Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Обеспечение безопасности больного в период вводного наркоза и интубации трахеи остается одной из актуальные проблем анестезиологии. В связи с этим можно привести высказывание А.А. Бунятяна (1989): «В современной анестезиологии серьезную проблему предста&тяют осложнения при анестезии, большая часть которых приходится на период индукции и интубации.»
По мнению У.С. Нга (1989) патофизиологические изменения, возникающие в ответ на интубацию трахеи, имеют не меньшее значение, чем травматические и механические осложнения. Обычно применяемые методы контроля за состоянием больного не позволяют выявить быстротечные изменения со стороны различных систем организма. В литературе, посвященной этой проблеме, особое значение придается реакциям сердечно-сосудистой системы в ответ на интубацию трахеи и методам предотвращения этих реакций. В то время как для здорового человека транзи-торная гипертензия и тахикардия не имеют существенного клинического значения, при наличии сопутствующих заболеваний они представляют серьезную опасность. Описаны случаи нарушений сердечного ритма, остановки сердца, разрыва аневризмы сосудов головного мозга, ишемии миокарда, отека легких, повышения внутричерепного давления и нарушения мозгового кровообращения [Латго И.П. и др., 1989].
Литературные данные о реакциях сердечно-сосудистой системы на введение в анестезию, о роли различных средств анестезии в предотвращение прессорной и хронотропной реакции на ларингоскопию и интубацию достаточно противоречивы. О реакции кровообращения на ларингоскопию и интубацию в основном судят по выраженности изменений артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Ясное представление о механизмах, вызывающих прессорную и хронот-ропную реакции сердца, отсутствует. Все исследователи единодушны в том, что несмотря на то, что реакции кровообращения на интубацию быстротечны и имеют разную интенсивность, опасность их достаточна велика и поэтому необходим мониторинг гемодинамики. Известным является положение, что немедленное лечение нарушений гемодинамики значительно уменьшает частоту осложнений и смертность [Banish P.G., 1980], эта задача может быть решена только посредством использования мониторинга.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: оптимизация анестезиологической тактики при введении в анестезию и проведении интубации трахеи на основе использования и изучения возможностей неинвазивного мониторинга гемодинамики.
!. Для раздельного исследования реакций сердечно-сосудистой системы на прямую ларингоскопию и непосредственно на введение интубаци-онной трубки в трахею, а также для изучения возможности проведения
мер по сглаживанию прессорной реакции в ответ на интубацию трахеи во время проведения прямой ларингоскопии - разработать спосо б интубации и наркозно-дыхательную маску, обеспечивающие возможность продления ларингоскопии на фоне масочной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
-
На основе оценки информативности показателей гемодинамики разработать модель неинвазивного мониторинга сердца и сосудов на этапах введения в анестезию и интубации трахеи.
-
Провести сравнительную оценку гемодинамических реакций на анестетики, использованные при введении в анестезию, для исключения или подтверждения их вклада в гемодинамические сдвиги на последующих этапах исследования (прием Селлика, ларингоскопия, интубация).
-
Оценить выраженность и характер гемодинамических реакций на прием Селлика, ларингоскопию и интубацию трахеи. Исследовать механизмы сглаживания прессорной реакции на интубацию путем углубления анестезии, инфузии нитроглицерина во время ларингоскопии.
Установлено, что характер реакций на этапах вводного наркоза и интубации трахеи связан с исходным состоянием гемодинамики и особенностями ее регуляции.
Для раздельного изучения реакций сердечно-сосудистой системы на прямую ларингоскопию и на введение интубационной трубки в трахею, а также для оценки возможности сглаживания реакций гемодинамики на интубацию трахеи путем фармакологической коррекции во время прямой ларингоскопии был разработан новый способ интубации трахеи (Патент РФ N 2067422). Данный способ обеспечил возможность продления прямой ларингоскопии на фоне масочной ИВЛ, без риска нарушений газообмена.
Для осуществления масочной ИВЛ во время прямой ларингоскопии разработана наркозно-дыхательная маска оригинальной конструкции (Патент'РФ N 1734702).
Установлено, что наиболее выраженная прессорная реакция возникает на введение интубационной трубки в трахею. Причем, эта реакция сопровождается положительной хронотропной реакцией, повышением тоїгуса сосудов и увеличением сократимости миокарда.
Выявлено, что продление ларингоскопии на фоне масочной ИВЛ мало меняет гемодинамическую картину относительно ее начала. Данный период времени может быть использован для проведения обоснованной коррекции. гемодинамических сдвигов с целью сглаживания реакций на последующее введение интубационной трубки в трахею.
Обнаружено, что сглаживание прессорной реакции на интубацию путем углубления анестезии или инфузии раствора нитроглицерина во время ларингоскопии происходит за счет перераспределения пульсации в сторону периферического сосудистого русла.
Для мониторирования периода индукции в наркоз и интубации трахеи предложены наиболее информативные показатели, которыми оказались: АД, ЧСС, ударный объем (УО) и пульсация импеданса пальца ноги. Динамика этих показателей дает возможность говорить о наличии конкретных механизмов сердечно-сосудистых реакций и позволяет планировать действия анестезиолога. Причем, сложность и неоднозначность механизмов гемодинамических реакций диктует необходимость индивидуального подхода, для чего может быть использована іюлифунклиокальная мониторная система «КЕНТАВР».
Показано, что прием Селлика может сопровождаться подъемом АД разной степени выраженности. Выраженный подъем АД может являться критерием для дополнительного углубления анестезии.
Показана возможность осуществления адекватной масочной ИВЛ во время прямой ларингоскопии, что позволяет пролонгировать прямую ларингоскопию при использовании мышечных релаксантов, без риска нарушений газообмена.
Показана возможность и эффективность проведения медикаментозной коррекции во время прямой ларингоскопии. Оценка выраженности и характера гемодинамических сдвигов в ответ на ларингоскопию дает возможность более обоснованно назначать коррегируюшую терапию. Причем, данная такгика может быть использована не только при масочной ИВЛ, но и при других, используемых во время ларингоскопии способах вентиляции (инжекционная ИВЛ через микротрахеостому или при применении инжекциоиного ларингоскопа, а также при интубации на фоне спонтанного дыхания).
