анестезиологии и реаниматологии, детской неврологии и неонатологии факультета повышения квалификации с привлечением при необходимости специалистов других кафедр
Информационное обеспечение в системе реанимационной и неотложной педиатрической помощи Информационное обеспечение современной системы реанимационной помощи должно решать задачи угрозометрической стандартизованной оценки тяжести состояния пациентов с отображением течения заболевания, адекватности проводимой терапии, определять последовательность лечебных и диагностических мероприятий, тактические решения. Кроме того, необходимо проведение и выдача аналитической информации о работе системы, качестве оказания реанимационной и неотложной помощи, эффективности лечения.
Особенно важно наличие такого информационного обеспечения в неотложной педиатрии, ибо у детей раннее и адекватное начало интенсивной терапии играет большое значение ввиду быстрого прогрессирова-ния патологического процесса.
Наиболее полно помогают решать все указанные задачи компьютеризованные медицинские экспертные системы (МЭС). В работе областного педиатрического реанимационно-консультативного центра- информационное обеспечение системы педиатрической реанимационной помощи осуществляется с помощью пакета программ, основной из которых является медицинская экспертная система "ДИНАР-2" [30-32, 58, 195-196]. В настоящее время она используется нами для выявления угрожающих состояний как в постнеонатальном, так и в неонатальном периоде [197, 198]. Программа реализована на языке TURBO-PROLOG 2,0, работает на IBM-совместимых компьютерах в операционной системе MS DOS 5,0 и выше.
"ДИНАР-2" в системе педиатрической неотложной помощи дополняется нами программой технологии анализа младенческой и детской смертности "ТАМС" и анализа дефектов в оказании реанимационной и неотложной помощи "ДЕФЕКТЫ".
Для обеспечения полного единства информационного пространства и преемственности информации на базе "ДИНАР-2" созданы программы для стационаров "ДИНАР-СТАЦИОНАР" и "ДИНАР-РОДДОМ", которые, помимо вышеуказанных задач, стандартизуют и облегчают врачу ведение медицинской документации.
Большую роль в повышении качества работы системы неотложной помощи играет работа блока аналитической информации. В сочетании "ДИНАР-2" с программами "ТАМС" и "ДЕФЕКТЫ" возможно проведение анализа работы системы по многим параметрам за любые отрезки времени и осуществление на базе этого перспективного планирования.
Принятие тактических решений в реанимационно-консультативном центре Правильное и своевременное принятие тактического решения в неотложной помощи играет зачастую решающую роль в судьбе больного. Чтобы минимизировать ошибки такого рода, в последние годы нами используются стандартизованные системы оценки тяжести состояния [30-32].
При поступлении в РКЦ информации о критически больном пациенте проводится угрозометрическая стандартизованная оценка тяжести его состояния с постановкой синдромного диагноза и выделением ведущего патологического синдрома. На основании информации об уровне реанимационной педиатрической помощи в ЛПУ, динамики течения заболевания и адекватности проводимой терапии принимается тактическое решение. Оно предлагается компьютеризированной экспертной системой врачу-консультанту и тот избирает окончательное решение. Таким образом, процесс принятия решения является не только стандартизованным, но и многофакторным. Поскольку информация о выборе тактического решении как врачом, так и программой сохраняется, всегда можно провести независимую экспертизу случая, основываясь на катамнезе. .
Многолетний опыт работы системы РКЦ позволил нам выделить следующие варианты тактических решений: Состояние не угрожаемое, лечение без участия специализированных центров. Состояние угрожаемое, наблюдение консультантом специализированного центра дистанционно (телефонные и другие консультации) с интервалом 1-12 часов ("дистанционное интенсивное наблюдение - ДИН"). Кратность моментов наблюдения определяется динамикой состояния больного, т.к. ДИН применяется иногда в ситуациях, когда невозможен выезд консультанта или реанимационно-консультативной бригады на место по причине их отсутствия, неблагоприятных погодных условий или времени суток. Состояние не угрожаемое - снятие с ДИН. Состояние угрожаемое, оказание адекватной помощи в ЛПУ невозможно, выезд врача-консультанта или (и) реанимационно-консультативной бригады на место для лечебной и диагностической помощи или перегоспитализации в стационары РКЦ или других специализированных центров.
Создание угрозометрической автоматизированной консультативной системы в Свердловской области
Для решения этой задачи технология РКЦ была создана на основе угрозометрических консультативных систем [35, 37, 39, 41-44 80, 101]. Тяжесть состояния оценивалась с помощью формализованных информационных бланков (ФИБ), которые использовались как в "ручном", так и в автоматизированном вариантах. В бланки включаются только признаки, доступные для определения на догоспитальном этапе. Они были получены по результатам исследования их для прогноза, что обеспечивает большую точность его. Для оценки динамики угрожающих состояний была предложена угрозометрическая шкала [39-41, 44]. Сопоставление тяжести состояния, определенное по ФИБу, с ресурсами неотложной помощи помогает принимать правильные тактические решения с предоставлением больному адекватного уровня помощи. Возможность широкого использования ФИБ в работе УКАС и создание на этой основе новой службы интенсивной медицины — реанимационно-консультативного центра дало возможность широкого использования данного вида СОТС в неотложной педиатрии [12, 45, 46, 80, 87, 88, 98, 117]. Главным назначением ФИБ-ов явилась объективизированная медицинская сортировка больных в угрожающих состояниях. Они стали основным компонентом АРМ врача-диспетчера РКЦ. Все это позволяет отнести ФИБ к группе медико-сортировочных информационных систем. Кроме того, была предпринята попытка использования неонатальной версии ФИБ (ФИБ-015) в автоматизированной экспертной системе ЭКСПОРТ-Н для индивидуального прогнозирования течения и исхода угрожающих состояний у новорожденных [141] с обнадеживающими результатами, но работа не была завершена.
Внедрение такой простой системы СОТС как ФИБы в значительной степени способствовало успешному созданию новой формы неотложной помощи - реанимационно-консультативного центра.
Создание угрозометрической автоматизированной консультативной системы в Свердловской области
При создании Свердловского областного РКЦ в качестве СОТС также были использованы ФИБ (ФИБ-53, ФИБ-54; ФИБ-014, ФИБ-015). Первый опыт работы выявил сложности при адаптации этих версий ФИБ к региональным условиям [56, 92]. Основной проблемой была адаптация угрозометрической шкалы ФИБ, предназначенной для использования в крупном городе, где все нереанимационные стационары имеют одинаковый УРП, к условиям крупного региона. В ЛПУ региона уровень максимально возможной педиатрической реанимационной помощи неоднороден. Кроме того, следовало учитывать отдаленность ЛПУ от РКЦ и возможности транспортировки. Нами была разработана классификация степени тяжести угрожающих состояний, учитывающая место и объем помощи [56, 93]. Было выявлено, что имеется прямая зависимость течения и исхода критического состояния от сроков обращения за консультативной помощью, возраста ребенка, преморбидного фона, темпа развития угрожающего состояния и наличия сопутствующей патологии. Этим факторам была дана балльная оценка и они дополнили ФИБ-54, в результате чего появилась версия ФИБ-54С [56]. Появление персональных компьютеров позволило нам создать информационно-компьютерную систему ДИНАР-1, в которой диагностика угрожающего состояния и выбор тактического решения врача РКЦ осуществлялась по принципам ФИБ-54С [32, 93]. Возможности ПЭВМ позволили создать дополнительно подсистемы "Банк данных АСУ РКЦ", "Справочно-информационная подсистема", действующие в реальном масштабе времени. Кроме того, имелась подсистема "Выбор лечебных мероприятий", в основе которой лежали стандартные схемы и алгоритмы лечебно-тактических решений при наиболее часто встречающихся заболеваниях и синдромах у детей. С помощью системы "Документирование информации" появилась возможность создать автоматизированную историю болезни, которая содержала всю необходимую информацию о больном и значительно экономила время консультанта. Таким образом, было создано автоматизированное рабочее место врача РКЦ.
Возможности ДИНАР-1 ограничивала недостаточная информационная емкость ФИБ-54С, являющегося основой диагностического блока. ФИБ-54 позволяет выявлять и ранжировать по степени тяжести угрожающие состояния только при заболеваниях дыхания и желудочно-кишечного тракта. Им невозможно в полной мере пользоваться при патологии других жизненно важных систем и даже в случае сочетания патологии систем дыхания и желудочно-кишечного тракта. Для лечебно-консультативной работы с новорожденными пришлось бы создавать аналогичную систему с помощью ФИБов, применяющихся в неотложной неонатологии. На основе существовавших ФИБов была невозможна постановка всего спектра диагнозов угрожающих состояний на синдромном уровне. Для нужд педиатрических РКЦ требовалось создание новой информационной компьютеризованной системы, которая проводила бы стандартизованную оценку состояния на более высоком уровне, осуществляла выбор тактических решений на основании многофакторного анализа, имела бы блок АСУ и справочно-информационную подсистему, т.е. была бы более совершенным рабочим местом врача РКЦ.
В связи с этим нами была разработана и внедрена в широкую практику медицинская экспертная система ДИНАР-2, которая осуществляет диагностику угрожающих состояний на синдромном уровне, способствует принятию тактических решений при проведении лечебно-эвакуационных мероприятий, а также дает необходимую информацию для управленческих решений по совершенствованию службы неотложной педиатрии. На ее базе созданы версии ДИНАР-2 РКЦ (для работы в условиях реанимационно-консультативного центра), ДИНАР-2 СТАЦИОНАР (для использования в педиатрических отделениях и ОРИТ общего профиля) и ДИНАР-2 РОДДОМ, который может применяться в родильных домах и ОРИТ не-онатального и общего профиля.
Особенности организации регионального РКЦ в Свердловской области
Качество оборудования для транспортировки является одним из основных составляющих обеспечения безопасной транспортировки критически больных детей. Низкое качество аппаратуры для интенсивного наблюдения и лечения существенно повышает риск транспортировки [20,67,69, 166,227] и он превышает ее целесообразность.
Основные требования к аппаратуре транспортной бригады - портативность, наличие автономного электро- и кислородного снабжения, рассчитанного на 2-4 часа работы, возможность подключения к бортсети, надежность при работе в пути, способность к работе на самообеспечении [154, 245, 258].
Реанимационное место. Для детей старше месяца мы используем носилки, которые могут легко передвигаться на колесах вне транспортного средства и на которых может фиксироваться аппарат ИВЛ, источник кислорода и инфузомат. Это позволяет обеспечить безопасную доставку пациента до санитарного транспорта.
Все новорожденные дети перегоспитализируются в транспортных инкубаторах. Мы используем для этого транспортные системы фирмы "Air Schields" в сочетании с респиратором "Stephan Rheanimator" или "ТІ 100 Treil-Bleiser" с респиратором "Babylog-2", а также комплекс "Trans-port-Incubator-5400" фирмы Dreger. Эти системы имеют автономное электропитание, источники кислорода, вакуума, возможность проведения ок-сигенотерапии вне контура респиратора. Достоинствами комплексов фир-\мы "Air Schield" является наличие портативного компрессора, увлажнителя и большие, чем в инкубаторах "Dreger" объемы кювеза.
Оборудование для респираторной терапии. В РКБ"старшего" возраста для оксигенотерапии мы используем ингаляционные блоки пере носных респираторов "Babylog-2" и "StephanRheanimator", ay новорож денных - такие же респираторы, которые вмонтированы в транспортные портные системы.
Для ИВЛ применяются эти же респираторы. При длительной транспортировке мы стремимся проводить ИВЛ респиратором "Stephan-Rhea-nimator", в котором имеются возможности для увлажнения газовой смеси и вентиляции нетоксичной газовой смесью с Fi02 0,4 и менее. Мы применяем только индивидуальные стерильные дыхательные контуры.
Саморасправляющиеся дыхательные мешки используются обязательно с кислородными камерами. Мы стараемся минимизировать применение ИВЛ "вручную" и проводить ее только в тех случаях, когда механическая ИВЛ невозможна. Такой подход обеспечивает высокую стабильность параметров ИВЛ [181] и ее большую безопасность.
Стремление к уходу от гипероксических газовых смесей, увлажнение и стерильность дыхательного контура привело к практически полному устранению постинтубационных трахеобронхитов, развившихся в процессе транспортировки.
Оборудование для мониторинга. Мониторинг функции основ ных жизненно важных систем в процессе транспортировки значительно повышает ее качество. Однако в пути набор методов и средств для наблю дения за состоянием пациента ограничен. В настоящее время существу ет несколько высокоинформативных методов исследования жизненно важ ных систем при транспортировке.
Общеизвестно, что пульсовая оксиметрия является простым, надежным и высокоинформативным средством мониторинга дыхания и кро вообращения [16, 90, 253], хотя и не лишена некоторых недостатков [85, 106, 170, 200]. Считается, что с помощью этого метода диагностика ги-поксемии осуществляется много раньше появления ее клинических проявлений [162, 208]. Особенно ценной пульсовая оксиметрия была признана при интенсивной терапии новорожденных и детей раннего возраста [106, 240, 241, 248].
Определение неинвазивного артериального давления - следующий метод мониторинга состояния пациента во время транспортировки. Особенно важно определение АД у новорожденных, ибо малый просвет венозных катетеров, применяющихся в неонатологии, не позволяет достоверно определять центральное венозное давление, затрудняя диагностику гиповолемии. Большинство авторов руководств по межгоспитальной транспортировке рекомендуют автоматическое измерение артериального давления в качестве стандарта мониторинга при транспортировке новорожденных и детей раннего возраста [154, 155, 212, 222, 241].
Особое внимание необходимо уделять поддержанию у ребенка нормальной температуры тела. Для мониторинга температуры используются электрические термометры или термометры на жидких кристаллах. Следует измерять не только центральную, но и периферическую температуру и определять их градиент. Это позволяет использовать многоканальную термометрию для определения степени вазоконстрикции или ва-зодилятации [154, 176, 203].
Таким образом, общепринято, что наиболее применяемыми, полезными и доступными при транспортировке новорожденных и детей старше месяца являются пульсовая оксиметрия (Sp02 и ЧСС), неинвазивное измерение артериального давления и многоканальная термометрия [90].
В своей практике мы также используем эти методы мониторинга при транспортировке критически больных детей. Пульсовая оксиметрия про 140 водится с помощью приборов Oxypleth" и "Protocol" фирмы "Protocol Inc. Corp.", США. Неинвазивное артериальное давление у детей старше года измеряли с помощью ручных сфигмоманометров, а у новорожденных и детей раннего возраста проводили автоматическое измерение АД монитором "Protocol". Многоканальная электротермометрия проводилась портативными электротермометрами фирмы "Fresenius" и с с помощью блока термометрии монитора "Protocol".
Прочее оборудование и медикаменты. Особое значение среди оборудования , необходимого в процессе транспортировки , имеют устройства для внутривенной инфузии. Инфузионно-трансфузионная терапия в пути наиболее часто применяется для седации, противосудорож-ной терапии и коррекции типоволемии [212, 228]. Основным требованием к инфузионной технике при этом является возможность подключения ее к бортсети или независимое энергоснабжение. Поэтому в наших комплектах для транспортировки используем шприцевые насосы фирм "Terumo" и Fresenius", имеющие возможности как автономного питания, так и подключения к стационарной сети.
Качество и количество расходного материала (интубационные трубки, внутривенные катетеры, устройства для дренирования полостей и санации, шприцы и др.) и медикаментов должно полностью решать вопросы предтранспортной подготовки и транспортировки.
Оснащение наших реанимационно-консультативных бригад в значительной степени приближается к стандарту оборудования, описанному Klaus M.N., Fanaroff А.А. [176] и другими авторами [164, 166, 189,203].
Предтранспортная подготовка
Анализ деятельности службы должен проводиться с учетом оценки качества ее организации, квалификации специалистов и уровня материального оснащения.
Оценку эффективности работы службы следует осуществлять на основании разработанной нами балльной системы. Установлена достоверная обратная корреляционная связь между уровнем показателей младенческой смертности и оценкой организации службы, квалификацией специалистов и материальной оснащенностью. Дисперсионный анализ также показал достоверное влияние этих компонентов системы неотложной педиатрии на уровень младенческой смертности.
Установлено, что рост уровня педиатрической и неонатальной реанимационной помощи сопровождался достоверным снижением показателей младенческой смертности. На основании этих данных стало возможным объективное планирование повышения уровня службы неотложной педиатрии и неонатологии в ЛІТУ региона с учетом местных условий.
Разработанный нами стандартизованный анализ дефектуры, реализованный в экспертной системе "ДЕФЕКТЫ", способствовал принятию своевременных управленческих решений с выходом на стратегию работы службы. Уменьшение уровня дефектов достоверно коррелировало со снижением младенческой смертности.
Помимо этого, нами была выявлена обратная корреляционная связь между уровнем квалификации специалистов и демографическими показателями. Уровень квалификации повышается в зависимости от степени овладения знаниями и навыками по основам неотложной педиатрии специалистами, оказывающими неотложную помощь детям. На основании этих данных нами была разработана и внедрена система массового непрерывного повышения квалификации по основам педиатрической реанимации и интенсивной терапии. При этом последипломное обучение специалистов ведется не только на кафедре анестезиологии и реаниматологии, но и совместно с кафедрами неонатологии, педиатрии и детских инфекционных болезней ФПК и ПП. Кроме этого, обучение проводится и в учебном центре на базе стационара РКЦ.
Наш опыт показал, что массовое освоение и внедрение технологии первичной реанимации новорожденных способствовало достоверному снижению ранней неонатальной смертности по области более чем вдвое. Обучение всех специалистов, оказывающих неотложную помощь новорожденным, способствовало достоверному повышению их квалификации, что коррелировало со снижением неонатальной и младенческой смертности.
Таким образом, организационно-методическая работа в системе РКЦ, направленная на повышение уровня помощи, влияет на управляемые причины младенческой смертности.
Критерием качества работы любой системы является ее эффективность. Первоначально эффективность системы реанимационной педиатрической помощи оценивалась только по ее влиянию на досуточную летальность [34, 82, 83]. В процессе совершенствования региональной системы неотложной педиатрии стало ясно, что она достоверно влияет на уровень больничной летальности, снижая ее [3, 82, 83, 91]. На этапе становления системы РКЦ уменьшение летальности отмечалось уже не только в специализированных центрах, но и в регионе действия РКЦ [60, 61, 77, 119, 138, 145]. В это время летальность снижалась от заболеваний постнеонатального периода инфекционного генеза [44, 91, 94, 145]. В последние годы появились сообщения о положительном влиянии системы педиатрической реанимационной помощи на больничную летальность у новорожденных [69, 96]. Через 3 года после создания реанимационно-консультативного центра больничная летальность в регионах, тщательно соблюдающих технологию работы, снижалась, в среднем, в два раза [ 96, 137]. Причину такого положительного результата А.В. Тихонов и соавт. [137[, М.Д. Иванеев [70] и В.Е. Ломовских [96] видят в сочетании регионализации и централизации детской реанимационной службы.
В конце 80-х годов появилось мнение, что служба неотложной педиатрии способна положительно влиять на уровень младенческой смертности. Об этом сообщают Э.К.Цыбулькин и соавт. [145, 147], Е.В. Гублер [44] и В.Е.Ломовских [94], доказав влияние системы РКЦ на уровень по-стнеонатальной смертности. В последние годы сторонники этого мне
ния появились среди других специалистов неотложной медицины [19, 28, 70, 108, 127, 142], а, главное, среди организаторов здравоохранения [27, 73, 94, 132, 138, 143]. Утверждать о влиянии педиатрической реанима-ционой службы на демографические показатели, по нашему мнению, стало возможно после становления службы неотложной неонатологии. С этого времени стала снижаться неонатальная смертность, которая, в настоящее время, определяет уровень младенческой [19, 27, 73, 81, 127, 142]. К сожалению, детально вопрос о том, какие компоненты системы реанимационной помощи влияют на демографические показатели не рассматривался.
В настоящее время при интенсивной терапии , особенно в специализированных центрах, используются технологии диагностики и лечения, требующие сложной и дорогостоящей аппаратуры, инструментов и медикаментов. Отечественные авторы говорят о 4-5-кратном превышении стоимости реанимационной койки перед общепедиатрической [108, 145]. За рубежом, где уровень помощи более техногенен, расходы на ОРИТ еще больше. Так, в США расходы на ОРИТ достигают 15-20% от общебольничных финансовых затрат [169, 172, 174, 175, 260] и составляют около 1% национального валового продукта [171, 186, 233]. Поэтому экономическая эффективность реанимационной службы должна проявляться в отсутствии резкого роста расходов, а лучше, в их снижении. Этого можно достигнуть только путем сокращения среднего пребывания пациентов на реанимационной койке и повышения ее оборота. Такой подход будет способствовать и влиянию службы интенсивной медицины на уровни летальности и смертности. В литературе мы не встретили работ, где таким образом анализировалась деятельность системы реанимационной службы.
Одним из аспектов экономической эффективности системы РКЦ было уменьшение случаев необоснованного применения санитарного транспорта. В.Е. Ломовских [94] показал это на снижении случаев самолето-вылетов после внедрения технологии РКЦ в практику региональной службы интенсивной медицины.
По нашему мнению, основным аргументом эффективности работы системы неотложной педиатрии является величина предотвращенного экономического ущерба, т.е. стоимость сохраненных человеческих жизней, выраженная в снижении младенческой смертности. Методика оценки экономической эффективности такого рода была предложена Е.В.Гублером [44] и продемонстрирована на примере Ленинграда и Свердловской области [44, 94]. Эти результаты относились к работе системы РКЦ на начальном этапе ее деятельности. В последующем такой анализ эффективности службы неотложной педиатрии не проводился.
