Введение к работе
Актуальность темы исследования
Интраоперационная защита миокарда в период его ишемии при операциях на сердце с использованием искусственного кровообращения является важной составляющей успеха кардиохирургии и кардиореаниматологии (Бураковский В.И. и соавт. 1996). На сегодняшний день, одной из наиболее важных задач в коронарной хирургии является обеспечение качественной интраоперационнои защиты миокарда при увеличении периода работы на остановленном «сухом» сердце. Основными ранними осложнениями в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных вследствие неадекватной защиты миокарда продолжают оставаться инфаркт миокарда, опасные нарушения сердечного ритма, миокардиальная слабость (Лкчурин Р.С. и соавт. 2001). В структуре летальности при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения, более чем в 23-29% её причиной, является неадекватная кардиопротекция (J.W. Kirklin и соавт. 1991).
Наиболее распространенным методом защиты миокарда в большинстве кардиохирургических центров России является кристаллоидная фармако-холодовая кардиоплегия (Крупенников М.Ю. 1998, Локшин Л.С. и соавт. 1998, Самойленко М.В. и соавт. 2003, Сенчик К.Ю. 2000). В последнее десятилетие растет интерес и происходит внедрение в клиническую практику использование кристаллоидных кардиоплегических растворов в сочетании с аутокровью. Основными преимуществами кровяной фармако-холодовой кардиоплегии являются высокая кислородная и буферная ёмкость, адекватное коллоидно-осмотическое давление, наличие естественных антиоксидантов и метаболических субстратов, меньшая степень интраоперационнои гемодилюпии, что особенно актуально при сниженных функциональных резервах миокарда и длительных сроках миокардиальной ишемии (Лемешкин А.А. 2003, Никитин К.Б. и соавт. 2002, Buckberg G.D. 1995, Louagie Y.A. et al. 1992). Однако вопрос отрицательного влияния холодового фактора кардиоплсгической защиты на течение послеоперационного периода изучен недостаточно. Полученные ранее результаты применения тепловой кардиоплегии на основе аутокрови свидетельствуют о перспективности применения этого д^да^аїсиі.хреіства
CHS-lliflTUA
С.Штгр, ОЭ ЇМ
кардиопротекции (Борисов И.А. и соавт. 2003, Начинкин В.В. и соавт.
2000, Лурье Г.О. и соавт. 1995, Шнейдер Ю.А. и соавт. 2001). По
мнению многих авторов, тепловая кардиоплегия на основе аутокрови
имеет преимущества по сравнению с другими способами защиты
миокарда (Семагин А.П. и соавт. 2000, Bical О.М. et al. 2001, Birchler
D. et al. 1999, Calafiore A.M. et al. 1996, Luciani N. et al. 1998). Это
связано с тем, что были доказаны отрицательные последствия
локального охлаждения миокарда: реперфузионные аритмии,,
ферментативная дисфункция, ухудшение микроциркуляции,
холодовой отек, кислородный дисбаланс (Kxause S.M. et al. 1984,
Mehlhorn U. et al. 1998) и что в снижении метаболических
потребностей миокарда главная роль отводится
электромеханическому аресту, а не охлаждению органа (Caputo М. et al. 1998). Условия перемежающей тепловой кардиоплегии на основе аутокрови при операциях реваскуляризации миокарда позволяют поддерживать электромеханическую стабильность, компенсировать минимальную потребность в энергетических субстратах и кислороде без отрицательного влияния низкой температуры (Fijalkowski J. et al. 2002, Maas С. et al. 2001, Rousou J.A. etal. 1998).
Несмотря на многообразие подходов к интраоперапионной защите миокарда, в отечественной литературе отсутствуют планомерные исследования влияния температуры кардиоплегии на течение интраоперапионного и раннего послеоперационного периодов у больных ИБС при операциях реваскуляризации миокарда.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий оперированных в условиях искусственного кровообращения.
Задачи исследования
Оценить влияние фармако-холодовой кардиоплегической защиты на основе аутокрови при операции прямой реваскуляризации миокарда на течение интраоперапионного и ближайшего послеоперационного периодов.
Изучить действие теплового режима кардиоплегии на основе аутокрови на электромеханическую активность миокарда, выявить частоту и характер нарушений ритма сердца в
сравнении с холодовой методикой в интраоперационный период.
Оценить роль ведущего фактора при развитии асистолии на этапе индукции тепловой и холодовой кардиоплегии на основе аутокрови.
Определить уровень и динамику аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, креатинфосфокиназы- и ее МБ фракции в послеоперационном периоде при разных температурных режимах кардиоплегии на основе аутокрови.
Оценить влияние температурного режима кардиоплегии на частоту возникновения мерцательной аритмии и выраженность экссудативного перикардита в послеоперационном периоде как клинических признаков посшерикардиотомного синдрома.
Научная новизна исследования.
Методическую новизну работы составляет примененная у больных с ИБС, оперированных в условиях нормотермического искусственного кровообращения и сочетанной анестезии тепловая кардиоплегия на основе аутокрови. Использована новая методика оценки качества интраоперационной защиты миокарда в зависимости от длительности периодов ишемии и искусственного кровообращения, характера остановки и восстановления сердечной деятельности, динамики кардиоспецифических ферментов, частоты возникновения мерцательной аритмии при различных способах кровяной кардиоплегии.
Доказана высокая эффективность интраоперационной защиты миокарда с похмощью тепловой кардиоплегии на основе аутокрови во время операций реваскуляризапии миокарда в условиях искусственного кровообращения.
Доказана преимущественная роль гиперкалиемической деполяризации в механизме кардиоплегическои остановки сердечной деятельности.
Доказано, что тепловая кардиоплегия на основе аутокрови способствует более эффективному восстановлению деятельности сердца в реперфузионный период после операций реваскуляризапии миокарда в сравнении с холодовой методикой.
Доказано, что проведение тепловой кардиоплегии на основе
аутокрови характеризуется более низким уровнем
кардиоспецифических ферментов и сопровождается меньшей выраженностью постперикардиотомного синдрома и меньшей частотой возникновения аритмий в послеоперационном периоде, чем при использовании холодовой методики.
Практическая значимость работы
Внедрена в клиническую практику методика проведения тепловой кардиоплегии на основе аутокрови, которая обеспечивает эффективную защиту миокарда при операциях его реваскуляризации.
Сформулированы практические рекомендации к использованию данного метода миокардиальной защиты с возможностью применения экзогенных кардиопротекторов в составе тепловой кардиоплегии.
Методика тепловой кардиоплегической защиты при операциях прямой реваскуляризации позволяет отказаться от использования дополнительных теплообменных устройств в кардиоплегическом контуре.
Реализация результатов работы
Результаты научного исследования, изложенные в диссертационной работе, внедрены в практику центра кардиохирургии Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского Министерства обороны РФ.
Основные положения, выносимые на защиту
Тепловая кардиоплегия на основе аутокрови осуществляет эффективную защиту миокарда при операциях его реваскуляризации и позволяет предупредить необратимые ишемические и реперфузионные изменения в сердечной мышце.
Тепловая кардиоплегия на основе аутокрови позволяет добиться хорошей электромеханической стабильности миокарда во время выполнения кардиохирургической операции и обеспечивает благоприятное восстановление эффективной сердечной деятельности.
Тепловая кардиоплегия на основе аутокрови характеризуется меньшим уровнем кардиоспецифических ферментов в
послеоперационном периоде в сравнении с холодовой методикой
интраоперационной защиты.
Тепловая кардиоплегия на основе аутокрови в клинических
условиях способствует предупреждению развития нарушений
ритма и проводимости сердца в реперфузионном периоде и
характеризуется менее выраженными проявлениями
посшерикардиотомного синдрома в отличие от
низкотемпературного режима защиты.
Апробация диссертации
Диссертационная работа апробирована на заседании научно-методического совета Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского. Основные материалы диссертации доложены на VIII и ГХ Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов. Материалы диссертации используются в работе кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ.
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 работ, 2 - в центральной печати.
Структура и объем диссертации
