Введение к работе
Актуальность проблемы преждевременных родов определяется не только частотой, но и высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности детей (Кулаков В.И., Мурашко Л.М., 2002; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006). Более 60% перинатальной патологии формируется в антенатальном периоде на фоне мультифакторной плацентарной недостаточности (ПН) (Сидельникова В.М. с соавт., 2002; Кулаков В.И. с соавт., 2004), встречающейся при невынашивании у 50-80% беременных женщин.
В последние десятилетия усилился интерес исследователей к изучению участия в регуляции гестационных процессов, в том числе при невынашивании беременности (НБ), цитокинов. В акушерстве большое значение придается цитокинам, стимулирующим ангиогенез и контролирующим процессы деления, дифференцировки клеток, инвазии цитотрофобласта с момента оплодотворения и до завершения беременности (Skrzypczak J., 2007; Huang Y.C. et al.,2008; Schiessl B. et al., 2009).
Недостаточной изученностью патогенеза НБ определяется актуальность дальнейшего изучения и выявления механизмов развития акушерской патологии. В доступной литературе весьма скудны и противоречивы сведения о морфологических изменениях в формирующейся плаценте и эндометрии с анализом динамики факторов роста и цитокинов, играющих важную роль в развитии плаценты, плода и невынашивании беременности.
Цель работы
На основании морфологических изменений и динамики цитокинов в структурах эндометрия и плаценты уточнить механизмы НБ в I, III триместрах и разработать параметры первичной и вторичной хронической ПН.
Задачи исследования
-
Изучить структурные особенности ворсинчатого хориона и гравидарного эндометрия при медицинских и спонтанных абортах в 5-12 недель беременности.
-
Оценить соотношение цитокинов: VEGF-A, TGF-p2, TNF-a, CD-31 в тканях эндометрия и формирующейся плаценты при индуцированном и самопроизвольном прерывании беременности до 12 недель.
-
Проанализировать особенности цитокинового профиля в плацентах III триместра беременности при физиологическом течении в сроки 38-40 и при невынашивании беременности в 33-37 недель.
-
Разработать морфологические критерии первичной ПН при прерывании беременности в ранние сроки и вторичной ХПН при НБ в 33-37 недель.
Новизна научного исследования
Впервые выявлены соотношения VEGF-A, TGF-p2, TNF-a и CD-31 в эндометрии и плаценте при индуцированном и самопроизвольном прерываниях беременности до 12 недель.
Установлено снижение экспрессии VEGF-A в синцитио- и цитотро-фобластах ворсин, в децидуальных клетках и во вневорсинчатом цитотро-фобласте при спонтанном выкидыше в 5-12 недель, сочетающееся с задержкой роста и дифференцировки ворсинчатого хориона, с незавершенной деци-дуализацией стромы эндометрия и гестационной трансформацией спиральных артерий.
Доказано снижение экспрессии TGF-P2 в ворсинчатом хорионе, являющееся проявлением трофобластической недостаточности при самопроизвольном аборте (СА). Увеличение TGF-p2 в децидуальных клетках и внутри-сосудистом цитотрофобласте в сочетании со снижением инвазии трофобла-
ста и гравидарной перестройки слизистой матки, являются структурной основой эндометриальнои недостаточности.
Выявленное повышение экспрессии TNF-a в эпителии ворсин и эндометрии при самопроизвольном выкидыше (СВ) сопровождается нарушениями кровообращения, адгезией и миграцией нейтрофилов в ткани при воспалении, а снижение CD-31 - в синцитио- и цитотрофобластах, эндотелии сосудов ворсин и эндометрия - о нарушении цитотрофобластической инвазии и незавершенной трансформации эндометриальных сегментов спиральных артерий.
Впервые установлены особенности цитокинового профиля с существенным увеличением TNF-a и снижением VEGF-A и TGF-p2 в тканях плаценты при НБ в 33-37 недель, способствующие декомпенсации ХПН и преждевременным родам.
Практическая значимость работы
На основании комплексного морфологического исследования эндометрия, ворсинчатого хориона и цитотрофобластической инвазии при выкидышах в 5-12 недель выделены варианты первичной эндометриальнои и плацентарной недостаточности.
Разработаны алгоритм морфологического исследования соскобов эндометрия при СВ и критерии эндометриальнои и первичной плацентарной недостаточности, изложенные в УМТ ФС №2009/301 от 02.09.2009 г.
С учетом выявленных патоморфологических особенностей плацент и динамики цитокинового профиля при НБ в 33-37 недель уточнены параметры ХПН, повышающие качество ее диагностики.
Использование параметров эндометриальнои и первичной ПН в практической работе повышает точность патогенетической диагностики СА в I триместре, сокращает временные затраты на морфологическую диагностику СВ и оформление патологоанатомического заключения.
Внедрение результатов работы в практику
По результатам диссертации оформлена УМТ ФС №2009/301 от 02.09.2009 г. «Морфологические параметры дифференциальной диагностики эндометриальной и плацентарной недостаточности при ранних самопроизвольных абортах». Результаты диссертационного исследования внедрены в работу 27 патологоанатомических отделений различных регионов России и в учебный процесс на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Спонтанным выкидышам в 5-12 недель предшествуют морфологические изменения в эндометрии и ворсинчатом хорионе на различных уровнях структурной организации, реализующиеся в виде эндометриальной и тро-фобластической недостаточности.
-
Первичная плацентарная недостаточность обусловлена структурно-функциональными изменениями эндометрия и ворсинчатого хориона с диспропорцией цитокинов VEGF-A, TGF-p2) TNF-a, CD -31, приводящей к СА в ранние сроки.
-
При повторяющихся угрозах прерывания беременности, завершившихся преждевременными родами (ПР) в 33-37 недель, формируется ХПН, при которой в плаценте уменьшается васкуляризация ворсинчатого хориона и увеличиваются некротические изменения, что подтверждается параметрами ИЭ соответствующих цитокинов.
Апробация диссертационного материала
Материалы диссертации доложены на заседании научного общества патологоанатомов Ивановской области (Иваново, 2011); на итоговых научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2010, 2011); на конференции молодых ученых Федерального государственного учреждения «ИвНИИ МиД им. В.Н.Городкова» Минздравсоцразвития России (Иваново, 2011); на III Международном конгрессе «Ранние сроки беременности» (Москва, 2011); на XII Российском форуме
«Мать и дитя» (Москва, 2011); на VI Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2012).
Личное участие автора
Автором осуществлены забор материала, гистологическое, морфомет-рическое, ИГХ, электронномикроскопическое исследования, статистическая обработка, анализ и обобщение полученных данных.
Публикация результатов исследования
По результатам диссертационного исследования опубликована 21 работа, из них 3 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 36 рисунками. Библиографический указатель содержит 202 источника, из них 100 - отечественных и 102 — иностранных.
