Введение к работе
Актуальность проблемы.
В практике отделений анестезиологии и интенсивной терапии методы определения показателей гемодинамики должны отвечать следующим требованиям: быть достоверными, малотравматичными, доступными по уровню сложности при возможности многократного использования и относительной дешевизне используемого оборудования. До сих пор метод терморазведения в отделениях реанимации и интенсивной терапии остается наиболее распространенным методом определения сердечного выброса. Однако для его использования необходимо введение плавающего катетера в правые отделы сердца и в легочную артерию [Swan H.J., Ganz W. 1970]. Учитывая инвазивность данной процедуры, опасность связанных с ней осложнений [Iberti T.J., 1985; Gill J.B., 1988; Perel А., 1998], а также относительно высокую стоимость катетеров и регистрирующих приборов, поиски альтернативных, менее травматичных методов мониторинга не теряют своей актуальности.
В качестве альтернативной методики предложен новый ультразвуковой индикаторный метод для определения сердечного выброса [Кривицкий Н.М.,1994]. Метод малоинвазивен, обладает достаточно высокой достоверностью и предполагает использование доступных индикаторов. Он был успешно апробирован в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии в РНЦХ РАМН [Балыков И.В., Еременко А.А., Никифоров Ю.В., 1997]. Для измерения показателей центральной гемодинамики использовались магистрали аппарата для гемодиализа, ультрафильтрации или система со спонтанным кровотоком по артерио-венозному соединению. При спонтанном кровотоке возникали проблемы, зависящие от состояния гемодинамики больного и возможности тромбиро-вания шунта, что могло оказывать существенное влияние на результаты измерения. В дальнейшем была предложена методика использования постоянного тока крови по артерио-венозному соединению, скорость которого поддерживается с помощью инфузионного насоса [Кривицкий Н.М. и соавт., 2004]. Это дало возможность осуществлять комплексный мониторинг показателей централь-
ной гемодинамики и оценивать волемический статус с помощью индекса глобального конечно-диастолического объема, индекса центрального объема крови.
Анализ литературных данных свидетельствует, что на сегодняшний день не существует однозначного мнения о точности и безопасности различных методов измерения сердечного выброса и показателей центральной гемодинамики. Возможность применения ультразвукового индикаторного метода с использованием постоянного кровотока по артериовенозному соединению для определения сердечного выброса и показателей центральной гемодинамики послужило предпосылкой для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: Оценить возможности ультразвукового индикаторного метода с использованием постоянного кровотока по артериовенозному соединению для определения сердечного выброса и показателей центральной гемодинамики и внедрить в клиническую практику в условиях отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Задачи исследования:
1. Осуществить клиническое применение ультразвукового индикаторного ме
тода с использованием постоянного тока крови по артериовенозному соедине
нию с помощью инфузионного насоса в послеоперационном периоде у кардио-
хирургических больных.
2. Провести сравнительную оценку определения сердечного выброса с помо
щью термодилюции и ультразвукового индикаторного метода у больных после
кар диохирургических вмешательств.
Оценить диагностическую значимость различных тензометрических (ДЛА, ДЗЛА, ЦВД) и волемических (ЦОК- центральный объем крови, ИГКДО- индекс глобально конечно-диастолического объема) параметров, характеризирующих состояние центральной гемодинамики.
Провести оценку резерва и функциональных возможностей сердечнососудистой системы с помощью ультразвукового индикаторного метода на ос-
нове тест-инфузии с использованием различных коллоидных плазмозамените-лей.
Научная новизна исследования:
Впервые в клиническую практику внедрен новый малоинвазивный метод определения сердечного выброса и показателей центральной гемодинамики -ультразвуковой индикаторный метод.
С помощью вышеописанного метода в клинических условиях помимо сердечного выброса получили ряд важных гемодинамических показателей, отражающих состояние волемии и функции сердца. Впервые произведена оценка регистрируемых волемических показателей в процессе тест-инфузии различными коллоидными растворами, что позволило оценить резервные возможности миокарда и осуществлять патогенетически обоснованную терапию.
Показано, что данный метод работает при использовании различных инфу-зионных средств (коллоиды, кристаллоиды), кардиотонических препаратов (ле-восимендан, дофамин, добутамин), вазопрессоров (норадреналин, фенилэфрин), при применении аппарата внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). Во всех случаях получены высокие коэффициенты корреляции с наиболее часто применяемым в отделениях реанимации и интенсивной терапии методом термодилюции.
Практическая ценность работы:
Разработана методика и даны практические рекомендации для определения сердечного выброса с помощью ультразвукового индикаторного метода у больных отделений реанимации и интенсивной терапии.
Предлагаемый метод может использоваться в отделениях реанимации и интенсивной терапии, анестезиологии, когда есть возможность установки арте-риовенозного шунта и имеются условия для гемодинамического контроля за состоянием больного. Предложенная процедура не требует дополнительных инвазивных вмешательств у пациентов отделения интенсивной терапии кар-
диохирургического профиля, поскольку установка артериальной и венозной ка-
июль у них является обязательной и рутинной процедурой. Метод можно назвать «условно инвазивным», так как ультразвуковой датчик не соприкасается с кровью, только тест-агент вводится в центральную вену. Поскольку кровоток по пластиковой магистрали с УЗ - флоуметрическими датчиками, соединяющей артериальную и венозную канюли, пускают только на момент исследования, остальное время она может быть выключена из кровотока и заполнена физиологическим раствором. При этом артериальная канюля используется для мониторинга АД, а венозная - для инъекций и инфузий.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Использование постоянного кровотока по артерио-венозному соединению позволяет измерять с высокой точностью целый ряд важных гемодинамических параметров такие как СВ (сердечный выброс), ИКГДО (индекс глобального конечно-диастолического объема), ЦОК (центральный объем крови).
На основании сравнения с методом термодилюции показана высокая достоверность результатов определения сердечного выброса ультразвуковым индикаторным методом. Установлено, что апробируемый метод обладает хорошей воспроизводимостью, малоинвазивен, не требует продолжительного времени для своего выполнения, безопасен для пациентов в раннем послеоперационном периоде и экономичен.
Определение индекса глобального конечно-диастолического объема и центрального объема крови с помощью ультразвукового индикаторного метода расширяет возможности оценки волемического статуса и функции сердца у пациентов после кардиохирургических вмешательств.
Оценка резерва и функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы с помощью ультразвукового индикаторного метода на основе тест-инфузии с использованием коллоидных плазмозаменителей позволяет планировать тактику оптимизации производительности сердца (инфузионная терапия, инотропная поддержка).
Внедрение в практику: Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в диссертации, применяются в работе отделения кар-диореанимации Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (г. Москва).
Апробация диссертации: состоялась 01 июля 2011 года на заседании отдела анестезиологии и реанимации РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на заседании 8-ой сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (MHOАР), 2007 г., Москва; на III съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа, 2007г., Москва; на ежегодном конгрессе Европейского Общества Интенсивной Терапии (ESICM) в 2007 г. (Берлин, Германия) и 2008 г. (Лиссабон. Португалия); на 37-ом съезде Общества Критичекой Медицины (SCCM) в 2008 г. (Гаваи, США).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 9 в зарубежных и 2 в цитируемых изданиях.
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, иллюстрированных 6 таблицами и 21 рисунками. Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Библиографический указатель включает 230 литературных источника (31 отечественных и 199 зарубежных).
