Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Результаты диагностики и лечения детей с болезнью Гиршпрунга (обзор литературы) 12
Глава 2. Материал и методы исследования 27
Глава 3. Особенности диагностики болезни Гиршпрунга 36
3.1. Оценка степени хронической эндогенной интоксикации у детей
3.2. Место ультразвукового исследования в диагностике болезни Гиршпрунга 43
3.3. Рентгенологическая характеристика проявлений болезни Гиршпрунга 46
Глава 4. Принципы лечения детей с болезнью Гиршпрунга 59
4. 1. Предоперационная подготовка детей с болезнью Гиршпрунга. 59
4. 2. Предоперационная нормобарическая оксигенация и умеренно-гиперволемическая гемодилюция 65
4. 3. Особенности оперативного вмешательства у детей с болезнью Гиршпрунга 67
4. 4. Выбор методы антибиотикотерапия и послеоперационная лечебная анальгезия 72
4.5. Функциональная реабилитация и диспансерное наблюдение 81
Глава 5. Ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения Детей с болезнью Гиршпрунга 87
Заключение 94
Выводы 111
Практические рекомендации 114
Список литературы
- Место ультразвукового исследования в диагностике болезни Гиршпрунга
- Рентгенологическая характеристика проявлений болезни Гиршпрунга
- Предоперационная нормобарическая оксигенация и умеренно-гиперволемическая гемодилюция
- Выбор методы антибиотикотерапия и послеоперационная лечебная анальгезия
Введение к работе
Актуальность темы. Болезнь Гиршпрунга (БГ) является одним из тяжелых пороков развития толстой кишки и занимает одно из ведущих мест в структуре патологии пищеварительного тракта у детей. В последние годы эта патология стала встречаться значительно чаще [13,20,67,75,]. Частота БГ достоверно не известна, однако примерно она составляет 1 на 5000 рождений [13,65,]. Вопросам ее диагностики и лечения посвящены работы ведущих детских хирургов [13,14,33,35,44,53,55,57,68,67,98,99,119,139]. Несмотря на современное развитие колопроктологии, проблема диагностики и лечения БГ у детей различного возраста до настоящего времени остаётся актуальной и не решённой в полной мере [12,33,43,53,68,67,69,97, 99,108,126,130,134].
Основными рентгенологическими признаками «длинных» форм БГ являются суженная аганглионарная зона, супрастенотическое расширение с грубыми продольными складками по типу желудочных. Между ними располагается переходная зона в виде воронки [54,69,64,82,101,125]. Достоверность данного метода исследования при длинных формах БГ достигает 80% [44,54,91]. Несколько по-иному складывается ситуация при БГ с суперкоротким сегментом (по классификации А.И. Лёнюшкина, 1990). Данной форме заболевание посвящены немногочисленные работы, в которых приводимые данные рентгенологического и ультразвукового исследования (УЗИ) освещены недостаточно [26,84,86,102]. Считается, что достоверность рентгеноконтрастного метода исследования при данной форме заболевания не превышает 20% [102].
Несмотря на многочисленные исследования по оперативной коррекции, наблюдается большое количество послеоперационных гнойно-септических осложнений (28-70%) без тенденции к снижению (В.А.Тараканов, 1999). В среднем у каждого четвертого оперированного ребенка в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах наблюдаются осложнения: несостоятельность анастомоза, перитониты, некроз низведенной культи кишки, нагноение околоректальной тазовой клетчатки, абсцесс межфутлярного
пространства, сужение анастомоза, недержание кала и газов, каломазание, учащение стула и рецидивы запоров. Причинами неудовлетворительных исходов лечения являются: неправильный выбор срока операции, недостаточная предоперационная подготовка, неудачный выбор методов хирургического вмешательства, интра- и послеоперационного ведения, функциональной реабилитации и диспансерного наблюдения. Частота осложнений в раннем послеоперационном периоде остается еще высокой (9,1-77%), что в большинстве случаев приводит к неудовлетворительным функциональным результатам лечения (8-18 %), в 4,9-13 % случаев возникает необходимость в повторных реконструктивных операциях [13,33,45, 54,67,90,94,96,121].
Остаются дискутабельными вопросы предоперационной подготовки, интра- и послеоперационного ведения с учетом степени хронической эндогенной интоксикации и выбора оперативной тактики в зависимости от возраста, срока, формы и стадии БГ, которые проявляются нарушением микробиологического и иммунологического статусов, водно-электролитного баланса, метаболического обмена, функции печени, гомеостаза с истощением компенсаторного резерва организма. Выраженный уровень эндогенной интоксикации и энтероколит значительно влияют на результаты оперативного лечения, приводя к различным осложнениям, даже при технически правильно выполненной операции. Следовательно, летальность остается высокой - 2,6-12,0 %, особенно у детей раннего возраста- 31-35 % [40,41,43,69,99,108,145].
До настоящего временами нет единого мнения о необходимости формирования плановой колостомии в качестве первого этапа оперативного лечения. Для удаления аганглиарного (не перистальтирующего) сегмента кишки, который считается причиной запоров у детей, существует несколько видов операций и их модификаций, но до сих пор нет единого признанного метода операции, так как неудовлетворительные функциональные
результаты в отдаленном периоде остаются высокими и составляют 19,5 % [67,99,97].
Таким образом, по нашему мнению, детальное выяснение вышеуказанных вопросов позволит совершенствовать методы ранней диагностики БГ с суперкоротким сегментом, а использование УЗИ, оценка степени хронической эндогенной интоксикации, пред-, интра- и послеоперационное ведение, выбор рационального способа операционной коррекции способствуют снижению частоты послеоперационных осложнений и улучшению ближайших и отдаленных функциональных результатов при лечении БГ у детей.
Цель исследования. На основании изучения результатов лечения болезни Гиршпрунга у детей выработать тактику пред-, интра- и послеоперационного ведения, щадящих способов операции, послеоперационной анальгезии и профилактики осложнений, рецидива болезни и реабилитационных мероприятий.
Задачи исследования. 1.Провести ретроспективный анализ диагностики, ближайших и отдаленных результатов лечения детей с болезнью Гиршпрунга.
2.Отработать методы диагностики суперкороткой формы БГ у детей с использованием УЗИ, рентгенометрии, ирригографии.
Разработать способы определения степени хронической эндогенной интоксикации, в зависимости от которых оптимизировать пред-, интра- и послеоперационный периоды у детей БГ.
Разработать способы нормобарической гипервентиляции легких и умеренно-гиперволемической гемодилюции, послеоперационной анальгезии, регионарной эндолимфатической антибиотикотерапии, усовершенствовать метод операции по Соаве-Лёнюшкину при БГ с функциональной реабилитацией и диспансерном наблюдении.
5.Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения при БГ.
Научная новизна. Впервые на основании изучения данных УЗИ,
рентгенологической характеристики ирригографии и рентгенометрическими
данными оптимизированы результаты диагностики БГ у детей. При этом
установлены характерные закономерности рентгенометрических и УЗИ по
казателей, присущих только суперкороткой форме БГ: ректосигмоидальный
индекс меньше единицы, сужение ретроректального пространства, увеличе
ние диаметра прямой кишки более чем на 35-40%, рефлюкс контрастного
вещества при естественном опорожнении в ранее не заполненные
проксимальные отделы толстой кишки при УЗИ, снижение перистальти
ческих волн и расширение стенки выше пораженного отдела. Дана оценка
эффективности метода операции Соаве-Лёнюшкина в модификации,
разработаны дифференцированные способы пред-, интра- и послеопера
ционного ведения, тактика оперативного вмешательства в зависимости от
характера, тяжести и степени распространенности энтероколита. Обоснована
эффективность умеренно-гиперволемической гемодилюции в сочетании с
гипероксической вентиляцией легких в интраоперационном периоде.
Разработан эффективный способ послеоперационной регионарной лечебной
анальгезии и эндолимфатической антибиотикотерапии. На основании
определения гипокоагулирующей функции легких разработан способ
профилактики развития микротромбообразования в легких и
диссеминированного внутри-сосудистого свертывания крови. Разработаны способы иммунокоррекции и профилактики пред-, интра - и послеоперационных осложнений у детей БГ с учетом нарушения функций легких и состояния центральной и легочной гемодинамики, а также функциональная и иммунологическая реабилитация и диспансерное наблюдение у детей с БГ.
Практическая значимость. Разработанные рациональные способы диагностики суперкороткой формы БГ, пред-, интра- и послеоперационного ведения, тактика оперативных вмешательств, лечебной анальгезии, эндолимфатической антибиотикотерапии, профилактики послеоперацион-
ных осложнений, способы функциональной и иммунологической реабилитации дают возможность снизить частоту осложнений, рецидивов болезни, инвалидность и летальность детей с БГ.
Основные положения, выносимые на защиту.
Характерными закономерностями рентгенометрических, монометрических и УЗ показателей, присущими только суперкороткой форме БГ, являются: снижение ректосигмоидального индекса меньше единицы; сужение ретроректального пространства; увеличение диаметра прямой кишки более чем на 35-40%; рефлюкс контрастного вещества при естественном опорожнении в ранее не заполненные проксимальные отделы толстой кишки; при УЗИ - снижение перистальтических волн, расширение и утолщение стенки выше пораженного отдела.
Наиболее частыми осложнениями БГ являются хроническая эндогенная интоксикация и энтероколит с дисбактериозом в стадии декомпенсации, причиной которых оказывается необоснованное и длительное консервативное лечение БГ.
3. Предоперационная подготовка с учетом степени хронической эндогенной интоксикации, дисбактериоза, хронических воспалительных изменений кишечника, нарушения гипокоагулирующей функции легких, центральной и легочной гемодинамики, эффективная деконтаминация, интра-операционная умеренно-гиперволемическая гемодилюция и гиперокси-ческая вентиляция легких, послеоперационная регионарная анальгезия и регионарная эндолимфатическая антибиотикотерапия достаточно снижают развитие послеоперационных осложнений.
4. При острой форме болезни Гиршпрунга у новорожденных с признаками кишечной непроходимости эффективным является наложение левосторонней пристеночной стомы на расширенную часть толстой кишки. Оптимальный срок выполнения радикальной операции после 6 месяцев. При III степени ХЭИ и декомпенсированной стадии болезни при невозможности проведения эффективной санации толстой кишки и коррекции гомеостаза
предпочтительна правосторонняя двуствольная колостома на восходящий отдел толстой кишки.
Одномоментная коррекция болезни Гиршпрунга по методике Соаве-Лёнюшкина в модификации клиники после перевода детей из декомпенсиро-ванной стадии в субкомпенсированную, или субкомпенсированной в компенсированную стадии БГ является достаточно эффективной.
На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов обоснованы эффективные способы пред-, интра- и послеоперационного ведения и выбор рациональных методов оперативных вмешательству детей с БГ в зависимости от формы и стадии болезни.
Реализация результатов научного исследования. Разработанные принципы диагностики суперкороткой формы БГ, степени хронической эндогенной интоксикации, пред-, интра- и послеоперационного ведения, регионарной лечебной анальгезии, эндолимфатической антибиотикотерапии и выбор метода оперативного вмешательства у детей с БГ внедрены в работу Городской клинической детской хирургической больницы города Душанбе и используются при проведении занятий на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИПГТМК).
Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на 1 съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан с международным участием (2001), на научно-практической конференции детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан с международным участием (2004, 2006), на первом конгрессе хирургов Республики Молдова (2007) и на заседании Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (2005, 2007).
Апробация диссертационного исследования проведена на заседании экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИ1ДІМК в 2009 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 в республиканских медицинских журналах, 4-в материалах съезда, конгресса и научно-практических конференциях с международным участием (12-конгресса педиатров России). Получены два удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 20 таблицами. Указатель литературы включает 161 наименование, из них 104 на русском и 57 на иностранных языках.
Место ультразвукового исследования в диагностике болезни Гиршпрунга
35 детям в возрасте от 3 до 15 лет (детей до 1 года было 6, 1 - 3 года -15 больных, 4-7 лет - 9 больных и 8 - 15 лет - 5 больных) с БГ в клинике наряду с рентгенологической ирригографией барием производилось УЗИ в режиме «реального времен». УЗИ производилось после премедикации (ГОМК или диазепам, димедрол и атропин в возрастной дозировке) в положении больного на спине с полусогнутыми в коленных суставах ногами. В прямую кишку под ультразвуковым контролем начинали вводить гипертонический раствор 1,0% натрия хлорида на основе отвара ромашки. Объем вводимой жидкости составлял от 200 до 1000 мл в зависимости от возраста, массы и роста ребенка. При введении жидкости оценивали перистальтику отделов толстой кишки, толщину стенки, диаметр и рельеф прямой, сигмовидной, нисходящей, поперечной, восходящей и слепой кишок, а также оценивали степень рефлюкса в проксимальный отдел толстой кишки. Более информативным осмотр был при заполненном мочевом пузыре, который является еще и прекрасным анатомическим ориентиром. Следует отметить, что у практически здоровых детей свободный рефлюкс в водимой жидкости в проксимальный отдел толстой кишки отсутствует или он не активный, зависел от давления вводимой жидкости, при свободном введении рефлюкс жидкости отсутствует.
Мы убедились в том, что данным методом можно установить диаметр зоны сужения, который равен 2,5 см и диаметр расширенной кишки до 12-15 см; протяженность суженой и расширенной зон определить в ряде случаев не удается. Расширяет диагностическую возможность сравнение амплитуды перистальтики супрастенотически расширенного участка и участка нормальной кишки. Также можно оценить атоничный отрезок (т.е. толщину стенки кишки и складки её слизистой оболочки), установить наличие полипов и другой сопутствующей патологии расположения сигмовидной кишки в правой половине живота, опущение поперечно-ободочной кишки (1) и высокую фиксацию селезеночного угла (наблюдалось у 1 больного). Поэтому можно отметить, что диагностическая ценность УЗИ велика для коррекции этой патологии во время операции.
При УЗИ отделов толстой кишки у 19 детей выявлено увеличение в диаметре прямой и сигмовидной кишок. У 16 больных отмечалось расширение сигмовидной (10) и поперечно-ободочной (5) кишок. В девяти случаях на фоне незначительного расширения только сигмовидной кишки определялось удлинение и расширение поперечно-ободочной кишки, М — образное расположение поперечно-ободочной кишки, у 3 детей выявлена болезнь Пайра (высокое стояние селезеночного угла и опущение поперечно-ободочной кишки). У 29 детей с расширением сигмовидной кишки установлено наличие суженного участка в ректальном (24) и ректосигмоидальном отделах (5) толстой кишки, характеризующие аганглионарные зоны при болезни Гиршпрунга. При оценке толщины стенки прямой и начального отделов сигмовидной кишок у 7 детей выявлено ее утолщение за счет мышечного слоя, которое коррелировало с длительностью существования запоров и возрастом пациентов. У всех детей определялось снижение высоты гаустр. После акустического контрастирования у 4 детей наблюдалось усиление перистальтической активности толстой кишки, хотя у всех больных обследованной группы до интраанального введения жидкости перистальтика расценивалась, как обычная или сниженная. У всех больных по обратному выделению жидкости из отделов толстой кишки через интраанально введенный катетер оценивали сокращаемость стенки и эвакуаторную функцию кишки. У 19 детей отмечалось нарушение сокращаемости стенки и снижение эвакуаторной функции кишки. У детей с болезнью Гиршпрунга диаметр кишки после активной эвакуации жидкости сокращался не более чем на 2-3 см, сама кишка оставалась дилатированной.
Рентгенологическая характеристика проявлений болезни Гиршпрунга
При оперативных вмешательствах у больных с БГ в связи с низкими резервными возможностями организма, наличием неблагоприятного соматического фона, анатомо-физиологическими особенностями организма и тяжестью патологии создаются условия к возникновению гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Развитие гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде связано с нарушением биоценоза и состоянием реактивности организма у детей. Тяжесть проявления гнойно-септических осложнений с развитием бактериального шока и полиорганной недостаточности зависит от микробной гиперколонизации. У детей наблюдается нормальная или патологическая микробная колонизация (МК) поверхности тела и кишечника. Под нормальной МК понимается заселение поверхности тела ребенка микрофлорой, свойственной для данных биотипов в здоровом состоянии, под патологический МК- заселение различных отделов поверхности тела ребенка флорой, не свойственной данным биотопам, последнее состояние может привести к развитию инфекционного процесса. При высокой степени колонизации вероятность развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде намного выше, чем при незначительной.
Нами при изучении контрольной группы - 18 детей ( новорожденных -2, от 1 мес. до 1 года - 2, 1-3 лет - 6 больных, 4-14 лет -8 больных)- у 15 (83,3%) больных наблюдалась патологическая МК. Этим больным до операции деконтаминация не проводилась. В послеоперационном периоде у 12 (55,5%) из 18 больных наблюдались различные ослож нения: пневмония-2, нагноение ран-3, эвентрация кишечника-2, энтероколит -2, острая бактериальная деструкция легких -1, нагноение раны с флегмоной передней брюшной стенки - 1, перитонит - 1. Летальность отмечена в одном (5,5%) случае.
Таким образом, увеличение послеоперационных осложнений (55,5%), высокая летальность (5,5%) у больных контрольной группы объясняется, главным образом, двумя факторами: увеличением числа детей с микробной гиперколонизацией (табл. 8) на любом этапе до момента операции и снижением показателей общей реактивности, связанной с патологией перинатального периода.
Поэтому дети со сниженной общей и местной реактивностью с БГ нуждаются в серьёзной противомикробной защите в до - и послеоперационном периодах, а также в иммунной корригирующей терапии. Традиционные критерии эффективности антибиотикотерапии (уровень антибиотиков в крови, чувствительность к ним каждого выделенного штамма и др.) не удовлетворяют требованиям современной практической хирургии, так как они недостаточно информативны для срочной и оптимальной антибактериальной терапии. Поэтому в ситуациях, требующих быстрой коррекции инфекционного процесса, мы предпочитаем работать с нативным материалом от больного. В настоящее время применяются два способа экспресс-подбора антибиотиков в лечении гнойно-септических заболеваний [5]. Первый способ заключается в том, что бактериоскопия нативного материала производится из очага. При наличии в поле зрения кокковых и палочковидных грамотрицательных и грамположительных микробов сразу же назначается антибиотик из группы противококковых или с преимущественным действием на грамотрицательную флору. Второй метод работы с нативным материалом сводится к тому, что при доставке в лабораторию, без выделения чистых культур, нативный материал засевается на питательную среду, например, на кровяной агар, с антибактериальными дисками и через 24 часа можно получить ответ, оценивая способность тех или иных антибиотиков, сдерживая рост всей бактериальной ассоциации исследуемого материала.
Нами была изучена микрофлора зева и кишечника у 56 больных БГ для осуществления предоперационной корригирующей антибио-тикотерапии с целью уменьшения послеоперационных осложнений. Характеристика микрофлоры кишечника. Основным биотопом условно-патогенной микрофлоры в организме является желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Изучение микробиологических показателей кишечника имеет большое практическое значение и позволяет на ранних стадиях заболевания судить о его прогнозе и применять соответствующую терапию.
Нами для сравнения была изучена микрофлора здоровых детей. В результате исследований у них был выявлен следующий характер аэробной микрофлоры кишечника: кишечная палочка - 80,1%, г социация стафилококка, кишечной палочки и стрептококка - 16,6%, ассоциация стафилококка, кишечной палочки и грибов рода Кандида - 3,3%. Гемолитические кишечные палочки составили 13,2%. Количество бифидумбактерий у здоровых детей составило в разведении - 10,11-13,3%; 10,10-20,1%; 10,9 и 10,8 - по 33,3%.
Предоперационная нормобарическая оксигенация и умеренно-гиперволемическая гемодилюция
Как бы тщательно ни проводился гемостаз, величина кровопотери во время операции на толстой кишке, особенно при операции Соаве-Лёнюшкина, колеблется от 5 до 20 мл на 1 кг массы тела ребенка. Установлено, что умеренно-гиперволемическая гемодилюция (УГГ) является эффективным методом профилактики послеоперационных гемореологических осложнений, гипоксии и улучшает восстановление функции легких, почек и кишечника [2,3,4].
Известна эффективность проводимой управляемой гемодилюции как метода стабилизации гемодинамики, профилактики послеоперационной болезни, инфекционного и травматического токсикоза, стимуляции микроциркуляции, торможения активации свертывающей системы. Гемодилюция (вли вание кровезаменителей до 20-25% от исходного ОЦК) до известного момента приводит к разведению не циркулирующей, а только сгущенной, депонированной крови. При гемодилюции напряжение кислорода в тканях оказывается значительно выше, чем при восполнении кровопотери донорской кровью. Положительным моментом управляемой умеренно-гиперволемичес-кой гемодилюции (УГГ) перед оперативным вмешательством является уменьшение истинной величины кровопотери за счет потери разведенной крови с сохранением глобулярного компонента и, тем самым, достижения снижения трансфузионных осложнений. Однако известно, что введение в организм кровозаменительных гемодилютантов неизбежно вызывает появление острой дилюционнои анемии. Перспективным в профилактике дилюционнои анемии и развития гипоксии является применение нормобарической гипероксии, при которой в условиях УГГ можно привести к увеличению количества растворенного в крови кислорода настолько, что сама плазма становится переносчиком кислорода [4]. Несмотря на многочисленные работы, все еще остается спорным выбор гемодилютантов, соотношение белковых, кристаллоидных и солевых растворов. Сочетание применения УГГ с гипероксической вентиляцией легких (ГВЛ) у детей остается малоизученным.
Нами управляемая умеренно-гиперволемическая гемодилюция в сочетании с гипербарической вентиляцией осуществлялась 45 детям с БГ.
Разведение крови осуществлялось внутривенным введением плазмоза-мещающих и белковых растворов. За 40-50 мин. до начала операции осуществлялась ГВЛ 50% чистым кислородом через кислородную палатку и УГГ внутривенным струйным введением гемодилютантов (альбумин или плазма, реосорбилакт или сорбилакт из расчета 10 мл на 1 кг массы тела ребенка). УГГ производилась из расчета 15-20 мл на 1 кг массы тела ребенка. Недостающие части гемодилютанта восполнялись растворами 10% глюкозы или Рингера. После УГГ и ГВЛ концентрация гемоглобина в периферической крови, по сравнению с исходным уровнем, снижалась в среднем на 17,2±2,8%, показатели гематокрита - на 20,2±2,6%, периферическое сопротивление сосудов - на 12,3±3,1%, вязкость крови — на 8,6±1,5%. Содержание эритроцитов почти не изменилось (исходные эритроциты - 4,0±0,5х1012/л и после УГГ- 3,87±0,7х1012/л) Отмечалось увеличение ударного (на 13,5±2,4%) и минутного (на 10,2±1,7%) объемов сердца, печеночного (на 6,4±0,8%) и почечного (на 7,5± 2,1%) кровотока и минутного диуреза (на 17,5±2,5%). Р02 было 210±8,5 мм рт. ст., РС02 -30,2±2,2% мм рт. ст., Sat. 02 - 98,7±0,75%. Темп УГГ в интраоперационном периоде регулировался контролем величины гематокрита в пределах 30-33%. ГВЛ в условиях искусственной вентиляции легких осуществлялась высокочастотным способом. Р02 крови поддерживалось на уровне не менее 140 мм рт. ст. Осложнения, связанные с УГГ и ГВЛ, не наблюдались. В результате проведенных УГГ и ГВЛ необходимости в переливании компонентов крови во время операции не было. Препараты крови по показаниям переливались в послеоперационном периоде в зависимости от объема интраоперационной кровопотери.
Таким образом, при УГГ и ГВЛ кислородная емкость крови остается вполне достаточной, а ее реологические свойства значительно улучшаются. Уменьшается истинная кровопотеря за счет потери разведенной крови с сохранением глобулярного компонента.
Необходимость хирургического лечения БГ не вызывает сомнений, однако результаты операций у детей, развитие осложнений вследствие диагностических, тактических и технических ошибок все еще остаются предметом дискуссии.
Нами анализированы результаты оперативной коррекции у 73 детей с БГ (группа собственного наблюдения).
Общепризнанным радикальным оперативным вмешательством при БГ является резекция аганглионарной зоны. В странах СНГ наиболее распространены операции брюшинно-промежностной проктопластики Свенсона - Хаита - Исакова, Дюамеля - Баирова, Соаве — Лёнюшкина.
Много сообщений об успешном лечении запоров методом ректальной миоэктомии при коротких аганглионарных зонах, которую хирурги выполняют в качестве самостоятельной операции при БГ.
При радикальной хирургической коррекции БГ перед хирургом может возникнуть законный вопрос: какому же из существующих методов отдать предпочтение? Ответ на этот вопрос невозможен без рассмотрения как достоинств каждого метода, выражающихся в технической простоте и физиологичности, так и в недостатках его, которые отчетливо видны в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Совершенно ясно, что не существует идеальной операции, которая бы гарантировала гладкое послеоперационное течение и обеспечивала стопроцентное выздоровление. При этом, конечно, следует учитывать погрешности технического выполнения операции, которые практически неизбежны в процессе освоения новой для хирурга методики. Оценивая положительные и отрицательные стороны отдельных методов, прежде всего необходимо иметь в виду, что операции Свенсона - это основной, базисный метод. Операция типа Дюамеля технически проще, но менее физиологична, а операции типа Соаве труднее для хирурга, но проще для ребенка своей физиологичностыо. Таким образом, шансы всех методов как бы уравновешиваются. В настоящее время накоплен уже достаточный опыт, который показывает, что четкие и конкретные критерии назвать практически невозможно. По-видимому, никто не рискует достаточно аргументировано утверждать, в каких именно ситуациях больше показана операция Свенсона, а в каких - Дюамеля, Соаве или Ребейна. Каждый метод высокоэффективен в руках того, кто им хорошо владеет и постоянно его совершенствует.
Выбор методы антибиотикотерапия и послеоперационная лечебная анальгезия
Наблюдения показывают, что при применении НТА в сочетании с РЛАТ у детей с БГ, по сравнению с больными 1 и II групп, общее состояние улучшалось раньше. Снижение температуры тела, одышка и улучшение аппетита происходили на 7-9 день. Это раньше, чем у детей других групп (1 группы - на 12-14 день, II группы 9-11 день). У большинства больных уже на второй день отмечалось значительное снижение температуры тела и ЭИ. У ряда больных (у 19 из 44) нормализация температуры тела наблюдалась на 2-3 день, в то время как у других больных это происходило, начиная с 5-6 дня от начала лечения.
Как видно из таблицы 14, в динамике лечения у больных Ш группы, по сравнению с другими группами, явления интоксикации купировались раньше.
Таким образом, применение регионарной эндолимфатической антибио-тикотерапии и, особенно сочетание регионарной эндолимфатической антибиотикотерапии с направленным транспортом антибиотиков у больных с БГ позволило значительно улучшить результаты лечения, подтвержденные клинико-лабораторными данными, и значительно (в 2-3 раза) сократить послеоперационные гнойно-септические осложнения.
С целью послеоперационной анальгезии в клинике разработана методика, где в конце оперативного вмешательства брюшина на уровне 4-5 поясничного позвонка, в месте прохождения симпатического и парасимпатического нервов катетеризуется тонким катетером диаметром 0,6 мм, который выводится через левую подвздошную область на кожу. В послеоперационном периоде через катетер вводили 1% раствор лидокаина из расчета 3 - 5 мг на кг массы тела ребенка. Послеоперационную анальгезию осуществляли введением лидокаина каждые 4-5 часов. Эффективность лечебной анальгезии изучалась клинически, интервало-кардиографией и мониторингом показателей газов крови. Лечебная анальгезия с помощью регионарной анестезии проведена 29 детям основной группы. Проводимая лечебная анальгезия была более эффективной, поэтому во введении других анальгетиков необходимости не было. Анализ эффективности в данной диссертационной работе не приводим, так как он подробно описан в работах Т.А. Абдуфатаева (2004).
Оперативная травма и общее обезболивание способствуют еще большему нарушению обмена веществ, увеличению энергетических потребностей ребенка. Своевременное выявление и коррекция обменных нарушений в организме во время оперативного вмешательства и после него -непременное условие в проведении интенсивной терапии в послеоперационном периоде.
Многие патологические синдромы, наблюдаемые в данном периоде у детей, сопровождаются нарушениями обменных процессов или являются их следствием. При этом нужно отметить тесную связь гемодинамики и метаболизма. Первично возникают гемодинамические расстройства. Если это происходит вследствие кровопотери, то они приводят к нарушению тканевого обмена. Подобные нарушения наблюдались у 8 из 18 детей контрольной группы. У детей основной группы в результате применения УГТ и ГВЛ подобных проявлений не наблюдалось. Если вследствие гипоксии происходят изменения в обменных процессах, то развиваются нарушения микроциркуляции. Надо отметить, в профилактике этого так же большое значение имеет продолжение ГВЛ и гемодилюции в послеоперационном периоде. Поэтому для адекватного газообмена в зависимости от тяжести и длительности операции искусственная вентиляция легких продолжалась и после перевода больных в палату реанимационного отделения в течение 2-4 часов, а иногда и больше. В этот период проводилась коррекция гиповолемии, кислотно-основного состояния, наблюдение за показателями газообмена и центральной гемодинамики.
При составлении программы инфузионной терапии в послеоперационном периоде обязательно учитывали суточные потребности ребенка в воде, электролитах, патологические потери жидкости. Потребности в натрии и хлоре можно частично обеспечивать введением кровезаменителей. Кроме того, дефицит калия устраняют вливанием 7,5% раствора хлорида калия, магния — 10% раствора сульфата магния. Суточные потребности в микроэлементах у детей при парентеральном введении составляют; 0,5 ммоль/кг кальция, 0,07- 0,1 ммоль/кг магния и 36 - 38 мг/кг фосфора. При парентеральном питании детей в послеоперационном периоде вводят белок 1,3 -1,8 г/кг, жир из расчета 2 г/кг, глюкозу 2-3 г/кг. Общее количество необходимой энергии определяют по массе тела; в среднем для детей старше 3 лет она составляет 40 - 45 ккал/кг.
Ранняя активизация больных, вдыхание увлажненного кислорода, ингаляция лекарственными травами и дыхательная гимнастика являлись обязательными для всех детей, начатые еще в дооперационном периоде. Гормональные препараты с постепенным снижением дозы отменены в течение 2-3 суток. Всем больным проводилась лазеротерапия и с 8-9 суток курс облигации брюшной стенки озокеритом.
Эффективность интенсивной терапии в послеоперационном периоде оценивалась, прежде всего, по общему состоянию больного, динамике ОЦК, гематокрита, среднего почасового диуреза и относительной плотности мочи, а также по данным ежедневного исследования концентрации электролитов крови, белка, сахара, мочевины, параметров КОС.
Таким образом, правильная организация раннего послеоперационного ведения, индивидуальный подход в каждом случае существенным образом отражаются на результатах оперативных вмешательств.
![Ранняя диагностика, прогнозирование течения и лечения сепсиса у детей с критическими ожогами [Электронный ресурс]](/i/i/4588/195280.png "Ранняя диагностика, прогнозирование течения и лечения сепсиса у детей с критическими ожогами [Электронный ресурс] Егоров Александр Леонидович")
![Причины ренальной острой почечной недостаточности у детей и дифференцированные методы лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4347/205895.png "Причины ренальной острой почечной недостаточности у детей и дифференцированные методы лечения [Электронный ресурс] Андриянова Ольга Ивановна")