Введение к работе
Актуальность исследования
К амбулаторной хирургической оториноларингологии принято относить такие кратковременные вмешательства, как: аденотомия, тонзиллотомия, аденотонзиллэктомия, репозиция костей носа, эндоназальная гайморотомия, вазотомия и их различные сочетания, которые составляют до 80% всех операций в оториноларингологии у детей. (Шеврыгин Б.В. 1991, 2002)
Проблема выбора обезболивания при данных операциях до сих пор не решена и остается актуальной. Наибольшей простотой и доступностью отличается местная анестезия, однако применение ее в детской практике неизбежно связано с психической травмой ребенка, что впоследствии может привести к функциональным неврозам. (Михельсон В.А. 1995, 2003) Кроме того, использование данного метода ограничивает время работы хирурга, предопределяет особенности хирургической техники, сказывается на качестве удаления лимфоидной ткани, эффективности гемостаза и результатах лечения. (Карпова Е.П. 2002, Богомильский М.Р. 2003)
Использование общей анестезии позволяет решить большинство этих проблем. Усилия врача при любом виде анестезии должны быть сосредоточены на обеспечении проходимости верхних дыхательных путей, поддержании показателей гемодинамики и газообмена на адекватном уровне. (Мороз В.В. 2001) Во время проведения оториноларингологических операций эти положения становятся особенно актуальными. Использование ингаляционной анестезии на спонтанном дыхании связано с риском аспирации и гипоксии, что делает анестезию по эндотрахеальной методике методом выбора, особенно у детей с сопутствующей патологией.
Качество, безопасность, эффективность и стоимость - основные характеристики, влияющие на выбор методики анестезии во время амбулаторного хирургического вмешательства. (Острейков И.Ф., Смирнов В.Ф. 2001) Идеальный анестетик для хирургии одного дня должен вызывать быструю и гладкую индукцию, обеспечивать интраоперационную амнезию и аналгезию, иметь короткий период полувыведения. Кроме этого при выборе анестетика, следует принимать Ъо внимание его влияние на течение послеоперационного периода. Полным набором указанных свойств не обладает ни один ингаляционный и внутривенный анестетик. (Лекманов А.У., Салтанов А.И. 1999)
В нашей стране большинство амбулаторных оториноларингологических операций у детей проводятся практически без анестезии или с минимальной седацией и аппликационной анестезией, при надежной фиксации пациента. Отсутствует также комплексный подход к проведению анестезиологического пособия. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности разработки способов анестезиологической защиты ребенка при проведении амбулаторных оториноларингологических операций, в виде премедикации, седации, а также методик анестезии, в которых бы сочетались
I С.П«тербУ1*
положительные качества ингаляционного и неингаляционного обезболивания. В связи с этим была определена следующая цель работы:
ЦЕЛЬ: Повышение эффективности проведения амбулаторных оториполарингологических операций у детей в результате внедрения рациональных методик премедикации, седации и анестезии.
Для выполнения данной цели поставлены задачи: ЗАДАЧИ:
-
Изучить состояние гемодинамики, и вегетативной реактивности у детей перед оперативным вмешательством.
-
Рассмотреть клинические особенности, гемодинамику, параметры внешнего дыхания и состояние вегетативной реактивности при пероральнои премедикации.
-
Провести сравнительный анализ способов премедикации, используемых в хирургической оториноларингологии у детей.
-
Оценить адекватность седации для проведения оториноларингологических вмешательств у детей.
-
Выявить влияние на дыхание, сердечно-сосудистую и вегетативную нервную систему методик внутривенной и ингаляционной анестезии, применяемых в оториноларингологии у детей.
-
Оценить эффективность комбинированной анестезии дормикумом, фентанилом, закисью азота и кислородом в детской оториноларингологии.
-
Провести сравнение клинического течения используемых в детской оториноларингологии методик анестезии.
-
Изучить уровень послеоперационной аналгезии и восстановления сознания при применении различных методик анестезии.
Научная новизна работы
Проведен сравнительный анализ различных методик премедикации в оториноларингологии у детей. Впервые изучены гемодинамические данные и параметры внешнего дыхания, описаны варианты клинического течения и вегетативной реактивности при пероральнои премедикации. Впервые объективно оценены клиническая эффективность, параметры гемодинамики, внешнего дыхания и реакция вегетативной нервной системы после парэнтеральной седации. Выявлены клинические особенности проведения различных методик ингаляционной анестезии фторотаном в детской оториноларингологии. Представлены рациональные дозы препаратов для внутривенной индукции и аналгезии, в зависимости от их комбинации, и в сочетании с ингаляционными анестетиками. Разработана научно обоснованная комбинированная методика анестезии при амбулаторных оториноларингологических операциях, проведена оценка ее эффективности. Впервые изучено состояние вегетативной нервной системы и центральной
гемодинамики у детей после амбулаторных хируріичеи*.-./. оториноларингологических вмешательств. Проведен комплексный анализ клинического течения и дана объективная балльная оценка комфортности состояния больного в послеоперационный период.
Практическая ценность работы
Проведен сравнительный анализ и определены эффективные способы премедикации в амбулаторной хирургической оториноларингологии у детей. Разработаны и внедрены в повседневную практику безопасные способы пероральной премедикации. Описана клиническая картина пероральной премедикации, изучено состояние гемодинамики, вегетативной реактивности и параметров внешнего дыхания в зависимости от дозы дормикума.
Предложена шкала балльной оценки для выбора способа обезболивания. Выработан комплексный подход, определены дозы препаратов для проведения внутримышечной и внутривенной седации.
Оценены параметры центральной гемодинамики и
кардиоинтервалограммы при различных методиках анестезии у детей в амбулаторной хирургической оториноларингологии. Определены рациональные методики, дозы препаратов и их комбинации при проведении анестезиологического пособия. Предложена комбинированная методика анестезии.
Изучено клиническое течение ближайшего послеоперационного периода, выявлены осложнения, доказана необходимость проведения обезболивания после кратковременных и малотравматичных оториноларинголої ических операций.
Положения выносимые на защиту
-
У детей обследованных возрастных групп перед оперативным вмешательством отмечается гипердинамический тип кровообращения и симпатикотония.
-
Использование в качестве компонента премедикации дормикума значительно улучшает ее эффективность, комфортность индукции и течение анестезии.
-
Пероральное применение дормикума для премедикации, при отсутствии негативных реакций у пациентов, эффективно и адекватно, без увеличения риска аспирации.
-
Седация дормикумом и диприваном в сочетании с закисью азота и кислородом может применяться для проведения малотравматичных и кратковременных операций у детей.
-
Комбинированная эндотрахеальная анестезия дормикумом, фентанилом, закисью азота и кислородом является методом выбора при проведении амбулаторных оториноларингологических операций.
-
В периоперационный период необходимо проводить профилактику тошноты и рвоты, а также обеспечивать адекватную аналгезию после операции.
Апробация работы
Материалы работы были представлены в виде тезисов, доложены и обсуждены в 1998 году на VI и в 2000 году на VII съездах анестезиологов -реаниматологов, в 2001 году на 2 Российском конгрессе "Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия". Основные аспекты работы доложены в 2004 году на 2 научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии".
Внедрение результатов работы в практику
Методики пероральной премедикации, седации, анестезии и послеоперационного ведения оториноларингологических больных внедрены и применяются в отделении оториноларингологии и стационаре дневного пребывания Тушинской детской городской больницы, детском однодневном стационаре Центра эндохирургии и литотрипсии, анестезиологическом отделении детской стоматологической поликлиники № 41 города Москвы. Результаты диссертационной работы внедрены в работу отделения анестезиологии-реанимации ДКБ СПбГПМА, а также в педагогическую практику кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФПКиПП.
Публикации
По материалам диссертации издана книга "Общее обезболивание оториноларингологических операций у детей в стационаре одного дня", пособие для врачей МЗ РФ "Комбинированная анестезия этраном и фентанилом при аденоидэктомии у детей", опубликована 31 печатная работа из них 13 статей в ценгральной отечественной медицинской литературе.
Структура и объем работы
