Введение к работе
Актуальность проблемы.
Респираторный дистресс-синдром новорожденных остаётся одной из
главных причин развития дыхательной недостаточности и смертности у
новорожденных [Ю.Е.Вельтищев, 1990]. В 23% случаев основной
причиной гибели недоношенных детей по данным
патологоанатомического исследования является собственно РДС [Г.ПБогданова, 1998].
Основным методом интенсивной терапии детей с РДС является респираторная поддержка, включающая в себя различные методы дыхательной терапии, такие как дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях, ИВЛ (конвекционная, триггерная, высокочастотная) [В.А.Гребенников, 1995; J.P.Goldsmith, 1996]. За период с 60-х до середины 90-х годов на три четверти снижение смертности от РДС обязано совершенствованию этого метода лечения [K.S.Lee, 1999].
Однако, несмотря на впечатляющие успехи в интенсивной терапии детей с РДС, существует большой риск развития тяжёлых осложнений. Так, по данным разных авторов частота развития таких осложнений, как синдромы утечки воздуха составляет от 19,4% (при этом у 50% таких детей в последующем развивается пневмоторакс) [C.Boglino, 1991], до 50% [G.C.Wang, 1991]; хроническое заболевание лёгких 14% [G.C.Wang, 1991]; развитие или прогрессирование ПВК 45% [T.L.Gomella, 1988]; ФАП 35% [R.W.Jones, 1977]. В конечном итоге это может привести к инвалидизации детей и необходимости длительного и сложного лечения. Среди причин смерти детей с РДС основной является прогрессирование ПВК, по данным разных авторов от 52 до 95% [M.Singh, 1995; D.C.Shannon, 1981] смертей были обусловлены именно этим осложнением.
В последние несколько лет во всём мире широко признанным методом лечения РДС стало использование экзогенных сурфактантов в первые несколько часов жизни ребёнка. Уже не вызывает сомнения, что
эта терапия эффективна при данном заболевании и позволяет сократить потребность в ИВЛ с большими концентрациями кислорода во вдыхаемой газовой смеси и высокими цифрами давления в дыхательных путях, а также общую длительность ИВЛ [ВАРМ Guidelines, 1998]. При этом значительно снижается частота развития синдромов утечки воздуха, что в дальнейшем приводит к некоторому снижению частоты развития хронического заболевания лёгких и летальности [В.Л.Белай, 1996; В.А.Гребешшков, 1995].
В настоящее время разработано и доступно несколько препаратов экзогенных сурфактантов. В нашей стране зарегистрированы три препарата сурфактанта, относящихся к различным его типам. Это синтетический сурфактант "Экзосурф Неонатал" (далее "Экзосурф"), производимый компанией "Glaxo-Wcllcome" (Великобритания), натуральный животный сурфактант "Куросурф" (фирма "Chiesi Pharmaceutici", Италия) и натуралышй человеческий сурфактант "Сурфактант HL", разработанный Центральным Научно-исследовательским Рентгено-радиологаческим Институтом, Санкт-Петербург, Россия.
Несмотря на большое количество исследований, посвященных применению экзогенных сурфактантов для лечения РДС, до сих пор остаётся не до конца ясным преимущество того или иного типа сурфактантов с точки зрения их безопасности, эффективности, профилактики развития осложнений и экономической выгоды от использования.
В силу особенностей организации иеонаталыюй помощи в Москве в отделение реанимации новорожденных ДГКБ №13 им. Филатова часто поступают дети с РДС с постнатальным возрастом более 24 часов. В мировой и отечественной литературе не приводится сведений о применении препаратов экзогенного сурфактанта в данной группе
пациентов. В тоже время частота развития осложнений и длительность интенсивной терапии у них не отличается от детей, поступивших до 1 суток жизни.
Цель исследования.
Оценить эффективность и безопасность использования различных экзогенных сурфактантов для лечения новорожденных с РДС.
Задачи исследования.
-
Изучить влияние различных экзогенных сурфактантов на функцию дыхания;
-
Оценить влияние терапии различными типами экзогенных сурфактантов на частоту развития осложнений интенсивной терапии РДС, а также на выживаемость новорожденных;
-
Оценить влияние терапии различными типами экзогенных сурфактантов на длительность ИВЛ и продолжительность лсчеігая детей в отделении интенсивной терапии;
-
Выявить побочные эффекты и осложнения при применении различных типов экзогенных сурфактантов;
-
Сравнить эффективность различных экзогенных сурфактантов для лечения новорожденных с РДС;
-
Оценить эффективность применения различных типов экзогенных сурфактантов в первые 48 часов жизни новорожденных детей.
Научная новизна.
Впервые в пашей стране было проведено комплексное сравнение эффективности применения различных типов экзогенных сурфактантов для лечения РДС
Впервые проведена сравнительная оценка влияния различных типов экзогенных сурфактантов на функцию дыхания.
Проведена оценка влияния различных типов экзогенных сурфактантов на длительность ИВЛ с использованием гипероксических
газовых смесей и высоких цифр давления в дыхательных путях, а также на общую длительность искусственной вентиляции и продолжительность лечения в отделении интенсивной терапии.
Проведено сравнение частоты развития осложнений интенсивной терапии РДС при использовании различных экзогенных сурфактантов, а также у детей, не получавших сурфактант.
Впервые проведена оценка эффективности применения экзогенных сурфактантов после 24 часов жизни ребёнка и сравнение его с введением препаратов в первые 24 часа жизни.
Определены преимущества и недостатки использования различных препаратов сурфактанта для лечения РДС Выявлены осложнения, связанные с введением сурфактантов.
Практическое значение.
В результате проведенных исследований доказана эффективность применения экзогенных сурфактантов "Куросурф" и "Экзосурф" для лечения РДС в первые 48 часов жизни ребёнка. В то же время выявлены преимущества введения данных препаратов до 24 часов постнатального возраста ребёнка.
Выявлены преимущества натурального животного сурфактанта перед синтетическим по быстроте и выраженности влияния на функцию дыхания и его большая клиническая эффективность.
Отмечены недостатки натурального человеческого сурфактанта "Сурфактант HL", ограничивающие его использование для лечения РДС.
Уточнена методика введения экзогенного сурфактанта "Экзосурф".
Определён необходимый мониторинг состояния ребёнка при применении экзогенных сурфактантов, а также необходимые методы обследования таких детей для своевременного выявления возможных осложнений.
Внедрение результатов работы.
В результате проведенных исследований была разработана тактика лечения детей с РДС с использованием экзогенных сурфактантов, которая активно используется в настоящее время в отделении реанимации новорожденных ДПСБ №13 им. Филатова, родильного дома №17 г. Москвы. Результаты научных исследований включены в учебігую проірамму врачей-курсантов Кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ РГМУ (Москва).
Материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции педиатров России "Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика", Москва, 1999 год; Первом Российском Форуме "Мать и дитя", Москва, 1999 год.
Публикации: по теме диссертации опубликованы работы в журнале "Анестезиология и реаниматология" (№4, 1998 г.), материалах V Конгресса Педиатров России (1999 г.), выпущены методические рекомендации для врачей неонатологов (1998 г.). Одна работа принята в печать в журнале "Анестезиология и реаниматология" (№1, 2000 г.).
Объём и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических рскомендащга и библиографического указателя. Текст диссертации содержит 41 таблицу и 22 рисунка. Указатель литературы включает 34 отечественных и 166 зарубежных источников.
Похожие диссертации на Интенсивная терапия новорожденных с респираторным дистресс-синдромом различными типами экзогенных сурфактантов
