Введение к работе
ї; л і
зртдцин J
Актуальность темы В клинике травматической болезни респираторные осложнения занимают особое место. Доля легочных осложнений после тяжелых травм составляет до 90 %. Данные литературы свидетельствуют о том, что около 50 % пострадавших с тяжелыми травмами умирают в раннем периоде травматической болезни от дыхательной недостаточности, несмотря на восстановление сознания, диуреза, кровообращения (Облывач А.В., 1978).
Ведущим и наиболее патогномоничным признаком острой дыхательной недостаточности есть артериальная гипоксемия, которая является пусковым фактором полиорганной недостаточности в постшоковом периоде (Голобородько Н.К., Булага В.В., 1989). В настоящее время достигнуты определенные успехи в терапии этого тяжелого состояния. Прежде всего в таких случаях прибегают к искуственной вентиляции легких в различных модификациях, методам экстракорпоральной мембранной окси-генации, гипербарической оксигенации. Однако, эти методы способствуют лишь поддержанию жизни при острой дыхательной недостаточности и оставляют открытым главный вопрос в лечении - вопрос о нормализации функции легочной паренхимы. Существующие методы Фармакологической коррекции артериальной гипоксемии недостаточно эффективны.
Поэтому разработка новых, элективных методик коррекции артериальной гипоксемии является важной задачей современной реаниматологии. Особый интерес представляет поиск медикаментозных средств, позволяющих проводить раннюю коррекцию нарушений газообменной функции легких.(Аркатов В.А. и соавт., 1976).
используемые нами дозировки дибазола в виде внутривенных капельных ин^узий способны, по нашему мнению, эффективно коррелировать артериальную гипоксемию раннего периода травматической болезни, так как фармакодинамика препарата позволяет воздействовать на основные звенья формирования внутрилегочного шунтирования
крови, являющегося универсальным механизмом возникновения синдрома артериальной гипоксемии при различных патологических состояниях, в том числе и в постшоковом периоде.
Цель работы Доказать целесообразность и эффективность внутривенных капельных инфузий дибазола в расчетных дозировках для коррекции нарушений газообменной функции легких в раннем периоде травматической болезни.
Задачи исследования :
-
Определить влияние дибазола на напряжение кислорода и на насыщение гемоглобина кислородом в крови, а также на процесс внутри-легочного шунтирования крови в легких у больных с дыхательной недостаточностью.
-
Исследовать влияние дибазола на объемные показатели внешнего дыхания у больных с дыхательной недостаточностью.
.3. Определить взаимосвязь между изменениями объемных параметров внешнего дыхания и оксигенационной функцией легких у пострадавших с артериальной гипоксемией раннего периода травматической болезни.
4. Исследовать изменение основных параметров гемодинамики под влиянием предлагаемой методики коррекции артериальной гипоксемии.
Научная новизна В работе на основании клинико-физиологическо-го исследования доказана целесообразность и эффективность внутривенных инфузий расчетных доз дибазола для оптимизации газообменной функции легких в комплексной терапии дыхательной недостаточности раннего периода травматической болезни.
Основные положения, подлежащие защите :
-
Внутривенная капельная инфузия дибазола, вводимого расчетными дозами, является эффективным способом коррекции артериальной гипоксемии раннего периода травматической болезни.
-
Дибазол в предлагаемых дозах, пути и методике введения увеличивает функциональную ёмкость легких, улучшает альвеолярную вен-
тиляцию.
-
Вентиляционные расстройства не являются определяющими в развитии посттравматической артериальной гипоксемии.
-
Предлагаемая методика коррекции гипоксемии не оказывает депрессивного влияния на гемодинамику.
Практическая ценность В результате исследования разработана новая, простая и эффективная методика фармакологической коррекции артериальной гипоксемии раннего периода травматической болезни. Полученные данные позволяют научно обоснованно рекомендовать её внедрение, как компонента интенсивной комплексной терапии дыхательной недостаточности, в повседневную работу стационаров, оказывающих помощь больным с тяжелыми травмами. Внутривенные капельные инфузии расчетных доз дибазола способствуют ранней коррекции артериальной гипоксемии, которая является пусковым фактором полиорганной недостаточности в посттравматическом периоде, что, безусловно, увеличивает устойчивость организма больного к критическим уровням гипоксемии и ставит его в более выгодные условия для выздоровления.
Основные положения и выводы диссертации внедрены в лечебную практику отделения травматического шока, анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии Харьковского НШ общей и неотложной хирургии МЗ УССР. Материалы диссертационной работы включены в отчёт по НИР, выполненной в Харьковском НЖ общей и неотложной хирургии под номером гос. регистрации 01860042137 " Усовершенствовать хирургическое и реанимационное пособие при травмах грудной клетки, направленное на профилактику и лечение нарушений гомеостаза в раннем постреанимационном периоде травматической болезни ".
Апробация работы Основные положения диссертации были доложены на УІІ республиканской конференции молодых ученых (Алушта, октябрь 1986); областной, .научно-практической конференции молодых ученых-медиков "Научно-технический прогресс в медицине" (Харьков, ноябрь
- б -
1988); Всесоюзной научной конференции "Патогенез и лечение изолированных и сочетанных травм" ( Ленинград, февраль 1989); Всесоюзном Пленуме Проблемной комиссии МЗ, СССР "Травмы военного времени" ( Харьков, октябрь 1989).
Публикации По результатам исследования опубликовано 4 печатные работы, получено удостоверение на рационализаторское предложение и приоритетная справка на изобретение.
Объём и структура работы Диссертация изложена на 96 страницах машинописного текста и состоит из введения, двух глав обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована І9 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы содержит 218 источников, из которых 136 работ отечественных авторов и 82 иностранных.
Использованы материалы наблюдений 61 случая артериальной гипо-ксемии раннего периода травматической болезни, соответствующие ІІІ-іУ стадиям острой дыхательной недостаточности у больных с тяжёлыми механическими травмами, поступившими в отделение травматического шока, анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии Харьковского НИИ общей и неотложной хирургии за период с 1986 по 1989 годы. При этом в большинстве случаев отмечалась травма двух и более ана-томо-функциональных областей (56 %). У 17 больных были ранения грудной клетки и живота у 15 - колото-резаные, у 2 - огнестрельные , у остальных больных была закрытая травма груди и живота. Преобладающей была травма грудной клетки, причем изолированная была у II больных (22 %), а сочетанная у 25 больных (51,0 #). Большинство пострадавших составили лица трудоспособного возраста
от 20 до 60 лет( 78,3 %).
Для того, чтобы оценить возможные механизмы компенсации гипо-ксемии различной степени тяжести вся совокупность наблюдений была разделена на две группы: 1-я группа - это случаи гипоксемии, соответствующие III стадии дыхательной недостаточности (28 наблюдений), то есть имели исходное значение PgOg меньше 70 и больше или равно 60 мм рт.ст.; 2-я группа - случаи гипоксемии, соответствующие ГУ стадии острой дыхательной недостаточности (33 наблюдения} имели исходное значение парциального напряжения кислорода в артериальной крови меньше 60 мм рт.ст.
Исследования проводились до и после спустя 1-5 часов инфузии дибазола в идентичных условиях. Важно отметить, что в период исследования все больные находились на спонтанном дыхании атмосферным воздухом и не получали любых других препаратов, способных влиять на оксигенацию крови.
Применялись следующие методы исследования. Газовый состав крови определялся на аппарате "ІЖРОАСТРУП" фирмы РАДШЕТЕР (Дания). Функция внешнего дыхания - на аппарате "Полиграф-5". Показатели центральной гемодинамики исследовались методом тетраполярной рео-грайии по Тищенко М.И.(І973)(реограф РГ-4-0І, самописец ЭЛКАР). Системная гемодинамика (систолическое артериальное давление, пульсовое давление, центральное венозное давление) определялась общепринятыми методами. Интегральный легочной шунт определялся по формуле Навратила М. и соавт., (1367).
Все полученные данные обработаны статистически на ЭБМ-4 СССР с помощью пакета прикладных статистических программ "САНД". Различия между сравниваемыми клиническими группами изучались с помощью статистического критерия Стыздента.
Всем обследованным больным была произведена необходимая хирургическая коррекция. Полостные операции выполнялись под общим обезболиванием ( эндотрахеальный наркоз с ИВЛ и миоплегией). Из анестетиков применялись: оксибутираг натрия (ГОШ), калипсол, барбитураты. Дополнительно вводились наркотические аналгетики( морфин, промедол, фентанил, дипидолор). Вегетативный блок ( пентамин, обзидан, дроперидол) выполнялся практически у всех больных на фоне проведения целенаправленной инфузионно-трансфузионной терапии.
В послеоперационном периоде проводилась комплексная стандартная терапия, включающая инфузионно-трансфузионную терапию( кровь, белковые препараты, плазмозаменители, реологически активные декстраны, солевые и энергоёмкие растворы) и медикаментозную терапию С антибиотики, обезболивающие, спазмолитики, стероиды, диуретики, кардиотоники, витамины и т.п.) по показаниям.
У всех пациентов проводились мероприятия, направленные на улучшение дренажной функции легких посредством применения муко-литических и бронхолитических аэрозолей, перкуссионного массажа.
Несмотря на проводимую терапию у части больных были отмечены низкие показатели артериальной оксигенации, что в большинстве случаев сопровождалось соответствующей клинической картиной дыхательной недостаточности. Эти больные и составили исследуемую группу.
После определения исходных данных( газового состава крови, Функции внешнего дыхания и показателей гемодинамики) больным производилась инфузия дибазола в дозе I мг/кг массы тела больного внутривенно капельно на основе поляризующей смеси. Предварительно внутривенно одномоментно вводился дибазол из расчета 0,5 мг/кг массы тела - насыщающая доза.Инфузия проводилась со скорость 40-60 капель в одну минуту, то есть в течение 1-1,5 часов. После
инфузии и спустя 1-5 часов производился повторный забор анализов для определения газового состава крови и исследовались показатели функции внешнего дыхания и гемодинамики.
![Изменения системы гемостаза, реологии крови и периферической гемодинамики у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга и методы их коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4366/186280.png "Изменения системы гемостаза, реологии крови и периферической гемодинамики у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга и методы их коррекции [Электронный ресурс] Истомина Елена Вячеславовна")
