Введение к работе
Проблема временного замещения функции поврежденного органа является ключевой в интенсивной терапии критических состояний различного генеза. При развитии тяжелых нарушений кислотно-основного состояния, водно-электролитного гомеостазе, метаболизма, эндотоксемии у больных с синдромом полиорганной недостаточности (СПОН) и острой почечной недостаточностью(ОПН) патогенетическим обоснованным является применение методов внепочечного очищения крови, к которым относятся гемодиализ(ГД), изолированная ультрафильтрация (ИУФ), гемофильтрация (ГФ), гемодиафильтрация (ҐДФ)
[ А.В.Ватазин и соавт., 1995; Р.Н. Лебедева и соавт 1992, 1995; А.И. Лобанов, 1987; Г.А. Рябов , 1994; B.C. тимохов и соавт.,1990.1991; А. Alarabi et al., 1990-1993; R. Bellomo et al., 1990-1995; A. Davenport et al., 1987-1991; L. Henderson et al., 1973-1983].
В настоящее время методы детоксикации с различной степенью активности применяются в большинстве медицинских центров мира, где разрабатываются вопросы патофизиологии и интенсивной терапии критических состояний. В результате их применения достигнуты определенные достижения в лечении острой почечной и легочной недостаточности, сепсиса, синдрома полиорганной недостаточности. В тоже время, существует целый ряд факторов, которые снижают эффективность и ограничивают широту клинического использования методов ЭКД. По мнению всех исследователей главными среди них являются тяжелые нарушения в системе кровообращения и дыхания у больных нуждающихся в детоксикации и возникновение этих осложнений в процессе проведения процедуры [Р.Н. Лебедева и соавт. 1992;!. Barton et al., 1993; S. Baudouin S. et al., 1993; R. Bellomo et al., 1995; L. Frost et al., 1991; W. Knaus et al., 1985; Є. Maher et al., 1989].
Несмотря на пристальное внимание ученых различных стран к данной проблеме, до настоящего времени не достаточно изучены патофизиологоические механизмы лечебного и повреждающего воздействия отдельных методов ЭКД на кардио-респираторную систему и ее кислородотранспортную функцию (КТФК). Не разработаны критерии дифференцированного применения методов ЭКД, меры и средства обеспечения их безопасности у сольных с острой и хронической недостаточностью кровообращения. Не исследованы механизмы воздействия гемодиализа и
гемофильтрации на регуляцию производительности сердца, газообменную функцию легких и динамику объема внесосудистой жидкости легких у больных с шоком, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом. Не определена роль препаратов с инотропным и вазсактианым действием, а также других средств интенсивной терапии в комплексном лечении критических синдромов при использовании методов ЭКД. Дискутабельными остаются вопросы применения методов диализа и фильтрации в интенсивном лечении больных без нарушенной функции почек, а также на доклинических этапах синдрома полиорганной дисфункции.
Цель работы. Изучить воздействие изолированной ультрафильтрации, гемодиализа и гемофильтрации на кардио-респираторную систему больных. На основе полученных данных разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий, повышающих их эффективность и безопасность, при лечении критических состояний.
Задачи исследования.
1. Провести сравнительную оценку определения сердечного
выброса методом разведения электроимпедансных индикаторов и
"ультразвукового разведения" крови с методом терморазведения у
больных при проведении экстракорпоральной детоксикации.
-
Изучить клиническую и гемодинамическую эффективность изолированной ультрафильтрации (ИУФ) при лечении застойной сердечной недостаточности. Разработать методику проведения ИУФ с использованием инотропной поддержки миокарда у больных с рефрактерными формами сердечной недостаточности в пред- и послеоперационном периоде.
-
Исследовать влияние гемодиализа и гемофильтрации на систему кровообращения у больных с синдромом низкого сердечного выброса и разработать гемодинамические критерии выбора метода ЭКД при развитии шока и острой сердечно-сосудистой недостаточности.
4. Оценить влияние длительной гемофильтрации на
центральную гемодинамику, кислородо-транспортную функцию
кровообращения у критических больных. Выявить варианты
изменения сердечного выброса, периферического сосудистого
сопротивления, баланса кислорода и механизмы их регуляции при
проведении ЭКД.
5. Исследовать состояние газообменной функции, динамику
объема внесосудистой жидкости легких и варианты их изменений
при проведении диализа и фильтрации у больных в критических состояниях.
6. На основании полученных данных о влиянии изолированной ультрафильтрации, гемодиализа и гемофильтрации на кардио-респираторнуго систему больных и изучения их эффективности, определить показания и противопоказания к их проведению при лечении критических состояний в реконструктивной хирургии.
Научная новизна.
Проведено сравнительное изучение механизмов воздействия изолированной ультрафильтрации, гемодиализа и гемофильтрации на кардио-респираторную систему у больных в критических состояниях. Показано, что степень функциональной недостаточности системы кровообращения является определяющим фактором при выборе метода и режима проведения ЭКД.
Установлено, что мониторинг центральной гемодинамики и кислородотранспортнои функции кровообращения позволяет оптимизировать режимы экстракорпоральной детоксикации, своевременно диагностировать и проводить коррекцию нарушений в системе кровообращения у критических больных.
Апробированы и внедрены в клиническую практику новые высокоинформативные и достоверные методы определения сердечного выброса: метод разведения электроимпедансных индикаторов и метод "ультразвукового разведения" крови.
Обнаружено, что клиническая эффективность ИУФ у больных с сердечной недостаточностью обусловлена уменьшением объемной перегрузки сердца, повышением сердечного выброса путем реализации механизма Франка-Старлинга, устранением гипергидратации паренхиматозных органов. Разработан способ инотропной поддержки миокарда, повышающий эффективность и безопасность процесса ультрафильтрации у больных с рефрактерной сердечной недостаточностью.
Определен критерий оценки эффективности методов детоксикации: повышение потребления кислорода организмом при опережающем росте его артериального транспорта и стабильной гемодинамике.
Систематизированы варианты изменения параметров гемодинамики и баланса кислорода и вскрыты патофизиологические механизмы регуляции сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления на различных этапах проведения длительной гемофильтрации у больных с полиорганными нарушениями.
Выявлены различия в механизмах воздействия гемодиализа и гемофильтрации на газообменную функцию и динамику объема вчесосудистой жидкости легких. Показано, что гемофильтрации является методом выбора при лечении больных с респираторным дистресс-синдромом (ARDS).
Практическая значимость.
Разработан комплекс лечебно-диагностических мероприятий, повышающих эффективность и безопасность экстракорпоральной детоксикации у больных с критическими нарушениями функции кардио-респираторной системы.
Показано, что мониторинг центральной гемодинамики и кислородотранспортной функции кровообращения повышает безопасность проведения ЭКД у больных с острыми кардио-респираторными нарушениями. Применение адаптированных для ЭКД методов разведения индикаторов с целью определения производительности сердца и объемов внесосудистой жидкости легких расширяет спектр диагностических возможностей в оценке кардио-респираторных функций у критических больных.
Показано, что экстракорпоральная детоксикация может сочетаться с другими методами и средствами интенсивной терапии и существенно изменять их лечебную эффективность. У больных с синдромом низкого сердечного выброса фармакологическими препаратами выбора для поддержания перфузионного давления в жизненно важных органах.а также регуляции производительности сердца и кислородотранспортной функции кровообращения, являются катехолэмины.
Выявлено, что гемофильтрация. вследстивие своего стабилизирующего воздействия на кардио-респираторную систему, является методом выбора для оперированных больных с острой почечной недостаточностью и полиорганными нарушениями.
Определены прогностические критерии комбинированной интенсивной терапии критических состояний у оперированных больных. Показано, что разработанные принципы оценки и коррекции нарушений функции системы кровообращения при проведении дифференцированной детоксикации улучшают результаты лечения синдрома полиорганной недостаточности.
Реализация работы.
Основные положения диссертации используются в практике отделений реанимации и интенсивной терапии, лаборатории гемодиализа НЦХ РАМН.
Материалы научных исследований используются при подготовке врачей - реаниматологов, проходящих курс повышения квалификации в НЦХ РАМН.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на 4 и 5 Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1994, 1996), 5 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995), 10 Всероссийском пленуме правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов (Нижний Новгород. 1995). международном симпозиуме "Эндогенные интоксикации" (С.Петербург, 1994), международном симпозиуме "Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии'' (Москва, 1994), 42nd Annual Conference Jurnal ASAIO (Washington, 1996), 3 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на
![Методы прогнозирования и коррекции острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4270/178134.png "Методы прогнозирования и коррекции острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс] Иванов Алексей Вячеславович")
