Введение к работе
Актуальность проблемы
За последние двадцать лет в хирургии произошли техногенные изменения, обусловленные бурным развитием малоинвазивных эндоскопических вмешательств в различных ее областях Наиболее демонстративно преимущества эндоскопических операций проявились в лечении билиарной патологии и при гинекологических операциях Опыт лапароскопических холецистэктомий в зарубежных и отечественных клиниках в наши дни насчитывает сотни тысяч наблюдений Технические детали удаления желчного пузыря можно считать в настоящее время, в основном, решенными, и сегодня хирурги единодушно оценивают лапароскопическую холецистэктомию, при определенных условиях, как операцию выбора при желчнокаменной болезни
Однако, к сожалению, приходится констатировать факт того, что до настоящего времени не в полной мере освещенными остаются некоторые проблемы анестезиологического обеспечения лапароскопических операций Важнейшей особенностью последних является необходимость создания продолжительного напряженного карбоксиперитонеума, который оказывает сложный комплекс воздействий на организм больного Основными негативными факторами, сопровождающими пневмоперитонеум, по мнению большинства специалистов являются
1) изменения механики дыхания вследствие поджатия диафрагмы,
2) изменения гемодинамики в связи с компрессией брюшной
аорты и нижней полой вены (уменьшение венозного возврата к сердцу,
снижение сердечного выброса),
3) абсорбция введенного газа через брюшину (один из факторов
развития гиперкапнии),
вентило-перфузионный дисбаланс,
перераспределение жидкости в организме
Особенно следует отметить, что указанные негативные эффекты карбоксиперитонеума у пациентов, имеющих сопутствующую сердечнососудистую патологию, в частности гипертоническую болезнь, могут привести к развитию весьма серьезных сдвигов, которыми нельзя пренебрегать Выбор и проведение анестезиологической защиты у этого контингента больных до настоящего времени составляет одну из сложнейших и важнейших проблем специальности По имеющимся данным, существующие традиционные методы комбинированной сбалансированной анестезии, к сожалению, далеко не всегда позволяют адекватно обеспечить необходимый уровень гемодинамического контроля и ноцицептивную защиту во время операции у подобных больных
В связи со сказанным, с нашей точки зрения, необходимо отметить, что открытие новой физиологической роли пуринов, а именно, их участия в передаче и модуляции ноцицептивного сигнала, в последние годы раскрывает широкие возможности применения аденозина и его производных в качестве ко-анальгетических препаратов В ряде работ было показано, что аденозин вызывает хорошо контролируемую, без выраженных кардиотропных эффектов гипотензию (преднагрузка желудочков и фракция выброса левого желудочка не изменяются) Наблюдаемое увеличение минутного объема кровообращения под влиянием аденозина, ряд авторов объясняют развитием эффекта снижения постнагрузки (Zarate Е , 1999, Fukunaga A F 2003)
Однако, более активное использование этого препарата в анестезиологической практике, к сожалению, в настоящее время сдерживается отсутствием четко обоснованных показаний и разработанных методик его применения, в том числе, и у пациентов с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией
Указанные данные явились основанием к планированию настоящего исследования, направленного на решение некоторых вопросов
анестезиологического обеспечения лапароскопических операций с использованием аденозина в качестве дополнительного средства оптимизации общей анестезии
Цель работы - улучшение эффективности лечения у больных холециститом с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией путем проведения общей анестезии, оптимизированной дополнительным введением аденозина, при лапароскопических операциях Задачи исследования
Определить показания и противопоказания к применению аденозина во время лапароскопической холецистэктомии
Изучить влияние общей анестезии, оптимизированной дополнительным введением аденозина на системную гемодинамику и уровень нейровегетативной защиты
Определить рациональные методы и дозы введения аденозина, обеспечивающие адекватность анестезиологического пособия у пациентов во время лапароскопической холецистэктомии
Разработать алгоритм проведения комбинированной общей анестезии оптимизированной аденозином при лапароскопических холецистэктомиях у больных с сопутствующей сердечно -сосудистой патологией
Научная новизна
Впервые в клинической практике определены показания и противопоказания к применению аденозина в качестве дополнительного средства оптимизации общей анестезии во время лапароскопической холецистэктомии Изучено влияние аденозина на системную гемодинамику, разработаны рациональные дозы введения аденозина и технология проведения общей анестезии с применением аденозина у больных холециститом с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией
Практическая значимость работы
Разработан метод общей комбинированной анестезии с использованием аденозина, позволяющий расширить показания к выполнению лапароскопических холецистэктомий Применение аденозина в качестве компонента общей комбинированной анестезии снижает риск развития гипертонического криза в пред-, интра- и послеоперационном периоде у больных с сопутствующей сердечно -сосудистой патологией Разработаны показания и противопоказания к применению этого надежного, простого в использовании и клинически безопасного препарата, позволяющего расширить круг пациентов, страдающих сопутствующей кардиальной патологией Положения выносимые на защиту 1 Общая анестезия, оптимизированная применением аденозина при лапароскопических холецистэктомиях, демонстрирует факт того, что аденозин является полноценным средством антиноцицептивной защиты пациентов от хирургической агрессии 2. Проведение обезболивания с использованием аденозина обеспечивает более стабильные показатели гемодинамики, уровень хирургического дистресса и нейровегетативной защиты, в сравнении фентаниловой анальгезией Апробация работы и внедрение результата исследований
Апробация работы состоялась 25 августа 2006 года на совместной
научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГУ
УНМЦ Президента РФ и отдела анестезиологии и реаниматологии
Государственного научного Центра лазерной медицины МЗ РФ
Методика применения аденозина в качестве средства
анестезиологической защиты внедрена в практику кафедры
анестезиологии и реаниматологии ФГУ УНМЦ Президента РФ на базе отделения анестезиологии и реанимации ГКБ № 51 г Москвы
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 работ
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 90 листах машинописного текста, включает введение, 3 главы (обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты исследования и обсуждение полученных данных), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий ссылки на 55 работ отечественных и 80 - иностранных исследователей
![Сравнительная характеристика двух методов внутривенной анестезии на основе пропофола при операциях у травматологических больных [Электронный ресурс]](/i/i/4259/184058.png "Сравнительная характеристика двух методов внутривенной анестезии на основе пропофола при операциях у травматологических больных [Электронный ресурс] Кузнецов Николай Федорович")
