Введение к работе
Актуальность темы
Согласно современной концепции анестезиологического обеспечения, под анестезией подразумевается не только адекватное обезболивание, но и полное управление всеми жизненно важными функциями организма пациента во время операции, что требует как высокого профессионализма врача-анестезиолога, так и использования специальных методов диагностики состояния больного в интраоперационном периоде, позволяющих оценить адекватность проводимой анестезии (Габа Д., 2000; Myles P.S., 2009; Bejj'ani G., 2009).
Одним из основных показателей, отражающих адекватность течения анестезии и степень компенсации гомеостаза организма пациента в целом, является оценка состояния функции центральной нервной системы, на которой основана современная теория контроля течения общей анестезии. Однако, в настоящее время отсутствуют четкие критерии, с помощью которых можно абсолютно точно оценить состояние ЦНС в интраоперационном периоде, и которые могли бы быть использованы в повседневной клинической практике, что, в свою очередь, затрудняет проведение мониторинга адекватности анестезии (Лихванцев В.В., 2005; Revuelta М., 2008; Ishida R., 2009).
Существующая методика интраоперационной регистрации электроэнцефалограммы достаточно трудоемка, что в сочетании со сложностью и неоднозначностью интерпретации результатов ограничивает ее широкое клиническое использование (Лихванцев В.В., Виноградов В.Л., 1998; Miller R.D., 2005).
Одним из популярных в настоящее время способов оценки состояния ЦНС во время анестезии является использование биспектралыюго индекса, который представляет экспертную систему, основанную на регистрации ЭЭГ, и её анализе в режиме реального времени (Sigl J.C., Chamoun N.G., 1994; Wong J., 2002; Mendez J.A., 2009). В тоже время, необходимо отметить, что данный метод имеет ограничения, обусловленные низкой информативностью при использовании ряда препаратов: кетамина, ксенона, севофлюрана, высоких доз опиатов (Suzuki М. et al, 1998; Van Leuven P., 1998; Sakai T. et al., 1999; Wong J. et al., 2002; Duarte L.T., 2009; Agarwal J., 2009).
Классическим вариантом оценки адекватности анестезии является мониторинг показателей сердечно-сосудистой деятельности (Luginbuhl М., 2002; Paloheimo М., 2004). Одним из способов, позволяющим оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы во время анестезии, считается исследование перфузионного индекса (Charles Т., 2005). Однако, несмотря на достаточно длительное существование данной методики, она по-прежнему остается малодоступной в клинической практике (Li S.Q., 2008; Turcott R.G., 2008).
Следует отметить, что различные варианты компьютерного анализа ЭЭГ и динамика показателей перфузионного индекса, как правило, изолированно используются для оценки состояния центральной нервной и сердечно-
QV
сосудистой систем в интраоперационном периоде. В то же время работы, посвященные комбинированной оценке анализа интегральных показателей каждого из этих методов в интраоперационном периоде, отсутствуют, что делает актуальным исследование данной проблемы (Schmidt G.N., 2008).
Дальнейшее изучение особенностей изменения показателей ЭЭГ и перфузионного индекса в интраоперационном периоде позволит существенно улучшить качество проводимой анестезии и исход заболевания в целом, что послужило основой для выполнения настоящей работы.
Цель исследования - повысить качество анестезиологического обеспечения путем оптимизации интраоперационного мониторинга церебральных функций и периферического кровообращения.
Задачи исследования
Изучить динамику ЭЭГ, перфузионного индекса, АД-р и ЧСС на различных этапах интраоперационного периода.
Провести сравнительный анализ показателей спектральной мощности ЭЭГ с биспектральным индексом.
Исследовать зависимость между интегральным показателем спектральной мощности (ИСМ) и перфузионным индексом (ПИ) на различных этапах интраоперационного периода.
Изучить динамику показателей спектральной мощности и перфузионного индекса при введении анестетиков путем инфузии по целевой концентрации.
Научная новизна исследования
Впервые изучена и описана методика комбинированной оценки спектральной мощности электроэнцефалограммы и перфузионного индекса на различных этапах интраоперационного периода. Впервые для оценки качества анестезии предложено использование индекса спектральной мощности электроэнцефалограммы как интегрального показателя функционального состояния головного мозга. Выявлено, что интраоперационныи мониторинг спектральной мощности электроэнцефалограммы и перфузионного индекса позволяет на максимально ранних сроках выявлять снижение степени выраженности анальгетического и гипнотического компонентов анестезии. Также впервые было предложено сочетанное использование индекса спектральной мощности электроэнцефалограммы и перфузионного индекса как метода оценки адекватности анестезии путем инфузии средств для наркоза по целевой концентрации. Выявлено, что использование анализа спектральной мощности электроэнцефалограммы и показателей перфузионного индекса при введении анестетиков путем инфузии по целевой концентрации позволяет контролировать адекватность анестезиологического обеспечения.
Практическая значимость работы
Разработана методика комбинированной оценки анестезии с помощью спектральной мощности ЭЭГ и перфузионного индекса. Предложена методика оценки анестезии по целевой концентрации с использованием индекса спектральной мощности ЭЭГ и перфузионного индекса. Использована концепция компонентности в оценке анестезии с помощью спектральной
мощности ЭЭГ и перфузионного индекса. Предложен способ оценки анестезии с использованием авторского программного обеспечения для определения целевой концентрации препаратов (пропофол, фентанил) в плазме крови.
Внедрение работы в практику
Рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА, а также внедрены в практическую деятельность отделения анестезиологии и реанимации «Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России», отделения анестезиологии и реанимации Клинической больницы СПбГПМА.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Анализ спектральной мощности электроэнцефалограммы и
исследование перфузионного индекса в сочетании с общепринятыми методами
диагностики состояния пациента во время анестезии значительно повышают
информативность интраоперационного мониторинга и позволяют проводить
своевременную коррекцию анестезиологического обеспечения.
2. Интраоперационный мониторинг спектральной мощности
электроэнцефалограммы и перфузионного индекса позволяет на максимально
ранних сроках выявлять снижение степени выраженности анальгетического и
гипнотического компонентов анестезии, что является их преимуществом по
сравнению с традиционно используемыми диагностическими методами.
3. Использование анализа спектральной мощности
электроэнцефалограммы и показателей перфузионного индекса при введении
анестетиков путем инфузии по целевой концентрации позволяют
контролировать адекватность анестезиологического обеспечения и
поддерживать необходимую концентрацию анестетиков в плазме крови
пациента.
Личное участие автора в проведенном исследовании
Автором выполнено планирование диссертации, разработана методика комбинированной оценки спектральной мощности ЭЭГ и перфузионного индекса, а также проанализирован материал, представленный в работе.
Апробация работы
Материалы работы доложены на IV Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции "Количественная ЭЭГ и нейротерапия" (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», (Москва, 2007), IV съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2007), XI Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008), IV Всероссийской с международным участием школе-конференции по физиологии кровообращения» (Москва, 2008), опубликованы в 12 печатных изданиях, в том числе в 4 журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 13 таблицами. Список литературы содержит 195 библиографических источников, из них 42 работы отечественных авторов и 153 зарубежных.
![Оптимизация лечения сосудистого спазма в остром периоде субарахноидального кровоизляния на основе клинико-инструментального мониторинга [Электронный ресурс]](/i/i/4601/190314.png "Оптимизация лечения сосудистого спазма в остром периоде субарахноидального кровоизляния на основе клинико-инструментального мониторинга [Электронный ресурс] Нестерова Ольга Сергеевна")
