Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1 Лёгочные осложнения при системной красной волчанке, их частота, формы и клиническая характеристика . 12
1.2 Состояние газообменной функции лёгких у больных системной красной волчанкой . 17
1.3. Метаболические функции лёгких и некоторые аспекты взаимосвязи их нарушений с эндогенной интоксикацией у больных системной красной волчанкой .23
1.4. Интенсивная терапия лёгочных осложнений у больных системной красной волчанкой . 40
Глава II. Материалы и методы исследования 42
Глава III. Структура лёгочных осложнений при системной красной волчанке 50
глава IV. Состояние серотонининактивирующей и газообменной функций лёгких у больных системной красной волчанкой 66
Глава V. Активная детоксикация как метод интенсивной терапии лёгочных осложнений системной красной волчанки 78
Заключение 94
Выводы . 98
Практические рекомендации . 100
Список литературы 102
Приложение 124
- Состояние газообменной функции лёгких у больных системной красной волчанкой
- Интенсивная терапия лёгочных осложнений у больных системной красной волчанкой
- Структура лёгочных осложнений при системной красной волчанке
- Состояние серотонининактивирующей и газообменной функций лёгких у больных системной красной волчанкой
Введение к работе
Актуальность проблемы
За последние 10 лет зарегистрировано в 1,4 раза больше больных системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ). Наиболее часто заболевают женщины фертильного и дееспособного возраста (Насонова В.А. и соавт., 2000; Thumbo J. et al., 2000).
Одним из классических представителей СЗСТ является системная красная волчанка (СКВ). Важное прогностическое значение имеют не только характер течения и степень активности заболевания, но и различные висцеральные проявления. Патология легких у больных СКВ встречается в 40-90% случаев (Богданов А.Н., 2000; Kim J.S. et al.,2000). Причём, смертность от люпус-пневмоний находится на третьем месте после почечной патологии, сепсиса и туберкулёза лёгких (Лучихина Е.Л. и соавт., 1998; Nived О., Sturfelt G., 1996). Ряд авторов указывают, что тяжесть лёгочной патологии не зависит от длительности системной болезни, выраженности других синдромов (кожный, почечный), иммунологических сдвигов. По их мнению, лёгочная гипертензия не характерна (Корнев Б. и соавт., 2000; Cordier J.F., 2000). Другие авторы указывают на развитие высокой или умеренной степени лёгочной гипертензии у больных СКВ (Бутырина И.В. и соавт., 2001; Robbins J.V. et al., 2000). Лёгочные осложнения рассматриваются с позиций клинико-рентгенологических характеристик, которые часто замаскированы, что приводит к несвоевременной диагностике и ошибочной тактике лечения.
Немногочисленные работы посвящены изучению газообмена при СКВ, сводятся, в.основном, к толкованию вентиляционной функции лёгких (Сичинава И.В., 1991; Forte S. et. al., 1999).
«Недыхательные» функции лёгких у больных СКВ остаются мало изученными. Необходимость оценки метаболическігх функций лёгких обусловлена тем, что лёгкие участвуют с качестве важнейшего метаболического и зкскретируюшего органа во всех прочих функциональных системах организма. Патология этих систем вовлекает в процесс «недыхательные» функции легких, и дыхательная недостаточность очень часто развивается именно на
этой «недыхательной» основе (ЗильберА.П, 1996; 1999). Одним из биологически активных вешеств, претерпевающих значительную инактивацию в легких, является серотонин. Диффузное поражение лёгких вызывает нарушение инактивации серотонина, а неадекватный кровоток и газообмен способствуют этому процессу (Дубилей П.Ф. и соавт., 1987; Clough A.V. et al., 2000). Серотонин, являясь биогенным амином с многофакторным действием, участвует в биохимических реакциях, физиологических процессах, гуморальной регуляции организма, аутоиммунном процессе (Йегер Л., 1990).
Используемая в настоящее время интенсивная терапия лёгочных
осложнений у больных СКВ, заключается в применении высоких и
пульс-доз глюкокортикостероидов и цитостатических
иммунодепрессантов, синхронной интенсивной терапии, сочетающей плазмаферез и пульс-терапию (Соловьев С.К. и соавт., 2001; Ребров А.П. и соавт., 2001; Buttgereit F. et al., 1998). Отмечается, что методы пульс-терапии являются «агрессивной терапией», вмешивающейся во все звенья метаболических процессов в организме, в том числе в газообменные и метаболические процессы в лёгких (Зильбер А.П., 1996: Насонов Е.Л., 2001). Остаются мало изученными возможности плазмафереза и энтеросорбции в коррекции нарушений газообменной и метаболической функций лёгких.
Таким образом, немногочисленные и разноречивые данные по проблеме клинической оценки и коррекции нарушений пззообмешюй и метаболической функций лёгких у больных СКВ определили цель нашего исследования.
Разработать методику интенсивной терапии лёгочных осложнений у больных системной красной волчанкой на основе активной детоксикации, путём комплексной оценки газообменной и серотонининактивирующей функций лёгких.
-
Изучить частоту и формы лёгочных осложнений у больных СКВ в зависимости от степени активности и характера течения основного заболевания.
-
Оценить вентиляцнонно-перфузионные отношения, внутрилёгочный сосудистый шунт у больных с различной степенью активности и характером течения СКВ.
-
Определить состояние серотонининактивирующей функции лёгких, степень эндогенной интоксикации в зависимости от характера течения и степени активности СКВ.
-
Изучить влияние плазмафереза в комплексе с энтеросорбцией на внешний газообмен и серотонининактвирующую функцию лёгких, а также на степень эндотоксикоза в целом.
5. Разработать и обосновать методику интенсивной терапии
лёгочных осложнений на основе активной детоксикации у больных
СКВ.
В данной работе впервые осуществлён комплексный подход к оценке лёгочных осложнений у больных с различных характером течения и степенью активности СКВ. Изучены не только клинико-инструментальные данные, но и показатели газообменной функции лёгких, в частности вентиляционно-перфузионных отношений, внутрилёгочного сосудистого шунта. Дана оценка состояния серотонининактивирующей функции лёгких в зависимости от характера течения и степени активности заболевания, в совокупности с оценкой тяжести эндотоксикоза. Рассмотрена возможность комплексного подхода к диагностике лёгочных осложнений СКВ, что позволяет своевременно начать терагшю, Исследованы возможности плазмафереза и энтеросорбции в коррекции нарушения серотонининактивирующей функции лёгких, эндогенной интоксикации у больных СКВ с лёгочными осложнениями. Разработана методика интенсивной терапии лёгочных осложнений у больных СКВ на основе активной детоксикации, путём комплексной
оценки клинических, рентгенологических данных, состояния газообменной, серотонинииактивирующей функций лёгких, степени эндогенной интоксикации.
Полученные данные необходимы для уточнения патогенеза лёгочных осложнении у больных с различным характером течения и степенью активности СКВ. Разносторонняя оценка лёгочных осложнений СКВ на основе изучения серотонининактивирующей функции лёгких, внтурилёгочного сосудистого шунта и вентиляционно-перфузионных отношений, будет способствовать их своевременной диагностике и адекватной терапии. Разработка патогенетически обоснованной интенсивной терапии лёгочных осложнений у больных системной красной волчанкой на основе оценки серотонининактивируюшей и газообменной лёгочных функций путём коррекции эндотоксикоза позволит улучшить исходы терапии.
Состояние газообменной функции лёгких у больных системной красной волчанкой
В последнее время появилось немало работ по изучению газообмена в лёгких при СКВ. Большинство авторов рассматривают изолированно каждое звено газообмена, что вряд ли отражает истинную патогенетическую суть происходящих изменений в бронхо-лёгочной системе. По данным ряда авторов, изучение диффузионной способности лёгких, вентиляционно-перфузионных соотношений и функции внешнего дыхания может дать ценную информацию и позволит диагносцировать поражение лёгких на более ранних этапах развития заболевания, своевременно начать терапию. Изучение диффузионной способности лёгких, вентиляционно-перфузионных нарушений в комплексе с клинико-рентгенологическими данными может быть использовано в качестве диагностического теста для выявления характера структурных изменений при коллагенозах, а также для дифференцировки отдельных их форм (Kester L., Stoller J.K., 1996; Barst R.J., 2000). Отмечается, что при волчаночном пневмоните снижается общая ёмкость лёгких, наблюдаются явления гипервентиляции, нарушается диффузионная способность лёгких. Эти процессы обусловлены рестриктивными нарушениями вентиляции, изменением эластической способности лёгких (Morrel N.W., Roberts C.M., Biggs T. et al., 2000; Kimberli R.P., 2001). Обнаружено снижение резерва дыхания с нарушением механики, снижение энергетического резерва дыхательных мышц, явления гипервентиляции, снижение общей ёмкости лёгких и всех её компонентов, что свидетельствует о рестриктивном типе дыхательной недостаточности, характерном для пневмосклероза.
Прогрессирующее снижение эластичности лёгочной ткани продолжалось даже после проведённого лечения (аминохинолиновые препараты, десенсибилизирующие и противоревматические средства) (Cooper J.A.D., White D.A., Matthay R.A., 1996; Cruz D.D., 2000). Наиболее существенные сдвиги функции внешнего дыхания были выявлены при высокой степени активности и наличии висцеритов. В.А. Насонова (1997) отметила, что функциональные изменения внешнего дыхания наблюдаются чаще, чем органические изменения лёгких, часто предшествуют им. Дыхательная недостаточность и связанная с нею гипоксемия – лишь начальное звено в цепи поражения тканевого газообмена. В последующем имеет огромное значение нарушение транспорта кислорода системой кровообращения и его поглощения тканями в связи с полиорганной недостаточностью, а также действием избытка кислородных радикалов (Weg J.G., 1991). Недостаточность вентиляционной функции лёгких при СКВ носит в основном спастический характер, однако есть и органические изменения (Насонова В.А., 1997; Зильбер А.П., 1999). Помимо вентиляции нарушается и перфузия. Сосуды малого круга кровообращения вовлекаются в воспалительный процесс, что приводит к снижению кровотока в этих областях. При СКВ, как до, так и после лечения, имеют место неэкономные траты энергии дыхательной мускулатуры, вследствие одновременного повышения показателей глубины, частоты дыхания, также сохраняется прогрессирующее снижение эластичности лёгочной ткани. У больных СКВ до и после лечения сохраняется повышение активности дыхательного центра в ответ на возрастающую потребность в кислороде, как следствие гипервентиляции (Зильбер А.П., 1977; 1996). При СКВ наблюдается утолщение стенки альвеолярно-капиллярной мембраны, как следствие васкулита и склеротических процессов в мембране. В повреждении альвеоло-капиллярной мембраны особую, полностью доказанную современными исследованиями роль, играют цитокины – главные медиаторы критического состояния и полиорганной недостаточности (Зильбер А.П., 1996; Насонов Е.Л., 1999; Gauldie j., Jordana M., Cox G., 1993; Dean C.S., Tyrsellprice J., Crawley E., 2000; Nielsen C.H.J., Ficher E.M., Leslie R.G.O., 2000). Клинически это проявляется гипоксемией без гиперкапнии, если организм не справляется с ней увеличением минутного объёма дыхания и объёмом альвеолярной вентиляции (Mackay J.R., Mathews J.D., Yood K. et al., 1998). При массивном ударе биологически активных веществ, иммунных комплексов по альвеоло-капиллярной мембране она резко утолщается, и следовательно, диффузия газов через неё нарушается. Мембрана пропускает внутрь альвеолы плазменные белки, например фибриноген, которые не только инактивируют сурфактантную систему лёгких (и без того угнетённую в связи с ишемией альвеолярной ткани, продуцирующей сурфактант). Растяжимость лёгких уменьшается, они становятся жёсткими, образуются микроателектазы, возникает выраженная гиповентиляция и шунтирование крови. Именно поэтому артериальная гипоксемия не поддаётся оксигенотерапии, даже 100% кислородом. В конечных стадиях присоединяется лёгочная артериальная гипертензия и правожелудочковая, а затем и левожелудочковая недостаточность (Поликар А., Гали П., 1972; Kester J.S., Stoller J.K., 1996; West J.B., 1998; Gaine S., 2000). Г.М. Халфиева (1976) предложила разделить диффузионную способность легких на «мембранный» и «кровяной» компоненты. Под наблюдением находились больные СКВ и системной склеродермией. При СКВ было выявлено значительное снижение обоих компонентов диффузии, что свидетельствовало о выраженных изменениях в альвеолярно-капиллярной мембране с нарушением микроциркуляции уже на ранних сроках заболевания. При системной склеродермии наиболее выраженным был «мембранный» компонент, что свидетельствовало о выраженных склеротических процессах в альвеолярно-капиллярной мембране. Также, было обнаружено, что значительно сужается просвет сосудов, вплоть до их полной облитерации. В процессе лечения наблюдалось восстановление диффузионной способности мембраны за счёт обоих компонентов при системной склеродермии, за счет «кровяного» компонента при СКВ. Кроме того, наибольшее снижение диффузионной способности отмечалось при высокой степени активности и прогрессирующем течении СКВ и системной склеродермии. Но, даже улучшение «кровяного» компонента диффузии при СКВ не способствовало улучшению общей диффузионной способности из-за развития склеротических процессов в альвеолярно-капиллярной мембране. Причём, снижение «кровяного» компонента диффузии при СКВ сопровождалось типичной картиной лёгочного васкулита. Обратимость этих нарушений отмечена на ранних сроках заболевания и при отсутствии морфологических изменений в лёгких.
Интенсивная терапия лёгочных осложнений у больных системной красной волчанкой
Терапия системных заболеваний соединительной ткани остаётся трудной задачей, так как их этиология неизвестна, что делает невозможным применение этиотропного лечения (Соловьёв С.К., 2001; Насонов Е.Л., 2001; Benedec T.G., 1998). Сложный патогенез СЗСТ, в частности СКВ, обуславливает необходимость комплексной патогенетической терапии, дифференцированной в зависимости от вариантов течения и активности с превалирующими нарушениями. Основными препаратами, входящими в традиционную схему лечения СКВ являются глюкокортикостероиды, цитостатики, нестероидные противовоспалительные средства, препараты 4-аминохинолинового ряда (Насонов Е.Л., 1996; Strand E.V. et аll., 1997). Аминохинолиновые производные и нестероидные противоспалительные средства являются основными препаратами в лечении СКВ без тяжелых висцеральных проявлений и в период снижения доз глюкокортикоидов (ГКС) и цитостатиков для поддержания ремиссии. Обычно используют делагил (0,25-0,5 г/сут.), плаквенил (0,2-0,4 г/сут) (Sanden S., Tripmacher r., Wettrich R. et all., 2000). Из литературных данных известно, что ГКС являются препаратами первого ряда при остром и подостром течении СКВ с тяжёлыми висцеральными поражениями. Формы проведения ГКС терапии различны: пероральное, парентеральное, внутрисуставное применение, мази и т.д. Дозы различны: от низких (10 мг/сут.) и средних (1мг/кг), до высоких (1 гр/сут) при тяжёлой органной патологии (Сигидин Я.А., 1994; Насонов Е.Л., 1994; Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997; Соловьев С.К., 2001; Julkunen H., 2000). Предложена схема дифференцированной терапии висцеральных проявлений СКВ, из которой следует, что при лёгочном васкулите необходимо назначение ГКС в сочетании с цитостатиками и эфферентными методами лечения, в частности гемосорбции (Сигидин Я.А., Иванова М.М., Гусева Н.Г., 1994; Иванова М.М., 2001; Соловьёв С.К., 2001; Tokuda M., Kurata N., Nizoguchi A.et all., 1994; Huestis D.W., 1998; Traynor A.E. et all., 2000). Лечение лёгочных осложнений СКВ глюкокортикоидами, хотя и влияет на специфические изменения в лёгких, но не предотвращает перехода пневмонита в пневмофиброз. У больных остаётся повышенным минутный объём дыхания, увеличено поглощение кислорода в минуту, снижены коэффициент использования кислорода, жизненная ёмкость лёгких, резерв вентиляции. Всё это свидетельствует о снижении показателей внешнего дыхания (Boumpas D.T., 1996). Кроме того, при остром течении и высокой активности СКВ единственным способом позволяющим снизить агрессивные проявления заболевания является пульс-терапия ГКС и цитостатиками (Соловьев С.К., Иванова М.М., Насонов Е.Л., 2001; Buttgereit F. et all., 1998). При остром течении и высокой активности СКВ возникает отёк и воспаление альвеоло-капиллярной мембраны. В течение этого времени основу интенсивной терапии составляет, как правило, противовоспалительная терапия и другие методы воздействия на альвеоло-капиллярную мембрану и респираторная поддержка, начинающаяся с наименее инвазивных методов. По показаниям применяются методы искусственной оксигенации и удаления СО2 с антиоксидантной противовопалительной терапией (Зильбер А.П., 1999). В стадии стихания острых воспалительных изменений возникает ателектазирование, происходит фиброзирование ткани. Продолжается противовоспалительная терапия и профилактика фиброзирования лёгких. В стадии восстановления продолжается коррекция возникших осложнений самой патологии и интенсивной терапии (Зильбер А.П., 1996). Из этой стадийной раскладки при ведении больных с лёгочными осложнениями СКВ ясно, что невозможно вылечить такого больного быстро. Даже если применить всю современную медицинскую технологию, сам характер патологии не позволяет вылечить его быстро.
Лечение геморрагического альвеолита до сих поро не разработано (Соловьёв С.К., Иванова М.М., Насонов Е.Л., 2001; Tacuto A.S., 2000). Синхронная интенсивная терапия наиболее эффективный метод лечения критических ситуаций, обусловленных геморрагическим альвеолитом, острым лёгочным васкулитом, пневмонитом, поражением центральной нервной системы (Соловьёв С.К., Насонова В.А., 1998; Фадиенко Г.Р., Парфёнова О.В., Егошина М.Д. и соавт., 2001; Enler H.H., Schreder F.O., 2000). Пульс-терапия преднизолоном с добавлением 5000 ЕД гепарина позволяет снизить кашель, отёки, одышку, почечные проявления. Обычно назначают 1000 мг ГКС и цитостатиков в виде внутривенных инфузий, одно - три вливания (Соловьев С.К., 2001; Насонов Е.Л., Клюквина Н.Г., Шекшина С.В., 2001; Sanden S.et. all., 2000; Julkunen H., 2000; Trayonor A.E. et all., 2000). Из иммунодепрессантов чаще всего используются циклофосфан, циклоспорин, метотрексат. Метотрексат рассматривается как наиболее мощный препарат для лечения иммуновоспалительных заболеваний человека (Насонов Е.Л., 1999; Benedec T.G., 1998; Barnes P.J., Adcock I., 1998). Отмечают возможность развития альвеолита при лечении цитостатиками (Белоусов Ю.Б. и соавт., 1993; Муравьев Ю.В., 2001; Насонов Е.Л., 2001). ГКС и цитостатики в пульс-дозах, действуя как «шоковая терапия», грубо вмешиваются во все звенья метаболических процессов (Насонова В.А., 2000; Зильбер А.П., 1996). Не стоит перечислять хорошо известные осложнения терапии этими препаратами, назовём лишь некоторые: остеопороз, синдром Иценко-Кушинга, цитопении, нарушение кишечного гомеостаза, роль которого в патогенезе СКВ недооценивается, поражение центральной нервной системы, отёк мозга (Иванова М.М., Сигидин Я.А., 1994; Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К., 1993; Муравьёв Ю.В., 2001). Даже высокие дозы ГКС не предотвращают смерть от лёгочного кровоточения при СКВ, особенно при пульс-терапии по поводу нефрита на фоне гипоальбуминемии (Liu M.F. et all., 1998). Однако, концепция иммунодефицита при аутоиммунных болезнях, рассматриваемая в настоящее время, ставит под сомнение целесообразность использования иммунодепрессантов в терапии аутоиммунных болезней, в том числе СКВ (Матулис А., 1992; Серов В.В., Пауков В.Н., 1995; Егорова О.Н., Балабанова Р.М., Чувиров Г.Н., 1999; Плесковская Г.Н., 2001; Napirei M., Kazsunky H., Zevni K.B. et all., 2000).
Структура лёгочных осложнений при системной красной волчанке
Наиболее часто отмечался пневмофиброз - 43 пациента (55,2%) при хроническом течении, минимальной и умеренной активности СКВ. У 22 больных (28,2%) встречается пневмонит, чаще при подостром и хроническом течении, умеренной активности СКВ. Картина лёгочного васкулита отмечена у 5 больных (6,4%), в основном при остром течении и максимальной активности СКВ. Плеврит с небольшим количеством выпота в плевральных полостях – у 8 (10,2%) с преобладанием при остром течении и максимальной активности. Был проведён анализ сроков появления основных лёгочных осложнений в зависимости от степени активности и характера течения основного заболевания. Наиболее часто СКВ дебютировала с манифестной картины васкулита или плеврита. Также, встречалось сочетание этих форм. Изолированный процесс был более характерен для хронического течения и минимальной активности, и как правило, это был пневмофиброз. Подострое течение, острое течение и высокая активность процесса сопровождались или пневмонитом, или сочетанием его с экссудативным плевритом, редко с яркой картиной лёгочного васкулита. В поздние сроки, через несколько лет заболевания, у этих пациентов преобладала картина интерстициального пневмофиброза. Таблица 5.
Анализ сроков появления лёгочных осложнений показывает, что для различных форм характерны разные сроки. Так более острые и тяжёлые формы в виде лёгочного васкулита, плеврита появляются в дебюте заболевания. Пневмонит – чаще во второй и третий годы. Пневмофиброз более характерен для длительного течения СКВ.
С учётом рекомендаций АРА (1982), В.А. Насоновой (1972), МКБ-10 (1996) диагностика тех или иных форм лёгочных осложнений проводилась на основании нижеследующего: О лёгочном васкулите свидетельствовали следующие данные: кашель сухой или с незначительным количеством мокроты светлого или бурого цвета, эпизоды кровохарканья, одышка при небольшой физической нагрузке, цианоз, мелкопузырчатые хрипы и крепитация в нижних и средних отделах легких, при отсутсвии изменения перкуторного звука. Рентгенологически наблюдалось усиление сосудистого рисунка, очаговые тени в нижних отделах лёгких. В пользу волчаночного пневмонита расценивались жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке, сухой кашель, аускультативная картина в виде влажных мелкопузырчатых хрипов, крепитации на фоне жёсткого дыхания. Причём, аускультативные данные были весьма скудными или отсутсвовали совсем. Необходимо отметить, что в целом клиническая картина волчаночного пневмонита была более скудной, чем при «банальной» пневмонии. Рентгенологическая картина была представлена усилением и деформацией лёгочного рисунка, дисковидными ателектазами в нижних отделах лёгких, высоким стояниянием купола диафрагмы из-за ателектазов.
Диагностика волчаночного плеврита основывалась на наличии обычно двухстороннего серозно-фибринозного выпота. Клиническая картина, характерная для обычного экссудативного плеврита (боль в грудной клетке при глубоком вдохе и кашле) отсутствовала. Имели место аускультативные данные в виде отсутствия дыхательных шумов на поражённой стороне, перкуторно отмечалось притупление звука над областью экссудата, рентгенологически – жидкость в плевральных полостях. В пяти случаях были находки спаек в плевральных полостях, утолщения костальной плевры, ограничения подвижности диафрагмы. Физикальная картина характеризовалась наличием мелкопузырчатых хрипов в лёгких. Рентгенологически отмечалось усиление лёгочного рисунка в базальных отделах лёгких и дисковидные ателектазы. Присоединение лёгочных осложнений, особенно в виде пневмонита и нарастания давления в лёгочной артерии, неизменно ухудшало клиническое течение СКВ. Нарастала дыхательная недостаточность, лёгочная гипертензия, росла эндогенная интоксикация. Приведём один из типичных примеров, когда возникновение лёгочного осложнения СКВ в виде лёгочного васкулита привело к прогрессирующему ухудшению состояния больной.
Пример клинического наблюдения: Больная И., 24 лет, и.б. № 6860, Диагноз: СКВ, подострое течение, высокая активность, с поражением почек, суставов, лёгочный васкулит, анемия.
Больна с 1996 года, когда после родов возник артрит коленных суставов, с постепенным вовлечением плечевых суставов и мелких суставов кистей рук. Присоединился сухой кашель, осиплость голоса, похудание на 20 кг в течение полугода. Получала терапию нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), преднизолоном в дозе до 30 мг.\сут. Положительного эффекта не было. На момент осмотра отмечалась субфебрильная гипертермия, сохранялась боль в перечисленных суставах, покашливание, со слов больной иногда в мокроте были прожилки крови. При объективном осмотре обращено внимание на тахипноэ, частота дыхательных движений при разговоре до 22 в мин., перкуторно звук над областью лёгких не измененён, подвижность нижнего края лёгких и границы лёгких в пределах возрастной физиологической нормы, при аускультации в нижнебазальных отделах обоих лёгких выслушивается крепитация. Обращено внимание на акцент П тона на лёгочной артерии и систолический шум на верхушке сердца. При рентгенографии органов грудной клетки изменений не выявлено. На спирограмме рестриктивный тип нарушения функции внешнего дыхання. На ЭХОКГ – признаки лёгочной гипертензии 1 степени. Показатели сократительной функции миокарда в норме. При лабораторных исследованиях обнаружена анемия средней степени тяжести (гемоглобин 92 г\л), СОЭ - до 42 мм\ч; лейкоцитоз в пределах 8,2; СРБ ++; Ig A 1,9 г\л; IgG 21,0 г\л; IgM 3,0 г\л; ЦИК 210 опт. ед.; МСМ 0,635 у.е.; ЛИИ 1,8 у.е.; артерио-венозная разница по серотонину 39,5 нг\ мл; РаО2 до 89 мм.рт.ст. При рассчётах шунтирование внутрилёгочного кровотока составило 19%, значение вентиляционно-перфузионного разобщения 1,5 у.е. Несмотря на проводимую терапию ГКС (60 мг\сут преднизолона; 1,0 дипроспана), 4-аминохинолиновыми производными (делагил 50 мг\сут.), НПВС, препаратами железа состояние не улучшалось. Сохранялся субфебрилитет, нарастала одышка, участились эпизоды наличия прожилок крови в мокроте. Несколько уменьшился болевой синдром в суставах. Повторный контрольный анализ артериального и венозного серотонина, газового состава крови, показателей шунтирования кровотока не улучшились. Результаты не имели достоверной разницы по сравнению с первоначальными значениями.
Состояние серотонининактивирующей и газообменной функций лёгких у больных системной красной волчанкой
Анализ полученных данных выявил ряд интересных закономерностей, в частности, что у больных СКВ абсолютное содержание серотонина в сыворотке крови было ниже, чем у здоровых доноров. Рис. 3. Возможно, что более низкое содержание моноамина в крови больных является результатом применения глюкокортикоидов, цитостатиков и других препаратов, оказывающих влияние на содержание амина в циркулирующей крови, так как, все больные принимали длительное время глюкокортикоиды или цитостатики в поддерживающих дозировках на момент поступления в стационар, или является результатом каких-то иных механизмов. Если обратить внимание на артерио-венозную разницу, то у больных СКВ с лёгочными осложнениями имеет место нарушение инактивации серотонина, что выражалось в увеличении артериального содержания серотонина. Рис. 4. У здоровых лиц и больных СКВ без лёгочных осложнений преобладало венозное содержание амина. Кроме того, выраженность этих нарушений зависит от характера течения и степени активности СКВ. Так, наибольшая артерио-венозная разница отмечена при остром и подостром течении максимальной и умеренной активности (r = 0.75, 0.78) cоответственно. Таблица 6. При этом, увеличение содержания серотонина в артериальной крови сопровождалось увеличением других показателей эндогенных гуморальных нарушений (ЛИИ, СОЭ, ЦИК, МСМ). Однако, ЛИИ практически не менялся в разных группах больных, что может свидетельствовать в пользу иммуносупрессии. В третьей группе по сравнению со второй группой (без лёгочных осложнений) были наиболее выражены и другие показатели эндогенной интоксикации, согласно используемой классификации. Для острого течения и высокой активности процесса была характерна 2 степень тяжести эндотоксемии. Это проявлялось в виде ухудшения общего состояния больных, повышении температуры тела до фебрильных цифр, нарушении ритма и глубины дыхания, иногда с небольшим количеством прожилок крови в мокроте. Для подострого течения, умеренной и минимальной активности СКВ характерна 1 - 2 степень эндогенной интоксикации, с колебанием выраженности перечисленных признаков в зависимости от активности заболевания, выраженности лёгочных осложнений. Пневмонит, характерный для умеренной активности подострого течения сопровождался более яркими клинико-лабораторными проявлениями эндотоксемии. Пневмофиброз, наиболее часто встречающийся при минимальной активности подострого и хронического течения СКВ. сопровождался 1 степенью эндотоксемии, клинические и лабораторные признаки эндотоксемии были слабо выражены. Тем не менее, показатели ЦИК, МСМ были значительно выше по сравнению с группой без лёгочных осложнений (р 0.01). Имеется прямая зависимость между уровнем ЦИК, МСМ и артериальным содержанием серотонина (r = 0.85, 0.78) cоответственно. Рис. 5.
Итак, у больных СКВ с лёгочными осложнениями увеличивается содержание серотонина в артериальной крови, что наряду с другми компонентами субстратами эндотоксемии усугубляет системный воспалительный ответ, о чём свидетельствует увеличение показателей ЛИИ, ЦИК, МСМ. Таблица 7.
Таким образом, если в физиологических условиях кровь, проходя через лёгкие, теряет часть свободного и связанного серотонина, то при присоединении лёгочных осложнений у больных СКВ этот процесс нарушается. Степень этих изменений зависит от характера течения и степени активности СКВ. Наиболее выраженные изменения инактивации серотонина наблюдаются при остром течении и максимальной активности СКВ. Отношение к серотонину может быть не только как к участнику воспалительного процесса, но и как к регулятору ряда компенсаторных реакций, развитие которых может усиливаться только при увеличении его в артериальной крови.
![Интенсивная терапия психоневрологических осложнений спинномозговой анестезии [Электронный ресурс]](/i/i/4409/200854.png "Интенсивная терапия психоневрологических осложнений спинномозговой анестезии [Электронный ресурс] Черный Алексей Игоревич")
