Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении травматической болезни 12
1.1. Основные патогенетические механизмы травматической болезни 12
1.2. Полиорганная недостаточность у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой: клинические проявления и диагностика 21
1.3. Экстракорпоральная детоксикация в лечении травматической болезни 32
Глава 2. Клиническая характеристика пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и методы исследований 42
2.1. Клиническая характеристика пострадавших 42
2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследований 47
2.3. Характеристика экстракорпоральных методов терапии пострадавших с тяжелой сочетанной травмой 49
2.4. Статистическая обработка результатов исследований 51
Глава 3. Оценка детоксикационной эффективности плазмафереза и гемодиафильтрации в раннем посттравматическом периоде 52
3.1. Детоксикационная эффективность экстракорпоральных методов у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой 52
3.2. Влияние экстракорпоральных методов при тяжелой сочетанной травме на показатели газообмена 56
3.3. Сравнительная характеристика безопасности применения плазмафереза и высокообъемной гемодиафильтрации у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой 59
3.4. Клиническое наблюдение 61
Глава 4. Оценка изменений основных показателей центральной гемодинамики, газообмена и выраженности эндогенной интоксикации у пострадавших с септическим шоком 70
4.1. Изменение основных показателей центральной гемодинамики у пострадавших с септическим шоком 70
4.2. Нарушения газообмена при септическом шоке у пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой 72
4.3. Оценка выраженности эндогенной интоксикации у пострадавших с септическим шоком 73
Глава 5. Эффективность высокообъемной гемодиафильтрации при септическом шоке у пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой 76
5.1. Гемодинамическое действие высокообъемной гемофильтрации и динамика показателей газообмена у пострадавших с септическим шоком 76
5.2. Влияние высокообъемной гемодиафильтрации на клинические и лабораторные проявления эндогенной интоксикации 80
5.3. Исходы лечения пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой 81
Заключение 85
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список литературы 91
- Полиорганная недостаточность у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой: клинические проявления и диагностика
- Лабораторные и инструментальные методы исследований
- Влияние экстракорпоральных методов при тяжелой сочетанной травме на показатели газообмена
- Нарушения газообмена при септическом шоке у пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Тяжелая сочетанная травма (ТСТ) была и остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Значимость выбранной темы диссертации обусловлена значительной распространенностью и высокой летальностью среди пострадавших с ТСТ, а также необходимостью совершенствования методов терапии и предупреждения с учетом современных представлений о патогенезе травматической болезни.
Гигантские масштабы современного травматизма переводят ТСТ в разряд острой социальной проблемы. Особенно велик транспортный травматизм, по числу жертв соизмеримый с людскими потерями в период военных конфликтов. Па современном этапе актуальной становится проблема антропогенных катастроф, террористических актов («третья мировая» -террористическая война); ведутся боевые действия в «горячих точках».
По данным ВОЗ, в Европейском регионе в результате травм ежегодно погибают около 800 тыс. человек (В.А. Соколов и соавт., 2006; G. Bergen и соавт., 2008). Механические повреждения стали третьей по частоте причиной смерти, а у людей в возрасте до 40 лет, наиболее трудоспособной части населения, ТСТ является причиной смерти в 50% случаев.
ТСТ - комплексная проблема, связанная с кровопотерей, повреждением центральной нервной системы (ЦНС), внутренних органов, мягких тканей. При ТСТ развиваются все известные виды гипоксии, характерные для критических состояний - дыхательная, циркуляторная, гемическая, тканевая. В исследованиях В.В. Мороза (1994) установлен взаимно отягощающий характер гипоксии, вследствие чего возникают многочисленные нарушения работы органов и систем. Кроме того, при дисфункции системы детоксикации в условиях общего дефицита кислорода и преобладании процессов катаболизма происходит накопление продуктов цитолиза, формирование полиорганной недостаточности (A.M. Голубев и соавт., 2005).
При ТСТ повреждение мягких тканей сопровождается высвобождением и резорбцией продуктов цитолиза. Разрушение мышечных массивов при травме сходно с раздавливанием и ишемией - происходит рабдошгализ с высвобождением миоглобина (С.Д. Теребов, 2007).
Миоглобин (МГ) - один из самых опасных среднемолекулярных токсинов, образующихся при рабдомиолизе (R. Vanholder и соавт., 2000). Он элиминирует путем клубочковой фильтрации, но гиперконцеитрация МГ в моче в кислой среде вызывает образование нерастворимых конгломератов, блокирующих ее отток в канальцах. Внутриканальцевая гипертензия приводит к проникновению фильтрата в интерстиций, т.е. интерстициалыюму отеку и ишемии тубулярного эпителия, вызывающей развитие острого канальцевого некроза (В.И. Гранкин и соавт., 2005; M.L. Esson и соавт., 2002). Поскольку % величина МГ соответствует спектру молекул средней массы (МСМ), его^А, "-"'
удаление из организма возможно при -проведении экстракорпоральной детоксикации (И.И. Яковлева, 2002).
Резорбция продукгов клеточного распада часто сопровождается развитием системной воспалительной реакции - Compensatory Inflammatory Response Syndrome (SIRS). Кроме того, при ТСТ часто происходит повреждение анатомических барьеров, что способствует развитию инфекционных осложнений и сепсиса. Это состояние сопровождается повышенной продукцией медиаторов воспаления, вызывающих увеличение проницаемости микроциркуляторного русла. Нарушение целостности слизистой оболочки кишечника может привести к транслокации кишечной микрофлоры и развитию абдоминального сепсиса (C.S. Bouman и соавт., 2007), а при проникновении бакгсрий в кровоток -- возникновению других инфекционных осложнений.
Частота инфекционных осложнений у пострадавших достигает 40%, это приводит к увеличению летальности до 53%. Установлено также, что поздняя летальность (12-е сутки после травмы и позже) в 90,9% случаев связана с развитием гнойно-септических осложнений (А.В. Власенко и соавт., 2009).
До недавнего времени при лечении рабдомиолиза традиционно применялся плазмаферез (ПФ). Однако при включении его в комплексную терапию травматической болезни отмечается большая потеря эндогенного белка, что небезопасно для пострадавших с ТСТ с наличием гипопротеинемии. Еще одним недостатком метода является небольшой объём удаляемой плазмы (2-3 л), что определяет недостаточную эффективность плазмафереза при массивной среднемолекулярной интоксикации.
Появление гемофильтров на основе высокопроницаемьгх мембран определило возможность более эффективного и безопасного устранения этого вида эндогенной интоксикации (СЕ. Хорошилов и соавт., 2009).
Цель исследования
Улучшение результатов лечения пострадавших с массивным размозжением мягких тканей при тяжелой сочетанной травме с помощью раннего применения экстракорпоральных методов детоксикации.
Задачи исследовании
Изучить эффективность детоксикационного воздействия плазмафереза и гемодиафильтрации в раннем посттравматическом периоде у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
Сравнить потери белков при проведении плазмафереза и гемодиафильтрации у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
Определить выраженность нарушений доставки и потребления кислорода, центральной гемодинамики и эндогенной интоксикации у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в стадии гнойно-септических осложнений.
4. Оцепить эффективность применения высокообъемной
гемодиафильтрации при септическом шоке у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
Научная новизна
При раннем применении экстракорпоральных методов детоксикации у пострадавших с массивным размозжением мягких тканей установлено положительное влияние на выраженность проявлений посттравматического эндотоксикоза (активность креатинфосфокиназы, содержание миоглобина и молекул средней массы), устранение последствий гипоксии смешанного генеза, исходы и прогноз травматической болезни.
Показано преимущество гемодиафильтрации у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при массивном размозжении мягких тканей по сравнению с плазмаферезом, который вызывает значительные потери белков.
Доказана эффективность высокообъемной гемодиафильтрации в элиминации продуктов эндогенной интоксикации, восстановлении доставки и потребления кислорода, стабилизации гемодинамики при развивающемся токсико-резорбтивном состоянии в результате массивного размозжения мягких тканей.
Разработан алгоритм применения экстракорпоральных методов детоксикации у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от выраженности гипоксии, нарушений центральной гемодинамики и эндогенной интоксикации.
Практическая значимость полученных новых научных знаний
Раннее начало гемодиафильтрации при развитии токсико-резорбтивного состояния у пострадавших способствует удалению продуктов цитолиза, восстановлению доставки и потребления кислорода и в значительной степени улучшает исходы и прогноз.
Определены показания и практические рекомендации для использования продленной гемодиафильтрации у пострадавших с септическим шоком.
Разработанный алгоритм применения экстракорпоральных методов детоксикации у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от выраженности гипоксии, нарушений центральной гемодинамики и эндогенной интоксикации позволяет улучшить исходы и снизить летальность.
Научные положения, выносимые на защиту
1. Раннее включение гемодиафильтрации и плазмафереза в комплексную
терапию токсико-резорбтивного состояния у пострадавших улучшает исходы и
снижает летальность.
2. Проведение высокообъемной гемодиафильтрации с использованием
современных высокопроницаемых мембран со скоростью замещения 90
мл/кг/ч позволяет эффективно удалить продукты среднемолекулярной
интоксикации, уменьшить выраженность гипоксии и стабилизировать гемодинамику у пострадавших при септическом шоке.
Практическая реализация работы
Основные результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику отделений апестезиолопіи и реанимации, гемодиализа, детоксикации Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н. Бурденко.
Результаты исследований используются при подготовке практических и лекционных занятий в НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, МГМСУ им. Н.Л. Семашко.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения, выводы и практические рекомендации исследования представлены и обсуждены на юбилейном заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (2008 г.), IX сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (2008 г.) и на Конференции молодых ученых НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (2008 г.). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (протокол № 10 от 13 октября 2009 г.). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них: 2 статьи - в реферируемых журналах ВАК.
Полиорганная недостаточность у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой: клинические проявления и диагностика
Политравма стала ведущей причиной смери лиц молодого и среднего возраста. Несмотря на успехи реаниматологии, летальность и инвалидизация вследствие ТСТ остаются высокими [12,80,98,139,176].
После проведения реанимационных мероприятий, направленных на устранение последствий травматического шока развиваются новые осложнения, связанные с проявлениями травматической болезни. Так, по данным Е.С. Золотокрылиной, 1998 [27], после успешной реанимации у 46,8% больных с тяжелыми и терминальными стадиями шока от кровопотери и травмы впервые 5-10 сут. лечения может наступить повторное ухудшение состояния пациентов вследствие поражения внутренних органов (почек, легких, печени, поджелудочной железы). Прогрессируя, эти и другие осложнения (вторичные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нагноения ран, перитониты у оперированных больных, сепсис) могут быть причиной тяжелого течения постреанимационного периода и гибели этих больных.
Многочисленные наблюдения, как в эксперименте, так и в клинике позволили В.А. Неговскому и сотр. (1979-1987 гг.) впервые в мире сформулировать понятие о постреанимационной болезни. Содержанием ее является поражение внутренних органов и систем с развитием ПОН у пациентов с длительной гипоперфузией тканей в период шока или поражением мозга, при неполном восстановлении его функций после прекращения кровообращения во время клинической смерти.
Описания в литературе этих осложнений, особенно ПОН, стали публиковаться после появления достаточно большого количества пациентов, перенесших реанимационные мероприятия.
К механизмам развития поражения внутренних органов и систем после реанимации причастны многие факторы: тяжесть шока и особенно продолжительность снижения артериального давления до лечения; степень выраженности гипоксии, как в период шока, так и после его лечения; длительность сохранения гипоперфузии тканей после успешной реанимации вследствие сохраняющихся нарушений микроциркуляции, несмотря на восстановление нормального уровня артериального давления в процессе лечения.
По наблюдениям Е.С. Золотокрылиной Е.С., 1998 [27], чем тяжелее патология, приводящая к развитию терминальных состояний, тем чаще отмечается поражение органов после реанимации - при ТСТ оно наблюдается в 4 раза чаще, чем при "чистой" кровопотере, сопровождающей хирургическую патологию. Чем продолжительнее снижение артериального давления при шоке, тем более длительный период сохраняется воздействие на ткани и органы циркуляторной гипоксии, обусловленной нарушением кровообращения в них. Все это приводит к нарушению отдачи кислорода тканям. Развивается гипоксия смешанного типа.
Кроме того, ДВС крови является одним из важнейших элементов патогенеза постреанимационной болезни при ТСТ [27,173].
Тяжесть состояния при полиорганных нарушениях усугубляет бактериальная инфекция. Попадая в кровоток, при нарушении целостности кожных покровов, микроорганизмы инициируют воспаление через активацию биохимического и клеточного каскадов, приводя к продукции эндогенных медиаторов и эффекторных иммунных клеток. Роль этого ответа заключается в поддержании постоянства внутренней среды организма и ограничении распространения и роста микроорганизмов в очаге инфекта. Однако избыточность СВР может быть обусловлена высокой вирулентностью микроорганизмов, а также чрезмерной активацией иммунных реакций вследствие чего может приводить к возникновению фатальных последствий для пациента.
Предполагается, что такой реакции способствуют высокие концентрации провоспалительных медиаторов при низкой общей толерантности организма и/или нарушение баланса между про- и противовоспалительными цитокинами. Процесс воспалительной реакции характеризуется: 1) локальной продукцией цитокинов в ответ на факторы повреждения; 2) поступлением небольшого количества цитокинов в кровяное русло; 3) генерализацией воспалительной реакции.
Лабораторные и инструментальные методы исследований
Всем пострадавшим проводилась комплексная оценка состояния с применением клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования.
Выполнялись общеклинические анализы крови и мочи. Общеклинические исследования крови производились на автоматическом гематологическом аппарате «System 9000» (Baker, США).
Определение биохимических показателей крови и мочи выполнялись на автоматическом биохимическом анализаторе «Technikon» («Technikon», США) и биохимическом лабораторном аппарате «Spektram» («Abbot», США).
Кислотно-щелочное состояние (КЩС) и газы крови (р02, рС02, рН, дефицит оснований (BE), уровень бикарбонатов, оксигенация крови) определялись на аппарате «ABL-300» («Radiometer», Дания).
Показатели доставки и потребления кислорода рассчитывали по общепринятым формулам (табл. 2.2.1.).
Коагулогические тесты включали развернутую коагулограмму, в том числе определение времени свертывания по Сухареву, фибриногена (сульфатный метод Рамплинга в модификации ГВКГ), протромбинового индекса (метод Квика), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (метод Р. Проктора и соавт., 1961), этанолового (метод Godal, 1966) и протаминсульфатного (метод Lipincki и соавт., 1971) тестов.
Динамическое наблюдение за параметрами центральной гемодинамики осуществлялось посредством многокомпонентного неинвазивного мониторинга состояния пострадавшего с помощью аппаратно-программного комплекса «Стрелец» и имплантации в легочную артерию катетера Сван-Ганса (инвазивный метод).
При изучении показателей центральной гемодинамики были определены: ударный объем (УО), СИ, центральное венозное давление (ЦВД), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и частота сердечных сокращений (ЧСС).
Для бактериологического исследования проводили заборы биологических сред (кровь, мокрота, моча, отделяемое из полостей и ран). Для исследования крови применяли питательные среды во флаконах «Bactec Plus Anaerobic/F Medium», «Bactec Plus Aerobic/F Medium», «Bactec Mucosis-IC/F» («Becton Dickinson», США) с последующей инкубацией флаконов в автоматической системе для культивирования микроорганизмов «Bactec 9120» («Becton Dickinson», США). Рост возбудителя определялся по изменению физико-химических свойств культуральной среды с последующей верификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам на специальных дисках.
Забор крови производили с учетом правил асептики из интактных периферических или центральных сосудов в большинстве случаев до начала антибактериальной терапии (АБТ) и в дальнейшем, в зависимости от течения заболевания и необходимости продолжения АБТ. Предварительные результаты исследования гемокультуры получали через 48-72 ч, что позволяло быстро производить вираж АБТ.
Материал из дыхательных путей исследовали у всех пострадавших, находившихся на ИВЛ. Он аспирировался с помощью закрытых систем для санации трахеобронхиального дерева (ТБД) «KATHY». При исследовании раневого отделяемого или содержимого инфильтратов/абсцессов применяли специальные стерильные контейнеры (сухие или с транспортной средой) «Venturi Transystem» («Сорап», Италия).
Клинико-биохимический и необходимый технологический мониторинг осуществлялся всем пострадавшим в динамике (до начала, каждые два часа во время и после заместительной аппаратной терапии).
Влияние экстракорпоральных методов при тяжелой сочетанной травме на показатели газообмена
Для оценки эффективности применения ГДФ изучали динамику показателей газообмена у 14 пострадавших с ТСТ (табл. 3.2.). Исходные показатели газообмена определялись снижением доставки и нарушением утилизации кислорода тканями. Кроме этого выявили и другие проявления тканевой гипоксии -повышение концентрации лактата венозной крови (2,9±0,1 ммоль/л) и снижение насыщения кислородом гемоглобина в смешанной венозной крови (51,0±4,5%). Проведение ГДФ позволило уже через 5 ч существенно повлиять на состояние газообмена - отмечено значимое увеличение доставки кислорода (с 472,0±8,11 мл/мин/м до 553,0±11,25 мл/мин/м"), сопровождавшееся, однако, и увеличением его потребления (с 187,2±4,5 мл/мин/м2 до 202,29±7,6 мл/мин/м), что косвенно свидетельствовало о восстановлении микроциркуляции и перфузии внутренних органов (рис. 3.2Л.). Кроме того, в процессе проведения операций детоксикации отмечено достоверное увеличение насыщения кислородом венозной крови (рис. 3.2.2.). Это проявилось снижением концентрации лактата венозной крови с 2,9+0,1 ммоль/л до 1,7±0,2 ммоль/л и устранением дефицита оснований (BE вырос с -5,2±0,2 ммоль/л до -2,0±0,4 ммоль/л) после 5 ч операции (рис. 3.2.3.), а к исходу первых суток газообмен в этой группе существенно улучшился (табл. 3.2.). Таким образом, применение ГДФ позволяет эффективно восстанавливать адекватный газообмен и последствия тканевой гипоксии у пострадавших с ТСТ при массивном размозжении мягких тканей в раннем посттравматическом периоде.
До недавнего времени при лечении рабдомиолиза традиционно применялся плазмаферез. Его проведение сопровождается большой потерей эндогенного белка, что небезопасно для пострадавших, имеющих, как правило, гипопротеинемию. Еще одним недостатком метода является небольшой объём удаляемой плазмы - 2-3 л, что определяет низкую эффективность плазмафереза при среднемолекулярной интоксикации. Появление гемофильтров на основе высокопроницаемых мембран [19,20] позволило удалять миоглобин с проведением высоких объемов замещения, не приводя к потерям собственных плазменных белков. Продолжительность ГДФ практически не ограничена по времени и может продолжаться, пока идёт резорбция токсинов. Проведено сравнительное изучение безопасности плазмафереза и ГДФ. С этой целью мы исследовали динамику показателей уровней функциональных белков у пострадавших в начале и в конце операций ГДФ и плазмафереза. Проведение двухчасовой операции ПФ с замещением объема ОЦП приводило к снижению уровня общего белка, несмотря на эквиобъемное замещение (табл. 3.3.). Так, если в начале операции концентрация белка составляла 66,0±3,6 г/л, то к ее концу отмечено снижение этого показателя до 61,23±3,21 г/л. В процессе проведения ПФ выявлено также уменьшение концентраций альбумина (с 31,9±3,2 г/л до 27,4±1,3 г/л, р 0,05) и у-глобулина (с 10,70±1,35 г/л до 8,91±1,15 г/л). Это связано, прежде всего, с несоответствием белкового состава свежезамороженной плазмы (применяемой при замещении) у пострадавшего и донора. В отличие от этого, при проведении ГДФ продолжительностью 5-8 ч, различий при измерении общего белка не обнаружили: его содержание до и после операции составило 64,68±3,20 г/л и 66,37±2,95 г/л соответственно (табл. 3.3.). Также не менялась концентрация альбумина (32,5±2,3 г/л и 31,8±1,6 г/л) и у-глобулина (10,68±1,20 г/л и 10,21±0,92 г/л соответственно). Данные о потерях белка представлены в таблице 3.3. и рисунке 3.3.
Нарушения газообмена при септическом шоке у пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой
Одновременно регистрировали снижение ОПСС в среднем на 30% и ЧСС - на 25%. В этих условиях увеличение ЧСС до 107,50±6,60/мин следует рассматривать как важное звено компенсаторного механизма, направленного на поддержание достаточного кровоснабжения органов и тканей. Преднагрузка правого желудочка характеризовалась значительным повышением ЦВД и составила 113,50±1,90 мм вод. ст. (табл. 4.1.) Для оценки эффективности применения ВГДФ с замещением 90 мл/кг/ч ОЦП изучали восстановление адекватного газообмена у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и наличием септического шока (2 группа, п=11). Газообмен является интегральным показателем состояния организма потерпевших с ТСТ. Исходные показатели газообмена определялись характерным для септического шока снижением доставки и нарушением утилизации кислорода тканями, накоплением недоокисленных продуктов и прогрессированием тканевой гипоксии со снижением BE до - 5,7±0,2 (табл. 4.2.). Отмечены также другие проявления тканевой гипоксии - повышение концентрация лактата венозной крови (4,9±0,2 ммоль/л) и снижение насыщения кислородом гемоглобина в смешанной венозной крови (64,5±4,3%). Об уровне эндогенной интоксикации судили по ряду важных лабораторных показателей: увеличению или уменьшению количества лейкоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации - ЛИИ, уровню МСМ: ЛИИ, предложенный Я.Я. Кальф-Калифом еще в 1941 г., используется для оценки степени тяжести токсикоза при пневмонии, эндогенной интоксикации при инфекционных заболеваниях. При поступлении в реанимационное отделение в первые сутки послеоперационного периода количество лейкоцитов составило 17,1±2,4х109/л, ЛИИ - 6,0±0,2 усл. ед., МСМ - 0,427±0,095 опт. ед. (табл. 4.3.). Таким образом, в результате проведенных исследований пострадавших с массивным размозжением мягких тканей при ТСТ и развитием септического шока выявлены выраженные проявления сердечно-сосудистой недостаточности и эндогенной интоксикации.
Нестабильность гемодинамики проявлялась снижением параметров СИ и УО. Одновременно регистрировали уменьшение показателя ОПСС. Поддержание минутного объема кровотока на близком к норме уровне обеспечивалось компенсаторным увеличением ЧСС. Проявления токсикорезорбтивного состояния были связаны с массивным разрушением мягких тканей и характеризовались достоверным повышением уровня МСМ. Кроме того, проявления эндотоксикоза сопровождались повышением содержания лейкоцитов и нарастанием ЛИИ.
![Бронхофиброскопия в диагностике и лечении легочных осложнений у больных с сочетанной травмой груди [Электронный ресурс]](/i/i/4413/204412.png "Бронхофиброскопия в диагностике и лечении легочных осложнений у больных с сочетанной травмой груди [Электронный ресурс] Креймер Вадим Дмитриевич")
