Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нестероидные противовоспалительные средства и пропацетамол в терапии острой боли (обзор литературы) 10
1.1 Механизмы аналгетического действия неопиоидных аналгетиков 10
1.2 Аналгетическая эффективность неопиоидных аналгетиков 15
1.3 Нежелательные эффекты неопиоидных аналгетиков 22
Глава 2 Клиническая характеристика больных, методы введения аналгетиков и обследования больных 34
2.1 Клиническая характеристика больных и методы введения аналгетиков... 34
2.2 Методы обследования больных 44
Глава 3. Результаты применения неопиоидных аналгетиков и промедола после обширных хирургических вмешательств 49
3.1 Результаты обезболивания кеторолаком трометамином 49
3.2 Результаты обезболивания кетопрофеном 57
3.3 Результаты обезболивания лорноксикамом 62
3.4 Результаты обезболивания промедолом 70
3.5 Результаты обезболивания пропацетамолом (двойной слепой плацебо-контролируемый метод) 78
Глава 4. Сравнительная оценка качества обезболивания нсопиоидными аналгетиками и промедолом при использовании их для лечения послеоперационного болевого синдрома 84
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Аналгетическая эффективность неопиоидных аналгетиков
- Нежелательные эффекты неопиоидных аналгетиков
- Клиническая характеристика больных и методы введения аналгетиков...
- Результаты обезболивания кетопрофеном
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из основных принципов интенсивной терапии в послеоперационном периоде является обеспечение адекватной аналгезии. Доказано, что наличие болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде может являться причиной развития кардиореспираторных, тромбоэмболических осложнений, сопровождаться нарушением функции желудочно-кишечного тракта и других органов и систем организма [3, 5, 6, 8]. В настоящее время существует широкий выбор аналгетиков с различными механизмами действия. Тем не менее, основной группой лекарственных средств, применяемых после обширных внутриполостных оперативных вмешательств, остаются опиоиды. Исследования, проведенные за последние десятилетия, свидетельствуют, что при этом 30% и более больных в послеоперационном периоде страдают от болей средней и сильной интенсивности из-за неадекватного обезболивания [4, 9, 10, 138]. Одной из основных причин этого является использование недостаточных доз опиоидных аналгетиков из-за опасности развития серьезных побочных явлений [5, 10, 62, 122]. Так, по результатам исследований Осиповой Н.А. [4], Р.Н. Лебедевой, В.В. Никоды [7], после обширных внутриполостных хирургических вмешательств для достижения адекватного обезболивания у ряда больных требуется использование опиоидов в дозах, вызывающих выраженную седацию, угнетение дыхания, тошноту, рвоту, парез ЖКТ, дисфункцию желче- и мочевыводящих путей. Особая опасность развития выше перечисленных нежелательных явлений возникает в ранние сроки послеоперационного периода, когда существует реальная возможность потенцирования действия препаратов, которые применялись во время анестезии.
5 Важным направлением улучшения качества обезболивания, в том числе снижения выраженности нежелательных эффектов, является разработка методов комбинированного применения аналгетиков с различными механизмами действия и оптимизация методов их введения [8, 23, 58, 68]. В связи с этим понятен интерес клиницистов к препаратам, реализующим свой аналитический эффект минуя опиоидные рецепторы, к числу которых относятся нестероидные противовоспалительные средства и пропацетамол. Существенным является то, что некоторые из них -кеторолак трометамин, кетопрофен, лорноксикам, а также пропацетамол -обладают аналитической эффективностью, сравнимой с опиоидами, быстрым началом действия, имеют внутривенные формы выпуска, что позволяет рассматривать их как препараты выбора для лечения острой боли [25, 26, 50, 60, 140, 141, 142]. Проведенный анализ литературных источников свидетельствует о недостаточном освещении вопросов, связанных с базисным использованием вышеперечисленных неопиоидных аналгетиков у больных после обширных хирургических вмешательств. Кроме того, у этих препаратов имеются существенные различия в механизмах их аналитического действия, эффективности, характере и выраженности вызываемых ими нежелательных эффектов [9, 27, 87, 88, 112]. Определенные сложности при лечении послеоперационного болевого синдрома связаны также с широкой вариабельностью индивидуальной потребности в аналгетике.
Все вышеизложенное явилось основанием для продолжения исследований, направленных на повышение эффективности и безопасности методов лечения боли после обширных оперативных вмешательств. В связи с этим перспективным направлением может быть дифференцированное использование неопиоидных аналгетиков в качестве базисных средств для лечения послеоперационной боли, а также оптимизация методов их
введения.
Цель исследования. Разработать дифференцированный подход к
назначению неопиоидных аналгетиков и определить оптимальные схемы их введения при обезболивании после обширных хирургических вмешательств.
Задачи исследования:
1. Сравнить аналгетическую эффективность однократного введения
нестероидных противовоспалительных средств - кеторолака трометамина,
кетопрофена, лорноксикама и опиоидного аналгетика промедола,- у больных
после обширных хирургических вмешательств.
2. Изучить аналгетическую эффективность и безопасность монотерапии
промедолом при лечении послеоперационного болевого синдрома в
зависимости от схемы введения аналгетика болюсными инъекциями "при
болях" и контролируемой пациентом аналгезии.
3. Провести сравнительную оценку эффективности, в том числе
опиоидсберегаюшего действия, и безопасности различных схем и методов
применения неопиоидных аналгетиков (кеторолака трометамина,
кетопрофена, лорноксикама, пропацетамола) в комбинации с промедолом
при лечении болевого синдрома после обширных хирургических
вмешательств.
Научная новизна работы. Обоснована целесообразность планового назначения нестероидных противовоспалительных средств (кеторолака, кетопрофена, лорноксикама) и пропацетамола в качестве неопиоидного компонента мультимодального послеоперационного обезболивания, в том числе у больных пожилого возраста.
Дана сравнительная оценка аналитической эффективности и безопасности использования неопиодных аналгетиков (кеторолака,
7 кетопрофена, лорноксикама и пропацетамола) у больных после операций, выполненных на органах грудной и брюшной полости, магистральных сосудах нижних конечностей.
Разработан дифференцированный подход к использованию различных схем введения аналгетиков: у пациентов1 с выраженным болевым синдромом целесообразно плановое введение одного^из НПВС (предпочтительней кеторолака или кетопрофена) в виде дискретного внутривенного введения или постоянной внутривенной инфузии, начинать которую следует с болюсного введения аналгетика в комбинации с опиоидом, вводимым методом КПА. При умеренно выраженном болевом синдроме, а так же у пациентов пожилого возраста целесообразно введение лорноксикама в виде постоянной внутривенной инфузии или методом КПА. Дополнительный опиоидный аналгетик следует вводить по стандартной схеме - дискретно "при болях". Доказано, что по сравнению со стандартной схемой обезболивания введение промедола методом контролируемой пациентом аналгезии позволяет улучшить качество обезболивания как в случае монотерапии, так и при комбинации с одним из НПВС.
Практическая значимость! Внедрение в практику лечения болевого синдрома неопиоидных аналгетиков (кеторолака, кетопрофена, лорноксикама и пропацетамола) расширило арсенал препаратов для дифференцированного использования их при лечении болевого синдрома средней и сильной интенсивности у больных после обширных хирургических вмешательств.
Разработанная методика мультимодального послеоперационного обезболивания с использованием неопиоидных аналгетиков в качестве базисных препаратов в сочетании с промедолом при лечении послеоперационного болевого синдрома прочно вошла в клиническую
8 практику отделения общей реанимации и интенсивной терапии ГУ РНЦХ РАМН. Это позволило при адекватном уровне аналгезии существенно снизить потребность в промедоле и частоту опиоидзависимых нежелательных явлений.
Реализация результатов работы. Основные положения диссертации применяются в практике отделения общей реанимации и интенсивной терапии и других клинических подразделений ГУ РНЦХ РАМН.
Апробация работы. Основные материалы и результаты работы доложены и обсуждены на VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (С.-Петербург, 2000 г.), VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002 г.), научной конференции отделений общей реанимации и интенсивной терапии ГУ РНЦХ РАМН 03 марта 2006 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Объем работы и ее структура. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 121 страницах машинописного текста, содержит 20 рисунков и 23 таблицы, ссылки на 142 отечественных и зарубежных литературных источника.
Работа выполнена в отделении общей реанимации и интенсивной терапии (руководитель - доктор медицинских наук А.В. Бондаренко), Государственного Учреждения Российского Научного Центра Хирургии РАМН (директор - академик РАМН, профессор Б.А. Константинов).
9 * * *
Выражаю благодарность руководству ГУ РНЦХ РАМН за возможность выполнения работы в столь известном учреждении.
Сердечную благодарность выражаю своему учителю академику РАМН,
профессору [Р.Н. Лебедевой!, под руководством которой было задумано и
начало проводиться это исследование.
Выражаю искреннюю признательность за постоянное внимание и действенную поддержку научному руководителю работы, доктору медицинских наук, руководителю отделения общей реанимации и интенсивной терапии А.В. Бондаренко.
Особую благодарность за неоценимую помощь на всех этапах выполнения работы выражаю доктору медицинских наук, главному научному сотруднику отделения общей реанимации и интенсивной терапии В.В. Никоде.
При выполнении работы большое значение имело повседневное сотрудничество с коллективом лаборатории клинической диагностики (руководитель - кандидат медицинских наук Ю.Е. Михайлов).
Выражаю благодарность коллегам, помогавшим мудрыми советами написанию диссертации: Борису Ивановичу Караваеву, Сергею Павловичу Козлову, Татьяне Викторовне Полуторновой, а также всем сотрудникам отделения общей реанимации и интенсивной терапии, принимавшим непосредственное участие в исследовании.
Аналгетическая эффективность неопиоидных аналгетиков
Сравнительные исследования с многократным в/м введением 30 мг кеторолака (324 больных), 6 и 12 мг морфина (ПО и 108 больных соответственно) после гистерэктомии, показали одинаковую эффективность КТ и 12 мг. морфина [24]. Частота раннего исключения из исследования по причине недостаточной аналгезии составила 29% для КТ, 34% для 6 мг и 19% для 12 мг морфина. Кеторолак вводимый внутримышечно в дозе 30 мг, демонстрировал более высокую аналитическую эффективность, чем 50 и 100 мг петидина по всем использованным оценочным критериям [25, 50, 125, 140].
Parker и соавт. [96] в исследованиях с плацебо применяли внутривенно кеторолак по 30 мг каждые 6 часов в комбинации с морфином, введение которого контролировалось пациентом. При этом было показано, что после гистерэктомии в течение 3-х послеоперационных суток, использование комбинации кеторолака и морфина, приводит к достоверному снижению потребления последнего, более эффективному обезболиванию, раннему восстановлению перистальтики ЖКТ и улучшению качество сна.
Лорпоксикам (ксефокам) - это новый представитель НПВС, относящийся к группе оксикамов.
В ходе сравнительного исследования 96 больных, перенесших поясничную дискэктомию, в течение 24 часов оценивали эффективность контролируемой пациентами аналгезии лорноксикамом и морфином [113]. Средняя суточная доза составила для лорноксикама 20 мг, для морфина- 22 мг. Из исследования вследствие неадекватного обезболивания были исключены 28% пациентов в группе лорноксикама и 18% в группе морфина, но эти различия не были статистически значимыми. Оба препарата показали сравнимую эффективность болеутоляющего действия, но частота побочных эффектов была меньше в группе лорнокспкама (22% против 38%). В другом исследовании у больных после ламинэктомии лорноксикам в дозе 8 мг оказался столь же эффективен, как петидин в дозе 50 мг [113]. У больных с умеренными болями после операции по восстановлению передней крестообразной связки лорноксикам в дозе 16 мг внутримышечно показал большую аналгетическую эффективность, чем трамадол в дозе 100 мг [126]. При сильных болях оба препарата были одинаково эффективными. В целом по группе хорошие и отличные результаты обезболивания наблюдались у 82% и 49% пациентов в группе лорнокспкама и трамадола, соответственно. Необходимость во введении дополнительного аналгетика (морфина) возникала реже в группе лорнокспкама (58% против 77%).
В исследовании, включавшем 78 пациенток с умеренными и сильными болями после гинекологических операций, в течение 24 часов сравнивали эффективность внутривенного введения 4 мг и 8 мг лорнокспкама, 50 мг трамадола и плацебо (65). Обезболивание лорнокспкамом проявлялось более длительным действием по сравнению с плацебо. Выбывших из исследования вследствие израсходования суточной дозы лорнокспкама (32 мг) раньше срока было 55%. Это согласуется с данными, полученными Staunstrup и соавт. [126], и свидетельствует о том, что при обезболивании лорнокспкамом в послеоперационном периоде в 42-48% случаев возникает необходимость в дополнительном введении опиондного аналгетика.
В исследовании Norholt и соавт. [92] оценивалась эффективность применения различных доз лорнокспкама (4, 8, 16 и 32 мг) после оперативных вмешательств в челюстно- лицевой хирургии. Было выявлено, что при дозах, превышающих 16 мг, обезболивающее действие лорнокспкама стабилизируется, а математические расчеты показали, что доза лорнокспкама, равная 16 мг, связана с "потолковым" эффектом.
Кетопрофеп (оруведь, артрозилеп) относится к группе ЫПВС, производных пропионовой кислоты. Сочетание выраженного противовоспалительного действия с хорошей переносимостью позволяет эффективно применять препарат для лечения ревматоидного артрита, остеоартритов, других неспецифических поражений суставов [135]. Результаты экспериментального и клинического изучения кетопрофена показали, что препарат обладает мощным аналитическим действием [71, 88]. В рандомизированном двойном слепом исследовании у 32 пациентов, перенесших артропластику коленного и тазобедренного суставов, изучали болеутоляющее действие кетопрофена в первые часы после операции [60]. В контрольной группе для сравнения применяли эпидуральное введение 4 мг морфина, разведенного в 8 мл физиологического раствора. Сравнивали эффективность и безопасность двух методов обезболивания. Пациенты самостоятельно оценивали степень выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале. В основной группе пациентов обезболивали внутривенным введением кетопрофена- 200 мг в течение 30 минут, с последующей постоянной инфузией в течение 13 часов со скоростью 12,5 мг в час. В случае, если проводимая аналгезия оказывалась недостаточно эффективной, пациенту назначали парацетамол (500 мг) в виде внутривенных инъекций. Уменьшение интенсивности болевого синдрома через час после начала аналгезии составило 44% в группе морфина и 54% в группе кетопрофена (различия статистически не достоверны). В течение последующих 12 часов значения основных показателей (уменьшение интенсивности боли, выраженное в процентах, число случаев назначения парацетамола) статистически не различались между группами.
Нежелательные эффекты неопиоидных аналгетиков
Нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Простагландини угнетают секрецию соляной кислоты, способствуют восстановлению десквамированного эпителия, увеличивают секрецию факторов, защищающих слизистую оболочку ЖКТ (бикарбоната и слизи) и усиливают кровообращение в местах ее повреждения, способствуя ускорению репаративных процессов. В отсутствие простагландинов или при недостаточной их концентрации ишемизированные участки восстанавливаются более длительно, что создает условия для язвообразования [35,82,115].
В числе нежелательных явлений, связанных с приемом НПВС чаще всего наблюдаются диспепсия, тошнота и рвота, образование острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки (язвы желудка встречаются в 10 раз чаще, чем язвы двенадцатиперстной кишки), кровотечение, перфорация стенки ЖКТ. По данным исследования, проведенного в Великобритании в период с января 1990 по февраль 1993, выявлено, что риск развития язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, связанный с приемом НПВС, составляет 4,7 (за 1 принят риск развития язвы у лиц, не принимающих НПВС) [51]. Причем риск образования язвы напрямую зависит от дозы принимаемых препаратов и составляет 7,0 при приеме больших доз против 2,6 при приеме малых доз. Также имеются существенные отличия для различных препаратов - 2,9 для ибупрофена, 3,1 для напроксена, 3,9 для диклофенака, 5,4 для кетопрофена, 6,3 для индометацина, 18,0 для пироксикама [51].
Язвы, обусловленные приемом НПВС, в отличие от язв, вызванных Helicobacter pylori не имеют воспалительных изменений в окружающих их тканях [77] и, как правило, протекают бессимптомно [81, 130]. Так, при эндоскопии у 65 пациентов, принимавших НПВС по поводу артрита в течение 6 недель и более, в 68% случаев были выявлены различные повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (т.к. эрозии, кровоизлияния, язвы). Не было выявлено патологии у 32% пациентов. Причем явления диспепсии были более характерны для пациентов с нормальной эндоскопической картиной [81].
Одной из важных детерминант развития осложнений со стороны ЖКТ является длительность терапии. Так назначение НПВС в течение одной недели не сопровождается значимой патологической симптоматикой со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки [120]. В то же время, длительный прием малых доз НПВС (аспирин 10 - 325 мг/сут) может приводить к существенному снижению концентрации простагландинов в слизистой оболочке ЖКТ и развитию в первые 3 месяца осложнений [38].
Американское общество гастроэнтерологов, выделило 5 наиболее важных факторов риска развития осложнений со стороны ЖКТ у пациентов принимающих НПВС [79]: -наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения; -возраст более 60 лет; -высокие дозы НПВС; -сопутствующая терапия глюкокортикоидами или антикоагулянтами.
Для пациентов с высоким риском развития осложнений со стороны ЖКТ рекомендовано проведение профилактической терапии мизопростолом или ингибиторами протонного синтеза. При этом показано, что блокаторы Нг гистаминовых рецепторов уменьшают риск возникновения только язв в двенадцатиперстной кишке [79].
В мультицентрическом исследовании проведен анализ 875 случаев желудочно-кишечного кровотечения, подтвержденного эндоскопическим исследованием [80]. Выявлено, что прием парацетамола и метамизола не влиял на частоту развития желудочно-кишечного кровотечения, в то время как при приеме аспирина в течение более 7 дней увеличивался риск развития кровотечения в 7 раз [80].
Клиническая характеристика больных и методы введения аналгетиков...
В основу работы положен анализ результатов лечения болевого синдрома у 314 больных после обширных оперативных вмешательств на легких и трахее, сердце, органах брюшной полости, брюшной аорте и нижних конечностях (реконструктивные операции на сосудах, ампутации, реплантации, остеосинтез), которые были выполнены в ГУ РНЦХ РАМН.
Распределение больных по характеру хирургического доступа и виду оперативного вмешательства представлено в табл. 1.
В ближайшие часы послеоперационного периода больным проводилось обезболивание одним из опиоидных аналгетиков - морфином гидрохлоридом, промедолом, трамадолом гидрохлоридом и/или баралгином. После восстановления сознания, экстубации больных и наличии болевого синдрома средней и сильной интенсивности назначался один из неопиоидных аналгетиков из числа нестероидных противовоспалительных средств (кеторолак трометамин, кетопрофен, лорноксикам) или пропацетамол. Противопоказанием к назначению НПВС являлись: индивидуальная непереносимость препаратов этой группы, бронхиальная астма, нарушение функции почек (креатинин 2 мг%, олигурия), эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, беременность, осложнённое течение послеоперационного периода (кровотечение, геморрагический синдром, шок, выраженная гиповолемия).
В зависимости от применявшегося аналгетика, больные были разделены на шесть основных групп: 1-ая группа больных, получавших для обезболивания кеторолак трометамин (КТ), И-ая - кетопрофен (К), Ш-я лорноксикам (Л), IV-ая (контрольная для I- III групп больных) - промедол (П).
Пациентам V-й и VI-ой групп двойным слепым методом назначали либо пропацетамол, либо плацебо. В целом между группами по характеру выполненных операций не было выявлено достоверных различий (табл. 1). Следует отметить, что доля полостных операций, выполненных на органах грудной и брюшной полости, составила 82% и более во всех группах. В среднем этот показатель составил 93%. Меньше всего полостных операций выполнено в группе больных, у которых в качестве базисного аналгетика применялся кетопрофен, однако 12 (31%) больным этой группы были выполнены высокотравматичные операции, такие как экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой и панкреато-дуоденальная резекция. Больные, которым назначались НПВС, не отличались от больных контрольной группы по таким показателям, как рост и вес (табл. 2).
Единственное статистически значимое различие выявлено в подгруппе пожилых пациентов, которым назначался лорноксикам, средний возраст составил 72±4 года, что существенно превышает аналогичные показатели во всех остальных группах. В группах пропацетамола и плацебо не выявлено различий по всем перечисленным показателям.
Для проведения сравнительной оценки аналитической эффективности, опиоидсберегающего действия и безопасности обезболивания при различных схемах и методах назначения нестероидных противовоспалительных средств и пропацетамола, больные были распределены на подгруппы (табл. 3). При этом использовались три основных способа введения аналгетиков: стандартная схема, когда препарат вводился по показаниям, болюсно, при жалобе больного на появление умеренной или сильной боли; постоянная инфузия аналгетика со скоростью, рассчитанной в соответствии с назначенной суточной дозой препарата; контролируемая пациентом аналгезия (КПА). Во всех случаях при недостаточной эффективности аналгетика, а также, когда лимит суточной дозы был исчерпан, дополнительно, применяли промедол болюсно, по показаниям, или методом КПА (табл.3).
1-ая группа. В целом по группе кеторолак трометамин применяли у 122 пациентов в 1-3 сутки после различных оперативных вмешательств. Доля вмешательств на органах грудной и брюшной полости составила 93%.
В зависимости от метода назначения кеторолака больные были распределены на 3 подгруппы.
Пациентам подгруппы КТ-1 (п=80) кеторолак трометамин назначали по стандартной схеме - "обезболивание по показаниям", в разовой дозе 30 мг, вводимой внутримышечно. Максимальная суточная доза составила 120 мг (пациентам старше 65 лет максимальная суточная доза снижалась до 60-90 мг). При необходимости обезболивания после введения суточной дозы кеторолака или его неэффективности дополнительно вводили опиоидный аналгетик (промедол 20 мг, подкожно). Пациентам подгруппы КТ-2 (п=22) проводили постоянную внутривенную инфузию кеторолака трометамина со скоростью 2,5-5 мг/час, что соответствовало суточной дозе аналгетика 90-120 мг. Инфузия начиналась с болюсного введения аналгетика в дозе 10 или 15 мг (при выраженном болевом синдроме). При недостаточной эффективности обезболивания вводили промедол (20 мг, подкожно).
Подгруппу КТ-3 составили 20 больных, у которых использовали контролируемую пациентом аналгезию (КПА), при этом кеторолак трометамин вводился внутривенно. При проведении КПА, в зависимости от выраженности исходного болевого синдрома, использовали следующие режимы введения препарата: начальная доза составляла 0-15 мг, болюсная доза - 3 - 5 мг, локаут интервал - 10 мин. Максимальная 4-х часовая доза препарата составляла 60 мг. При недостаточной эффективности, а также в случаях, когда 4-х часовой или суточный лимит дозы был исчерпан, использовали промедол в дозе 20 мг подкожно (табл.3).
Н-я группа. В ее составе 39 пациентов, которым в 1-3 сутки после различных хирургических вмешательств проводилось обезболивание кетопрофеном. В зависимости от метода назначения препарата пациенты распределены на 2 подгруппы.
Подгруппу К-1 составили 15 пациентов, которым "при болях" внутривенно вводили 100 мг кетопрофена. Суточная доза составила 300 мг. При необходимости дополнительного обезболивания после введения суточной дозы кетопрофена или его недостаточной эффективности, назначали подкожные инъекции промедола.
Подгруппу К-2 составили 24 пациента, которым проводили постоянную внутривенную инфузию кетопрофена со скоростью 6-12 мг/ч. В зависимости от выраженности болевого синдрома инфузия могла начинаться с болюсного введения 25-100 мг аналгетика. Суточная доза кетопрофена в этой подгруппе, так же не превышала 300 мг, и при необходимости дополнительного обезболивания назначали промедол по стандартной схеме (табл.З).
III-я группа. В целом по группе лорноксикам применяли у 68 пациентов в течение 1-5 п/о суток. Доля полостных операций в среднем по группе составила 93%. В зависимости от возраста и метода обезболивания больные получавшие лорноксикам были распределены на 4 подгруппы.
Подгруппу Л-1 составили 17 пациентов, которым лорноксикам вводили по стандартной схеме - "обезболивание по показаниям", в разовой дозе 8 мг, вводимой внутривенно (в случаях удаления внутривенного катетера переходили на внутримышечное введение препарата). Максимальная суточная доза у больных этой группы не превышала 16 мг. Длительность обезболивающей терапии лорноксикамом в указанной суточной дозе и при наличии болевого синдрома средней и сильной интенсивности составила 3 -5 суток. При необходимости обезболивания после введения суточной дозы лорноксикама или его недостаточной эффективности дополнительно вводили опиоидный аналгетик - промедол 20 мг подкожно.
Результаты обезболивания кетопрофеном
В подгруппе К-1, где в качестве основного (базисного) аналгетика применяли кетопрофен (К), умеренный болевой синдром был отмечен у 8 (53%) больных и сильный - у 7 (47%). В среднем интенсивность болевого синдрома по ВАШ составила 6,8±1,2 см. Адекватное обезболивание после первой внутривенной инъекции 100 мг кетопрофена достигнуто у 12 (80%) больных, при этом хороший аналитический эффект наблюдался у 4 (27%) больных, удовлетворительный - у 8 (53%). Снижение боли на 50% и более в течение 6 часов наблюдения было у 5 (33%) больных. Достоверное снижение интенсивности боли (в среднем по группе) отмечалось через 15 минут после инъекции и сохранялось в течение 5 часов (рис. 4), а максимальный обезболивающий эффект (снижение боли до 3,8+1,3 см по ВАШ) развивался ко второму часу. Продолжительность действия препарата находилась в пределах от 1,5 до 9 часов, в среднем по группе 5,2+2,4 часа.
В первые сутки после операции адекватное обезболивание было достигнуто у 87% больных, при этом хороший эффект наблюдался у 40% больных, удовлетворительный у 47%. Неадекватное обезболивание отмечено у 13% больных. Во 2-ые сутки после операции у всех больных обезболивание было адекватным, при этом хорошая аналитическая эффективность была у 67% больных (рис. 5).
В подгруппе К-2, где проводилась постоянная внутривенная инфузия кетопрофена, обезболивание было неадекватным у 4% больных в первые послеоперационные сутки. Частота удовлетворительных и хороших результатов была сравнима с подгруппой К-1 (рис. 5).
Внутривенная инфузия кетопрофена отчетливо снижала интенсивность болей как в покое, так и при движении (табл. 11).
Аналогично алгоритму назначения кеторолака трометамина в первые послеоперационные сутки, когда болевой синдром наиболее выражен и при отсутствии ограничений (пожилой возраст, сопутствующие заболевания), кетопрофен назначался в максимально рекомендуемой дозе 300 мг/сут. В течение 2-х суток у части больных с умеренным болевым синдромом доза кетопрофена снижалась до поддерживающей (150 - 200 мг/сут). Между подгруппами не выявлено существенных различий в потребности дополнительного назначения промедола. В целом по группе назначение кетопрофена в 1 и 2 послеоперационные сутки позволило у 12-45% больных отказаться от применения опиоидных аналгетиков.
Нежелательные явления и результаты лабораторных исследований при обезболивании кетопрофеном. В целом по II группе больных в течение 2 суток терапии кетопрофеном нежелательные явления отмечены у 5 (13%) пациентов. В подгруппе К-1, где препарат вводился в/в болюсно "при болях" нежелательные явления выявлены у 2 (13%) пациентов, в подгруппе К-2, где проводилась постоянная в/в инфузия - у 3 (13%) пациентов.
В целом по группе наиболее часто отмечалась болезненность в периферической вене при болюсном введении аналгетика у 3 (8%) пациентов. Остальные 2 случая составили: острая задержка мочи в первые сутки после операции и повышенная потливость на фоне постоянной инфузии кетопрофена. Умеренная степень выраженности этих явлений, не потребовала отмены препарата.
Клинико-лабораторные данные. В табл. 13 представлены лабораторные показатели, характеризующие функцию почек, печени, состояние системы гемостаза у 11 больных, которым в течение 2-х суток после операции проводилась аналгезия кетопрофеном.
Выявлено повышение концентрации мочевины (р=0,06) в крови к третьим послеоперационным суткам в среднем на 10±10 мг%. Исходные значения содержания мочевины в крови находились в диапазоне от 11 до 43 мг%» в 1 сутки и от 25 до 58 мг%) в 3 сутки. Наблюдаемое снижение содержания эритроцитов в среднем на 8% и 10%) по окончании первых и вторых суток терапии кетопрофеном, соответственно, по сравнению с исходными значениями происходило на фоне снижения скорости поступления серозно-геморрагического отделяемого по дренажам и не сопровождалось проведением заместительной терапии.
