Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ некоторых факторов, определяющих разви тие и эффективность прижизненной морфологической диагностики заболеваний с использованием современных моделей управления (обзор литературы) 16
Глава 2. Материал и методы исследования 42
Глава 3. Аналитическое исследование потребности в рабо тах и услугах по специальности патологическая анатомия 52
Исследование потребности в работах и услугах по специальности патологическая анатомия 52
Планирование штатной численности патоморфологических лабора торий 56
Глава 4. Организация и формирование модели централизованной патоморфологической лаборатории на основе процессных технологий прижизненной морфологической диагностики 68
Исследование трудоемкости исследований биопсийного и операционно го материала 68
Нормирование нагрузки персонала патоморфологических лабораторий 74
Реинжениринг и процессное моделирование технологического процесса централизованной региональной патоморфологической лаборатории 78
Планирование технического устройства патоморфологической лабора тории 96
Выбор технологий и оборудования для патоморфологических лабора торий 106
Комплексные технологические решения в патоморфологической лабора
тории 123
Глава 5. Факторный анализ показателей материально технического оснащения патоморфологической лаборатории и экономическая оценка эффективности использования ресурсной базы 130
Себестоимость исследований и управление затратами в патоморфо логических лабораториях 130
Влияние технических характеристик оборудования на себестоимость исследований 143
Пути снижения текущих затрат и планирование материально-техничес кого обеспечения патоморфологической лаборатории 152
Разработка методики оценки эффективности использования ресурсной базы патоморфологической лаборатории 159
Разработка стандартов биопсийного исследования 183
Глава 6. Формирование системы патологоанатомической службы с учетом модели региональной патоморфо логической лаборатории 191
Изучение возможностей вклада клинической патологической анатомии в систему оценки качества оказания медицинской помощи 191
Изучение системы внутреннего аудита в патоморфологической лабора тории 197
Индикаторы качества биопсийной диагностики 220
Разработка методики анализа качества инвазивной диагностики 232
Совершенствование методики годового отчета патоморфологической лаборатории 242
Выводы 258
Практические рекомендации
- Планирование штатной численности патоморфологических лабора торий
- Нормирование нагрузки персонала патоморфологических лабораторий
- Влияние технических характеристик оборудования на себестоимость исследований
- Изучение системы внутреннего аудита в патоморфологической лабора тории
Введение к работе
Актуальность. Прижизненная морфологическая диагностика - важнейший научный и практический инструментарий, решающий диагностические проблемы многих специалистов, которые являются основной задачей практического здравоохранения [Струков А.И., Серов В.В., 1995]. Выполняя одномоментно социальные, профилактические и многие другие вопросы охраны здоровья населения, прижизненная морфологическая диагностика функционально и организационно нуждается в эффективном экономическом управлении, которое при правильной структуре обеспечивает потребности клиницистов при разумных затратах [Jakic-Razumovic J. et al., 2001; Meijer G.A. et al., 2009].
Существующая законодательная база в значительной степени устарела, действующие отраслевые нормативные акты и система медицинского страхования граждан Российской Федерации не обеспечивают условия дальнейшего развития морфологической диагностики, экономические механизмы не способствуют развитию материально-технической базы практической патологической анатомии. Отсутствуют работы по анализу клинической и экономической эффективности прижизненной морфологической диагностики, что обуславливает несоответствие реальной значимости биопсийной диагностики для современной клинической медицины.
Единственным регламентированным фактором, определяющим деятельность службы, являются штатные нормативы (Приказ Минздрава СССР от 23.10.1981 №1095). Правильное определение штатной численности играет центральную роль в качестве и экономической эффективности здравоохранения [Leong A.S., 2006; Bergamaschi М., 2011]. Для планирования штатной численности рекомендуется рассчитывать нагрузку на персонал при помощи индексов сложности и оценки средних трудозатрат [BuesaRJ., 2010] и, исходя из этого, - нормы нагрузки и оплаты труда специалистов лаборатории. Внедрение новых, высокотехнологичных, трудо-затратных (в первую очередь моллекуряно-биологических) методов диагностики в рутинную практику требует радикальной переоценки подходов к планированию штатной численности и финансирования патоморфологических лабораторий [Meijer G.A., 2009].
Переход к медицинскому страхованию определил существенное изменение подходов к организации и планированию здравоохранения, что предусматривается принятой Федеральной программой и разработкой отраслевых стандартов диагностики и лечения заболеваний. Федеральные стандарты становятся гарантом необходимости и достаточности объемов медицинской помощи в условиях финансирования, лимитированного обязательным медицинским страхованием, на всей территории Российской Федерации. Однако стандарты патологоанатомических исследований биопсийного и операционного материала в России до сих пор не разработаны. В системе рынка медицинских услуг и оказываемой медицинской помощи классификаторы и стандарты относят патологоанатомические услуги к разряду простых медицинских услуг, что не соответствует технологическим и функциональным условиям диагностических и экономических задач, решаемых этой специальностью, в общей системе здравоохранения. Такой подход неприемлем на современном этапе развития медицины: изменились стандарты диагностики и лечения, были разработаны новые методы исследований, в то время как структурно, органи-
зационно и методологически патоморфологические исследования не унифицированы и не стандартизированы, хотя отдельные попытки в этом направлении ранее предпринимались [Автандилов Г.Г. с соавт., 1977].
Вопрос стандартизации патологоанатомических исследований актуален. Технологическая отсталость и неадекватное использование современных молекулярно-биологических методов в клинической патологии требует определения минимально необходимых объемов исследования, разработки унифицированного методического обеспечения, формирования единых диагностических критериев, терминологии, формализованных заключений, создания условий для эффективного внешнего контроля качества исследований, а также разработки экономически обоснованных норм нагрузки на персонал, принципов планирования штатной численности, установления тарифов, материально-технического и метрологического обеспечения [Wolff А.С., 2007].
Важной проблемой патологоанатомических лабораторий является контроль качества. Являясь «золотым стандартом» диагностики многих заболеваний, гистологическое исследование должно соответствовать определенным критериям качества [Haeney М., 2001; Kendall D.M., 2003]. Например, совершенно не освещена в современной отечественной литературе проблема артефактов, тогда как за рубежом артефакты гистологической техники обсуждаются как в рамках согласительных процедур [Wolff А.С, 2007], так и в виде отдельных исследований [Colby T.V., 2010; Engel К.В., 2011; Liu J.J., 2011]. Адекватный контроль деятельности лаборатории - фактор качества, критерий доверия клиницистов в зарубежной практике [Rocken С, 2010; Galloway M.J., 2010]. Необходимо проведение внутреннего и внешнего контроля качества, стандартизовать порядки выполнения морфологических исследований биопсийного и операционного материала и требования к организации технологического процесса в крупных централизованных патоморфологи-ческих лабораториях.
Практика централизации патологоанатомических лабораторий хорошо зарекомендовала себя в зарубежном здравоохранении [Williams I., 2008; Buesa R.J., 2009], а в Российской Федерации действует не достаточно эффективно.
Вопросы оптимизации работы патологоанатомического отделения в зарубежной литературе обсуждаются с середины 1970-х годов с позиций системного обеспечения работы лабораторий, чему способствовало внедрение информационных технологий [Frith С.Н., 1976; Murphy J., 1978]. В настоящее время внимание специалистов акцентировано на изучении путей снижения затрат и обеспечении качества [Buesa R.J., 2007; БуэрсаР.Х., Пешков М.В., 2011].
Исходя из этого основной организационной задачей прижизненной морфологической диагностики является создание эффективных механизмов, обеспечивающих высокий уровень процесса диагностики, социальной удовлетворенности медицинских специалистов и граждан при минимальных затратах ресурсов здравоохранения. Решение задач повышения эффективности практической патологической анатомии требует применения алгоритмов такого организационного уровня, которые бы системно и технологично использовали материальные и трудовые ресурсы практической патологической анатомии, в целях обеспечения ранней диагностики заболеваний и повышения эффективности работы патологоанатомической службы.
Целью исследования являлось научное обоснование модели развития прижизненной морфологической диагностики региональной патологоанатомической службы в целях совершенствования медицинской помощи населению, повышения качества диагностики, обеспечения доступности медицинской помощи, сохранения здоровья, повышения продолжительности и качества жизни населения.
Задачи исследования:
Определить результативность прижизненной морфологической диагностики и значимость прогноза развития заболеваний как организационного критерия улучшения качества диагностической работы с учетом полноты исполнения действующих стандартов (протоколов) диагностики и лечения при выполнении прижизненного исследования биопсийного и операционного материала.
Разработать рациональные формы организации биопсийной диагностики на уровне первичного звена здравоохранения и оптимальную структуру централизованной территориальной патоморфологической лаборатории, основанную на принципах организационной, профессиональной и экономической эффективности.
3. Сформировать модель региональной патологоанатомической службы в
структуре здравоохранения Российской Федерации с учетом стратегии и тактики
развития централизованной патоморфологической лаборатории на основе новых
принципов организации прижизненной морфологической диагностики заболеваний
и совершенствования процессной организации.
Доказать экономическую целесообразность организационных, технологических и профессиональных решений обеспечения работы патоморфологических лабораторий и критериев оценки их деятельности при осуществлении прижизненной морфологической диагностики с позиций эффективности использования ресурсной базы.
Осуществить прогноз социально-экономической результативности деятельности региональной централизованной патоморфологической лаборатории на основе использования новых организационных и клинических принципов прижизненной диагностики как специализированного подхода и оценки риска в клинической практике и удовлетворения потребностей здравоохранения.
Методологической основой организационного, управленческого, процессного и рискового анализа исследования является обеспечение бизнес-процессов прижизненной диагностики заболеваний с учетом эффективности использования ресурсной базы прижизненной морфологической диагностики заболеваний, применения инновационных методов и моделирования процессов исследования материалов с учетом совершенствования деятельности региональных патоморфологических лабораторий и совершенствования подходов к управлению службой.
Научная новизна. Впервые показана возможность формирования оценки деятельности централизованной патоморфологической лаборатории с использованием принципиально нового организационного, экономического и социального сценария как фактора совершенствования диагностики, повышения эффективности лечения и уточнения прогноза развития заболеваний.
Сформирована и внедрена модель централизованной региональной патоморфологической лаборатории прижизненной морфологической диагностики заболеваний. Разработан функциональный и экономический алгоритм формирования организационно-штатной структуры, планирования и оценки деятельности патоморфо-логических лабораторий.
Впервые проанализированы различные структурные подразделения патолого-анатомической службы, что позволило разработать организационную и функциональную модель региональной патоморфологической лаборатории как единого подразделения, обеспечивающего решение соответствующих диагностических задач.
Предложены и внедрены новые технологии процессного обеспечения прижизненных морфологических исследований в централизованной региональной патоморфологической лаборатории, обеспечивающие диагностическую и экономическую эффективность на основе методов математического моделирования.
Научно-практическая значимость исследования заключается в применении новых организационных, структурных и функциональных форм исследования био-псийного материала в целях обследования пациентов на доклинической и клинической стадии с использованием аналитических моделей и рациональных сценариев.
Доказано, что предлагаемая модель прижизненной морфологической диагностики заболеваний на базе региональной централизованной патоморфологической лаборатории, сформированная на основе рациональной организационно-штатной структуры и процессного обеспечения патоморфологического исследования, которая экономически и организационно эффективней существующих типовых и нестандартных лабораторий.
Установлена значимость применения специализированного подхода в системе организации и управления процессными технологиями при проведении патолого-анатомических исследований.
Показана необходимость стандартизированного и информационного обеспечения прижизненной морфологической диагностики заболеваний в централизованной патологоанатомической лаборатории.
В качестве внедрения новых принципов организации прижизненной диагностики разработана структура и алгоритм деятельности региональной централизованной патоморфологической лаборатории как специализированного организационного и технологического решения по совершенствованию диагностического процесса.
Результаты исследований, в совокупности выполненных в 1994-2011 годах, были представлены Минздравсоцразвития России в виде предложений по развитию региональной централизованной патологоанатомической лаборатории как важнейшего элемента патологоанатомической службы, на основе которых были сформулированы некоторые положения концепции развития и применения современных подходов в сохранении здоровья и качества жизни граждан.
Результаты исследования внедрены в практическую диагностическую работу централизованной окружной лаборатории патоморфологии и цитологии ГБУЗ Консультативно-диагностический центр №6 ДЗ Москвы, отделения патологической анатомии ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена, а также в учебный процесс на кафедре патологической анатомии
ГУНУ Факультет фундаментальной медицины МГУ имени М.В.Ломоносова и кафедре патологической анатомии ГБОУ ДІЮ Российская медицинская академия последипломного образования; используются для последипломной подготовки врачей-патологоанатомов, руководителей учреждений (подразделений) патологоанатомическои службы, лаборантов (фельдшеров-лаборантов) патологоанатомических (патоморфологических) отделений (отделов, лабораторий).
Личным вкладом соискателя являлись многолетние исследования (с 1994 года по настоящее время с детализацией ключевых аспектов в 2004-2011 годах) на основе решения Всероссийского совещания руководителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и территориальных фондов обязательного медицинского страхования Российской Федерации от 22.01.99 №53-У, результатов проверки Главным контрольным управлением Президента РФ выполнения федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти ряда субъектов Федерации Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» на 2007-2012 годы, профильные предложения по «Концепции государственной социальной политики на период до 2010 года», Приказа ФФОМС от 29.05.2009 №118 «Об утверждении Методических рекомендаций «Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», предложения по развитию ф.12 и ф.30 Федерального статистического наблюдения, бланка направления на морфологическое исследование биопсийного (операционного) материала (ф.014/у).
Впервые сформирована экспериментальная региональная патоморфологиче-ская лаборатория Северного административного округа Москвы на основе изучения потребности в биопсийных исследованиях и разработаны оригинальный алгоритм процессного обеспечения изучения материала и нормы нагрузки на специалиста при патологоанатомических исследованиях биопсийного (операционного) материала, которые до сих пор не были установлены, а также разработан алгоритм формирования организационно-штатной структуры патоморфологических лабораторий на основе стандартизированного подхода, основанного на оценке фактической нуждаемости в работах и услугах по специальности «патологическая анатомия» рассчитываемых из данных о регистрируемой заболеваемости (ф.12 Федерального статистического наблюдения).
Усовершенствована разработанная и предложенная ранее (1995) система разделения биопсийного и операционного материала по категориям сложности и раздельного нормирования нагрузки персонала, которые представлены в предложениях по модернизации организационно-штатной структуры патологоанатомическои лаборатории и являются основой выполненного исследования. Уточнены и дополнены оценочные положения и экономическая составляющая в виде показателя трудоемкости морфологических исследований биопсийного и операционного материала III, VI и VII категорий сложности.
Проведенное исследование и практическая деятельность способствовали формированию предложений по оценке и модернизации региональной патологоанатомическои службы, которые были обсуждены на Парламентских слушаниях в Сове-
те Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, а также в нормативно-методической, научной и технической документации органов управления г. Москвы, в частности в Законе г. Москвы от 17.03.2010 №7 «Об охране здоровья в городе Москве». Накопленный теоретический и практический опыт в области оказания стационарной и амбулаторной помощи по специальности «патологическая анатомия» с использованием современных медицинских технологий обеспечил представление обоснований целесообразности выделения патологоанатомической службы в структуре здравоохранения Российской Федерации при реализации инновационных направлений и задач перспективного развития.
Материалы исследования доложены и обсуждены на: 1-ми 2-м съездах Международного союза ассоциаций патологоанатомов (Москва, 21-24 января 1997; Москва, 2-9 декабря 1999), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 26-30 мая 2009), 1-й, 5-й, 8-й и 9-й Всероссийских конференциях диагностической медицинской ассоциации ДиаМА (Москва, 22-25 ноября 1999; Санкт-Петербург, 29 сентября - 3 октября 2003; Москва, 25-28 сентября 2007; Belek, 29 сентября - 4 октября 2008) и на конференции ФФМ МГУ имени М.В.Ломоносова (Москва, 13 ноября 2009), заседаниях Комиссии Общественной палаты Российской Федерации по охране здоровья, экологии, развитию физической культуры и спорта от 17 марта 2011 «Роль патологоанатомической службы в повышении качества медицинской помощи в Российской Федерации» и от 28 апреля 2011 «Вопросы медицинской экспертизы: проблема медико-социальной экспертизы и экспертиза качества медицинской помощи на современном этапе». Результаты работы обсуждены 16 июня 2011 на совместном заседании кафедры физиологии и общей патологии ГБОУ ВПО ФФМ МГУ имени М.В.Ломоносова и кафедры патологической анатомии ГБОУ ДПО РМАПО.
Публикации. По теме диссертации за период 1994-2011 опубликовано 55 работ, в том числе: 13 - в ведущих периодических изданиях, рекомендованных ВАК (в том числе 8 - в журналах, включенных в международные базы цитирования) и 6 руководств.
Положения, выносимые на защиту:
Результативность прижизненной морфологической диагностики заболеваний и прогноза их развития как критерий эффективности диагностической и лечебной деятельности ЛІТУ.
Обоснование организационной, социальной, экономической и медицинской значимости системы оценки качества оказания медицинской помощи с учетом требований стандартов (протоколов) диагностики и лечения при выполнении прижизненного исследования биопсийного материала и осуществления прогноза развития заболеваний.
Организационная и функциональная модель централизованной территориальной патоморфологической лаборатории, обеспечивающей стандартизированное качество исследования материала на основе профессионального, технологического, процессного обеспечения и экономических критериев как элемент решения диагностических задач в регионе.
4. Модель развития патологической службы в регионе как структурный элемент
здравоохранения Российской Федерации с учетом тактики развития прижизненной
морфологической диагностики заболеваний в целях совершенствования медицин
ской помощи населению и повышения качества клинической результативности.
5. Экономический и социальный прогноз результативности предложенных и
внедренных новых организационных и клинических технологий прижизненной ди
агностики на основе специализированного подхода улучшения качества диагности
ки и лечения.
Объем и структура диссертации. Объем рукописи составляет 450 страниц, состоит из введения, описания материала и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций и 6 приложений. Список литературы состоит из 300 источников, в том числе 200 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 30 рисунками.
Планирование штатной численности патоморфологических лабора торий
Кроме того, реальная оценка и распределение производственных затрат напрямую связана с коммерческой стоимостью исследования (услуги) и оплатой труда сотрудников лаборатории. Исследование T. Setoyama с соавт. показало, что лишь 40% лабораторий Японии занимаются кост-менеждментом (рассчитывают реальную стоимость исследования) [160], в то время как в остальных случаях применяются стандартизованные усредненные тарифы услуг [191]. Этой проблемой начали заниматься менее 10 лет назад. Разработаны общие рекомендации по расчету себестоимости услуг в здравоохранении [19].
Традиционно такой анализ проводится «восходящим» способом: анализируя напрямую зарегистрированные затраты, средние показатели, которые принято де-37 лить на категории (прямые, косвенные и др.) [42, 44]. Затраты - потребленные, потраченные или потерянные материальные, трудовые и финансовые ресурсы для извлечения прибыли в процессе хозяйственной деятельности предприятия.
Под прямыми (или бухгалтерским) издержками понимаются издержки, которые проходят по счетам бухгалтерского учета, то есть когда учреждение тратит денежные средства на оплату ресурсов в размере, необходимом для того, чтобы удержать этот ресурс в своем распоряжении. Применительно к деятельности па-томорфологической лаборатории - это прямые затраты на приобретение приборов, оборудования, реагентов и других расходуемых материалов, прямо используемых в технологическом процессе, и заработная плата персонала.
К непрямым издержкам относятся издержки, которые носят внутренний характер и не связаны с денежными выплатами со счетов учреждения, а следовательно, не учитываются в бухгалтерских отчетах. К ним относятся, например, издержки упущенных возможностей. Применительно к деятельности патоморфоло-гической лаборатории - это потери из-за технологических нарушений, простоя оборудования, потерь рабочего времени.
Неизмеримые (нематериальные) затраты применительно к деятельности па-томорфологической лаборатории могут быть охарактеризованы как влияние биопсии на качество жизни пациента. Эти вопросы применительно к патологоанатомической службе Российской Федерации до сих пор не разрабатывались. Обязательными условиями проведения анализа эффективности медицинских технологий являются: Наличие количественных показателей эффективности технологии, выраженных в конкретных цифрах; Одинаковые единицы измерения и показатели эффективности при использовании альтернативных технологий.
Прогноз и оценка затрат на предоставление услуг имеет решающее значение для эффективного управления лабораторных рабочий процесс и использование экономических моделей, основанных на точных затрат может позволить рациональные и стратегические решения, которые в конечном счете, повысить эф фективность. Таким образом, лаборатории должны быть в состоянии выполнять полный финансовый анализ, который позволяет точно прогнозировать влияние изменений рабочего процесса и автоматизации на финансовое состояние.
Повышение требований клиницистов, ответственности, стоимости исследований, стоимости услуг консультантов приводит к необходимости для патолого-анатомических отделений и лабораторий вести собственную экономическую политику – отделение в состоянии само себя обеспечить и должно функционировать как самостоятельный хозяйствующий субъект (протекционизм) [67].
Одной из важных тем, обсуждаемых в литературе является укрупнение и централизация патологоанатомической службы: крупные учреждения работаю качественнее и эффективнее, чем мелкие [160]. Кроме того, у врача всегда должна быть возможность посоветоваться с коллегами, В лаборатории не может быть только один врач-патологоанатом [150]. В настоящее время эта проблема может быть решена с помощью телемедецины, однако данные технологии доступны далеко не во всех регионах страны. Кроме того, небольшое патологоанатомическое отделение не может обеспечить качественное выполнение тех же задач, что и крупный патологоанатомический центр.
Эти вопросы, активно обсуждающиеся за рубежом, остаются не разработанными применительно к патологоанатомической службе Российской Федерации.
Важным критерием оценки деятельности патоморфологических лабораторий является установление очевидности большого числа врачебных ошибок, которые носят объективный и субъективны характер. При этом основным и наиболее востребованным аспектом прижизненной морфологической диагностики, по мнению как специалистов, так и населения, является верификация онкологической патологии и других заболеваний. Судьба онкологического больного, с позиций антропосоциогенеза, выражаемых точкой зрения пациента и его близких, во многом зависит от квалификации специалистов и врачей лечебной сети, которые непосредственно курируют пациента (профилактические осмотры населения, первичную диагностику, диспансерное наблюдение за лицами с хроническими неопухолевыми заболеваниями, социально-трудовую реабилитацию больных после лечения и др.), но не от врача-патологоанатома [215].
В связи с этим, многочисленные авторы выделяют несколько этапов, являющихся источниками ошибок медицинских специалистов, где возникает потребность в патологоанатомической верификации диагноза и которые включают весь диапазон лечебно-профилактических и специализированных медицинских учреждений.
Нормирование нагрузки персонала патоморфологических лабораторий
Строго говоря, в подготовительный этап прижизненного морфологического исследования следует включить весь комплекс задач, выполняемых в клинике от планирования манипуляции (операции) до момента доставки биологического материала в лабораторию. В процессе реинжиниринга подготовительного этапа установлено, что взятие, фиксация и транспортировка биопсийного материала в лабораторию чрезвычайно важны и во многом определяют успешность морфологического исследования в целом. Дефекты взятия, фиксации и транспортировки нередко становятся причинами тяжелых артифициальных повреждений и безвозвратных потерь материала (см. также гл. 6). Потому были использованы все организационные возможности и профессиональные контакты для правильной организации этой работы в клинике.
В связи с этим было проведено обучение врачей и персонала операционных (манипуляционных) кабинетов технике обращения с биоматериалом, правилам фиксации и транспортировки, требованиям к маркировке материала и оформлению направлений.
Общий порядок взятия, консервации и доставки материала был систематически описан и издан в виде руководств для врачей [Галкин И.В., Сивцева М.Г., Сидорова В.П., Мальков П.Г. Руководство. Порядок направления биологического материала на морфологическое исследование. – М., 2010. – 40 с. – тир. 500 экз.] (прил. 2).
Еще на этапе планирования исследования необходимо определиться с его задачами, так как для реализации некоторых диагностических задач необходимо использование особых способов фиксации ткани (замораживание, безводные фиксаторы и др.). От этого в значительной степени зависит стратегия выполнения исследования, в некоторых случаях может потребоваться привлечение дополнительных материально-технических ресурсов.
Для решения большинства диагностических задач используется универсальный фиксирующий агент – формалин 10% забуференный для гистологии. Рекомендуется использование унифицированной фиксирующей смеси. Для этого необходимо организовать централизованное приготовление, или централизован ную закупку готового к употреблению формалина с целью обеспечения всех сотрудничающих с лабораторией учреждений и клинических отделений.
Большое значение для обеспечения качественной фиксации материала имеет выбор флаконов (контейнеров). Необходимо обращать внимание клиницистов, что размер флакона (контейнера) должен обеспечить свободное размещение в нем формалина и взятого биоматериала в объемном соотношении не менее 20:1. Использование мелких флаконов приводит к деформациям и механическим повреждениям материала и не обеспечивает достаточного для качественной фиксации количества фиксирующей жидкости.
Стоит обращать внимание клиницистов на необходимость бережного обращения с биологическим материалом, избегать механических повреждений, деформаций, дополнительных разрезов, высушивания на воздухе, замораживания/оттаивания и проч.
В качестве сопроводительной документации необходимо использовать унифицированные бланки направлений ф.014/у (прил.2, рис. 2-3).
Для обеспечения контрагентов необходимыми материалами следует централизованно закупать: формалин 10% забуференный для гистологии; контейнеры биопсийные разных типоразмеров; этикетки самоклеящиеся; бланки направлений ф.014/у модифицированная. В лаборатории также необходимо организовать расфасовку формалина по биопсийным контейнерам и наклеивание на них этикеток. Итак, для унификации подготовительного этапа прижизненного морфологического исследования биопсийного и операционного материала необходимо централизованно снабдить контрагентов следующими материалами: биопсийные контейнеры различных типоразмеров с расфасованным в них формалином 10% забуференным для гистологии и этикеткой; бланки унифицированных направлений на морфологическое исследование биопсийного (операционного) материала (ф. 014/у модифицированная). В лабораторию поступают флаконы с биоматериалом и сопроводительные документы (направления). В задачу сотрудников лаборатории на этом этапе входит приемка, первичная регистрация и сортировка материала. Типовыми должностными инструкциями эти функции отнесены к компетенции лаборанта (фельдшера-лаборанта) патоморфологической лаборатории, однако традиционно выполняются санитарами. Вместе с тем, прием, первичная регистрация и сортировка материала требуют некоторых специальных знаний и практических навыков, что предполагает наличие соответствующей квалификации. Потому признано целесообразным и обосновано введение в штатное расписание лаборатории должностей медицинских регистраторов путем замены существующих должностей санитаров.
При приеме материала должны быть сверены данные маркировки флаконов с данными направлений, и оценено качество фиксации материала. Далее материал сортируется по характеру (малые биопсии, большие биопсии, операционный материал) и передается на исследовательский этап.
Влияние технических характеристик оборудования на себестоимость исследований
При большом валовом объеме работы экономически оправданным оказывается применение готовых растворов красителей и для некоторых, относительно редко (в сравнении с методами паноптических обзорных окрасок) используемых специальных окрасок (таких, например, как Van Gieson, Alcian blue, Giemsa, Perls, PAS и др.), добавочная стоимость которых поглощается общим объемом доходов, и не вызывает существенного изменения средней себестоимости исследования. В качестве дополнительных аргументов в пользу использования готовых к употреблению стандартизованных парафиновых смесей и растворов красителей следует сослаться на унификацию методов гистологической обработки тканей, получение стабильно воспроизводимого и качественного результата, высвобождение рабоче 157 го времени лаборантов, создание условий для повышения производительности труда и увеличения объемов выполняемой работы.
Приведенные расчеты актуальны для лабораторий Московского региона, так как в качестве исходных использованы действующие региональные тарифы. В других регионах, где существенно отличаются условия финансирования лечебно-профилактических учреждений из средств обязательного медицинского страхования, тарифы коммунальных услуг и стоимость исходных реагентов, и особенно для лабораторий со значительно меньшими объемами выполняемой работы, результаты расчетов, проведенных по такой же методике, могут быть иными. В качестве варианта адаптации этих расчетов к конкретным местным условиям, возможно, рассмотреть предложения российских производителей готовых парафиновых смесей и красителей для гистологии, предлагающих гораздо более привлекательные цены при вполне приемлемом качестве продукции.
Следует также отметить, что подсчет экономического эффекта по конкретным технологическим операциям для гистологических лабораторий не вполне корректен, потому что гистологическое исследование является многокомпонентным и многоэтапным. Более корректно оценивать экономическую эффективность по всему технологическому процессу в целом с учетом объемов выполняемой работы. Исходя из нашего опыта, заметим, что для патоморфологических лабораторий вполне реально добиться 65% уровня рентабельности.
Разработка методики оценки эффективности использования ресурсной базы патоморфологической лаборатории Предложена методика управления затратами и оценки эффективности использования ресурсной базы.
Методика позволяет оценить обоснованность управленческих решений о закупках гистологического лабораторного оборудования на основе показателей экономической эффективности с учетом задач и особенностей конкретной лаборатории. Основными параметрами, рекомендуемыми в качестве критериев такой оценки, являются: для тканевых процессоров - производительность, программируемое время, возможность отсроченного старта, экономичность; для заливочных станций - количество модулей, объем парафиновой емкости, механизм подачи парафина, вместимость отсека для кассет, вместимость отсека для заливочных форм, вместимость охлаждающей платы; для микротомов - система подачи, величина ретракции, диапазон тримминга, горизонтальное и вертикальное перемещение образца и ножа; для автостейнеров - производительность, количество реагентных станций, количество промывочных станций, количество программ, количество шагов в программе, программируемое время, экономичность, совместимость с коверслиппером; для коверслипперов - производительность, тип используемых корзин, способ выгрузки, совместимость с автостейнером.
Следующий этап методики - оценка эффективности организации технологического процесса в лаборатории: автоматизация отдельных трудоемких этапов работы и создание единой технологической цепочки от момента поступления материала в лабораторию до выдачи результата исследования и архивирования данных (рис. 5.1).
Для исключения нерационального расходования средств, выделяемых на материально-техническое переоснащение патоморфологических лабораторий и повышения обоснованности производимых закупок, оптимизации затратной политики, предложена методика планирования материально-технического оснащения, основанная на полноценном учете всех внутренних и внешних условий существования лаборатории, таких как объемы выполняемой работы, квалификация сотрудников, особенности организации технологического процесса, труда персонала, конструктивных особенностях и функциональных свойствах закупаемого оборудования.
Оценка издержек (экономия и/или затраты при внедрении и использовании биопсийных технологий) предполагает анализ затрат всех уровней финансирования – таких как бюджет отрасли здравоохранения, бюджет медицинской организации, средства медицинской организации, средства медицинского страхования, средства медицинских страховых организаций и др.
Изучение системы внутреннего аудита в патоморфологической лабора тории
Указать ключевые симптомы, оперативное или гормональное или лучевое лечение (наименование препаратов, дозы, даты начала и окончания лечения) и другие важные сведения, прямо или косвенно могущие иметь отношение к настоящему заболеванию – в том числе данные инструментальных (УЗИ, КТ, ЯМР и др.) и лабораторных (общий анализ крови, мочи, биохимия крови и проч.) исследований. Во многих случаях полнота дополнительной клинической информации является залогом правильности интерпретации наблюдаемой в биоптатах морфологической картины.
Например, для биопсий гинекологического профиля (биопсии шейки матки, соскобы цервикального канала и полости матки) обязательным является указание точных сроков последнего маточного цикла на момент взятия биопсии, описание особенностей и характера кровянистых выделений из половых путей, прочих нарушений маточного цикла, фактов гормонального лечения и гормональной контрацепции, длительности применения внутриматочных контрацептивов и др.
Не следует умалчивать информацию о предшествовавших оперативных вмешательствах, независимо от их давности, особенно по поводу опухолевой патологии, даже если на первый взгляд это не связано с настоящими образованиями – это часто помогает в диагностике рецидивов и отсроченных отдаленных метастазов.
Задача исследования Записи вроде «определить характер патологического процесса» или «диагностика» не допустимы. Необходимо ставить перед патологоанатомом конкретную клиническую задачу.
Часто можно обойтись достаточно общей формулировкой – например: «Гистологическое исследование, при необходимости - дополнительное гистохимическое и иммуноморфологическое типирование».
Для биопсий опухолеподобных процессов и опухолей наиболее приемлемой формулировкой задачи морфологического исследования по биопсийному материалу является: «Гистологическое исследование с оценкой гистогенеза и степени зрелости опухоли; при необходимости - дополнительное гистохимическое и им-муноморфологическое типирование».
Для гастроэнтерологических эндоскопических биопсий наиболее приемлемой формулировкой задачи морфологического исследования по биопсийному материалу является: «Гистологическое исследование с гистобактериоскопией, оценкой, атрофии, кишечной метаплазии, дисплазии, воспаления и активности процесса; при необходимости - дополнительное гистохимическое и иммуномор-фологическое типирование».
Использование этих и других аналогичных формулировок для формулировки задачи морфологического исследования позволяет врачу-патологоанатому, в случае диагностической необходимости, свободно применять дополнительные методы исследования для наиболее полной верификации диагноза. Отсутствие таких конкретно установленных клиницистом задач при проверках и ревизиях нередко возникают вопросы об обоснованности применения тех или иных дорогостоящих морфологических методов диагностики. И в этих случаях проверяющие исходят не из соображений диагностической целесообразности, а стоят на позициях формальной логики – любое исследование должно быть назначено клиницистом.
Диагноз направившего учреждения
Диагноз следует формулировать кратко и четко, используя официальную номенклатуру болезней. Формулировки типа «патология эндометрия» недопустимы. Необходимо также указать код диагноза по МКБ-10 (минимум четыре знака), причем этот код диагноза должен соответствовать текстовой формулировке диагноза и характеру направленного на исследование материала. Так, в направлении на исследование гастробиоптатов по поводу хронического гастрита никак не может стоять код диагноза из IX класса МКБ-10 «Болезни органов кровообращения». И даже если пациент наблюдается и лечится с основным заболеванием I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца, то все консультации и исследования по поводу имеющегося у него хронического гастрита (консультация гастроэнтеролога, эндоскопическое исследование, морфологическое исследование гастроби-293
оптатов) должны оформляться с кодом K29.7. Таковы обязательные требования преемственности курации пациентов – в противном случае морфологическое исследование биопсийного материала может быть квалифицировано как необоснованное.
Это важно, так как сличение данных о пациенте по данным различных лечебно-профилактических учреждений осуществляется фондами ОМС именно по коду диагноза. И если исследование биопсийного материала подается с кодом К29.7, то у данного пациента в реестрах фондов ОМС должно проходить эндоскопическое исследование и консультация гастроэнтеролога (терапевта) с тем же кодом диагноза, в противном случае биопсийное исследование может быть квалифицировано как не обоснованное.
Вообще предпочтительно выбирать коды МКБ-10, подчеркивающие необходимость дополнительных диагностических уточнений, что само по себе является вполне достаточным основанием для направления материала на уточняющее морфологическое исследование.
Для кодирования новообразований предпочтительно использовать коды рубрик D37-D48 (Новообразования неопределенного или неизвестного характера), так как клинически любые образования являются неопределенными – именно для уточнения гистологической формы и степени зрелости опухоли материал направляется на морфологическое исследование. Примеры рекомендуемых для направлений на морфологическое исследование кодов МКБ-10 при подозрении на онкологическое заболевание:
![Диагностика и контроль эффективности лечения заболеваний сосудов нижних конечностей с использованием матричных термовизионных систем [Электронный ресурс]](/i/i/4353/211073.png "Диагностика и контроль эффективности лечения заболеваний сосудов нижних конечностей с использованием матричных термовизионных систем [Электронный ресурс] Хижняк Лариса Николаевна")
