Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1. Патофизиологические эффекты пневмоперитонеума 17
1.2. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических вмешательств 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Клиническая характеристика групп больных 44
2.2. Характеристика примененных методов анестезиологического обеспечения во время лапароскопических холецистэктомий 48
2.3. Методы исследования 49
ГЛАВА 3. Динамика показателей биомеханики дыхания, газообмена и гемодинамических параметров 55
3.1. Характеристика изменений биомеханики дыхания в интраоперационном периоде 55
3.2 Изменения кислотно-основного состояния крови в условиях пневмоперитонеума из закиси азота 59
3.3 Гемодинамический профиль во время ЛХЭ 61
3.3.1 Изменения параметров центральной гемодинамики в периоперационном периоде 61
3.3.2 Вариабельность сердечного ритма 68
3.4 Мониторинг биохимического гомеостаза 70
ГЛАВА 4. Оценка мониторинга нейромышечной проводимости 74
ГЛАВА 5. Инструментальный контроль уровня сознания в периоперационном периоде 81
5.1 Оценка уровня сознания во время анестезии 81
5.2. Выход из анестезии и восстановление когнитивных функций в ближайшем постнаркозном периоде 86
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы
- Анестезиологическое обеспечение лапароскопических вмешательств
- Характеристика примененных методов анестезиологического обеспечения во время лапароскопических холецистэктомий
- Изменения кислотно-основного состояния крови в условиях пневмоперитонеума из закиси азота
- Выход из анестезии и восстановление когнитивных функций в ближайшем постнаркозном периоде
Введение к работе
Актуальность исследования
Современная хирургия стремится к снижению травматичности оперативных вмешательств. Поэтому, в последние годы лапароскопические операции занимают значительное место в структуре хирургических манипуляций. В соответствии с концепцией безопасности эндохирургического вмешательства, смысл которой состоит в малой травматичное™ и хорошей переносимости пациентом хирургической операции, происходит внедрение новой оперативной техники, с одной стороны, с другой стороны, постоянно совершенствуются методы анестезиологического обеспечения [Качалов С.Н. 2006]. Лапароскопические операции имеют ряд преимуществ перед традиционными хирургическими вмешательствами: относительная малоинвазивность, минимальная травматичность, уменьшение риска послеоперационной спаечной кишечной непроходимости, лучший косметический результат, снижение дозы анестетиков и анальгетиков в интра-и послеоперационном периоде, уменьшение сроков послеоперационной физической и социальной реабилитации пациентов и как результата вышеперечисленного снижается стоимость лечения.
Основной особенностью обеспечения условий выполнения лапароскопических операций является необходимость нагнетания в брюшную полость газа, что ведет к повышению внутрибрюшного давления [Старков Ю.Г. и соавт. 2003]. Создание пневмоперитонеума оказывает выраженное неблагоприятное действие на систему дыхания [Z. Salihoglu et al., 2002]. В основе изменений лежит рестриктивный легочный синдром. Развитие его связано с пневмоперитонеумом [Батыров У.Б., Мизиков В.М., 1996], постуральными реакциями [Белопухов В.М. 1998] и самой ИВ Л. Тотальная анестезия с традиционной ИВ Л (IPPV), может провоцировать запуск патологических процессов в легких, а респираторная дисфункция усугубляется повышенным ВБД, необходима интраоперационная коррекция и профилактика респираторных осложнений. Увеличение дыхательного объема и создание положительного давления в конце выдоха, предназначенные для поддержания воздушности легких, могут ухудшить условия функционирования сердечно -сосудистой системы из-за создаваемой внутригрудной гипертензии [Кассиль В.Л. с соавт. 1997; Азбаров А.А. 1999]. Под влиянием пневмоперитонеума возникают сложные патофизиологические изменения центральной гемодинамики, регионарного и системного сосудистого тонуса и как результат изменения функций паренхиматозных органов, самыми значимыми из этиологических факторов этих сдвигов является внутрибрюшная гипертензия и позиционирование во время операции [Губайдуллин P.P. с соавт. 2003; Сабиров Д.М. 2006]. В ответ на снижение преднагрузки и депонирование крови в брюшной полости при создании карбоксиперитонеума адаптивными реакциями системы кровообращения являются повышение общего периферического сосудистого сопротивления, артериального давления, частоты сердечных сокращений и контрактильности миокарда [Караваев Б.И. с соавт. 2006; Лебединский К.М. с соавт. 2005; Свиридов СВ., Веденина И.В, Блинов С.А. 2006].
Современная концепция анестезиологии базируется на основном принципе - создании максимально эффективной и в тоже время безопасной модели общей анестезии. От метода анестезиологической защиты пациента в ситуации пневмоперитонеума, требуется гарантированное обеспечение нейровегетативной защиты и аналгезии, не компрометирующих функции сердца [Свиридов СВ. 2004]. Традиционно используемые в общей хирургии варианты нейролептаналгезии, атаралгезии, комбинированной общей анестезии на основе кетамина и некоторых ингаляционных анестетиков, применение большого количества наркотических анальгетиков, обеспечивают хорошую защиту от операционного стресса, но сопровождаются при этом развитием ряда негативных побочных эффектов. Например: кардиодепресивное действие, посленаркозная наркотическая депрессия центральной нервной системы и дыхания, преходящие психические расстройства (после применения кетамина, дроперидола), негативное влияние на моторику желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, специфика выполнения лапароскопических холецистэктомий способствует увеличению частоты их развития в среднем до 80%).
Вмешательства на органах брюшной полости с использованием эндовидеоскопической аппаратуры требуют идеальной, с точки зрения хирурга, и оптимальной, с точки зрения анестезиолога, мышечной релаксации. Напряженное состояние мышц брюшной стенки во время лапароскопической холецистэктомий создает неудобство для манипуляций хирургу и дополнительно увеличивает давление в брюшной полости, что оказывает отрицательное воздействие на параметры гемодинамики и дыхания. С другой стороны, кратковременное пребывание больных в стационаре требует быстрого восстановления двигательной активности. Использование нейромышечного мониторинга на всем протяжении анестезии обеспечивает меньшую медикаментозную нагрузку, более подходящий режим назначения, более управляемую миорелаксацию и экономичность.
Во все времена была актуальна проблема незапланированного восстановления сознания в ходе операции и анестезии. Для предупреждения незапланированного восстановления сознания в ходе операции необходима оценка состояния сознания больного. Общепринятая методика оценки влияния анестетиков на больного основана на изучении параметров центральной и периферической гемодинамики, которые в определенной ситуации могут быть малоинформативными [Виноградов В.Л., Лихванцев В.В., с соавт, 2002]. Одним из объективных методов оценки глубины анестезии является оценка биспектрального индекса. Биспектральный индекс (BIS) рассчитываемый монитором, является по сути дела экспертной оценкой фиксируемой ЭЭГ и является эмпирически полученным показателем на основе обработки ЭЭГ (а- и В- волны) как в спектральном, так и биспектральном режимах. Монитор в числовом виде от 0 до 100 линейно отражает степень седации ЦНС независимо от того, каким образом она индуцирована, естественным сном или медикаментозно, и во втором случае отражает функциональное состояние, а не концентрацию препарата в крови.
Современные ингаляционные анестетики, по сравнению с галотаном метаболически более инертны, менее токсичны, эффективные, управляемые и экологически безопасные. Среди современных ингаляционных галогенсодержащих анестетиков особого внимания заслуживает севофлуран, который хорошо переносится пациентами (в частности, отсутствие неприятного запаха, свойственного прочим анестетикам), обеспечивает быструю индукцию и контролируемое поддержание анестезии при минимальном влиянии на различные функции организма. Но высокая стоимость анестетика, заставляет искать методы, компенсирующие затраты связанные с применением севофлурана. Целесообразным представляется применение анестезии с низким потоком свежего газа, которая уменьшает расход анестетика и позволяет поддерживать оптимальный микроклимат в дыхательном контуре, снизить стоимость анестезиологического пособия, сделать ингаляционную анестезию гигиенически и экологически безопаснее. В России, как и в большинстве стран Европейского Союза, нет рекомендаций по методике низкопоточной анестезии, поэтому выбор её характеристик остается за анестезиологом.
Все это, диктует необходимость повышения эффективности и безопасности анестезиологического пособия, адаптации его к особенностям оперативного вмешательства и снижение количества осложнений, с помощью нового ингаляционного анестетика - севофлурана и метода низких потоков, используемого в комплексе анестезиологической защиты. Вышеизложенное определило цели и задачи нашего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности и безопасности анестезиологического обеспечения при лапароскопической холецистэктомии посредством проведения низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлурана.
Задачи
1. Оценить влияние пневмоперитонеума на биомеханику дыхания во время анестезии в режимах управляемой вентиляции с созданием положительного давления в конце выдоха (IPPV+PEEP) и управляемой вентиляции с контролем по объему вентиляции с обратным соотношением фаз вдоха и выдоха (VC-IRV) при лапароскопической холецистэктомии.
2. Провести сравнительный анализ изменения показателей гемодинамики при лапароскопической холецистэктомии в течение анестезии на основе севофлурана методом низких потоков и комбинированной внутривенной анестезии.
3. Изучить особенности действия и управляемость мономиорелаксации рокурония бромида, при различных видах анестезии во время лапароскопической холецистэктомии.
4. Оценить степень седации на этапе индукции и поддержания анестезии в условиях низкопоточной анестезии севофлураном и комбинированной внутривенной анестезии с помощью BIS-мониторинга.
5. Сравнить динамику восстановления когнитивных функций в ближайшем постнаркозном периоде при различных видах анестезии.
6. Разработать рекомендации по оптимизации анестезиологического пособия пациентов при лапароскопической холецистэктомии в условиях пневмоперитонеума.
Научная новизна
В обсуждаемой работе:
• На основе сравнительного анализа изменения параметров центральной гемодинамики и вариабельности сердечного ритма, предложена методика анестезии с минимальным депрессивным влиянием на сердечно-сосудистую систему в условиях транзиторного повышения внутрибрюшного давления.
• Обосновано применение режима вентиляции с обратным соотношением вдох/выдох и контролем по объему во время анестезии на основе севофлурана методом низких потоков в условиях пневмоперитонеума.
• Показана клиническая значимость мониторинга биспектрального индекса для оценки адекватности анестезии при лапароскопической холецистэктомии.
• Произведена клиническая оценка мономиоплегии рокурония бромида при лапароскопической холецистэктомии в условиях низкотопочной ингаляционной анестезии севофлураном.
• Обоснованы рекомендации по оптимизации анестезиологического обеспечения с использованием в комплексе анестезии севофлурана методом низких потоков и мономиорелаксации рокурония бромида при лапароскопической холецистэктомии.
Практическая значимость
Выявленные закономерности изменения центральной гемодинамики в ответ на острое повышение внутрибрюшного давления, во время лапароскопической холецистэктомии, позволяют выбрать метод анестезии с минимальной возможностью развития нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.
При использовании севофлурана уменьшается депрессивное воздействие пневмоперитонеума на гемодинамику и, таким образом, снижается риск кардиальных осложнений.
Применение режима респираторной поддержки с обратным соотношением фаз вдоха и выдоха позволяет минимизировать негативное влияние пневмоперитонеума во время лапароскопической холецистэктомии на биомеханику дыхания.
Интраоперационный контроль глубины седации и нейромышечного блока обеспечивает управляемость анестезии и миоплегии, максимальную скорость и комфортность пробуждения при низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлурана.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При ингаляционной низкопоточной анестезии севофлураном во время лапароскопической холецистэктомии необходимо проведение ИВЛ с обратным соотношением фаз вдоха и выдоха и контролем по объему (VC-IRV), как наиболее оптимального способа обеспечения оксигенации тканей и органов во время пневмоперитонеума.
2. Применения севофлурана в комплексе анестезиологического обеспечения создает более благоприятные условия для функционирования сердечнососудистой системы при пневмоперитонеуме по сравнению с комбинированной внутривенной анестезией.
3. Анестезия на основе севофлурана пролонгирует действие рокурония бромида и уменьшает количество вводимого миорелаксанта при лапароскопической холецистэктомии.
4. Комплексный мониторинг витальных функций - обязательное условие при низкопоточной анестезии севофлураном во время лапароскопических холецистэктомии с искусственным повышением внутрибрюшного давления, которое позволяет снизить риск неадекватного течения анестезии. 5. Низкопоточная ингаляционная анестезия севофлураном с изменением режимов вентиляции легких непосредственно во время искусственного повышения внутрибрюшного давления - качественный и безопасный метод анестезиологической защиты пациента при лапароскопической холецистэктомии.
Апробация работы
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на общероссийской конференции с международным участием «Проблемы анестезии в малоинвазивной хирургии» (Москва, 23 мая 2006 г.); 3-й ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии в анестезиологии и интенсивной терапии» (Воронеж, 20 апреля 2007 г.); 9-й ежегодной научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 28 марта 2007 г.); 4-ой Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии»; (Геленджик, май 2007 г.), 5-ой научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 28 июня 2007 г.); 1-й согласительной конференции по стандартам мониторинга в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (Москва, 30 января 2009 г.).
Внедрение результатов работы
Практические рекомендации и результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реанимации ГКБ № 64, г. Москва, используются в учебной работе кафедры анестезиологии и реаниматологии РУДН а также применяются для дальнейшего совершенствования направления «Анестезия и интенсивная терапия при эндоскопических операциях» в рамках инновационной образовательной программы РУДН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 222 источников, из них 90 отечественных и 132 зарубежных авторов.
Анестезиологическое обеспечение лапароскопических вмешательств
Еще на начальном этапе развития лапароскопии для анестезии рекомендовалась кокаинизация передней брюшной стенки [Отт Д.О.Д908]. Потом стали применять сочетание местной анестезии брюшной стенки с премедикацией, для которой использовали сочетание ваголитика (атропина), наркотического анальгетика (промедола) и антигистаминного препарата (димедрола) [Нарциссов Т.В.,1973; Савельев B.C., Буянов В.М., Балалыкин А.С., 1977]. Позднее стала очевидна необходимость проведения общей анестезии при лапароскопических операциях [Гаджиев И.С, Волков В.Ю., 1977]. Были предложены различные методики общей анестезии, основанные на использовании разнообразных препаратов или их сочетаний: барбитуратов, кетамина, фентанила и изофлюрана и другие [Шадруков Е.В., Алексеев Е.И., Быковский К.И. и др., 1969; Figallo Е.М., Casali Н., Мс Kenzie R. et al., 1977; White P.F., 2005;]. Предпринимались попытки оптимизации анестезиологического пособия с учетом патофизиологических сдвигов, присущих пневмоперитонеуму. Главным образом эти исследования касались влияния на функцию кровообращения различных анестезиологических методик в условиях напряженного пневмоперитонеума [Батыров У.Б., 1996; Бобринская И.Г., Левитэ Е.М., 2001; Синепупова Н. А., 1990]. При лапароскопических операциях отмечался невысокий расход анальгетиков вследствие малой травматичности вмешательства [Женило В.М., Литвинцова В.Н., Черкасов М.Ф. и др., 1996; Drummond G.B., Duncan М.К., 2002].
Имеются сообщения о возможности выполнения лапароскопических вмешательств под спинальной и эпидуральной анестезией [Овечкин A.M.,
Федоровский Н.М., 2003; Соколенко Г.В., Коровин А.Я., Кулиш В.А., 2005].Ряд авторов [Митрохин А.А. 2004;. Шифман Е.М, Филиппович Г.В. 2005; L.M. Collins, 2001; Ciofolo M.J., Clergue F. et al, 1990; A. Rodgers, 2000] считают эпидуральную анестезию альтернативным методом обезболивания при лапароскопических операциях. Известно [Kuramochi К., Osuga Y., Yano Т. et al, 2004; Ciofolo M.J., Clergue F. et al, 1990], что эпидуральная анестезия не нарушает механизмов, поддерживающих адекватную альвеолярную вентиляцию, но непродолжительно обеспечивает нормальные показатели РаС02. Вместе с тем, имеются данные о недостаточно стабильном гемодинамическом течении лапароскопических вмешательствах в условиях эпидуральной анестезии, так как гемодинамические эффекты эпидуральной анестезии могут потенцироваться влиянием карбоксиперитонеума на систему кровообращения [Земсков Ю.В., 1999; Kuramochi К., Osuga Y., Yano Т. et al, 2004; Wahba R.W., Beique F., Kleiman S.J., 1995].
Кроме того, при этом виде анестезии не исключен риск аспирации желудочного содержимого в трахею вследствие гастроэзофагального рефлюкса [Watcha M.F., White P.F., 1992; Лихванцев В.В., 2005]. Частота ПОТР после регионарной анестезии обычно ниже, чем после общего обезболивания -15-35% [Larsson S., Lundberg D., 1995; S. Li, M. Coloma, 2000). Известно, что блокада симпатической нервной системы может к гипотензии, следовательно, к гипоксии. Имеются данные, что гипоксия рвотного центра может стимулировать рвоту. Уменьшение мозгового кровотока или увеличение перистальтики ЖКТ вследствие преганглионарной симпатической блокады -также вероятные причины ПОТР после проведения эпидуральной анестезии [Camu F., Lauwers М.Н., Verbessem D., 1992]. Т.е. использование таких способов обезболивания в абдоминальной эндоскопической хирургии часто сопровождается нарушением гемодинамики, полностью не купирует боль (из-за раздражения диафрагмального нерва), требует внутривенной седации (риск гиповентиляции). Кроме того, необходимость высокого уровня блокады при лапароскопических операциях может приводить к риску развития осложнений [Светлов В.А., Козлов СП., 2000; Collins L.M., Vaghadia Н., 2001]. Эпидуральная анестезия: - при сохраненном спонтанном дыхании причиняет массу неудобств больному и анестезиологу; а в сочетании с общей анестезией не дает дополнительных преимуществ, но усложняет и удлиняет процедуру.
Большинство авторов склоняются к общей анестезии с интубацией трахеи и механической вентиляцией легких [В.В. Лихванцев с соавт., 2007; И.Л. Пашкова, 1995]. К преимуществам эндотрахеального наркоза перед другими видами анестезии следует отнести: использование управляемой вентиляции легких с возможностью коррекции ее параметров в зависимости от уровня выдыхаемого углекислого газа (по данным мониторинга), надежную защиту дыхательных путей от аспирации, миоплегию для создания оптимальных условий для работы хирургов и снижения степени внутрибрюшной гипертензии.
В большинстве случаев используют для анестезиологического обеспечения эндоскопических оперативных вмешательств у больных с ЖКБ и острым холециститом эндотрахеальный метод анестезии, базирующийся на концепции многокомпонентной комбинированной анестезии [Гологорский В.А., 1970; Литвинова В.Н., с соавт., 1995; В.В. Лихванцев , 2005; Шавель А.Г., Жуковский К.А., 1995; Cunningham A.J., Brull S.J.,1993; Interlandi A., Panizzolo G.F., Frasson P., 1997]. Одно из преимуществ эндотрахеального метода анестезии с ИВЛ, кроме возможности поддержания на должном уровне ОЦК, МОД, ЕТСОг и оксигенации, предупреждение аспирации, является тотальная миоплегия [Пашкова И.Л., 1995].
Характеристика примененных методов анестезиологического обеспечения во время лапароскопических холецистэктомий
Основные этапы операции выполнялись в положении Фовлера (приподнятый на 20-25 головной конец и наклон стола влево на 15-20). Обследование пациентов в периоперационном периоде включало:
1. Общеклиническое обследование (клинический анализ крови и мочи)
2. Клинико-биохимические показатели (концентрация общего белка, общего и прямого билирубина, глюкозы, креатинина, мочевины, активность печеночных ферментов, а-амилаза крови, электролиты крови, протромбиновый индекс, фибриноген, активированное частичное тромбиновое время). Биохимический анализ крови проводили исходно, через 20-30 мин. после окончания операции и на 2-3 сутки после оперативного вмешательства.
3. Параметры кислотно-основного баланса и газов крови (исходно, после интубации трахеи, на высоте пневмоперитонеума (15-20 мин), и после экстубации).
4. Инструментальные исследования (рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография).
5. Параметры системной гемодинамики: частота сердечных сокращений (ЧСС), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и вариабельность сердечного ритма (ВСР) оценивали на следующих этапах: 1 - исходно на операционном столе до премедикации; 2 - после наложения пневмоперитонеума; 3 - на 20-минуте пневмоперитонеума; 4 - после снятия пневмоперитонеума; 5 - после экстубации.
Артериальное давление (сАД, дАД, срАД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), Sp02 измеряли тахиоосцилографическим методом на мониторах МПР5-02 «Тритон» и «Cardiocap». Параметры центральной гемодинамики оценивали с помощью методики тетраполярной реовазографии по Кубичеку аппаратно-программным комплексом РПКА-01 (НТЦ МЕДАСС, Россия), дающего возможность одновременно получать информацию о частоте сердечных сокращений (ЧСС), сердечном индексе (СИ), ударном индексе (УИ), об общем периферическом сопротивлении сосудов (ОПСС) и о вариабельности сердечного ритма (ВСР).
6. Оценка дыхательных параметров интраоперационно с помощью встроенного монитора наркозного аппарата Drager Primus (Германия): ДО, МОД, PEEP, Fi02, еЮг, егСОг, концентрацию севофлурана на вдохе и на выдохе (Fi sev (об%) и Etsev), MAKsev, Р peak мм. рт. ст.
7. Контроль глубины нервномышечного блока.
Параметры миопаралитической активности препарата оценивали методом акцелеромиографии, при помощи аппарата «TOF Guard» (Organon), с m. adductor pollicis в режиме TOF-стимуляции (train-of-four): 4 супрамаксимальных (монофазных, низкочастотных (частота 2Гц) импульсов на локтевой нерв каждые 0,5сек., с повторением стимуляции каждые 15 сек. Контроль кожной температуры на периферии осуществляли с помощью термистора - сенсора прибора «TOF Guard», фиксированного на возвышении большого пальца. У всех пациентов определяли основные параметры миоплегии: ? время начала действия - интервал от момента введения индукционной дозы эсмерона до развития максимального блока TW1= 0-5%, которое служило ориентиром для выполнения интубации трахеи; ? клиническая продолжительность действия - интервал от момента введения релаксанта до восстановления TW 1 до 25%; ? индекс восстановления: промежуток времени между восстановлением TW 1 с 25 до 75%; ? период восстановления нейромышечной проводимости - интервал от введения последней дозы миорелаксанта до уровня безопасной экстубации трахеи TW 1 90%.
Изменения кислотно-основного состояния крови в условиях пневмоперитонеума из закиси азота
Для объективизации оценки адекватности ИВЛ и анестезиологического пособия исследовали состояние газов и КОС крови.
В таблице 10 представлены данные показателей кислотно-основного равновесия и газов крови периоперационного периода при ЛХЭ у пациентов основной группы и группы сравнения.
При проведении сравнительного анализа представленных в таблице 10 данных следует отметить, что после интубации трахеи показатели газообмена и КОС в обеих группах были без существенных отличий между группами и оставались в границах физиологических значений. В основной группе на фоне пневмоперитонеума и ИВЛ отмечается гипероксемия РаОг-131,6, умеренная гипокапния до 30,8 мм рт. ст. и снижение концентрации С02 на выдохе до 30,9, что свидетельствует о умеренной гипервентиляции. В группе сравнения во время пневмоперитонеума и ИВЛ наблюдаются аналогичные изменения с более выраженным возрастанием Ра02 до 144,9 с уменьшением напряжения СОг в артериальной крови до 29,5 мм. рт. ст. и снижением конечного выдыхаемого СО2ДО 30,5 мм. рт. ст.
Пневмоперитонеум на фоне ИВЛ в обеих группах несущественно изменял КОС -дефицит буферных оснований составил -2,1 и -2,8 с показателями рН крови 7,44-7,45 что не выходило за пределы физиологической нормы. После окончания операции и экстубации параметры КОС и газов крови нормализовались, однако в группе сравнения этот процесс был медленнее, чем в основной группе.
Таким образом, мы не выявили выраженных изменений КОС подтверждающих неадекватность анестезии. Севофлуран применяемый для поддержания анестезии при лапароскопической холецистэктомии, не вызывает значимых сдвигов в кислотно-основном равновесии, а незначительные изменения в газовом составе (гипокапния и гипероксемия) легко корригируются изменением параметров ИВЛ.
Как отмечалось выше при проведении анестезиологического пособия во время лапароскопических операций необходимо учитывать влияние на организм пациента не только операционной травмы и анестезии, но также воздействие пневмоперитонеума [Д.М.Сабиров с соавт. 2006] и операционного положения (положения Фовлера).
Продолжительность оперативного вмешательства значимо не отличалась в исследуемых группах и составляла в среднем 40±8,0 минут. Следовательно, такие патологические факторы, как внутрибрюшная гипертензия, операционная травма и положение Фовлера, оказывали равное по продолжительности воздействие на сердечно-сосудистую систему пациентов в обеих группах. Это позволило сравнить характер гемодинамических изменений у больных с различными видами анестезии при прочих равных условиях. Данные мониторинга центральной гемодинамики были получены с помощью РПКА-01 (НТЦ МЕДАСС, Россия), у 194 больных на этапах лапароскопической холецистэктомии в условиях различных методик анестезиологического обеспечения.
Изменения параметров гемодинамики в основной группе во время лапароскопических холецистэктомии, представлены в таблице 11.
Из представленных в таблице 11 данных следует, что исходно у пациентов основной группы был нормокинетический тип кровообращения. Создание пневмоперитонеума сопровождалось снижением СИ и УИ на 21,2% и 21,5% соответственно, при этом отмечалось уменьшение ЧСС на 20,5%, с подъемом показателей ОПСС на 48,8%. Значения артериального давления умеренно снижались, сАД - 10%, дАД - 11% и срАД - 10,6%.
Выход из анестезии и восстановление когнитивных функций в ближайшем постнаркозном периоде
У больных основной группы после наложения последнего шва на кожу время пробуждения было короче, чем у пациентов группы сравнения. Так открытие глаз происходило через 1,6±0,4 мин у пациентов в основной группе и через 2,8±0,6мин в группе сравнения. Время до выполнения простых команд, таких как пожатие руки, показывание языка, доставание пальцем до кончика носа в основной группе составило 2,6±0,3 мин, а в группе сравнения 4,0±0,2 мин. Время достижения 12-14 баллов по шкале Cook & Palma и уровня BIS 82-85%, что соответствует уровню легкой седации, так же было различно. Так, у пациентов основной группы время до восстановления 12-14 баллов по шкале Cook & Palma составило 9,5±1,1 мин., в группе сравнения 12,1+0,7 мин.
Экстубация производилась при TOF отношении 90%, при наличии клинических признаков восстановления нейромышечной проводимости: открытия глаз, выполнения теста Дама (поднятие и удержание головы над операционным столом в течение 5 сек) и пальценосовой пробы, а также после восстановления сознания, достижения уровня BIS 90 и спонтанного адекватного дыхания через эндотрахеальную трубку. Сроки экстубации обеих группах были различны: у пациентов основной группы время экстубации составило 10,8±1,2 мин, у пациентов группы сравнения — 15,3±1,8мин.
Перевод в ОРИТ для наблюдения в раннем послеоперационном периоде в группе сравнения был замедленнее, чем в основной группе - 26+3,3 и 15±2,1 мин соответственно, что объясняется более выраженными проявлениями постнаркозной депрессии (вялость, сонливость) после экстубации у пациентов группы сравнения. Таким образом, при одинаковой длительности операции в обеих группах - 40±8мин, продолжительность анестезии в основной группе была 50±7мин, в группе сравнения 61±5мин, за счет более длительного восстановления.
В группе сравнения у 36 (37,75%) и в основной группе у 13 пациентов (14,5%) отмечались негативные реакции в виде послеоперационной тошноты и рвоты. У пациентов группы сравнения частота послеоперационной тошноты и рвоты была достоверно (р 0,05) выше, чем у пациентов основной группы.
В дополнении к указанному необходимо заметить, что достоверно отличался средний расход мышечных релаксантов и наркотических анальгетиков (фентанила) в основной группе и групе сравнения.
Снижение дозы фентанила при использовании севофлурана в 1,8 раза по сравнению с контрольной группой, это объясняется наличием хороших анальгетических свойств у севофлурана. Потенцирование севофлураном действия миорелаксантов приводит к снижению средних доз эсмерона на 34%, по сравнению с группой сравнения.
Другим аспектом изучения фармакоэкономики анестезии при лапароскопической холецистэктомии, явился расход газов для проведения анестезии, при использовании низкопоточной методики (2л/мин) и высокопоточной анестезии (бл/мин). Сравнительные данные о расходе 02,N20 и севофлурана при НПА и ВПА изложены в табл. 20.
Расчеты представленные в таблице 20, показывают, что использование во время анестезии низкопоточной методики подачи газонаркотической смеси в контур наркозно - дыхательного аппарата, позволяет снизить расход севофлурана, Ог и N2O до 3 раз. В результате подобной экономии уменьшается выброс севофлурана и закиси азота в атмосферный воздух.
Завершая сравнительный анализ полученных результатов, мы считаем необходимым отметить, что при анестезиологической защите во время ЛХЭ предлагаемая нами методика позволяет обеспечить хорошую управляемость анестезией, быстрое предсказуемое пробуждение, восстановление сознания, и как следствие, высокую анестезиологическую оперативность в лапароскопической хирургии.
За последние двадцать лет в хирургии произошли заметные изменения, обусловленные бурным развитием малоинвазивных эндоскопических вмешательств в различных её областях. Наиболее демонстративно преимущества эндоскопических операций проявились в лечении биллиарной патологии и при гинекологических операциях. Технические детали удаления желчного пузыря можно считать в настоящее время в основном решенными и сегодня хирурги единодушно оценивают лапароскопическую холецистэктомию, при определенных условиях, как операцию выбора при желчекаменной болезни. Наряду с очевидным преимуществом лапароскопических операций их выполнение сопряжено с риском развития ряда осложнений в интра- и послеоперационном периоде. Эндоскопическим вмешательствам в хирургии подвергаются не только молодые пациенты без сопутствующей патологии. Для категории пациентов пожилого возраста характерно наличие разнообразной сопутствующей патологии, снижение компенсаторно-приспособительных реакций организма, значительное угнетение иммунных реакций, что повышает степень операционного риска.
Преобладающей патологией у больных пожилого возраста является дисфункция сердечно-сосудистой системы. Поэтому при выполнении эндоскопического хирургического вмешательства, всегда необходимо учитывать не только объем оперативного вмешательства, но и патофизиологические последствия пневмоперитонеума как хирургического инструмента, оказывающего значительное воздействие на различные органы и системы.
