Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Общие представления об адаптационных реакциях организма: биологический смысл, диагностика и значение в анестезиологии 11
1.2. Операционный стресс: его факторы и влияние на организм 22
1.3. Послеоперационный болевой синдром: современное состояние проблемы 25
1.4. Нерешенные вопросы анестезиологического обеспечения при ампутации матки 47
Глава 2. Материалы и методы исследования 51
2.1. Общая характеристика проводимых исследований 51
2.2. Методы количественной оценки болевого синдрома 58
2.3. Метод кардиоинтервалографии с математическим анализом ритма сердца по Р.М. Баевскому 59
2.4. Методы оценки системы гемостаза 68
2.5. Статистические методы 73
Глава 3. Результаты собственных исследований 81
3.1. Исследование послеоперационного болевого синдрома при ампутации матки в условиях традиционного и разработанного методов анальгезии 81
3.1.1. Анализ клинических характеристик послеоперационного болевого синдрома в условиях применения традиционного и разработанного методов анальгезии 81
3.1.2. Анализ эффективности послеоперационной анальгезии в условиях применения традиционного и разработанного методов 87
3.1.3. Динамический анализ течения послеоперационного болевого синдрома в условиях применения традиционного и разработанного методов анальгезии 92
3.2. Исследование послеоперационного нейровегетативного статуса при ампутации матки в условиях применения традиционного и разработанного методов анальгезии 96
3.3. Исследование системы гемостаза при ампутации матки в условиях применения традиционного и разработанного методов анальгезии 100
Заключение 109
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Приложение 120
Литература
- Послеоперационный болевой синдром: современное состояние проблемы
- Нерешенные вопросы анестезиологического обеспечения при ампутации матки
- Метод кардиоинтервалографии с математическим анализом ритма сердца по Р.М. Баевскому
- Анализ клинических характеристик послеоперационного болевого синдрома в условиях применения традиционного и разработанного методов анальгезии
Послеоперационный болевой синдром: современное состояние проблемы
Во всех указанных ситуациях (стадия истощения) адаптационный синдром приобретает патогенный характер, т.е. имеет место переход состояния эустресса (адаптивный уровень) в дистресс (дезадаптивный уровень). Возникающие в последнем случае нарушения Ганс Селье рассматривал как «срыв адаптации» (Selye H., 1973).
Первая стадия стресса («стадия тревоги») характеризуется активацией симпатоадреналовой системы, депрессией активности тимуса, активацией лимфатической системы, стимуляцией секреции АКТГ гипофизом, которая приводит к повышению продукции глюкокортикоидных гормонов корковым слоем надпочечников (Богомолец А.А., 1957; Горизонтов П.Д., 1957) . При этом секреция минералокортикоидов, а также деятельность щитовидной и половых желез угнетены.
Вторая стадия стресса («стадия резистентности») характеризуется некоторой нормализацией деятельности желез внутренней секреции и тимико-лимфатической системы. Иногда имеет место гипрактивация желез, депрессированных в первой стадии. Биологический смысл феномена резистентности, по-видимому, заключается в адаптивном повышении устойчивости организма к продолжающемуся воздействию стрессорных факторов.
Третья стадия стресса («стадия истощения») как было сказано выше, развивается в случае, если раздражитель очень сильный или повторяющийся. При этом угнетаются защитные системы организма. Стадия имеет разнообразные клинические проявления (Островский В.Ю., 1978).
Возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы и гиперпродукция катехоламинов рассматривается в качестве одного из наиболее важных механизмов стресс-реакции (Кеннон У.; Горизонтов П.Д., 1968). Под влиянием катехоламинов быстро образуются легкодоступные источники энергии. Катехоламины действуют через фосфорилазную систему печени, которая активизирует гликогенолиз и стимулирует выход глюкозы в кровь (Новицкий В.В., Гольдберг Е.Д., 2001).
Наиболее выраженные начальные биохимические изменения в кортикальном слое надпочечников приводит к тому, что уже через несколько минут после воздействия раздражителя повышается содержание кортикостероидов в плазме крови. Одновременно в надпочечниках снижается содержание аскорбиновой кислоты. Через несколько часов после тяжелого или продолжительного стресса уменьшается количество холестерина и его эфиров. Глюкокортикоиды стимулируют мобилизацию и катаболизм белков, образование углеводов из безазотистых продуктов дезаминированных аминокислот, что приводит к отрицательному азотистому балансу. Источником энергии являются также свободные жирные кислоты, которые образуются из триглициридов под влиянием глюкагона. Мобилизация энергетических ресурсов сопровождается их перераспределением (Адо А.Д. с соавт., 2002).
При стрессе происходит активация перекисного окисления липидов (ПОЛ). Было доказано, что неконтролируемая интенсификация ПОЛ обуславливает быстрое токсическое воздействие на клеточные мембраны, что приводит к снижению их барьерной функции. Это является причиной тяжелых нарушений жизнедеятельности и некроза клеток. Данный механизм реализуется, например, при гипоксии, ишемии и действии химических токсикантов (Михайлов В.В., 2001).
Кроме стресса существуют другие, менее «агрессивные» типы адаптационных реакций. В 1920-е годы Г. Селье было обращено внимание на то, что начало клинических проявлений абсолютного большинства инфекционных заболеваний практически одинаково (температурная реакция, общая слабость). В этом общеизвестном факте демонстрируется особое свойство – универсальность или неспецифичность ответа организма на повреждение (Selye H., 1936). Это представление было усовершенствовано в теории неспецифических адаптационных реакций организма (НАРО) отечественными учёными Л.Х. Гаркави и Е.Б. Квакиной (1990). Экспериментальными работами этих авторов было установлено, что в зависимости от силы (дозы) воздействия в организме могут развиваться три типа адаптационных реакций: на слабые воздействия – «реакция тренировки»; на воздействие средней силы – «реакция активации»; на сильные = экстремальные воздействия – «стресс-реакции».
В отличие от стресса, реакции тренировки и активации находятся на уровне адаптации, т.е. являются вариантами физиологической нормы. В результате было введено понятие «стресс-норма», под которым понимают изменения гомеостаза, типичные для действия определенного раздражителя в течение определенного времени экспозиции. Практическая значимость этого понятия состоит в том, что врач имеет возможность сопоставления имеющихся нарушений гомеостаза конкретного пациента с типовой «стресс-нормой». Если сопоставляемые данные больного находятся в пределах стресс-нормы, то ответ организма обследуемого адаптивен. Если отклонения параметров больного превышают стресс-норму, то ответ организма обследуемого дезадаптивен. В этом случае необходима коррекция схемы как диагностического мониторинга, так и интенсивной терапии (Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., 1990).
Нерешенные вопросы анестезиологического обеспечения при ампутации матки
Гиперсимпатикотония вследствие болевого синдрома повышает тонус гладкой мускулатуры кишечника со снижением его перистальтической активности и развитием послеоперационного пареза. Интересно, что парентеральное, в т.ч., эпидуральное, введение морфина может усиливать и пролонгировать данный эффект, в то время как эпидуральное введение местных анестетиков способствует его разрешению (Greene N.M., 1993).
Сильная ноцицептивная стимуляция сегментарных структур спинного мозга может привести к расширению рецепторных полей спинальных нейронов и повышению чувствительности нейронов дорсальных рогов. Результатом является формирование хронических послеоперационных нейропатических болевых синдромов (Ferrante M.E., 1998).
Хронический послеоперационный болевой синдром (ХПБС) является одним из вероятных нежелательных последствий хирургического вмешательства, т.к. развитие вторичной гиперальгезии не только усиливает интенсивность острого болевого синдрома, но и является пусковым моментом для его хронизации (Овечкин А.М., 2010). В настоящее время выявлены причинно-следственные связи между травматичностью операции, интенсивностью послеоперационного болевого синдрома и вероятностью формирования хронического болевого синдрома (ХБС). В частности, известно, что раннее развитие послеоперационного болевого синдрома (в течение первых 4 часов после операции), его интенсивный характер и длительное существование являются основными факторами риска развития ХБС.
Проблема хронического болевого синдрома (по существу, являющегося ятрогенией) впервые была поднята в 90-е годы XX века (Овечкин А.М., 2006). Для того, чтобы боль была классифицирована как «хроническая послеоперационная», она должна отвечать следующим критериям (Ferrante M.E., 1998): 1. развитие после перенесенного хирургического вмешательства; 2. продолжительность не менее 2 месяцев; 3. исключение альтернативных причин этой боли (новообразование, хроническое воспаление, не связанное с хирургическим вмешательством и т. д.).
Анализ баз данных с 1966 по 1998 год (Perkins F., Kehlet H., 2000) позволил сделать вывод о высокой частоте развития ХБС у пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические операции. Подсчитано, что частота хронических послеоперационных болевых синдромов составляет: постторакотомического – до 45%, постмастэктомического – до 35-38%, постхолецистэктомического (при операциях «открытым» методом) – 25%, постгерниотомического (у пациентов после операции по поводу паховых грыж имеет место т.н. генитофеморальный болевой синдром) – в 10- 12%. Соответственно, иные операционные вмешательства также чреваты развитием хронических болевых синдромов. Развитие ХБС является серьезной медико-социальной проблемой, имеющей, кроме всего прочего, важное экономическое значение. По некоторым подсчетам, стоимость лечения ХБС, развившегося у 30-летнего пациента, к концу его жизни достигает 1 000 000 $ (Овечкин А.М., 2006). В связи с этим профилактика хронизации острого болевого синдрома является одной из основных задач современного послеоперационного обезболивания.
Основными задачами послеоперационного обезболивания являются: 1. повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; 2. ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; 3. снижение частоты послеоперационных осложнений; 4. снижение длительности пребывания пациентов в стационаре. В настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека (см. пункт 5 статьи 30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»).
В большинстве развитых стран послеоперационное обезболивание осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. По ряду причин они не могут быть полностью приняты в РФ (приказы, ограничивающие назначение опиоидных анальгетиков, отсутствие разрешений на способы применения ряда препаратов, возможности широкого применения методов контролируемой пациентом анальгезии и т. д.) (Овечкин А.М., 2006). Тем не менее, в определенной степени можно руководствоваться международными рекомендациями «Acute Pain Management: Scientific Evidence» (2005) и руководством «Postoperative Pain Management – Good Clinical Practice» (2005), суммировавшими доказательные данные об эффективности различных методов послеоперационной анальгезии и переведенными на русский язык.
Метод кардиоинтервалографии с математическим анализом ритма сердца по Р.М. Баевскому
Представление результатов в виде величин Ме, LQ и UQ целесообразно в случае несоответствия вида распределения признака нормальному (см. ниже).
В данной работе тенденции локализации и рассеяния количественных признаков описаны в формате М±s, т.к. он рекомендован положениями современной статистики для представления полученных результатов (при этом величина М является мерой локализации, а величина s - мерой рассеяния значений признака в выборке) (Реброва О.Ю., 2002). Широко распространенное в отечественной литературе представление результатов в формате М±т не использовалось в работе, т.к. в настоящее время оно считается некорректным и не рекомендуется к использованию (Флетчер Р., Флетчер С, Вагнер Э., 2002). Это происходит потому, что в отличие от s, m не является описательной статистикой (т.е. характеристикой, описывающей рассеяние вариант по области значений), а представляет собой меру точности оценки среднего значения в генеральной совокупности на основании данных выборочной совокупности (Реброва О.Ю., 2002). Часто m ошибочно приводят в роли описательной статистики, пытаясь продемонстрировать тем самым малую вариабельность своих данных, т.к. всегда (по определению) m s (Гланц С, 1998). Другим частым поводом для использования m вместо s является также то, что исследователи сталкиваются с ситуацией, когда s превышает среднее значение М (так происходит в случае «ненормального» распределения), и, соответственно, запись «М±s» в большинстве случаев (когда признак принимает только положительные значения) оказывается бессмысленным. Не зная, каким образом описывать распределения, отличные от нормального, авторы приводят запись «М±т», т.к. всегда m s, и это позволяет избежать заведомо некорректной ситуации.
Третьим этапом статистического анализа данных являлась оценка достоверности различий значений изучаемых показателей между группами.
С этой целью при соответствии вида распределения признака в изучаемых группах закону нормального распределения применялся параметрический t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Данный метод заключается в проверке нулевой гипотезы о том, что средние значения признака в группах не различаются (Гублер Е.В. Генкин А.А., 1973). Интерпретация результатов: если рассчитанное с помощью t-критерия значение р 0,05, то принималась нулевая гипотеза об отсутствии межгрупповых различий; если рассчитанное с помощью t-критерия значение р 0,05, то принималась альтернативная гипотеза о существовании межгрупповых различий. Представление результатов – указывается: N, М и s для каждой группы, название статистического критерия, точное полученное значение р.
При несоответствии вида распределения признака в изучаемых группах закону нормального распределения применялся непараметрический U-критерий Манна-Уитни. В отличие от t-критерия, где проверяется равенство средних значений, в данном методе проверяется гипотеза о равенстве средних рангов (Гублер Е.В. Генкин А.А., 1973). Интерпретация результатов: если рассчитанное с помощью U-критерия значение р 0,05, то принималась нулевая гипотеза об отсутствии межгрупповых различий, если рассчитанное с помощью U-критерия значение р 0,05, то принималась альтернативная гипотеза о существовании межгрупповых различий. Представление результатов – указывается: N, Ме, LQ и UQ для каждой группы, название статистического критерия, точное полученное значение р.
Необходимо отметить, что в данном исследовании в абсолютном большинстве случаев имело место несоответствие вида распределения признака закону нормального распределения, поэтому в большей степени применялся U-критерий Манна-Уитни.
В некоторых ситуациях применялось не только межгрупповое, но и внутригрупповое сравнение показателей (см. 3.3. «Исследование системы гемостаза …»: динамическая оценка показателей «концентрация тромбоцитов» и «АЧТВ» на этапах «до операции» и «через 24 ч после операции» в рамках каждой группы). В этом случае статистическая ситуация рассматривается как сравнение зависимых групп (имеются в виду одни и те же пациенты до и после операции) и в соответствии с этим протокол статистической обработки модифицировался следующим образом: при нормальном распределении значений показателя в обеих зависимых группах вместо t-критерия Стьюдента для несвязанных выборок использовался t-критерий Стьюдента для связанных выборок (это – параметрическая статистика); при отклонении распределения значений показателя от нормального хотя-бы в одной из зависимых групп вместо U-критерия Манна-Уитни использовался W-критерий Вилкоксона.
В техническом отношении вся статистическая обработка полученных данных производилась посредством персонального компьютера Asus на основе процессора Intel (R) Core (TM) 2 Quad CPU Q 9550 @ 2,83 ГГц 2,00 ГБ ОЗУ с операционной системой Microsoft Windows XP Professional Service Pack 3 версия 5.1. и стандартных пакетов прикладных программ. В качестве последних были применены программы MS Excel XP и Statsoft Statistica 6.0. В некоторых ситуациях использовалась программа «Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине», разработанная Бенсманом В.М. и Романовым А. в Кубанской государственной медицинской академии.
Анализ клинических характеристик послеоперационного болевого синдрома в условиях применения традиционного и разработанного методов анальгезии
Выявленные преимущества разработанной методики анальгезии говорят об остроченном начале, меньшей продолжительности и интенсивности послеоперационного болевого синдрома в условиях применения разработанной методики, что приводит к таким положительным эффектам предлагаемой программы анальгетической терапии, как более эффективное обезболивание, возможная профилактика развития тяжелого болевого синдрома, повышение качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде и опиоид-сберегающий эффект.
Необходимо отметить, что снижение интенсивности и частоты развития тяжелого болевого синдрома может рассматриваться как пример реализации предупредительной, а снижение интенсивности болевого синдрома и опиоид-сберегающий эффект – пример реализации мультимодальной анальгезии.
Полученные результаты также свидетельствует о клинически менее значимой активности ноцицептивной системы пациентов в раннем послеоперационном периоде и, соответственно, более высокой эффективности антистрессовой защиты организма в условиях применения разработанной методики анальгезии.
При функциональной оценке вегетативной нервной системы в течение первых суток после ампутации матки установлено, что ее типичным состоянием после перенесенного операционного стресса является гиперактивация симпатического отдела (т.е. выраженная симпатикотония). Уровень симпатикотонии регрессирует по мере истечения раннего послеоперационного периода (т.е. по принципу «со временем»). Парасимпатикотония после ампутации матки не имеет места (в случаях с наличием, как легкого, так и тяжелого послеоперационного болевого синдрома). Подобное состояние вегетативной нервной системы (в виде симпатической гиперактивации) было подтверждено данными кардиоинтервалографии с математическим анализом ритма сердца. Сущность этих данных заключается в снижении моды и вариационного размаха величин интервалов между сердечными сокращениями, а также повышении амплитуды моды и главного показателя нейровегетативного статуса – индекса напряжения.
Симпатикотония отмечалась при применении как оптимизированной, так и традиционной методики послеоперационной анальгезии. Однако, при использовании оптимизированной (разработанной) методики % пациентов с симпатикотонией представляет статистическое меньшинство. Об этом свидетельствуют нормальные и, в редких случаях, субнормальные (т.е. с отклонением 10 %) среднегрупповые значения индекса в любой момент послеоперационного периода. Динамика среднегрупповых значений индекса напряжения в диапазоне среднефизиологической нормы позволила считать течение послеоперационного периода «гладким».
Напротив, при использовании традиционной методики анальгезии % больных с симпатикотонией представляет статистическое большинство. Об этом свидетельствуют резко «завышенные» среднегрупповые значения индекса напряжения в любой момент послеоперационного периода. Так, на момент посленаркозного пробуждения отклонение от верхней границы нормы составляло 677,98% (т.е. в 6,78 раз), по окончанию раннего послеоперационного периода – 35,42% (т.е. на 1/3). Последовательные измерения уровня симпатической активности (индекса напряжения) между началом и окончанием раннего послеоперационного периода выявили его превышения нормы в 2 и более раз (подобные увеличения индекса указывают на резкое напряжение компенсаторных систем, угрожаемое «срывом адаптации»). Динамика среднегрупповых значений индекса напряжения, несмотря на регрессивный характер, на протяжении всего раннего послеоперационного периода находилась в области повышенных значений. Это позволило считать подобное течение послеоперационного периода «более осложненным».
В целом, среднесуточное значение индекса напряжения при использовании традиционной анальгезии соответствует гиперсимпатикотонии, оптимизированной – нормотонии. При этом среднесуточная межгрупповая разница по индексу напряжения составляет более 300%. Это говорит о принципиально разном уровне антистрессовой защиты пациентов в раннем послеоперационном периоде при использовании этих альтернативных методик анальгезии.
Учитывая настороженность клиницистов в плане влияния препаратов группы НПВС на повышение риска периоперационных кровотечений, в рамках данного исследования также было оценено влияние разработанной методики анальгезии на основные параметры системы гемостаза. Установлено статистически значимое отсутствие различий между группами пациентов с применением как разработанной, так и традиционной методики анальгезии по показателям объема интраоперационной кровопотери, длительности кровотечения, времени свертывания, абсолютного количества тромбоцитов и активированного частичного тромбопластинового времени. Это доказывает отсутствие какого-либо влияния разработанной методики обезболивания как на сосудисто-тромбоцитарное, так и на коагуляционное звено системы гемостаза и позволяет считать ее безопасной в плане риска развития геморрагических осложнений.
На основании совокупного статистического анализа данных, полученных в результате выполненного исследования, очевидно, что статистически значимые межгрупповые различия, т.е. различия с уровнем р в интервале «0,000000 – 0,05» (при чем все – в пользу пациентов основной группы) имеют 37 информативных показателей из 52 исследованных (т.е. из 71,2% из 100%).
