Введение к работе
Актуальность исследования.
Современная концепция лечения острой боли рассматривает центральные нейроаксиальные блокады в качестве одних из наиболее эффективных способов прерывания или торможения аксональной передачи ноцицептивной информации к спинному мозгу или на спинальном уровне. (Лунд П.К., 1975, Михайлович и соавт., 1990, Cousins М., 1988, DalensB.J. 1990).
Центральная нейроаксилярная блокада у детей представлена в основном эпидуральной анестезией, выполняемой на торакальном, люмбальном и каудальном уровнях, в зависимости от зоны оперативного вмешательства. Современная практика интра- и послеоперационного обезболивания не рассматривает лечение острой боли как простое применение методов подавляющих восприятие боли или прерывающих ноцицептивную афферентную импульсацию от поврежденных тканей. Наиболее эффективный подход к лечению острой боли должен включать также методы аналгезии предотвращающие развитие посттравматической гиперчувствительности спинальных нейронов. (Coderre T.J.. 1993, Kehlet #., 1993.)
Полученные в последние годы данные о патофизиологии острой боли достаточно четко определили возможные направления повышения эффективности эпидуральной блокады. Превентивное выполнение регионарной блокады местными анестетиками или опиатами, т.е. до начала оперативного вмешательства, позволяег предупредить активизацию болевых рецепторов спинного мозга и возбуждение спинальных нейронов, что повышает порог перцепции боли и значительно сокращает потребность в послеоперационном назначении апалгетиков (Wool/ С, 1989, Kehlet Н., 1989, Mitchell R.W.D., 1989, DM J.В. и соавт., 1993, KatzJ. и соавт., 1992).
Все шире используется принцип мультимодального лечения острой боли, что подразумевает использование комбинации различных апалгетиков. Комбинированное введение в эпидуралыюе пространство местных анестетиков и опиоидов позволяет контролировать боль как па уровне спинномозговых нервов, так и на уровне опиатных рецепторов желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга обеспечивая более эффективную и пролонгированную аналгезию (Dahl J.В. и соавт., 1994, Kehlet Н., 1993., Dalens B.J.. 1990, Krane E.J. и соавт., 1989. ).
Каудальная эпидуральная анестезия у детей является наиболее широко используемым центральным регионарным блоком при операциях в области люмбо-сакральных сегментов (DalensB.J., 1989, St. Maurice.. 1990. McClain B.,1990).
Анализ современной литературы показал отсутствие данных об использовании в педиатрической анестезиологии каудалыюй эпидуральной блокады комбинацией местного анестетика бупивакаина и отечественного опиоидного аиалгетика промедола. В связи с этим, целью данной работы явилась разработка метода каудалыюй эпидуральной
анестезии комбинацией 0.25% раствора бупивакаииа с адреналином (1: 200 000) и промедола, что позволило бы обеспечить эффективное обезболивание как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде.
Основные этапы данного исследования были связаны с решением следующих задач:
оценить анальгетическую эффективность однократного каудального эпидурального введения 0.25% раствора бупивакаииа в объеме 0.3 мл/кг массы тела;
изучить влияние на гемодинамику используемой дозы бупивакаииа при каудальном эпидуральном введении;
изучить возможность пролонгирования анальгетического эффекта при комбинированном каудальном эпидуралыюм введении 0.25% раствора бупивакаииа с различными дозами опиоидного анальгетика промедола;
- исследовать возможный эффект рекомендуемых доз промедола на газообмен и
вентиляцию больных в ближайшем послеоперационном периоде, на основании изменения
показателей пульсовой оксиметрии и кашюграфии.
Научная новизна.
Впервые в отечественной педиатрической анестезиологии описан метод каудальной эпидуралыюй блокады у детей с помощью однократного введения амино-амидного местного анестетика бупивакаииа и также, при комбинации последнего с отечественным опиоидным аналгетиком промедолом.
Изучены гемодинамические эффекты однократной каудальной эпидуралыюй инъекции 0,25% бупивакаииа и его комбинации с различными эпидуральными дозами промедола.
Показана возможность значительного потенцирования и пролонгирования аналгетического действия однократной каудальной эпидуралыюй инъекции бупивакаииа при добавлении к раствору местного анестетика опиоидного аналгетика промедола.
В исследовании показано отсутствие риска респираторной депрессии при однократном каудальном эпидуралыюм введении рекомендуемых доз наркотического аналгетика промедола в сочетании с амипо-амидным местным анестетиком бупивакаином.
Практическая значимость.
Оценка эффективное! и однократного каудальною эпидурального введения 0,25% раствора бупивакаииа в объеме 0.3 мл/кг позволяег создавать эффективную зону регионарной блокады в пределах люмбо-сакральных сегментов у дегей в возрасте от 3 до
14 лет. Однократная каудальная инъекция указанной дозы бупивакаина может быть использована в сочетании с поверхностной общей анестезией для более эффективного контроля острой боли во время операций на дисталыюй уретре, в области perineum и нижних конечностях. При этом рекомендуемая эпидуральная доза бупивакаина не вызывает достоверных изменений гемодинамики.
Однократное каудальное эпидуральное введение 0.25% бупивакаина и опиоидного аналгетика промедола создает более длительную и эффективную послеоперационную аналтезшо.
Рекомендуемые в работе дозы эпидурально вводимого промедола не создают риска респираторной депрессии у пациентов в течении первых суток послеоперационного периода, а также не повышают частоту таких побочных эффектов, как тошнота, рвота и др., по сравнению с другими мегодами анестезии.
Внедрение результатов в практику:
Предложенная в диссертации методика каудальной эпидуральной анестезии комбинацией бупивакаина и промедола внедрена в клиническую практику в отделениях анестезиологии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова и Республиканской детской клинической больницы.
Апробация работы.
Основные результаты исследования по теме диссертации доложены и одобрены на совместной научно- практической конференции сотрудников кафедр: детской хирургии, детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ Российского государственного медицинского университета, проблемной научно- исследовательской лаборатории детской хирургии и анестезиологии РГМУ, академической группы академика РАМН, профессора Ю.Ф.Исакова, сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филагова (1996).
Обьем н структура работы.
Работа изложена на .106 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 4 рисунка и 11 таблиц.
Диссертация выполнена в клинике детской хирургии и ортопедии РГМУ (зав. кафедрой- академик РАМНІ профессор Ю.Ф.Исаков) на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова (гл. врач- кандидат медицинских наук Г.И. Лукин).
