Введение к работе
Актуальность темы: С 1996 года лапароскопические холецистэктомии называют "золотым стандартом" при патологии желчного пузыря, особенно при холелитиазе ( Collet D., 1997), ЛХ - стандартный метод хирургического вмешательства при не осложненных заболеваниях внепеченочных желчевыводящих путей (Kocher Т., Herzog U., 1996; Kobayashi N., Ishii S., 1996; Vierra M., 1995, Escarce J.J., Bloom B.S., Hillman A.L., 1995). После широкого внедрения в практику лапароскопической малоинвазивной техники наблюдается увеличение числа холецистэктомии (национальные регистры, пациенты программы Medicare) (Nenner R.P., Imperato P.J., 1994; Lasebrink R., Keck H., Raakow R., 1996; Kum C.K., Eypasch E., Aljaziri A., 1996; Buanes Т., Mjaland O., Waage A., 1995; Ackland M.J., Jolley D.J., Ansari M.Z., 1996), отмечается возрастание эндохирургических вмешательств во многих странах (Ljungqvist О., Thorell A., Gutniak М., 1996). С увеличением числа ЛХ интерес анестезиологов к проблеме анестезии при лапароскопических операциях возрастает (Verardo Т., Baracco Е., Ottonello М., 1997).
Лапароскопические холецистэктомии являются серьезным вмешательством и требуют соответствующего анестезиологического обеспечения, внимания при проведении, соблюдения всех требований и правил хирургии (Naude G.P., Ryan М.К., Pianim N.A.,1996; Cunningham A., 1994; Wallace D.H., O'Dwyer P.J., 1996). Также важно, что отмечается значимый процент осложнений, не имеющий тенденции к снижению при накоплении опыта ЛХ и при условии достаточности технического o6ecne4eHnn(Tsuge Н., Orita К., Hamazaki К., Mori М., 1995; Kane R.L., Lurie N.,BorbasC, 1995).
Несмотря на меньшее хирургическое воздействие, лапароскопические
холецистэктомии сопровождаются существенными стрессорными реакциями
(Naude G.P., Ryan М.К., Pianim N.A., 1996; Bolufer Сапо J.M., Delgado A.S.,
1995; Eleftheriadis E., Kotzampassi K., Botsios D., Tzartinoglou E., 1996; Firilas
A., Duke B.E., Max M.H., 1996; Rishimani A.S., Gautam S.C., 1996; Varrassi G.,
Panella L., Piroli A., Marinangeli F., 1994). Высокий уровень нейроэндокринной
напряженности, выраженные сдвиги гемодинамики, комплексные
расстройства в деятельности различных органов и систем - вот суть реакции организма на агрессию, к которой, без сомнения, относится и лапароскопическое оперативное вмешательство (В.А.Гологорский, Т.Ф.Гриненко, Л.Д.Макарова, 1988; Koivusalo A.M., Kellokumpu I., Scheinin M., Tikkanen I., 1996).
С этих позиций, в качестве вегетостабилизируїощего препарата возможно использование клофелина (клонидина, катапрессана), уменьшающего гиперергические стрессовые реакции через адренергические механизмы. (Э.Б. Нисимов, Ю.И. Исаев, 1993; Roberts Thomson I.C., Jonsson J.R., Frewin D.B., 1994). Являясь центральным а2-адреномиметиком, клофелин возбуждает пресинаптические тормозные адренорецепторы и блокирует высвобождение медиаторов нервными окончаниями, тормозит адренергическую и холинергическую передачу возбуждения (В.В. Рафинов,
1992; Quintin L., Bouilloc X., Butin E., Bayon M.C., 1996), уменьшает проявления болевого синдрома (Canver С.С, Pilli С, 1996), в комплексе многокомпонентной общей анестезии устраняет неблагоприятные гемодинамические и эндокринные реакции (Н.А. Осипова, Ю.Д. Игнатов, М.С. Ветшева, 1989).
Цель работы: Теоретически обосновать, разработать методику и
определить эффективность применения клофелина в качестве
вегетостабилизирующего препарата для создания дополнительной
антистрессорной нейровегетативной защиты в комплексе
анестезиологического обеспечения лапароскопических
видеохолецистэктомии.
Задачи исследования:
-
Определить эффективность и внедрить в практику методику дополнительной защиты клофелином при проведении лапароскопических видеохолецистэктомии.
-
Изучить действие операционной травмы и других неблагоприятных факторов на состояние системной гемодинамики при проведении лапароскопических видеохолецистэктомии в условиях анестезии с использованием дополнительной защиты клофелином и без нее.
-
Оценить изменение регионального кровотока головного мозга и печени, возникающие у больных при лапароскопических видеохолецистэктомиях на фоне анестезии с клофелином.
-
Оценить изменение эндокринного гомеостаза у оперированных больных при включении в премедикацию клофелина.
Научная новизна: Впервые проведено изучение эффективности использования клофелина в качестве средства для дополнительной нейровегетативной защиты при проведении лапароскопических видеохолецистэктомии, исследованы изменения системной и региональной гемодинамики, некоторых показателей эндокринного гомеостаза в указанных условиях.
Проведенные исследования позволили разработать простую и безопасную методику стресс-протекции клофелином для использования в клинической практике. На основании исследований установлено, что дополнительная защита клофелином способствует улучшению системного и регионального кровообращения, предупреждает чрезмерную активацию адаптационно-компенсаторных механизмов, коры надпочечников и щитовидной железы.
Данные, полученные в результате исследований, позволяют обосновать использование клофелина в указанных условиях. Предложенная методика дополнительной защиты клофелином не вызывает депрессии кровообращения, в достаточной мере мобилизует защитные силы организма, тормозит, но не угнетает полностью (в пределах эустресса) ответные реакции на операционную травму и другие агрессорные воздействия.
Практическая значимость: Результаты работы вооружают практических врачей методикой дополнительной защиты от хирургических стресс-факторов. Использование методики дополнительной защиты клофелином предупреждает развитие чрезмерных стрессорных реакций, излишнюю активацию вегетативной системы, что позволяет избежать выраженных функциональных, гуморальных и гемодинамических расстройств у больных в предоперационном периоде, во время и после операции.
Предлагаемая методика эффективна, не требует сложного специального оборудования, дополнительного финансирования, проста в использовании, позволяет улучшить результаты лечения при лапароскопических видеохолецистэктомиях.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Проведение лапароскопических видеохолецистэктомий связано с возникновением значимых стрессорных реакций. Гемодинамические и системные изменения, возникающие в ответ на действие операционной травмы и иных неблагоприятных факторов до и во время вмешательства, требуют проведения адекватной анестезии и полноценной защиты.
-
Современные методы анестезии не всегда эффективно предупреждают организм пациента от стрессорных факторов, действующих при проведении лапароскопических видеохолецистэктомий. Использование метода дополнительной антистрессорной защиты клофелином позволяет оптимизировать анестезию и избежать развития чрезмерной стрессорной реакции, смягчить стрессорный ответ на действующие агрессорные факторы при лапароскопических видеохолецистэктомиях.
-
Метод дополнительной антистрессорной защиты предупреждает неблагоприятные изменения системной и региональной гемодинамики, не сопровождается чрезмерной активацией коры надпочечников и щитовидной железы, способствует оптимизации стресс-ответа.
Реализация работы:
Методика дополнительной защиты клофелином одобрена Красноярской государственной медицинской академией и Врачебно-санитарной службой Красноярской железной дороги. Дано 3 акта о внедрении по теме работы.
Предложенная методика используется в работе анестезиологического и хирургического отделения Дорожной больницы станции Красноярск. Полученные теоретические и практические данные используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии №1 КрасГМА.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии Красноярской государственной медицинской академии - май 1999; на международной конференции по гомеостазу - г. Красноярск, март 1997; конференции по вопросам профилактики, диагностики и лечения артериальных и венозных тромбозов - г. Железногорск, 1998; на 10-м международном симпозиуме «Реконструкция гомеостаза» - г. Красноярск, март 1998 г.
Структура диссертации: Работа состоит из введения, V глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и изложена на 149 страницах машинописного текста. В работу включено 12 таблиц и 18 рисунков.
