Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы прогрессивно увеличивается частота применения методов регионарной анестезии (РА), и в первую очередь в экономически развитых странах. По многочисленным данным литературы, РА составляет от 15 до 45% в общем объеме анестезиологических пособий и из них 20-40% приходится на долю спинальной анестезии (Корячкин В.А., Страшнов В.И., 1997). Популярность методов РА обусловлена большей безопасностью и эффективностью, что способствует резкому снижению анестезиологической летальности, уменьшению частоты развития тяжелых соматических осложнений и тем самым улучшает результаты хирургического лечения (Юдин С.С., 1960; Tetzlaff J.E. et al., 1998; Rodgers A. et al., 2000).
Применение методов PA позволяет снизить финансовые затраты на анестезиологическое обеспечение как минимум на 36% (Боровских Н.А., 1991; Трещинский А.И. и др., 1991).
По сравнению с инфильтрационной, проводниковой (плексусной), эпиду-ральной анестезией, спинальная анестезия (СА) характеризуется наибольшей эффективностью блокады ноцицептивной импульсации при минимальном воздействии на гомеостатические реакции организма больного. При её использовании в 10 раз реже регистрируются кардиотоксические и нейротоксические эффекты местных анестетиков (МА) (Боровских Н.А., 1991; Светлов В.А., Козлов СП., 1997). Благодаря этому спинальная анестезия в настоящее время широко используется в различных разделах хирургии: проктологии, урологии, абдоминальной хирургии, ортопедии и травматологии, ангиохирургии, онкологии, нейрохирургии, акушерстве и гинекологии (Tetzlaff J.E. et al., 2004; Min-ville V. et al., 2006).
Однако, несмотря на применение сверхтонких игл и появление новых МА, остается довольно высокой частота развития специфических для СА неврологических осложнений, и особенно постспинальных головных болей (ПГБ). Согласно определению Международного общества головной боли (International Headache Society), ПГБ признаются головные боли, развивающиеся менее чем
через 7 дней после люмбальной пункции, усиливающиеся менее чем через 15 минут после принятия вертикального положения, и интенсивность которых уменьшается менее чем через 30 минут после перехода в горизонтальное положение. Головные боли купируются в сроки до 14 дней после люмбальной пункции. Если продолжительность болей превышает 14 дней, то их рассматривают как головные боли, вызванные фистулой цереброспинальной жидкости.
По данным отечественных и зарубежных авторов, ПГБ регистрируются в 9-70% случаев применения СА (Рыбакова Л.А., 1996; Reed А.Р., Kaplan J.A., 1995). Возможность развития интенсивных и тяжело купируемых головных болей во многом ограничивает применение СА.
По современным представлениям, риск развития ПГБ определяется такими факторами, как количественный и качественный состав средств достижения С А, диаметр игл для спинальной пункции, возраст и пол пациентов (Santanen li. et al., 2004; Wadud R. et al., 2006). В большинстве публикаций по проблеме ПГБ указывается, что основной причиной развития этого осложнения следует считать ликворею и ликворную гипотензию (Bano F. et al., 2004; Kuczkowski К.М., 2004; Tsen L.C., Hepner D.L., 2006). Однако результаты магнитно-резонансной и компьютерной томографии во многом опровергают подобные утверждения (Grant R.et al., 1991; Iqbal J.et al., 1995). Также имеются данные о преобладающей роли в возникновении ПГБ токсических свойств интратекально вводимых медикаментов (Мостковый М.И., 1949; Косумян В.Х., 1985; Naulty J.S. et al., 1990).
Таким образом, несмотря на длительную историю изучения причин развития ПГБ, их этиопатогенез окончательно не установлен.
Целью данного исследования является определение основных причин и факторов риска развития постспинальных головных болей после применения различных методик спинальной анестезии.
Задачи исследования:
1. Определить частоту развития и степень тяжести головных болей после проведения продлённой спинальной анестезии.
Оценить уровень риска развития постспинальных головных болей после продлённой спинальнои анестезии у пациентов с патологией сосудов головного мозга и перенесших черепно-мозговую травму.
Определить зависимость частоты и интенсивности постспинальных головных болей от диаметра используемых пункционных игл.
Оценить уровень риска развития и интенсивность головных болей в зависимости от состава медикаментозных средств, используемых для достижения анестезии
Научная новизна. Впервые было показано, что фракционное интрате-кальное со скоростью не более 0,9 мг/мин введение даже высоких доз 2% водного изобарического раствора лидокаина крайне редко провоцирует развитие постспинальных головных болей.
Установлено, что риск развития постспинальных головных болей не снижается при использовании сверхтонких пункционных игл.
Впервые было показано, что продлённая спинальная анестезия не повышает риск развития головных болей при ее повторном применении, в том числе и у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы и сосудистыми заболеваниями головного мозга.
Доказано, что частота и интенсивность постспинальных головных болей после проведения спинальнои анестезии в основном определяются скоростью интратекального введения анестетика.
Положения, выносимые на защиту:
Продленная спинальная анестезия, достигаемая фракционным введением минимальных дозировок 2% водного изобарического раствора лидокаина, является не только высокоэффективным методом анестезиологического обеспечения при операциях повышенной травматичности, но и существенно снижает риск развития постспинальных головных болей.
Неоправданное расширение показаний к применению спинальнои анестезии посредством однократной инъекции расчетной дозы местных анестетиков у молодых пациентов повышает риск развития головных болей.
3. Количественный и качественный состав средств достижения спиналь-ной анестезии, скорость нарастания концентрации местных анестетиков в цереброспинальной жидкости, длительность соблюдения постельного режима в послеоперационном периоде, возраст и пол пациентов, регулярные головные боли в анамнезе являются определяющими факторами развития постспиналь-ных головных болей.
Практическая значимость. Показано, что продлённая спинальная анестезия, достигаемая фракционным введением минимальных дозировок 2% водного изобарического раствора лидокаина, является высокоэффективным методом анестезиологического обеспечения больных при операциях повышенной травматичности.
Выявлено, что неоправданно широкое применение спинальной анестезии при малотравматичных вмешательствах у пациентов молодого возраста и продление эффекта местных анестетиков путём повышения их концентрации увеличивают риск развития и интенсивность головных болей.
Установлено, что продлённая спинальная анестезия, обеспечиваемая 2% водным изобарическим раствором лидокаина, эффективна при многочасовых операциях повышенной травматичности и характеризуется минимальным риском развития постспинальных головных болей.
Личное участие автора в проведении исследования. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало: анализ источников литературы, обследование больных, регистрацию развивающихся осложнений, личное участие в проведении 88 продлённых спинальных анестезий, оценку полученных данных и их статистическую обработку, формулировку выводов и практических рекомендаций.
Апробация. Результаты исследования доложены на городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы» (Санкт-Петербург, 2001), а также апробированы на межрегиональной научно-практической конференции хирургов «Малоинвазивные технологии в хи-
7 рургии» (Махачкала, 2005) и юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2006).
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Внедрение результатов исследования. В настоящее время продленная спинальная анестезия, обеспечиваемая 2% водным изобарическим раствором лидокаина, применяется при операциях повышенной травматичности в ГМПБ № 2 и ГМПБ № 17 Санкт-Петербурга. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО.
Объём и структура диссертации. Работа изложена на 106 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, описание результатов исследования и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 17 отечественных и 197 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 9 рисунками.
