Введение к работе
Актуальность темы.
Повреждения и заболевания тазобедренного сустава являются одной из наиболее значимых проблем медицины и общества. Только больные, с дегенеративно-дистрофическими заболевания тазобедренного сустава, впервые обратившиеся в центральную городскую ВТЭК г. Москвы, для установления группы инвалидности, составляют 35% от всех обратившихся с заболеваниями костно-мышечной системы (Сергеев СВ. с соавт.1996 г.). Среди них до 2/3 составляют люди трудоспособного возраста (Корнилов Н.В. с соавт., 1997 г.). По прогнозам экспертной группы ВОЗ количество заболеваний и повреждений тазобедренного сустава неуклонно растет, что связано с увеличением продолжительности жизни и, следовательно, ростом числа дегенеративно-дистрофических заболеваний и травм преимущественно у лиц старшего возраста.
В настоящее время наиболее эффективным среди оперативных методов лечения заболеваний тазобедренного сустава является эндопротезирование (Буачидзе О.Ш.,1993; Мовшович И.А.,1993; Корнилов Н.В.,1994; За-городний Н.В.,1998; Harris W.H. et al.,1976; Amstutz H.C.,1976; Charnley J.,1979). А Согласительная конференция развития, спонсируемая Национальным Институтом Здоровья США в сентябре 1994 года подвела итоги энопротезирования тазобедренного сустава со времён J. Charnley : « Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является методом выбора почти для всех пациентов, с его патологией, приводящей к хроническому дискомфорту и функциональной недостаточности. Большинство пациентов имеют великолепные прогнозы для долгосрочного восстановления качества жизни».
Ежегодно в мире выполняется до 1500000 тотальных замещений тазобедренного сустава. По статистике, в развитых странах на тысячу человек населения приходится одно эндопротезирование крупных суставов (Корнилов Н.В. 2000). Данные по нашей стране весьма противоречивы. Согласно
данным за 1995 - 1999гг., ориентировочная общая годовая потребность взрослого населения в эндопротезах тазобедренного сустава в Российской Федерации составляет 296000 штук. Таким образом, можно рассчитать, что из каждой тысячи взрослых жителей в эндопротезировании нуждаются 27 человек (Корнилов Н.В.,2000).
В последние годы были разработаны и внедрены в практику малоин-вазивные хирургические доступы для эндопротезирования тазобедренного сустава (М. Hartzband 2002г., R. Berger 2001г.). Эти разработки, вызвали широкий интерес и получили распространение на западе, особенно в США. Предложены принципиально 2 типа доступов: миниинвазивные и мини-мальноинвазивные.
В тоже время операции по эндопротезированию тазобедренного сустава по-прежнему относятся к высокой категории сложности, сопровождаются большой кровопотерей и не малым количеством серьезных, а порой, и жизненно опасных осложнений и требуют длительной реабилитации. С учетом многообразия существующих хирургических доступов, применяемых при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, в настоящей работе сделана попытка определить оптимальный, минимально травматичный и безопасный оперативный доступ для первичного эндопротезирования тазобедренного сустава, применимый в большинстве случаев.
Цель исследования
Оптимизировать технологию эндопротезирования тазобедренного сустава в направлении снижения травматичности операций и ускорения темпов реабилитации пациентов.
Задачи:
1. Изучить вероятность денервации мышц при различных доступах для эндопротезирования тазобедренного сустава в условиях эксперимента.
-
Оценить степень повреждения мышц при различных малоинвазивных доступах в условиях эксперимента.
-
Оценить возможности малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от конституционных особенностей пациентов в условиях эксперимента.
-
На основе клинических и экспериментальных данных определить противопоказания к применению малоинвазивных доступов.
-
Оценить возможности послеоперационной реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава малоинвазивными доступами.
-
Изучить в сравнительном аспекте, результаты малоинвазивных технологий, их ошибок и осложнений.
Научная новизна
Разработана методика реализации результатов предоперационного
планирования при малоинвазивных доступах с недостатком обзора
анатомических ориентиров.
Модифицирован метод удаления шейки, и головки бедренной кости при минимально инвазивных доступах.
Разработан алгоритм действий хирурга для оптимизации хирургического доступа к вертлужной впадине и проксимальному отделу бедра при минимально инвазивном доступе Orthopaedic Clinic Munichen (ОСМ).
Изучены возможности и модифицирован передненаружный доступ Watson-Jones'a для эндопротезирования тазобедренного сустава.
Практическая значимость
Впервые в России изучены и освоены все существующие в мире минимально инвазивные доступы для первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Детально изучены различные малоинва-зивные доступы к тазобедренному суставу при проведении его первичного эндопротезирования. Указаны опасности и возможные осложнения при их применении. Также проведен анализ возникших осложнений при использовании малоинвазивных методик и рассмотрены пути их профилактики и устранения.
На основе клинических и топографо-анатомических данных определены показания и противопоказания использования малоинвазивных хирургических доступов при различных видах патологии тазобедренного сустава, что позволяет хирургу правильно осознать цели операции и выбрать оптимальный хирургический доступ. Это позволит значительно облегчить тяжесть раннего послеоперационного периода, начать раннею реабилитацию, сократить сроки пребывания больного в стационаре.
Комплексный подход к подготовке и проведению оперативного лечения по эндопротезированию тазобедренного сустава с применением мини доступов позволяет хирургу, особенно вначале его деятельности, избежать многих ошибок и осложнений, которые могут встречаться при выполнении подобных операций и сократить сроки лечения.
Положения, выносимые на защиту
-
Использование минимально инвазивного хирургического доступа из двух разрезов (MIS2) и доступа Orthopaedic Clinic Munichen (ОСМ), позволяют быстро начать реабилитацию, дают положительные долгосрочные результаты при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, за счет, минимальной травматизации окружающих мягких тканей и сохранения мышечного стабилизирующего аппарата сустава.
-
Использование минимально инвазивных доступов не оказывает отрицательного влияния на качество установки компонентов эндопротеза.
-
Малоинвазивные методы, такие как задний малоинвазивный (MIS1) и ОСМ, легко выполнимы и могут быть рекомендованы для широкой практики ЛПУ страны.
Апробация работы
Результаты исследований и основные положения диссертации обсуждены и доложены на:
-
8-м съезде травматологов-ортопедов России. Самара 2006г.;
-
На научно-практической конференции ортопедов «эндопротезирование тазобедренного и коленного сустава» Zimmer (г. Москва,2004г., г. Санкт Петербург,2005г.).
Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и медицины катастроф ММА им И.М.Сеченова и травматологического отделения ГКБ № 67 13 октября 2006 года.
Публикация результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, награжден правительственной наградой « Диплом Лауреата премии города Москвы 2005 года в области медицины». Указ Мэра Москвы от 22.06.05. № 43-УМ.
Структура и объем работы
