Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Концепция антистрессовой защиты организма в основе современного анестезиологического пособия 14
1.1.1. факторы и биологические последствия операционного стресса 14
1.1.2. роль болевого синдрома в развитии операционно-ансстезиологического стресса 17
1.1.3. анестезиологическое пособие с позиции антистрессовой защиты организма 24
1.2. Анестезиологические аспекты лапароскопических вмешательств 25
1.3. Эпидуральная анестезия на современном этапе развития клинической медицины 29
1.4. Особенности анестезиологического обеспечения пациентов геронтологи Чешского профиля 37
1.5. Особенности анестезиологического обеспечения пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений 42
1.6. Современные проблемы анестезиологического обеспечения лапароскопических операций 44
Глава 2. Материалы и методы исследоваііия 47
2.1. Общая характеристика проводимых исследований 47
2.2. Оценка общеклинических данных 55
2.3. Методы оценки болевого синдрома 55
2.4. Методы оценки показателей системной гемодинамики 57
2.5. Методы оценки показателей кислородного обеспечения тканей 57
2.5.1. методы изучения газового состава крови 58
2.5.2. методы изучения кислотно-основного состояния 58
2.6. Статистические методы 58
Глава 3. Результаты собственных исследований 61
3.1. Влияние эпидуральной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием на течение послеоперационного болевого синдрома при лапароскопической холецистэктомии у пациентов геронтологического профиля 61
3.2. Влияние эпидуральной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием на параметры системной гемодинамики при лапароскопической холецистэктомии у пациентов геронтологического профиля 65
3.3. Влияние эпидуральной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием на показатели кислородного обеспечения тканей при лапароскопической холецистэктомии у пациентов геронт о. юридического профиля 71
3.1.1. влияние изучаемых методов анестезии на показатели газового состава крови 71
3.1.2. влияние изучаемых методов анестезии на показатели кислотно-основного состояния 75
3.4. Оценка общей клинической эффективности высокой эпидуральной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием при лапароскопической холецистэктомии у пациентов геронтологического профиля 79
3.5. Оценка экономической эффективности высокой эпидуральной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием при лапароскопической холецистэктомии у пациентов геронтологического профиля 81
Заключение 83
Выводы 88
Практические рекомендации здравоохранению 89
Приложение 90
Литература 96
- Анестезиологические аспекты лапароскопических вмешательств
- Особенности анестезиологического обеспечения пациентов геронтологи Чешского профиля
- Методы оценки показателей кислородного обеспечения тканей
- Влияние эпидуральной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием на параметры системной гемодинамики при лапароскопической холецистэктомии у пациентов геронтологического профиля
Введение к работе
Значительный удельный вес желчнокаменной болезни- в структуре современной соматической патологии,* а также повышение уровня заболеваемости калькулезными* формами "холецистита, придает этой' общеклинической проблеме статус одной из наиболее социально значимых.
Несмотря на углубленное представление об этиологии, патогенезе,
особенностях клинической картины, количество калькулезных форм
холецистита остается стабильным. При этом в структуре хирургической
патологии у лиц пожилого возраста уровень заболеваемости калькулезным
холециститом достигает 80-91,3% (Гостищев В.К., 2005). Кроме того,
опасность развития осложнений холециститов детерминирует
повышенную операционно-анестезиологическую> активность. Так, достижения, хирургии привели к внедрению в широкую клиническую практику лапароскопических методов холецистэктомии, обладающих малой инвазивностью. Достижения анестезиологии, в свою очередь, привели к применению высокоэффективных методов многокомпонентной анестезии, направленных на комплексную периоперационную антистрессовую защиту организма пациентов.
Тем не менее, особую проблему представляет адекватное анестезиологическое обеспечение для пациентов геронтологического профиля, имеющих повышенную степень риска сердечно-сосудистых осложнений. У данной категории больных кроме закономерных возрастных изменений со- стороны систем органов, в 82% случаев отмечается сопутствующая хроническая патология (Морган Дж.Э., Михаил М.Є.,' 2005). При этом общеизвестно, что в структуре сопутствующей патологии в данной возрастной группе до 90% приходится на заболевания сердечно-сосудистой системы (прежде всего, это -
гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, хроническая сердечная недостаточность) (Lynch С, 1994). Воздействие факторов операционного стресса закономерно приводит к декомпенсации интеркуррентных заболеваний, следствием чего являются тяжелые кардиальные осложнения периоперационного периода. Во многом благодаря значительному удельному весу пожилых лиц в возрастной структуре заболеваемости калькулезными формами холецистита результаты радикального лечения данной патологии не могут считаться удовлетворительными. Так, если в возрастной группе до 60 лет послеоперационная летальность составляет около 4%; то в группе-после 60-80 лет - 14-26%, а в группе после 80 лет достигает 50% (Brown D.L., 1992; Morgan G.E., Mikhail M.S., 2005).
Несмотря на это, при проведении лапароскопических вмешательств у пациентов- с исходным повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений (прежде всего - у лиц< пожилого возраста), не до конца учтена роль компонентов современной общей* анестезии (искусственной вентиляции легких, миорелаксации, кардиодепрессивного действия анестетиков, атропинизации) в качестве дополнительных факторов риска кардиальных осложнений в условиях скомпрометированной системы кровообращения. Данное обстоятельство в значительной- степени лимитирует эффективность операционно-анестезиологического пособия у лиц данной возрастной группы.
Указанное состояние проблемы адекватного анестезиологического обеспечения пациентов геронтологического профиля предрасполагает к применению альтернативных методов анестезии, лишенных указанных негативных факторов воздействия на сердечно-сосудистую систему. В такой ситуации патогенетически обоснованным является рассмотрение высокой эпидуральной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием в качестве альтернативы общей многокомпонентной анестезии с
искусственной вентиляцией легких. Однако, учитывая различные точки зрения современных клиницистов в вопросах оптимизации анестезиологического обеспечения, следует заключить, что на данном этапе развития клинической анестезиологии остается много проблем, требующих научного изучения.
Таким образом, вопрос повышения эффективности
анестезиологической антистрессовой защиты организма при лапароскопической холецистэктомии у пациентов геронтологического профиля, имеющих повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений, на основе применения высокой эпидуральной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием представляется в значительной степени актуальным.
Цель исследования
Анестезиологические аспекты лапароскопических вмешательств
Эндоскопические хирургические технологии в настоящее время являются! методами высокоинформативного диагностического исследования, и лечения, в том числе, абдоминальной патологии (Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В., 2003). Возрастающее значение лапароскопической хирургии объясняется- её меньшей травматичностью, высокой эффективностью и незначительной частотой- осложнений. С экономических (сокращение затрат вследствие снижения длительности-пребываниям стационаре) и социальных (лучший уровень качества жизни вследствие косметических преимуществ) позиций лапароскопические операции более «привлекательны», чем традиционные полостные вмешательства. В частности, лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время является основным методом лечения калькулёзного холецистита во многих странах мира (Тимошин А.Д., Шестаков, А.Л., Юрасов А.В., 2003). Однако, проблема, эффективного использования лапароскопических вмешательств в настоящее время далека, от окончательного решения. В частности, лапароскопические операции-, в условиях общей анестезии сопровождаются комплексом патофизиологических сдвигов (В.М. Мизиков, У.Б.Батыров, 1995), обусловленных в том числе: 1. изменением механики дыхания вследствие наличия» миорелаксации, ИВЛ, компрессии диафрагмы интраабдоминально введенным С2 и положения пациента; 2. изменением условий кровообращения в связи с компрессией нижней полой вены и положением пациента на операционном столе; 3. резорбцией введённого в брюшную полость С02.
До настоящего времени такое состояние проблемы противоречило применению, лапароскопической холецистэктомиит в целях профилактики послеоперационных осложнений у больных с сопутствующей кардиальной патологией и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (Батыров У.Б., 1996). Эти обстоятельства в определённой мере сформировали представление о карбоксиперитонеуме, как о факторе, резко ограничивающем возможности лапароскопической хирургии у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистойсистемы.
Карбоксиперитонеум представляет особую проблему анестезиологического плана. В обозримом прошлом для введения в брюшную полость применяли различные газы. Однако С02 оказался наиболее предпочтительным. Так, воздух и 02 не относятся к легко резорбируемым газам и чреваты развитием, воздушной эмболии. Применение N2O непредсказуемо из-за плохо контролируемой , абсорбции. Кроме того, 02 и N20 способны поддерживать процесс горения, в том числе, при взаимодействию с метаном (смесь метана с сероводородом содержится в кишечнике), что в ряде случаев приводит к т.н. «интраабдоминальным взрывам» (D.Gunatilake et al.,1998).
Диоксид углерода (С02) бесцветен, хорошо растворим в водных средах, в том числе в крови (коэффициент растворимости при 37С составляет 0,49; в качестве сравнения: при идентичных условиях для N20 он составляет 0,013). Не горюч и поэтому пожаробезопасен, в том числе, при электрокоагуляции. Легко абсорбируется брюшиной и выводится через лёгкие (Тимошин А.Д., Шестаков А. Лі, Юрасов А.В., 2003). Характеризуется значительным коэффициентом резорбции, следовательно, при диффузии в относительно небольших количествах в сосудистое русло не приводит к фатальной эмболии (частота эмболизации незначительна). После интраабдоменального введения С02 некоторые пациенты испытываю болевые ощущения в области лопаток длительностью до суток (т.н. плечелопаточный синдром). Однако, данный болевой синдром легко купируется анальгетиками. Физико-химические свойства СОг и экономическая доступность обуславливают его применение в качестве газа выбора для лапароскопических вмешательств.
Известно, что негативные патофизиологические эффекты карбоксиперитонеума являются результатом сочетания увеличенного внутрибрюшного давления с резорбцией СО2. Изменения гемодинамики проявляются повышением систолического артериального и центрального венозного давления, периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса. Это приводит к таким патофизиологическим эффектам, как артериальная гипертензия, аритмии, снижение мезентериального кровотока, гиперкапния, индукция синтеза вазопрессина. Значительные гемодинамические сдвиги обусловлены сочетанным влиянием гиперкапнии и высокого внутрибрюшного давления Карбоксиперитонеум с нормальным или низким внутрибрюшным давлением не приводит к изменениям механики дыхания и условий гемодинамики. Однако, он индуцирует изменения кислотно-основного состояния (ацидоз вследствие повышение парциального-давления СОг в артериальной крови), обусловленные интраабдоменальной резорбцией газа (Westerband A. etal., 1992;DiebelL. etal., 1992.; Volz J.etal., 1996).
Увеличение объема брюшной полости и внутрибрюшного давления ограничивает экскурсии диафрагмы с последующим увеличением сопротивления вентиляции и снижением «податливости» (комплайнса) лёгких. Умеренное повышение внутрибрюшного давления может сопровождаться повышением эффективного давления наполнения и, вследствие этого, увеличением сердечного выброса. Однако, при дальнейшем повышении внутрибрюшного давления происходит уменьшение сердечного выброса вследствие значительного снижения кровотока в нижней полой вене (Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В., 2003).
Карбоксиперитонеум вследствие абсорбции С02 брюшиной приводит к гиперкапнии и сдвигу рН крови в кислую сторону. При этом у здоровых людей инсуффляция СОг в брюшную полость не приводит к клинически значимым изменениям. Артериальная гиперкапния легко компенсируются механической гипервентиляцией. Однако, повышение концентрации ССЬ в тканях нельзя купировать только изменениями параметров вентиляции (в частности, увеличением минутного объёма дыхания), т.к. оно вызвано изменениями клеточного метаболизма, тканевой перфузии и регионального кровотока (независимо от величины внутрибрюшного давления) (Но Н., 1992.; Ishizaki Y.et al., 1993; Safran D., 1994).
Особенности анестезиологического обеспечения пациентов геронтологи Чешского профиля
Согласно данным, Дж. Эдварда Моргана младшего: (2005) к 2040 году люди в возрасте 65 лет и: старше составят не менее 24% тотальной; общечеловеческой- популяции, на их лечение будет израсходовано 50% бюджета здравоохранения. Не менее 50% этих людей: требуются хирургические, вмешательства;; и их преклонный возраст трехкратно увеличивает риск летального исхода: Данная? степень риска во многом обусловлена анатомо-физиологическими; особенностями пожилых (Morgan G.E., Mikhail M.S., 2005).
При изучении особенностей сердечно-сосудистой; системы установлено, что интенсификация? фиброза с последующим;; снижением эластичности сосудистой стенки представляет собой процесс нормального процесса старения (Stephen C.R., Assaf R.A.E., 1986). Снижение эластичности артерий приводит к артериальной гипертензии, повышению постнагрузки и гипертрофии левого желудочка. С возрастом. снижается сердечный выброс (хотя;он остается адекватным при удовлетворительном общем состоянии), возрастает риск брадикардии. Фиброз проводящей системы сердца и апоптоз кардиомиоцитов синусового» узла, повышают риск аритмий. У пожилых лиц часто выявляется легочная гипертензия w дисфункция левого желудочка. Сниженный сердечный резерв- у пожилых может привести к выраженной артериальной гипотензии во время индукции , анестезии. Удлиненное время, циркуляции приводит к замедлению действия внутривенных анестетиков, но ускоряет ингаляционную индукцию. Также снижена реакция ЧСЄ на гиповолемию, гипотензию и гипоксию (Parikh S.S., Chung F., 1995).
При изучении особенностей системы, органов внешнего дыханияj установлено снижение растяжимости (комплайнса) легких, приводящее к перерастяжению альвеол и коллапсу мелких дыхательных путей. Перерастяжение альвеол уменьшает площадь поверхности газообмена, значительно снижая его эффективность. Коллапс мелких дыхательных путей увеличивает остаточный объем (объем воздуха, остающегося в легких в конце форсированного выдоха) и емкость закрытия (объем воздуха в легких, при котором начинают спадаться мелкие дыхательные пути). Даже у здоровых людейв возрасте 45 лет в положении на спине и в 65 лет в положении сидя, емкость закрытия превышает функциональную остаточную емкость (объем выдоха, остающийся в легких в- конце спокойного выдоха). Когда функциональная остаточная емкость становится меньше емкости закрытия, некоторые дыхательные пути спадаются при спокойном выдохе, что приводит к нарушению вентиляционно-перфузионных отношений. Дополнительный эффект этих эмфиземоподобных изменений состоит в снижение Ра02 в среднем на 0,35 мм рт. ст. в год (Kreschel S.W., 1984).
Масочную вентиляцию может затруднить отсутствие зубов, интубацию трахеи - артрит височно-нижнечелюстных суставов и остеохондроз шейного отдела позвоночника (Crosby D.L., Rees G.A.D., Seymour D.G., 1992).
Аспирационная пневмония? является; распространенными и? опасным! для жизни осложнением; у пожилых. Одним из- факторов; предрасполагающих к аспирационной; пневмонии является возрастное снижение/защитных; гортанных-, рефлексов. Y пожилых после операций часто;развивается дыхательная недостаточность. Тяжелые сопутствующие заболевания легких; и большие абдоменальные операции» являются показаниями для; продленной) ИВЛд в послеоперационном периоде. При. этом имеются данные, об» эффективности методик; анальгезии; улучшающих; функции? легких в? послеоперационном периоде: (например; эпидуральное введение опиоидов, блокада .межреберных: нервов)t (Krecliel S.W., 1984)..
При изучении: особенностей; мочевыводящей! системы, установлено; что ренальный кровоток: т. масса , почек (число: клубочков и? длина канальцев)?сівозрастомїуменьшаются ..Эти».изменения/особенно выражены в корковом? слое.. Снижается функциональная: активность, почек, что; определяется по: уменьшению? скорости І клубЬчковойі фильтрации и клиренсу креатинина; Концентрация : креатининае в;-, плазме не изменяется? потому,, что с возрастом уменьшается мышечная масса и продукция -креатинина; Напротив;: концентрация мочевины крови? постепенно повышается (на; 2 мг / л /год). Характерные: дляї пожилых нарушения; реабсорбции натрия; а также способности к. разведению? и концентрации мочш предрасполагают к; дегидратации и гипергидратации. Пожилой возраст в сочетании; с гиперазотемией: сопряжен с повышенным; риском послеоперационной ОПН;(РагікЬ S.S;, (SHungF., 1995).
По- мере снижения функциональной активности почек уменьшается их способность к экскреции лекарственных препаратові Почки,у пожилых хуже «справляются» с регуляцией водно-электролитного обмена. При оценке уровня водно-электролитного обмена необходимо учитывать что многие больные данной возрастной группы.в плановом порядке получают диуретики. Таким образом, особое внимание следует обращать на мониторинг диуреза, электролитного состава плазмы и планирование инфузионной терапии (Crosby D.L., Rees G.A.D., Seymour D.G., 1992).
При изучению особенностей желудочно-кишечного тракта установлено, что с возрастом снижаются печеночный кровоток и масса печени. Замедляется скорость биотрансформации, синтеза альбумина и холинэстеразы. рН желудочного содержимого, как правило, повышается, эвакуация из желудка замедляется. Данные факторы могут повлиять на фармакокинетику лекарственных препаратов (Krechel S.W., 1984).
При изучении особенностей нервной системы установлено, что церебральный кровоток и масса мозга уменьшаются, особенно заметно снижение числа кортикальных нейронов. Снижается синтез многих нейротрансмиттеров. Дегенерация периферических нейронов приводит к замедлению проведения нейроимпульсов и атрофии скелетной мускулатуры (Stephen C.R., Assaf R.A.E., 1986).
Методы оценки показателей кислородного обеспечения тканей
Исходя; из того;. что в задачи? настоящего? исследованиям входила? только оценка- интенсивности послеоперационной боли, а не анализ; ее качественных характеристику в;качестве:;методик количественной оценки болевого синдрома были шримененьгівизуальная аналоговая-шкала(ВАШ) и- цифровая рейтинговая шкала; (ЕЦШ1); рекомендованные; к применению McGaffery М!, Paseror Є., 1999" Gl Edward? Morgan; Jr;, Maged; S». Mikhail 2005i
Визуальная- аналоговаяі шкала? (ВАШ);; (CML рис: 2Ж приложения) представляет собой горизонтальную линию (отрезок прямой)].-длиной 10? см; на; одном, конце; которой имеется;-, отметка? «нет боли»; на другом? -«самая? сильная боль, которую можно? представить»: Больного просят поставить на этой? линии точку, которая: соответствует уровню переживаемых им болевых ощущений; Расстояние, измеренное между точкой «отсутствие; боли» и точкой; отмеченной больным,, является; цифровой оценкой бол и. Дж; Эдвардом Морганомшладшим юМэшдом; Є. Михаилом было? отмечено;, что- данная? шкалам является? простой; эффективной и минимально обременительной1 для больного методикой; хорошо коррелирующей с другими достоверными тестами.
Цифровая рейтинговая шкала (ЫРШ)» (см. рис. 2.2. приложения) представляет собой: горизонтальную линию (отрезок, прямой) с делениями; от 0 до 10 (существует вариант от 0 до 5), где 0 соответствует полному отсутствию боли, а 10 (в другом варианте - 5) - максимально возможной боли. Пациента просят оценить интенсивность боли соответствующей цифрой.
В процессе настоящего исследования (см. главу 3. «Результаты собственных исследований»)-было выявлено совпадение количественных характеристик при интерпретации интенсивности болевого синдрома по обеим шкалам у изучаемого контингента больных.
Для оценки параметров системной гемодинамики использовался кардиомонитор, разработанный, корпорацией «Hewlett-packard». G помощью данного прибора осуществлялась, тонометрия в динамическом режиме на-фоне постоянной регистрации ЭКГ с автоматическим .анализом ритма и подсчетом ЧСС. В ряде ситуаций (в предоперационном и послеоперационном4 периоде) применялось измерение артериального давления с помощью механических тонометров «Microlife СЕ 0044» или «Little Doctor», а также пульсиметрия традиционным методом.
Принимая во внимание тесную патогенетическую взаимосвязь изменений параметров газового состава крови и кислотно-основного состояния при развитии гипоксии, что представляется возможным во время анестезиологического пособия, патофизиологически обосновано была применена оценка обеих групп показателей с целью комплексной диагностики кислородного обеспечения тканей организма при проведении анестезии.- Данные исследования осуществлялись в условиях экспресс-лаборатории Белгородской ОКБ и МГКБ №1.
Парциальное давление кислорода (р02) и диоксида углерода (рС02) в венозной крови определялись с помощью анализатора газового состава крови AVL «Compact 2 Blood gas analyzer».
Сатурация - артериальной крови (Sta02) определялась с помощью пульсоксиметрического датчика в составе кардиомониторного комплекса «Hewlett-packard» (см. параграф 2.4.). Также с этой целью применялся пульсоксиметр «Тритон ОП 31 А». Показатели рН и сдвига буферных оснований (BE) определялись с помощью анализатора электролитного состава крови AVL «984-S Electrolyte analyzer», либо с помощью биохимического анализатора крови «Reflotron» (Mannheim boheringer).
Для последующей обработки эмпирически полученная информация по каждой исследуемой группе (выборочной совокупности) была представлена в виде базы данных из абсолютных, средних и относительных величин, занесенных в статистические таблицы.
Репрезентативность (представительность) выборки была обеспечена математическим расчетом необходимого количества пациентов. Необходимый объем исследований рассчитывался по формуле:
В данной работе необходимая величина составила 30, т.о. в каждую группу для дальнейшего изучения были отобраны 32 пациента.
При наличии нормального распределения значений исследуемого показателя в выборочной совокупности (и равенстве дисперсий в обеих сравниваемых группах) оценка достоверности различий полученных числовых данных производилась с использованием параметрического t-критерия Стьюдента:
В любом случае различия сравниваемых значений показателей считались достоверными при степени вероятности безошибочного прогноза 95 % и более (р 0,05).
При отсутствии нормального распределения значений исследуемого показателя в выборочной совокупности (или неравенстве дисперсий в обеих сравниваемых группах) оценка достоверности различий полученных числовых данных производилась с использованием непараметрического U - критерия различия Вилкоксона-Манна-Уитни U:
При этом «нормальность» распределения признаков в группах пределялась с помощью критерия согласия Пирсона ч2: Рг — вероятность попадания в /-интервал в соответствии с нормальным законом распределения. Полученное значение ч в автоматическом режиме сравнивалось с критическим, взятым из таблицы. При превышении критической величины гипотеза о нормальном распределении случайной величины принималась.
Проверку гипотезы о равенстве выборочных дисперсий проводили посредством расчета F- критерия Фишера. Вероятность нулевой гипотезы Р0 (об отсутствии различий между группами) принимали при условии FpacHcrH FKPHTH4., где FKpHT„4. = 2,94 (при числе степеней свободы/, = /2 = 20; Р0 = 0,05).
В техническом отношении вся статистическая обработка полученных данных производилась посредством персонального компьютера Acer на основе процессора Celeron Processor 1750 МГц 256 МБ ОЗУ с операционной системой Microsoft Windows ХР Professional версия 2002 года Service Pack 1 и стандартного пакета прикладных программ (MS Excel ХР).
Методы оценки показателей кислородного обеспечения тканей
Исходная величина систолического давления (этап 1) у пациентов обеих групп составляла 140-145 мм рт. ст. Межгрупповая разность исходного среднего систолического давления находилась в пределах 5 мм рт. ст. (см. рис. 4.1.).
В группе 2 на этапах 2-4 наблюдалась выраженная гипертезионная реакция до 160-170 мм рт. ст. На этапах 5-7 происходило некоторое снижение АД, но сохранялась тенденция к гипертензии (среднее значение систолического АД составило 150±5 мм рт. ст.). Данная картина говорит о формировании гипердинамического типа кровообращения в процессе операционно-анестезиологического пособия.
В группе 1 на этапах 2 и 4 наблюдаются тенденция к умеренной систолической гипотензии до 105-110 мм рт. ст. Однако, эти эпизоды кратковременны и не несут дезадаптивных гемодинамических сдвигов, т.к. данные значения систолического АД находятся на нижней границе физиологической нормы (110 мм рт. ст.) (см. рис. 4.1.). Эпизоды систолической гипотензии на уровне 105 мм рт. ст. легко купировались инфузией коллоидов, крайне редко применялось внеплановое внутривенное введение дофамина и мезатона. На, этапах 1, 3, 5-7 сохраняются оптимальные значения систолического АД, что являет собой сохранение нормодинамического режима кровообращения в процессе операционно-анестезиологического пособия. Случаев выраженной гипотензии ( 100 мм рт. ст.) не имело места.
Максимальная межгрупповая разница по систолическому АД отмечена на этапах 2-3-4 (мм рт. ст.), минимальная - на этапах 5-6-7 (50-55 мм рт. ст.). Следующие результаты получены при изучении динамики диастолического артериального давления в исследуемых группах (рис. 4.2.).
В группе 2 оптимальные значения диастолического АД в. пределах 80-90: мм рт. ст. наблюдались на этапах Г,2, 5-7. Однако,, на этапах 2-3 уровень диастолического АД- достигал значения, 100±3 мм. рт. ст. (рис. 4.2.), что прямо свидетельствует о значительном повышении периферического; сосудистого сопротивления (по-видимому , вследствие генерализованной вазоспастическои- реакции . в результате активации симпатоадреналовой системы); и косвенно говорит о возрастании гемодинамической нагрузкиї на миокард и значительном повышении степени риска сердечно-сосудистых осложнений в процессе операционно-анестезиологического пособия. Полученные данные относительно диастолического давления также подтверждают формирование; гипердинамического типа кровообращения в данной группе.
В группе 1. наблюдалась «обратная» картина (см.. рис. 4.2.):, Практически .на всех; этапах исследования (Г, 3-7) наблюдалось, сохранение: оптимальньіх значений диастолического АДІна уровне 70-80 мм;рт. ст,.что: также: подтверждает сохранение нормодинамического типа кровообращения! ВІ данной; группе. Случаев развития гипер- и гиподинамическогокровообращения не наблюдалось. На этапе; 2 отмечена некоторая тенденция к гипотензии(65 Мм-рт.:ст.), однако; степень данного-сдвига диастолического АДше превышала;5 мм рт. ст.,от нижней границы; физиологической нормы; (70 мм рт.. ст.); поэтому не являлась гемодинамически значимой!
При; анализе динамики частоты; сердечных сокращений получены следующие результаты;(рис. 4.3.)., ИсходнаяяЧСС (этапЛ) находилась в пределах 85-90(88±4,2) уд/мин у пациентов обеих групп (рис. 4.3.).
В группе 2 ЧСС на уровне 80-90 мм рт. ст., т.е. в пределах физиологической нормы, сохранялась только на этапах 1 и 4. На этапах 3, 5, 6-7 наблюдалась умеренная тенденция к тахикардии в пределах 92-100 уд / мин., что говорит о напряжении адаптивных ресурсов сердечнососудистой системы на уровне компенсации. На этапе 2 имела место выраженная тахикардия 116±4 уд / мин.,,что свидетельствует об активаций симпатических вегетативных реакций на фоне субкомпенсации адаптивных резервов миокарда. Дополнительным фактором развития тахикардии у пациентов данной группы также является необходимость применения атропина. Данная ситуация подтверждает формирование гипердинамического типа- кровообращения и, соответственно, повышение риска сердечно-сосудистых осложнений в исследуемой, группе. Некоторое снижение уровня тахикардии после этапа 2 обусловлено действием фентанила.
В группе 1 оптимальные значения ЧСС (70-88 уд- / мин) регистрировались практически-на всех этапах (1, 3-7) наблюдения (рис: 4.3.). Клинически негативным моментом картины ЧСС в данной группе является эпизод умеренной брадикардии на уровне 55±3 уд/мин (рис. 4.3.), что обусловлено развитием ганглионарного блока на фоне эпидуральной анестезии. Однако, данный эпизод был кратковременным и характеризовался снижением ЧСС относительно нижней границы нормы не более, чем на 5 уд / мин, что нельзя считать критическим. Нормализация ЧСС происходила самостоятельно без применения атропинизации. В совокупности полученные результаты свидетельствуют о предотвращении развития гипердинамического типа кровообращения, а, следовательно, и снижении риска сердечно-сосудистых событий в основной группе в отличие от контрольной.
Похожие диссертации на ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
