Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
Потребность в эндопротезировании суставов нижних конечностей 16 Основные клинические проблемы при эндопротезировании крупных су-
Коррекция нарушений гемодинамики при нейроаксиальном блоке Послеоперационное обезболивание
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений Анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства Выбор вида анестезии
Профилактика и лечение послеоперационной анемии Влияние анемии на результаты хирургического лечения Аллогенная гемотрансфузия
Методы сокращения потребности в аллогенной гемотрансфузии
Ингибиторы фибринолиза
Препараты эритропоэтина и железа
Аутогемотрансфузия
Прочие кровесберегающие методики
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
Материалы исследования
Характеристика методов обследования Клиническое обследование Инструментальная диагностика
2.2.3. Лабораторная диагностика 53
2.3. Протокол исследования 54
2.4. Характеристика методов лечения 62
2.5. Статистическая обработка результатов исследований 65 3.
ГЛАВА 3. Результаты исследования 67
3.1. Периоперационное обезболивание при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей 67
3.1.1. Выбор метода анестезии и послеоперационного обезболивания при эндо-протезировании тазобедренного сустава 67
3.1.2. Сравнение эффективности илиофасциального и эпидурального блока после эндопротезирования тазобедренного сустава 72
3.1.3. Показатели гемодинамики при различных вариантах проведения нейро-аксиальной блокады 75
3.1.4. Влияние адреналина, мезатона, норадреналина и допамина на показатели гемодинамики при лечении артериальной гипотензии в ходе сочетанной анестезии 80
3.2. Кровесберегающие технологии при эндопротезировании крупных суста вов нижних конечностей 82
3.2.1. Факторы риска аллогенной гемотрансфузии при эндопротезировании крупных суставов 82
3.2.2. Выбор оптимального режима болюсного введения транексамовой кислоты при эндопротезировании тазобедренного сустава 85
3.2.3. Влияние непрерывной внутривенной инфузии транексамовой кислоты на кровопотерю при эндопротезировании тазобедренного сустава 88
3.2.4. Кровесберегающий эффект внутрисуставного введения транексамовой кислоты при эндопротезировании крупных суставов 90
3.2.5 Оценка эффективности лечения анемии препаратами железа и эритропоэ-
тина после эндопротезирования крупных суставов 92
3.2.5.1. Ретроспективный анализ стимуляции эритропоэза 92
3.2.5.2. Проспективные исследования стимуляции эритропоэза 95
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 99
Периоперационное обезболивание при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей
4.1.1. Выбор метода анестезии при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей
Изменения гемодинамики при проведении нейроаксиальной блокады 101
Послеоперационное обезболивание при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей
Кровесберегающие технологии при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей
4.2.1. Факторы риска аллогенной гемотрансфузии после обширных ортопедических операций
4.2.2. Выбор режима дозирования и пути введения транексамовой кислоты при эндопротезировании крупных суставов
4.2.3. Эффективность стимуляции эритропоэза для профилактики и лечения послеоперационной анемии
5. Заключение
6. Выводы
7. Практические рекомендации
8. Список сокращений
9. Список литературы
- Коррекция нарушений гемодинамики при нейроаксиальном блоке Послеоперационное обезболивание
- Протокол исследования
- Выбор метода анестезии и послеоперационного обезболивания при эндо-протезировании тазобедренного сустава
- Послеоперационное обезболивание при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей
Введение к работе
Актуальность исследования
Эндопротезирование суставов позволяет значительно повысить качество жизни пациентов, у которых консервативная терапия тяжелой суставной патологии оказалась неэффективной [Smith G. H. et al., 2012]. Частота эндопро-тезирования тазобедренного (ЭТС) и коленного суставов (ЭКС) превышает 1 случай на 1000 населения в год, и прогнозируется дальнейший рост потребности в выполнении подобных вмешательств [Singh J. A., 2011]. При этом проводимое лечение должно обеспечивать максимальные функциональные результаты и удовлетворенность пациента одновременно с сокращением продолжительности и общей стоимости лечения [Husted H. et al., 2011]. Операции эндопротезирования крупных суставов относятся к травматичным вмешательствам и требуют адекватной анестезиологической защиты пациента. Многие авторы указывают на преимущества нейроаксиальной анестезии [Неймарк М. И. и соавт., 2007; Загреков В. И. и соавт., 2010]. В то же время, результаты современных мета-анализов не подтверждают наличие зависимости между выбором анестезии (общая или нейроаксиальная) и летальностью, осложнениями, длительностью операции [Macfarlane A. J. R. et al., 2009]. Таким образом, вопрос о выборе оптимального метода анестезии остается открытым и требует дальнейшего изучения.
В настоящее время нейроаксиальная анестезия применяется при тотальном ЭКС в 66%, а при тотальном ЭТС в 55% случаев [Waddell J. et al., 2010]. В то же время, частота развития значимой артериальной гипотензии в ходе нейроаксиальной блокады может достигать 30% [Лебединский К. М. и соавт., 2006], при этом известно, что сердечно-сосудистые нарушения, вызванные введением анестетиков, являются одной из ведущих причин летальности, связанной с анестезией [Braz L. G. et al., 2009]. Тем не менее, данные о влиянии на параметры кровообращения многих периоперационных факторов (поворот пациента на бок, общая анестезия севофлюраном), часто сочетаемых с нейро-аксиальным блоком при ортопедических операциях, ограничены. Кроме того, неясным остается вопрос выбора оптимального симпатомиметика для лечения артериальной гипотензии.
Проведение ранней послеоперационной реабилитации повышает требования к обезболиванию [Maheshwari A. V. et al., 2009]. При эндопротезирова-нии суставов нижних конечностей основными методами послеоперационного обезболивания являются внутривенная контролируемая пациентом анальгезия (КПА) опиоидами, продленная эпидуральная анальгезия (ПЭА) и периферические блокады [Fischer H. B. et al., 2008]. Несмотря на популярность регионарных методик, проведенные мета-анализы не дают однозначного под-
тверждения положительного влияния методов регионарного обезболивания на активизацию пациентов и длительность госпитализации [Macfarlane A. J. R. et al., 2009; Crowley C. et al., 2012]. Хорошим соотношением эффективности обезболивания, технической простоты и безопасности характеризуется методика илиофасциальной блокады (ИФБ) [Gallardo J. et al., 2011], но данных о ее применении в России нет. Таким образом, вопросы о преимуществах и недостатках поясничной эпидуральной анальгезии в сравнении с системным назначением опиоидов, а также о месте илиофасциальной блокады в обезболивании после эндопротезирования суставов нижних конечностей требуют дальнейшего изучения.
Операции эндопротезирования крупных суставов характеризуются высокой частотой развития послеоперационной анемии, при этом до 35% пациентов имеют исходную анемию [Goodnough L. T. et al., 2011], а среднее снижение концентрации гемоглобина в периоперационном периоде составляет 30 г/л [Шевченко Ю. Л. и соавт., 2008; Селиванов Д. Д. и соавт., 2010]. Традиционным подходом к лечению послеоперационной анемии является трансфузия донорской эритроцитарной массы, частота которой может достигать 70% [Jans . et al., 2011]. Тем не менее, анемия и аллогенная гемотрансфузия являются независимыми факторами риска послеоперационной заболеваемости и летальности [Spahn D. R., 2010]. Раннее выявление пациентов, имеющих высокий риск развития тяжелой послеоперационной анемии, дает возможность подготовить их к операции и уменьшить вероятность неблагоприятных исходов, однако отечественных работ, направленных на поиск независимых факторов риска аллогенной гемотрансфузии при эндопротезировании суставов, нами найдено не было.
Эффективным методом сокращения периоперационной кровопотери служит использование ингибиторов фибринолиза [Henry D. A. et al., 2011], при этом наиболее распространенным препаратом, применяемым при эндо-протезировании крупных суставов, является транексамовая кислота. Применение данного препарата ведет к уменьшению частоты аллогенной гемо-трансфузии без увеличения количества послеоперационных осложнений [Аржакова Н. И. и соавт., 2009; Тихилов Р. М. и соавт., 2010]. Однако практически во всех исследованиях транексамовая кислота вводилась с разными временными интервалами и кратностью [McConnell J. S. et al., 2011; Maniar R. N. et al., 2012]. Таким образом, отсутствует ясность в выборе оптимального режима дозирования препарата. Кроме того, не изучена сравнительная эффективность системного и местного использования препарата.
Повысить концентрацию гемоглобина крови и уменьшить потребность в аллогенной гемотрансфузии у пациентов с исходной анемией позволяет проведение предоперационного курса лечения препаратами эритропоэтина и же-
леза [Laffosse J. M. et al., 2010; Delasotta L. A. et al., 2012]. В то же время, проблему анемии часто приходится решать после операции и выбирать между гемотрансфузией, препаратами железа и стимуляторами эритропоэза, схемы назначения которых являются предметом дискуссий. Все вышеизложенное определило цели и задачи настоящей работы.
Цель настоящего исследования:
Улучшить результаты эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.
Задачи исследования:
-
Изучить влияние нейроаксиальной блокады на клинико-лабораторные показатели и результаты лечения пациентов при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей.
-
Определить основные факторы, способствующие развитию интраопера-ционных нарушений гемодинамики при проведении нейроаксиальной анестезии, и гемодинамический профиль при назначении различных симпатомиметиков для устранения артериальной гипотензии.
-
Обосновать выбор метода послеоперационного обезболивания при эндо-протезировании тазобедренного сустава.
-
Выявить независимые факторы риска аллогенной гемотрансфузии при эндопротезировании крупных суставов.
-
Установить оптимальную дозу, режим и путь введения транексамовой кислоты при ортопедических операциях.
-
Оценить эффективность медикаментозной стимуляции эритропоэза и назначения препаратов железа в раннем послеоперационном периоде у пациентов с анемией при эндопротезировании крупных суставов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила обеспечивает адекватную защиту от операционного стресса при эндопротезировании крупных суставов и характеризуется меньшей частотой развития артериальной гипотензии, требующей назначения симпатомиметиков, в сравнении с сочетанием нейроаксиальной и общей анестезии.
-
Общая анестезия севофлюраном и поворот пациента на бок вызывают снижение системного сосудистого сопротивления и способствуют развитию артериальной гипотензии при выполнении операции в условиях нейроаксиальной анестезии. Поясничная эпидуральная блокада характеризуется значимым снижением сердечного индекса и артериального давления в сравнении с субарахноидальной анестезией. Лечение артериаль-
ной гипотензии инфузией допамина или норадреналина обеспечивает более сбалансированный гемодинамический профиль по сравнению с адреналином или мезатоном.
-
Продленная эпидуральная анальгезия превосходит контролируемую пациентом внутривенную анальгезию фентанилом и илиофасциальную блокаду по силе обезболивающего эффекта, но связана с высокой частотой развития послеоперационной тошноты и рвоты. Продленная илио-фасциальная блокада обеспечивает адекватный уровень анальгезии и высокую удовлетворенность пациентов послеоперационным обезболиванием.
-
При эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей наличие исходной анемии, низкая масса тела пациента и ревизионное эндо-протезирование повышают вероятность трансфузии донорской эритро-цитарной массы в послеоперационном периоде. Внутривенное введение транексамовой кислоты и нейроаксиальная анестезия уменьшают потребность в гемотрансфузии.
-
Повторное болюсное введение транексамовой кислоты при первичном бесцементном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава не сопровождается усилением кровесберегающего эффекта. Непрерывная внутривенная инфузия транексамовой кислоты в течение восьми часов после предоперационного болюсного введения препарата ведет к уменьшению дренажной кровопотери. Внутрисуставное введение транексамо-вой кислоты при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей также значительно сокращает дренажную кровопотерю.
-
Внутривенное введение сахарата железа после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей приводит к повышению концентрации гемоглобина крови. Сочетание сахарата железа и эритропоэтина альфа обеспечивает наиболее эффективное лечение послеоперационной анемии.
Научная новизна
Выполнена комплексная оценка эффективности различных вариантов периоперационного обезболивания и их влияния на развитие побочных эффектов и осложнений при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей. Клинических преимуществ интраоперационного использования нейроаксиальной блокады не выявлено. Впервые в отечественной практике исследована возможность применения илиофасциальной блокады (ИФБ) для обезболивания после эндопротезирования тазобедренного сустава, проведена сравнительная оценка ИФБ и продленной эпидуральной анальгезии. Доказа-
но, что продленная ИФБ обеспечивает адекватный уровень послеоперационного обезболивания с минимальным количеством побочных эффектов.
Определены факторы риска развития нарушений гемодинамики при выполнении нейроаксиальных блокад по данным неинвазивного мониторинга центральной гемодинамики. Выявлено, что поворот пациента на бок и общая анестезия севофлюраном ведут к снижению индекса системного сосудистого сопротивления (ИССС) и среднего артериального давления (САД) при сохранении сердечного индекса (СИ) в пределах нормы.
Проведена сравнительная оценка гемодинамического профиля при использовании постоянной инфузии допамина, адреналина, мезатона или но-радреналина для коррекции артериального давления в ходе эпидуральной анестезии (ЭА). Все симпатомиметики поддерживают сердечный индекс в пределах нормальных значений, но допамин и норадреналин показали более сбалансированное влияние на частоту сердечных сокращений (ЧСС) и системное сосудистое сопротивление.
Впервые в отечественной практике на основе обширного клинического материала установлены независимые факторы риска аллогенной гемотранс-фузии после эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов. К ним относятся предоперационная анемия, вес пациента, ревизионная операция, использование транексамовой кислоты и нейроаксиальной блокады.
Доказано, что рутинное повторное болюсное введение транексамовой кислоты не сопровождается усилением кровесберегающего эффекта, в то время как поддерживающая внутривенная инфузия препарата сокращает дренажную кровопотерю. Впервые в отечественной практике показан значимый кровесберегающий эффект от внутрисуставного введения транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава.
Изучена эффективность стимуляции эритропоэза внутривенным железом и эритропоэтином при развитии анемии после операции эндопротезирования сустава. Выявлено, что послеоперационное лечение анемии внутривенным железом ведет к статистически значимому повышению концентрации гемоглобина крови. Сочетание железа с однократной инъекцией эритропоэтина обеспечивает наибольший рост концентрации гемоглобина к десятым послеоперационным суткам, соответствующий трансфузии не менее одной дозы эритроцитарной массы.
Научно-практическая значимость работы и внедрение результатов
Внедрение разработок исследования может способствовать решению важнейшей задачи современной травматологии и ортопедии – улучшению качества жизни и клинических исходов оперативного лечения пациентов с тяжелыми заболеваниями суставов.
Сравнительная оценка методов периоперационного обезболивания позволяет осуществить оптимальный выбор методики, сочетающей в себе возможность безболезненной ранней активизации пациентов с минимальным количеством побочных эффектов.
Оценка реакции системы кровообращения на различные периоперацион-ные факторы дает возможность прогнозировать возникновение гемодинами-ческих нарушений и своевременно их устранять. Полученные данные позволяют корригировать артериальную гипотензию, возникающую в ходе нейро-аксиальной анестезии, симпатомиметиками с наиболее сбалансированным воздействием на основные показатели гемодинамики. Указанные меры ведут к повышению безопасности нейроаксиальной блокады, как наиболее распространенному виду анестезии в хирургии нижних конечностей.
Комплексное использование мер кровесбережения у пациентов с факторами риска аллогенной гемотрансфузии может свести к минимуму частоту применения препаратов донорской крови. Полученные данные по клиническим эффектам стимуляторов эритропоэза, а также дозам, режимам и путям введения транексамовой кислоты позволяют избежать избыточного применения этих препаратов и тем самым уменьшить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений.
Научно-практические разработки диссертации внедрены в практическую деятельность ФГБУЗ «Северный медицинский клинический центр имени Н. А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» и других лечебных учреждений Архангельской области. Результаты исследования широко используются в научно-педагогическом процессе, в том числе на факультетах усовершенствования врачей.
Личное участие автора в проведении исследования
В период с 2008 по 2012 гг. автором лично проведены клинические исследования, проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме, выполнен статистический анализ данных, полученных в ходе исследования, сформулированы основные положения и выводы исследования.
Апробация работы
В период с 2009 по 2013 гг. результаты работы доложены и обсуждены в ходе 16 выступлений на заседаниях областного общества анестезиологов-реаниматологов, научно-практических конференциях, а также на российских, международных и европейских конгрессах анестезиологов и реаниматологов.
Апробация состоялась на заседании проблемной комиссии по хирурги-
ческим болезням Северного государственного медицинского университета 27 марта 2013 года (Протокол № 4/13). Номер государственной регистрации работы — 0121166162.
Публикации
По материалам диссертации опубликована 31 печатная работа в отечественной и зарубежной медицинской литературе, из них 16 в изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных журналов.
Структура и объем работы
Коррекция нарушений гемодинамики при нейроаксиальном блоке Послеоперационное обезболивание
Эндопротезирование суставов позволяет значительно повысить качество жизни пациентам, у которых консервативная терапия оказалась неэффективной при лечении тяжелой суставной патологии [72, 145, 157, 207]. Среди подобных операций самыми распространенными являются эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, при этом количество проводимых оперативных вмешательств в мире неуклонно растет [76, 81, 126, 203]. Частота выполнения операций эндопротезирования сильно варьирует в зависимости от страны и обычно составляет более 1 случая на 1000 человек в год как для тазобедренного, так и коленного суставов [15, 81, 126, 203]. Основными показаниями для выполнения операции ЭТС или ЭКС являются выраженный болевой синдром и резкое ограничение функции тазобедренного или коленного суставов вследствие деформирующего артроза [105, 157, 203, 220]. Также эндопротезирование может быть показано при переломе шейки бедра, поражении сустава вследствие системных и многих других заболеваний [15, 105, 220, 203]. Среди пациентов, которым выполняют ЭТС и ЭКС, преобладают женщины, доля которых составляет более 60% [70, 105, 203, 220], а также пациенты в возрасте старше 60 лет [105, 115 126, 203]. Отмечается повышение среднего возраста пациентов, которым выполняют ЭТС, что закономерно сопровождается увеличением количества сопутствующих заболеваний [70]. Учитывая повышение средней продолжительности жизни и успехи медицины в оказании помощи пациентам пожилого и старческого возраста, можно с уверенностью прогнозировать дальнейший рост потребности и частоты выполнения операций эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей [46, 76, 203]. В то же время выполнение этих операций требует больших материальных затрат, и в развитых странах финансовые расходы на одного пациента продолжают увеличиваться [79, 126]. Таким образом, выраженный социальный эффект, сложная категория пациентов и растущая потребность в выполнении дорогостоящих операций побуждают к проведению клинических исследований, направленных на оптимизацию оказываемой помощи при эндопротезировании крупных суставов с целью улучшения функциональных исходов, максимальной реабилитации пациентов, предотвращения развития осложнений и связанных с их лечением расходов.
Основные клинические проблемы при эндопротезировании крупных суставов
Частота развития послеоперационных осложнений за время нахождения в стационаре составляет примерно 7% при первичном ЭТС и 8% при первичном ЭКС [72]. Осложнения, связанные с техникой выполнения операции (перелом, вывих, нейропатия, реоперация), составляют 2% и 0,8% для ЭТС и ЭКС, соответственно. Частота венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) равна 0,7 и 1,7%, большая кровопотеря из зоны операции (задерживающая выписку из стационара) – 0,5 и 0,7%, раневая инфекция – 0,4 и 0,4%, кардиальные нарушения – 0,4 и 0,8%, пневмония – 0,2 и 0,5%, прочие осложнения – 3,6 и 4,1% для первичных ЭТС и ЭКС, соответственно [72]. Госпитальная летальность при первичном плановом тотальном ЭТС и ЭКС варьирует от 0,1 до 0,6% [70, 72, 113, 126]. Независимыми факторами риска госпитальной летальности являются возраст, мужской пол, принадлежность к некоторым этническим группам, эндопротезирование по срочным показаниям, количество сопутствующих заболеваний и осложнений [160]. Продолжительность стационарного лечения сильно различается между странами и обычно находится в пределах 3–12 суток [70, 115, 220, 126]. Данный показатель в основном зависит от используемого подхода к послеоперационной реабилитации больных. Около половины пациентов выписываются из ортопедического стационара домой, а остальные переводятся для лечения в реабилитационные центры, либо им оказываются другие виды медицинской помощи [70, 220]. В течение 10 лет после первичного протезирования 6–8% пациентов требуется ревизионное эндопротезирование [105].
В периоперационном периоде задача врача заключается в профилактике послеоперационных осложнений, обеспечении условий для ранней и полноценной реабилитации пациента, подготовке его к выписке домой или на восстановительное лечение. Вопросы, являющиеся исключительной прерогативой травматолога-ортопеда и касающиеся оперативной техники эндопротезирования суставов, находятся за рамками данной работы. При эндопротезировании крупных суставов можно выделить несколько ведущих «нехирургических» проблем, которые в совокупности или по отдельности нарушают благоприятное течение периопераци-онного периода: венозные тромбоэмболические осложнения, операционный стресс (боль, кровопотеря, нарушение гемодинамики, гипотермия), послеоперационный болевой синдром, периоперационная кровопотеря и анемия. Решение этих проблем лежит в основе многих протоколов ведения пациентов при ЭТС и ЭКС, направленных на достижение максимальных функциональных результатов и удовлетворенности пациента одновременно с сокращением продолжительности и общей стоимости лечения [115, 116, 145, 154].
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений Ортопедотравматологические операции характеризуются высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений [31, 33]. Например, без тромбопрофилактики при тотальном ЭТС и ЭКС частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей составляет от 41 до 85%, а частота тромбоэмболии легочной артерии может достигать 10% [90]. Факторы, способствующие развитию ВТЭО в травматологии и ортопедии, хорошо известны и изучены [33]. В настоящее время разработаны эффективные алгоритмы профилактики венозных тромбоэмболиче-ских осложнений [33, 72], и их применение при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей сокращает частоту тромбоза глубоких вен до уровня менее 2,5%, а частоту тромбоэмболии легочной артерии – менее 0,5% [72, 113]. Ведущим методом медикаментозной тромбопрофилактики является парентеральное введение низкомолекулярных гепаринов, реже используются антагонисты витамина К и другие антикоагулянты [33, 90]. Несмотря на высокую эффективность этих препаратов, они имеют недостатки, затрудняющие проведение тромбопро-филактики после выписки из стационара (например, необходимость парентеральных инъекций или потребность в лабораторном мониторинге) [33]. Известно, что тромбоз глубоких вен нижних конечностей после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава диагностируется в среднем на 17–е сутки после операции, а после тотального ЭКС – на седьмые сутки [90]. Доказано уменьшение риска тромбоэмболии легочной артерии при продлении тромбопрофилактики до 35 суток после операции [72]. Таким образом, профилактика ВТЭО должна быть продолжена после выписки из стационара и длиться не менее 5–6 недель [33]. Появление новых таблетированных антикоагулянтов, таких как прямой ингибитор тромбина дабигатран или селективный ингибитор фактора Xа ривароксабан, в значительной мере помогает решить указанную проблему, так как они по эффективности и безопасности не уступают низкомолекулярным гепаринам и могут самостоятельно приниматься пациентами в фиксированных дозах без лабораторного мониторинга [33, 113].
Протокол исследования
Ингибиторы фибринолиза длительное время используются при плановых ортопедических операциях, и их эффективность в снижении кровопотери и сокращении частоты аллогенной гемотрансфузии подтверждена большим количеством исследований и обзоров [59, 107, 128, 230]. К антифибринолитикам, получившим широкое клиническое применение, относятся апротинин, транексамовая и аминокапроновая кислоты. Апротинин является прямым ингибитором активно 38 го фибринолитического фермента плазмина, а транексамовая и аминокапроновая кислоты представляют собой аналоги лизина, которые связываются с плазмино-геном и ингибируют его соединение с фибрином, тем самым блокируя фибрино-лиз [59]. Кохрановский обзор показал, что апротинин оказывает более выраженный кровесберегающий эффект в сравнении с аналогами лизина [107]. Препарат долгое время оставался наиболее распространенным ингибитором фибринолиза [57]. Однако в последние годы появились данные о возможной связи применения апротинина с увеличением частоты почечной недостаточности, летальности и других осложнений, в связи с чем во многих странах использование препарата было прекращено [59, 83, 107, 130].
Аминокапроновая кислота является дешевым и доступным ингибитором фибринолиза, но в 10 раз уступает транексамовой кислоте по силе действия, имеет значительно меньшую доказательную базу, и режим дозирования препарата подразумевает его постоянное введение вследствие короткого периода полураспада [173, 187, 230]. Количество публикуемых исследований свидетельствует, что в последние годы самым распространенным ингибитором фибринолиза в ортопедии является транексамовая кислота. В многочисленных работах доказана связь транексамовой кислоты с сокращением кровопотери и потребности в аллогенной гемотрансфузии при эндопротезировании как тазобедренного [2, 30, 34, 159], так и коленного суставов [36, 152, 178, 193]. Также показана экономическая выгода от использования этого ингибитора фибринолиза, обусловленная относительно низкой стоимостью транексамовой кислоты и сокращением расходов на препараты донорской крови [121, 173, 193]. Транексамовая кислота улучшает агрегацию тромбоцитов у пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту и клопидо-грель, что можно использовать для сокращения кровопотери в этой группе высокого риска кровотечения [222]. Эффективность транексамовой кислоты была показана не только при плановых оперативных вмешательствах, но и при острой травме. В крупном многоцентровом исследовании использование препарата при травме с высоком риском кровотечения привело к уменьшению летальности [195]. Этот вывод подтвержден результатами Кохрановского обзора [184]. Необ 39 ходимо отметить, что летальность уменьшается только при максимально раннем введении транексамовой кислоты. Инъекция препарата позднее, чем три часа после получения травмы, связана с увеличением риска летального исхода [185]. Применение транексамовой кислоты (под контролем активности фибринолиза) при лечении кровотечения, обусловленного тяжелой травмой, рекомендовано соответствующим Европейским руководством [187]. Опасения об увеличении частоты осложнений, в первую очередь тромботических, при использовании ингибиторов фибринолиза не подтверждаются результатами исследований как в плановой ортопедии [42, 107, 128, 132, 211], так и при острой травме [184]. Во всех исследованиях, направленных на оценку клинической эффективности транекса-мовой кислоты и обработанных в ходе написания данного обзора литературы, инъекция препарата делалась эмпирически, без предварительной оценки активности фибринолиза.
В недавнем мета-анализе убедительно подтверждено сокращение кровопо-тери при использовании транексамовой кислоты; авторы работы указывают на отсутствие необходимости в проведении дальнейших исследований, подтверждающих кровесберегающий эффект препарата [132]. Но, несмотря на широкое применение транексамовой кислоты в травматологии и ортопедии, единый подход к выбору оптимальной дозы и методики введения ингибитора фибринолиза отсутствует. Практически во всех исследованиях транексамовая кислота используется в собственной оригинальной дозе, вводится с разными временными интервалами и кратностью [2, 30, 34, 36, 173, 178, 195]. Многие авторы указывают на актуальность этой проблемы и необходимость проведения исследований с целью определения наиболее эффективных режимов дозирования [36, 148, 155, 159, 230]. Бо-люсная доза транексамовой кислоты обычно составляет один грамм или 10–15 мг/кг массы тела [36, 152, 195]. Согласно инструкциям к различным препаратам транексамовой кислоты ее период полувыведения составляет два часа, а анти-фибринолитическая активность в плазме сохраняется 7–8 часов. Соответственно, при использовании повторных болюсов транексамовой кислоты, интервал с момента первого введения (перед операцией или перед снятием жгута) обычно со 40 ставляет 3–6 часов [34, 230]. Установлено, что плазменная концентрация транек-самовой кислоты, обеспечивающая эффективное подавление фибринолитической активности крови, составляет 10 мкг/мл. Такую концентрацию можно достичь и поддерживать после болюсного введения транексамовой кислоты (10 мг/кг) с последующей инфузией в дозе 1 мг/кг/ч [187]. Похожий режим дозирования препарата (один грамм внутривенно болюсно с последующей инфузией одного грамма в течение восьми часов) использовался в уже упомянутом крупнейшем исследовании эффективности транексамовой кислоты у пациентов с травмой на фоне значительного кровотечения или риска его развития [195]. В целом, результаты большого мета-анализа показали, что максимальный кровесберегающий эффект транексамовой кислоты достигается при ее использовании в общей дозе 30 мг/кг, неоднократном введении препарата или при эндопротезировании коленного сустава [230]. Однако рандомизированных контролируемых исследований, позволяющих подтвердить или опровергнуть представленные результаты мета-анализа до недавнего времени не было. В 2012 году опубликована работа, показавшая максимальное сокращение кровопотери после трехкратного периоперационного введения транексамовой кислоты в суммарной дозе 30 мг/кг при эндопротезиро-вании коленного сустава [155].
Несмотря на отсутствие данных, свидетельствующих об увеличении количества осложнений при системном использовании транексамовой кислоты, понятно стремление к поиску наиболее безопасного и избирательного способа применения ингибиторов фибринолиза. Одним из таких подходов может быть местное использование антифибринолитиков [120, 140]. В ряде работ было показано, что внутрисуставное введение транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава сокращает послеоперационную кровопотерю и потребность в гемотрансфузии в сравнении с плацебо [188, 191, 224], при этом абсорбция препарата в системный кровоток минимальна [224]. Поиск исследований, сравнивших эффективность и безопасность антифибринолитиков при их системном и местном введении в ортопедии, показал наличие лишь одной работы в этой области [192], в которой внутрисуставное введение транексамовой кислоты при эндопротезиро 41 вании коленного сустава обеспечило лучший кровесберегающий эффект по сравнению с внутривенным введением той же дозы препарата. Внутрисуставное введение ингибиторов фибринолиза обычно подразумевает временное перекрытие дренажа, если он используется. Методика закрытия дренажа сама по себе может применяться для уменьшения послеоперационной кровопотери [41], однако ее эффективность и оптимальные сроки остаются неясными [213]. Несмотря на перспективность методики внутрисуставного введения транексамовой кислоты и временного перекрытия дренажа, данных об ее применении в отечественной практике мы не нашли.
Таким образом, наиболее распространенным ингибитором фибринолиза, применяемым при эндопротезировании крупных суставов, в настоящее время является транексамовая кислота. В многочисленных исследованиях подтверждена эффективность препарата в снижении кровопотери и частоты аллогенной гемот-рансфузии без увеличения количества послеоперационных осложнений. В то же время отсутствует ясность в выборе оптимального режима дозирования препарата, что требует проведения дальнейших рандомизированных контролируемых исследований. Также необходимо оценить кровесберегающий эффект внутрисуставного введения транексамовой кислоты и сравнить его с системным введением препарата.
Выбор метода анестезии и послеоперационного обезболивания при эндо-протезировании тазобедренного сустава
Преимущества нейроаксиальной блокады перед общей анестезией при эн-допротезировании суставов нижних конечностей подчеркиваются многими авторами [3, 25, 149]. В то же время, проведенное нами исследование не выявило положительного влияния методов нейроаксиальной анестезии на течение интраопе-рационного периода при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Группы пациентов, которым проводилась изолированная общая анестезия или ОА в комбинации с СА и ЭА, не показали различий в продолжительности операции, значении лабораторных маркеров операционного стресса, объеме кровопотери и потребности в гемотрансфузии, частоте послеоперационных осложнений и длительности госпитализации. Полученные результаты согласуются с данными недавних мета-анализов, включивших современные исследования по сравнительной оценке общей и нейроаксиальной анестезии при эндопротези-ровании крупных суставов нижних конечностей [150, 151]. Можно предположить, что сокращение различий во влиянии на исходы лечения обусловлено внедрением новых общих анестетиков, характеризующихся высокой управляемостью течения анестезии и быстрым послеоперационным восстановлением больных [24, 28]. Существенным недостатком общей анестезии является возникновение выраженного послеоперационного болевого синдрома при пробуждении пациента, несмотря на системную анальгезию сильными опиоидами, что было продемонстрировано и в нашем исследовании. Для предупреждения такого усиления послеоперационной боли общую анестезию рекомендуется сочетать с продленной блокадой периферических нервов [86, 87].
Следует отметить, что в нашем исследовании использование нейроаксиаль-ного блока сопровождалось тенденцией к увеличению продолжительности нахождения в операционной, частоты послеоперационной тошноты и рвоты, потребности в инфузионной терапии, частоты выраженной артериальной гипотен-зии. Увеличение сроков нахождения в операционной логично объясняется расходом времени на выполнение нейроаксиального блока. Развитие послеоперационной тошноты и рвоты может быть обусловлено многими факторами, среди которых большую роль играют опиоидные анальгетики [11]. В проводимых исследованиях развитие тошноты и рвоты обычно относят к «опиоид-связанным» побочным эффектам [131, 147, 171]. Однако в нашей работе большая частота возникновения тошноты и рвоты была отмечена у пациентов, получавших меньшие дозы опиоидных анальгетиков. Можно предположить, что возникновение послеоперационной тошноты и рвоты во многом связано с развитием артериальной гипотен-зии при нейроаксиальной блокаде, поскольку именно этот показатель имел статистически значимые межгрупповые различия. Ведущая роль гемодинамических нарушений в структуре осложнений нейроаксиальных блокад хорошо известна [3, 19], и полученные нами данные во многом это подтверждают.
Таким образом, проведенное исследование не выявило преимуществ сочетания нейроаксиальной и общей анестезии над изолированной общей ингаляционной анестезией, за исключением лучшего обезболивания в первые часы после операции. При этом общая анестезия характеризуется большей гемодинамической стабильностью. Следует отметить, что проведенная нами оценка независимых факторов риска аллогенной гемотрансфузии в большой группе пациентов показала, что использование нейроаксиальной анестезии связано с сокращением потребности в препаратах донорской крови. Можно согласиться с авторами одного из последних обзоров, что, несмотря на предполагаемые преимущества нейроакси-альной анестезии, они до настоящего времени не получили однозначных доказательств, и при выборе анестезии следует соотносить достоинства и риски каждой методики в конкретной ситуации [149].
Знание основных факторов, способствующих возникновению нарушений гемодинамики при проведении нейроаксиальной блокады, дает возможность прогнозировать резкие гемодинамические сдвиги и своевременно осуществлять профилактику развития осложнений. Проведенное исследование показало, что изолированная субарахноидальная анестезия, сопровождаемая инфузионной нагрузкой кристаллоидными и коллоидными препаратами, как правило, не вызывает жизнеугрожающих нарушений гемодинамики. Сердечный индекс оставался неизменным, среднее артериальное давление не опускалось ниже нормальных значений, а уменьшение частоты сердечных сокращений и индекса системного сосудистого сопротивления не требовало дополнительной медикаментозной коррекции. Средняя доза мидазолама составила 5 мг, что позволяет предположить минимальное влияние препарата на системную гемодинамику и объяснить ее изменения именно нейроаксиальной блокадой [80]. В целом динамика показателей кровообращения имела равномерный характер, за исключением последнего этапа исследования – перед переводом пациента из операционной. Возникшие при этом изменения гемодинамики можно объяснить появлением дополнительных факторов, таких как восстановление ясного сознания у пациента и реакция организма на развитие наведенной гипотермии [194].
Поворот пациента на бок или общая анестезия севофлюраном усиливали артериальную гипотензию при проведении субарахноидальной анестезии. Статистически значимый уровень различия достигают только на втором этапе исследования, но это можно объяснить последующим началом инфузии допамина у 20% пациентов в группе поворота и 90% – в группе севофлюрана. Частота потребности в симпатомиметиках свидетельствует о значительно более выраженном гипотензивном эффекте ингаляционного анестетика. Анализ других показателей кровообращения показывает, что гемодинамические профили в группах поворота и сево-флюрана схожи между собой. Полученные данные позволяют объяснить дополнительное снижение среднего артериального давления падением системного сосудистого сопротивления без изменений сердечного индекса. Различия в индексе системного сосудистого сопротивления между исследуемыми и контрольной группами в большинстве случаев не достигают уровня статистической значимости, но видна явная тенденция к уменьшению ИССС в группах поворота и сево-флюрана. Кроме того, различия в системном сосудистом сопротивлении могли быть нивелированы назначением допамина. Таким образом, воздействие какого-либо дополнительного фактора, способствующего снижению ИССС при субарах-ноидальной анестезии, ведет к значительному снижению среднего артериального давления, которое плохо поддается коррекции инфузионной терапией (в нашем случае 500 мл кристаллоидных и 1000 мл коллоидных препаратов) и требует назначения симпатомиметиков.
Послеоперационное обезболивание при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей
В основу работы положены результаты исследований пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного или коленного суставов, направленные на сравнительную оценку разных видов анестезии, изучение показателей гемодинамики при нейроаксиальной блокаде, оценку современных методов послеоперационного обезболивания, выявление независимых факторов риска аллогенной ге-мотрансфузии, определение оптимального режима дозирования транексамовой кислоты, исследование эффективности послеоперационной стимуляции эритропо-эза.
Проведенная сравнительная оценка субарахноидальной или эпидуральной анестезии в комбинации с поверхностной общей анестезией севофлюраном не выявила различий в продолжительности операции, дефиците оснований и гликемии, величине периоперационной кровопотери, продолжительности госпитализации в сравнении с изолированной общей анестезией севофлюраном и фентанилом. При этом нейроаксиальная блокада связана с увеличением частоты артериальной ги-потензии, требующей назначения симпатомиметиков – 13%, 60% и 77% при общей, субарахноидальной и эпидуральной анестезии, соответственно.
Оценка параметров кровообращения в условиях нейроаксиальной блокады показала, что при изолированной субарахноидальной анестезии, как правило, не возникает жизнеугрожающих нарушений гемодинамики и не требуется назначения симпатомиметиков. Поворот пациента на бок или общая анестезия севофлю-раном усиливают артериальную гипотензию при проведении субарахноидальной анестезии, частота назначения симпатомиметиков составляет 20% и 90%, соответственно. Причиной возникновения выраженной артериальной гипотензии под действием изучаемых факторов является снижение системного сосудистого сопротивления при стабильных показателях сердечного индекса.
Сравнение гемодинамических эффектов субарахноидальной и поясничной эпидуральной блокады выявило более выраженный гипотензивный эффект эпи-дуральной анестезии, обусловленный снижением сердечного индекса.
Лечение артериальной гипотензии, вызванной нейроаксиальной анестезией, с помощью постоянной инфузии адреналина, мезатона, норадреналина или допа-мина обеспечивает поддержание сердечного индекса в пределах нормы. При использовании адреналина отмечена явная тенденция к поддержанию среднего артериального давления за счет частоты сердечных сокращений на фоне сохраняющегося низкого индекса системного сосудистого сопротивления. Применение ме-затона сопровождается значимым уменьшением частоты сердечных сокращений, в то время как индекс системного сосудистого сопротивления не имел статистически значимых различий с другими симпатомиметиками. Ни на одном из этапов исследования не было выявлено статистически значимых различий между группами допамина и норадреналина. Начало инфузии этих препаратов сопровождалось нормализацией индекса системного сосудистого сопротивления и поддержанием частоты сердечных сокращений в пределах 60–70 ударов в минуту.
Оценка методов послеоперационного обезболивания выполнена в двух исследованиях. Поясничная продленная эпидуральная блокада характеризуется лучшим уровнем обезболивания и меньшей потребностью в опиоидах при сравнении с внутривенной контролируемой пациентом анальгезией фентанилом и илиофасциальной блокадой. В то же время, ИФБ обеспечила стабильно хороший уровень анальгезии и меньшую частоту возникновения побочных эффектов, а также превзошла продленную эпидуральную блокаду степени удовлетворенности пациентов обезболиванием. Частота послеоперационной тошноты составила 34,5% и 6,9% в группах ПЭА и ИФБ, соответственно (p 0,05). Развитие послеоперационной тошноты и рвоты не зависело от частоты применения опиоидных анальгетиков.
Анализ данных 986 человек, которым выполнили эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, показал, что общая частота трансфузии донорской эритроцитарной массы в изученной популяции составила 5,4%, средняя кон 119 центрация гемоглобина крови перед гемотрансфузией была равна 72 ± 9 г/л, а средний объем трансфузии донорской эритроцитарной массы – 525 (500 – 665) мл. Проведение аллогенной гемотрансфузии связано с увеличением частоты послеоперационных осложнений и длительности госпитализации. Независимыми факторами риска аллогенной гемотрансфузии являются низкая концентрация гемоглобина перед операцией, ревизионное вмешательство, низкая масса тела пациента. Пороговые значения предоперационного гемоглобина крови и массы тела пациента в отношении риска гемотрансфузии составляют 110 г/л и 60 кг, соответственно. Применение нейроаксиальной анестезии и транексамовой кислоты ассоциируется с уменьшением риска трансфузии донорской эритроцитарной массы.
Изучение различных режимов дозирования транексамовой кислоты показало отсутствие дополнительного кровесберегающего эффекта при назначении повторной болюсной дозы 1 г препарата через три часа после первого введения или через шесть часов после операции по сравнению с однократным предоперационным болюсным введением 1 г транексамовой кислоты при плановом первичном бесцементном ЭТС. Сравнение однократного введения 1 г транексамовой кислоты за 30 минут до начала операции с методикой дополнительной инфузии 1 г тра-нексамовой кислоты в течение восьми часов после первоначального болюсного введения 1 г препарата выявило, что использование непрерывной инфузии тра-нексамовой кислоты ведет к уменьшению дренажной кровопотери в первые сутки после операции с 486 ± 211 до 333 ± 170 мл (p 0,05). Однако, дополнительный кровесберегающий эффект не проявился в повышении концентрации гемоглобина, величина которой за период госпитализации уменьшилась на 27 г/л в обеих группах. Сочетание предоперационной внутривенной инъекции 0,5 г транексамо-вой кислоты с введением 1 г препарата в конце операции в дренированную и ушитую полость сустава и перекрытием дренажа на два часа позволяет сократить дренажную кровопотерю в первые послеоперационные сутки с 657 ± 273 до 390 ± 175 мл при тотальном ЭКС (p 0,05) и с 460 ± 249 до 237 ± 131 мл при тотальном бесцементном ЭТС (p 0,05) в сравнении с методикой однократной внутривенной инъекции 1 г транексамовой кислоты за 30 минут до начала операции. Внутрису 120 ставное введение транексамовой кислоты сокращает общую периоперационную кровопотерю при ЭКС, что проявляется меньшим снижением концентрации гемоглобина крови к пятым послеоперационным суткам (p 0,05). При ЭТС различий в концентрации гемоглобина крови между основной и контрольной группами выявлено не было. Осложнений, связанных с назначением ингибиторов фибриноли-за, также не отмечалось.
