Содержание к диссертации
Введение
Глава І. Забрюшинное пространство в современной клинической анатомии (обзор литературы) 12
1.1. Основные сведения по анатомии и топографии забрюшинного пространства 15
1.2. Современные представления о прижизненной анатомии и топографии забрюшинного пространства 29
1.3. Общая оценка данных литературы 46
Глава II. Материал и методы исследования 48
2.1. Общая характеристика объекта исследования 48
2.2. Методики собственного исследования 51
2.2.1. Методика забора секционного материала и проведения гистотопографического исследования 51
2.2.2 Методика макромикроскопического препарирования 53
2.2.3. Методика топографо - анатомического описания компьютерных томограмм брюшной полости 55
2.2.4. Экспериментальные операции на трупах 56
2.2.5 Методика морфометрии и вариационно-статистического
анализа 60
Глава III. Границы, размеры, отделы забрюшинного пространства 62
3.1. Границы забрюшинного пространства 62
3.2. Морфометрические показатели забрюшинного пространства 69
3.3. Отделы забрюшинного пространства 73
3.3.1. Общая характеристика срединного отдела забрюшинного пространства 73
3.3.2. Строение бокового отдела забрюшинного пространства 77
3.3.2.1.Строение надпочечной части бокового отдела забрюшинного пространства 79
3.3.2.2.Строение почечной части бокового отдела забрюшинного пространства 83
3.3.2.3.Строение подпочечной части бокового отдела забрюшинного пространства 85
Глава IV. Компьютерно-томографическая и макромикро-скопическая анатомия фасций и клетчаточных слоев забрюшинного пространства 91
4.1. Фасции забрюшинного пространства 91
4.1.1. Забрюшинная фасция 91
4.1.2. Позадипочечная фасция 95
4.1.3. Предпочечная фасция 104
4.1.4. Позадиободочная фасция 113
4.2. Клетчаточные слои забрюшинного пространства 117
4.2.1. Забрюшинный клетчаточный слой 117
4.2.2. Околопочечный клетчаточный слой 124
4.2.3 Околоободочный клетчаточный слой 133
4.2.4. Позадипанкреатический клетчаточный слой 136
4.3. Закономерности строения фасциально-клетчаточных структур забрюшинного пространства 139
Глава V. Анатомия и топография структур срединного отдела забрюшинного пространства 144
5.1. Компьютерно-томографическая и макромикроскопическая анатомия брюшной аорты 144
5.2. Компьютерно-томографическая и макромикроскопическая анатомия нижней полой вены 158
5.3. Анатомия и топография поясничных аортальных параганглиев 165
Глава VI. Компьютерно-томографическая и макромикроскопическая анатомия почек и мочеточников 172
6.1. Компьютерно-томографическая и макромикроскопическая анатомия почек 172
6.2. Компьютерно-томографическая и макромикроскопическая анатомия и топография мочеточников 189
Глава VII. Компьютерно-томографическая и макромикро скопическая анатомия и топография надпочечников 196
7.1. Компьютерно-томографическая характеристика надпочечников 196
7.2. Синтопия надпочечников на аксиальных компьютерных томограммах 201
7.3. Макромикроскопическая анатомия надпочечников 205
Глава VIII. Проекционная анатомия органов забрюшинного пространства 213
8.1. Проекционная анатомия почек 213
8.2. Проекционная анатомия надпочечников 216
8.3. Проекционная анатомия мочеточников 218
8.4. Прикладное значение проекционной анатомии органов
забрюшинного пространства 221
Глава IX. Закономерности компьютерно-томографической и макромикроскопической анатомии структур забрюшинного пространства 234
Выводы 247
Рекомендации по использованию выводов 249
Список литературы 251
- Современные представления о прижизненной анатомии и топографии забрюшинного пространства
- Методика забора секционного материала и проведения гистотопографического исследования
- Морфометрические показатели забрюшинного пространства
- Позадиободочная фасция
Введение к работе
Актуальность темы
Первым фундаментальным исследованием в изучении топографической анатомии забрюшинного пространства стала работа Генриха Генриховича Стромберга «Анатомо-клиническое исследование забрюшинной клетчатки и нагноительных процессов в ней», изданная в 1909 году. В дальнейшем проблемы индивидуальной изменчивости фасций и клетчаточных слоев забрюшинного пространства изучали В.Н. Шевкуненко (1928) и его ученик А.М. Лебедев (1959, 1962). В изучении забрюшинного пространства принимали участие такие исследователи как А.А. Вишневский (1948), Е.А. Коршунов (1958, 1964), В.В. Кованов, Т.И. Аникина (1961). Наряду с исследованиями забрюшинного пространства как топографо-анатомической области, в современной литературе имеется множество работ, освещающих вопросы анатомии и топографии органов и структур данной зоны. Представлено большое количество публикаций, отражающих проблемы строения и топографии почек (Кафаров Э.С., Асфандияров Ф.Р., 2002; Курзин Л.М., 2008; Ciszek B. et al., 1993; Zomorrodi A. et al., 2010), надпочечников (Сапин М.Р., 1974; Калинин А.П., Майстренко В.А., 2000), мочеточников (Rotondo M.F., 2004), поджелудочной железы (Мясников А.Д., 1962; Протасевич И.П., Жук И.Г., 1985). В тоже время немногочисленные работы посвящены изучению этих органов на макромикроскопическом уровне (Кернесюк Н.Л. с соавт., 1997, 2002; Железнов Л.М., 2001; Д.Н. Лященко, 2004; Мясников А.Д. с соавт., 2006; Смирнова Э.Д. с соавт., 2009; Anderson J.K. et al., 2007).
Появление высоко технологичных диагностических методов, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, расширило возможности не только врачей, но и морфологов (И.И. Каган, 2003, 2009). Эти методы помимо выполнения диагностических целей стали использоваться и для получения новых данных по прижизненной анатомии и топографии внутренних органов, в том числе и забрюшинного пространства (Терновой С.К. с соавт., 1994; Домбровский В.И., 2002; Закиров Р.Х. с соавт., 2004; Шимановский И.Л., Наполов Ю.К., 2007; Davis P.L. et al., 1984; Koizumi M. et al., 1986; Glaser G.M., 1988; Herts B.R. et al., 1993; Dalla-Palma L. et al., 1995; Aljabri B. et al., 2001; Chan V. et al., 2002). Помимо этого, необходимость в детальных данных по прижизненной и секционной анатомии и топографии забрюшинного пространства диктуется внедрением новых хирургических технологий – малоинвазивных и эндоскопических методов оперирования (Привалов В.А. с соавт., 1992; Курбатов Д.Г., 1994; Ромащенко П.Н., 2000; Калинин А.П., Куликов Л.К., 2001; Майстренко Н.А., 2002; Афанасьева П.Ю. с соавт., 2009; Chueh S.C., 2002; Batt R.E., 2009; Arya N. et al., 2010). Несмотря на значительное количество публикаций по прижизненной анатомии забрюшинной области, большинство из них посвящено отдельным вопросам, а комплексные работы, содержащие детальные сведения об особенностях вариантной, возрастной и индивидуальной прижизненной компьютерно-томографической и секционной топографической анатомии забрюшинного пространства, отсутствуют.
Таким образом, в изучении макромикроскопической анатомии забрюшинного пространства сделан акцент в сторону изучения отдельных органов и анатомических образований при недостаточном количестве работ по микрохирургической анатомии всего забрюшинного пространства как области тела. Отсутствует единая классификация отделов, частей, фасций и клетчаточных слоев забрюшинного пространства. Недостаточно изучены вопросы прижизненной анатомии и топографии органов забрюшинного пространства, что, несомненно, негативно отражается на разработке новых щадящих доступов и оперативных приемов.
Все вышеизложенное позволило сформулировать тему настоящего исследования, которое является продолжением серии работ, выполненных на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии Оренбургской государственной медицинской академии по изучению макромикроскопической и прижизненной анатомии и топографии внутренних органов и кровеносных сосудов (И.И.Каган, 1994, 1996; Д.Ю.Коновалов, 1993; Н.Н.Тютюнникова, 1998; А.А.Третьяков, 1998; Л.И. Левошко, 2000; Л.М.Железнов, 2001, Т.К. Самоделкина, 2002; П.В. Самойлов, 2002; Д.Н. Лященко, 2004; А.А. Грудкин, 2004; А.К. Урбанский, 2004; С.С. Струкова, 2006; В.И. Ким, 2008; И.Н. Фатеев, 2008).
Цель и задачи исследования
Целью исследования является выявление закономерностей макромикроскопической и прижизненной топографической анатомии структур забрюшинного пространства и их прикладного значения.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Определить особенности макромикроскопического строения и топографии фасциальных структур, клетчаточных слоев и их взаимоотношения с органами и кровеносными сосудами забрюшинного пространства в норме.
-
Изучить прижизненную анатомию и топографию (по результатам компьютерно-томографического исследования) забрюшинного пространства в норме.
-
Выявить возрастные и индивидуальные различия в топографии органов и структур забрюшинного пространства (по данным неинвазивных методов исследования и анатомических наблюдений).
-
Дать анатомическое обоснование малоинвазивным доступам при оперативных вмешательствах на органах и структурах забрюшинного пространства с позиций их макромикроскопической анатомии и топографии.
Научная новизна
Впервые выполнено комплексное изучение прижизненной и макромикроскопической анатомии забрюшинного пространства. Описана вариантная анатомия границ, дана морфометрическая характеристика забрюшинного пространства в целом, его отделов и частей. Определены объемы забрюшинного пространства и его клетчаточных слоев.
На основе прижизненных и секционных данных представлена расширенная классификация забрюшинного пространства, его деление на отделы и части, а также схема строения фасциально-клетчаточных структур забрюшинного пространства на разных уровнях
Выявлены закономерности компьютерно-томографической, макромикроскопической анатомии и топографии фасций, клетчаточных слоев забрюшинного пространства. Уточнены детали строения и топографии фасций забрюшинного пространства. Перечень клетчаточных слоев забрюшинного пространства дополнен впервые описанными позадипанкреатическим клетчаточным слоем и околонадпочечниковой клетчаткой.
Исследованы возможности визуализации анатомических образований на компьютерных томограммах. Выявлены прижизненные половые и возрастные различия структур и органов забрюшинного пространства.
Компьютерная томография и гистотопографический метод позволили изучить срединный отдел (аорту, нижнюю полую вену и аортальные параганглии) забрюшинного пространства на всем протяжении. Детально описана компьютерно-томографическая анатомия и топография надпочечников, почек, мочеточников. На макромикроскопическом уровне изучены тонкие особенности строения и топографии органов забрюшинного пространства.
Для основных органов забрюшинного пространства проведено изучение их проекционной анатомии. На основе полученных данных в анатомическом эксперименте показаны возможности использования заднего и бокового ретроперитонеоскопического доступов к надпочечникам у лиц с различными типами телосложения.
Научно-практическое значение
Полученные фундаментальные данные по компьютерно-томографической и макромикроскопической анатомии забрюшинного пространства, целесообразно использовать при разработке малоинвазивных и индивидуализированных оперативных доступов, а также микрохирургических приемов на структурах и органах забрюшинного пространства.
Данные о клетчаточных слоях забрюшинного пространства и их сообщениях между собой и с соседними областями являются анатомической основой клинико-инструментального анализа нагноительных процессов и гематом.
В клинической практике и экспериментальных исследованиях могут быть использованы разработанные боковые и задние доступы к надпочечникам в зависимости от типа телосложения пациента.
Новые данные по прижизненной анатомии и топографии органов забрюшинного пространства составляют основу для дальнейшей разработки и клинического применения новых и уточнения имеющихся способов диагностики патологических процессов забрюшинного пространства.
Установленные закономерности и полученные новые данные могут быть использованы в преподавании анатомии, топографической анатомии, лучевой диагностики, урологии и хирургии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Забрюшинное пространство целесообразно разделять на срединный и два боковых отдела, а в боковых отделах выделять надпочечную, почечную и подпочечную части.
-
В забрюшинном пространстве помимо общеизвестных, забрюшинной, околопочечной, околомочеточниковой, околоободочной клетчатки следует выделять Околонадпочечниковую клетчатку и позадипанкреатический клетчаточный слой.
-
Индивидуальные различия клетчаточных слоев забрюшинного пространства проявляются в различиях общего объема клетчаточных пространств и превалировании объема жировой клетчатки левого бокового отдела над правым.
-
Фасциальные структуры имеют значительные индивидуальные и локальные различия в макромикроскопическом строении и микротопографии, находятся в тесных морфологических взаимоотношениях между собой и с окружающими органами и структурами и образуют целостную систему фасциальных образований, разделяющих клетчатку забрюшинного пространства на слои и отдельные участки.
-
Анатомометрические параметры структур забрюшинного пространства увеличиваются во втором зрелом возрасте в сравнении с первым зрелым и незначительно изменяются в пожилом возрасте.
-
Половые различия забрюшинного пространства сводятся к преобладанию анатомометрических параметров органов забрюшинного пространства у мужчин и превалированию параметров фасциальноклетчаточных структур у женщин.
-
В топографии левой и правой почек наиболее сложной является
голотопия, для которой характерны: выраженная билатеральная асимметрия, сложное направление оси почки и индивидуальные различия в ориентации плоскости ворот почки. -
В топографии надпочечников наиболее сложной является синтопия, для которой характерны: различия в окружении правого и левого надпочечников и значительный диапазон в выраженности клетчатки между нижней поверхностью надпочечников и верхним полюсом почек.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на конференции «Актуальные проблемы морфогенеза и регенерации органов грудной и брюшной полостей» (Екатеринбург, 2003), «Реактивность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях» (Оренбург, 2003), «Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты)» (Волгоград, 2004), V Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 2004); Х научно-практической конференции в рамках международной выставки «Медицина и здоровье-2004» (Пермь, 2004), XIII «Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты)» (Волгоград, 2005); VIII Конгрессе международной ассоциации морфологов (Орел, 2006); Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине» (Волгоград, 2006), I международной (X Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2006); Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А.Н. Максименкова (Санкт-Петербург,2006), II международной (XI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2007); конференции «Новые оперативные технологии» (Томск, 2007); Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» (Оренбург, 2008); XI Конгрессе международной ассоциации морфологов (Бухара, 2008); Всероссийской научной конференции с международным участием кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии (Москва, 2009); VI Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009); Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке (Оренбург, 2009); IX межобластной научно-практической конференции хирургов и онкологов «Онкология: актуальные проблемы» (Бугуруслан, 2009); конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику» (Пермь, 2010); конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2010); конференции «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010); XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 43 печатных работ, в том числе, 13 статей в изданиях рекомендуемых ВАК Минобрнауки России для публикации результатов докторских диссертаций, глава в федеральном учебнике по топографической анатомии и оперативной хирургии и два патента на изобретения РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 310 страницах и состоит из введения, 9 глав, выводов, рекомендаций по использованию научных выводов и указателя литературы, включающего 549 источников литературы, в том числе 366 работ отечественных и 183 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 62 фотографиями и 2 схемами, 50 таблицами и 2 диаграммами.
Современные представления о прижизненной анатомии и топографии забрюшинного пространства
Основные требования к диагностике любой болезни - это полнота и всесторонность исследования (Аляев Ю.Г. с соавт., 2001). Практическая медицина обладает целым рядом функциональных методов диагностики заболеваний органов забрюшинного пространства, такими как рентгено- и ангиография, пневмоперитонеум, внутривенная урография, сцинтиграфия, телетермография. Эти методы позволяют визуализировать почки, надпочечники, поджелудочную железу, мочеточники, аорту, околопочечную клетчатку (Родзеевский А.П., 1956; Лопаткин Н.А., 1959; Датуашвили Д.Л., 1965; Смолкин Э.А., Кушиаревич Р.Л., 1970; Смолкин Э.А., 1972; Бухман А.И., 1982; Пецко А.Р., 1982; И.Я. Каплан, 1987; Харченко В.П. с соавт., 2001; Ветшев П.С. с соавт., 2002; Елисеевский Ю.М., 2004; Каплунова О.А., 2004; Harrison R., Doubleday L., 1956; Davidson A.J., Talner L.B., 1973; Dodds W.J. с соавт., 1986; Oyuela-Carrasco J. et al., 2009). Применяемая на протяжении многих лет экскреторная урография в настоящее время уже не является методом выбора, так как имеет целый ряд недостатков: инвазивность, ограниченную информативность на ранних стадиях процесса, невозможность дать четкую анатомическую картину (Игнашин Р.С, Виноградов Э.Ф., Сафаров Р.Н., 2002; Щетинин В.В. с соавт., 2005). Кроме того, согласно данным Лопаткина Н.А. с соавт. (2000), инфицирование мочевых путей при данном виде диагностики происходит у 8 - 34 % пациентов. По мнению Васильева А.Ю., Ольховой Е.Б. (2002) экскреторная урография практически не имеет преимуществ перед УЗИ, КТ и МРТ, а по некоторым характеристикам им уступает. Другой метод - ангиография, широко используемая в прежнее время, обладает целым рядом недостатков: инвазивностью, болезненностью, необходимостью специальной подготовки, наличием рентгеновского облучения (Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б., 2002).
Несмотря на достаточно высокую информативность рентгенологических методов, они имеют ряд существенных недостатков: пациент получает значительную лучевую нагрузку даже при однократном исследовании, кроме того, эти методы не позволяют выявить маленькие объемные образования и не дают возможности отдифференцировать некоторые заболевания между собой (Смолкин Э.А., Кушиаревич Р.Л., 1970; Перепуст Л.А., 1972; Привезенцева Т.В., 1973; Бухман А.И., 1982; Хрипта Ф.П., 1984; Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1987). На еще один недостаток существующих эндоскопических и рентгенологических методов исследования указывают в своей работе Аляев Ю.Г. с соавт. (2001): по их мнению эти методы не позволяют оценить окружающие ткани, что имеет в ряде случаев большое значение.
Расширить диагностические возможности врачей позволило внедрение в практическую медицину ультразвукового исследования, которое неинвазивно, не имеет противопоказаний, может выполняться у больного многократно. Ультразвуковое исследование дает возможность выявить у больного доброкачественные и злокачественные опухоли почки, патологию надпочечников, поджелудочной железы, крупных сосудов забрюшинного пространства, провести прижизненное измерение массы почек, надпочечников, выполнить пункции внутренних органов под визуальным ультразвуковым контролем (Богин Ю.Н., Шульцев Г.П., Бондаренко В.О., 1988; Вязицкий П.СХ с соавт., 1987; Минушкин О.Н. с соавт., 1989; Портной Л.М., Рослов А.Л., 1990; Николаев СИ., 1996; Игнашин Р.С, Виноградов Э.Ф., Сафаров Р.Н., 2002; Папаскуа И.З., 2003; Кузнецов Е.П., Кузнецов П.А., 2004; Зарицкая В.А. с соавт., 2008; Oyuela-Carrasco J. et al., 2009). Несмотря на высокую чувствительность УЗИ - до 100 % при некоторых видах патологии органов забрюшинного пространства, специфичность этого метода колеблется в пределах от 70 до 92 % (Теодорович О.В. с соавт., 2005; Щетинин В.В. с соавт., 2005). Кроме того, по мнению Семченко Е.А., Исаева М.Ю. (1987), данный вид диагностики мало информативен при исследовании сосудов почечной ножки, нижней полой вены, забрюшинных лимфатических узлов.
Внедрение в современную клиническую практику принципиально новых методов прижизненной визуализации органов и тканей, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, позволило значительно улучшить результаты диагностики практически всех заболеваний. Разработка и применение этих методов начались в 70-80-х годах 20-го столетия и продолжают совершенствоваться в настоящее время. Оба вида томографии дают возможность оценить форму, структуру, размеры органов, их взаимоотношения с окружающими органами при различных видах патологии (Дударев А.Л. с соавт., 1991; Линденбратен Л.Д., 1991; Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И., 1991; Габуния Р.И., Колесникова Е.К., 1995; Ответчиков И.Н., Ахадов Т.А., 1996; Никитюк Б.А., 1989; Косоуров А.К. с соавт., 1998; Игнашин Р.С., Виноградов Э.Ф., Сафаров Р.Н., 2002; Домбровский В.И., 2003; Забазный Н.П., Журавлев М.Н., 2003; Трофимова Т.Н., 2005; Прокоп М., Галански М., 2006; Hounsfield G.N., 1973; Churchill R.J. et al., 1979; Naidich D.P. et al., 1983; Giannazzo E., 1984; Jhaveri K.S. et al., 2001; Flohr T. Et al., 2002). Кроме того, эти методы обладают высокой чувствительностью и разрешающей способностью при целом ряде заболеваний, в том числе опухолевой природы, органов забрюшинного пространства (Korobkin М. et al., 1979; Lee J.K.T., 1983; Lang E.K., 1984; Sussman S.K. et al., 1993; Krsek M., 2002; Feig B.W., 2003; Teodorovieh O.V., 2006; Jalon Monzon A. et al., 2007).
Методика забора секционного материала и проведения гистотопографического исследования
На органокомплексах, полученных от 30 лиц, умерших по причинам, не связанным с патологией забрюшинного пространства, был выполнен секционный раздел исследования. Полученный в данном разделе материал был обработан гистотопографическим методом, под которым, согласно положениям И.И. Кагана (1999), понималось изучение макромикроанатомического строения, вне- и внутриорганной макромикроскопической топографии органов и областей на серийных, пространственно ориентированных гистотопограммах. Для исследования забрюшинного пространства изготавливались серийные гистотопограммы в горизонтальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях, которые позволили получить полную и детальную информацию о микрохирургической анатомии и топографии забрюшинного пространства в целом, его органов и структур.
Забор секционного материала осуществляли в первые сутки с момента смерти в танатологическом отделении областного бюро судебно-медицинской экспертизы (начальник - Громов А.Ю.). Органокомплексы включали в себя: почки, надпочечники, двенадцатиперстную кишку с поджелудочной железой, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, брюшную аорту, нижнюю полую вену с окружающей их клетчаткой, тела позвонков Thx - Lv. После закрепления комплекса на проволочном каркасе материал фиксировали последовательно в 5%, затем в 10% нейтральном формалине. После фиксации ткани декальцинировали жидкостью Эбнера по стандартной методике в течение 30-40 суток. Далее из зафиксированного декальцинированного материала с помощью макротома МІ в рассматриваемых плоскостях иссекали участки на уровне середины тела XI, XII грудных, I, II, III, IV и V поясничных позвонков с центральной части и латеральных отделов забрюшинного пространства толщиной 1,0 - 1,5 см и размерами от 8 х 12 см до 12 х 15 см. Латеральные участки в едином комплексе включали правую или левую почку с окружающей их клетчаткой, восходящий или нисходящий отдел ободочной кишки, и, в зависимости от уровня, надпочечники, хвост поджелудочной железы, нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки, печень, селезенку. Центральный участок включал в себя часть тела позвонка, аорту, нижнюю полую вену, окружающую клетчатку, тела позвонков. Полученные кусочки проводили через стандартную батарею спиртов и заливали в целлоидин. Из полученных блоков готовили серийные гистотопограммы с шагом 1мм и окрашивали их по Ван-Гизону. Всего было изготовлено 1870 срезов толщиной 20 - 40 мкм. Изучение гистотопограмм проводили под стереоскопическим микроскопом МБС - 9 при 8, 16, 32 - кратных увеличениях. Для детализации данных по топографии органов и отдельных структур забрюшинного пространства был применен разработанный способ определения пространственного взаиморасположения морфологических структур цилиндрической формы по плоскостному срезу (патент РФ №2289295)
Новизной настоящего способа является определение пространственного расположения двух морфологических структур цилиндрической формы путем математической обработки минимального количества морфометрической информации с одного среза, при условии, что плоскость сечения параллельна одной из структур. Это достигается измерением большего и меньшего диаметров одной из структур и угла их осей в плоскости сечения с последующим математическим расчетом по выведенным формулам (Рис 1). Углы Р, у определяются по формулам: угол у = arcsin Di/D2, угол Р = arctg ( V ( Dj/DO -1/ cos а), где Di - наименьший диаметр, D2 - наибольший диаметр цилиндрической структуры, угол а - угол между осями рассматриваемых цилиндрических структур.
Морфометрические показатели забрюшинного пространства
Учитывая, что каждому обследованному при проведении компьютерной томографии выполняли большое количество срезов с одинаковым шагом (глава II), компьютерные томограммы позволили измерить и оценить целый ряд размерных показателей забрюшинного пространства, таких как: высота, площадь, объем забрюшинного пространства, а также объем полости живота. В связи с тем, что забрюшинное пространство является частью полости живота, первоначальным этапом стало изучение объема полости живота. На основе полученных данных по площади и высоте полости живота был вычислен ее объем (табл. 5). Таблица 5. Средний объем полости живота (X±SX, см3) по данным компьютерной томографии Возрастные периоды Объем полости живота Мужчины Женщины Первый период зрелого возраста 4174,9±584,6 4031,9±562,1 Второй период зрелого возраста 6130,0±766,2 6070,3±780,4 Пожилой возраст 6084,1±778,1 5563,4±712,9 Рассматривая данные таблицы 5, можно отметить, что во всех возрастных группах объем полости живота у мужчин больше, чем у женщин. При этом, если в возрасте до 55 - 60 лет эта разница незначительна, то у женщин 56 - 75 лет объем полости живота значительно (в среднем на 520,7 см ) меньше, чем у мужчин 61-75 лет. Как показали полученные данные, в процентном отношении забрюшинное пространство относительно полости живота занимает в среднем у мужчин - 21%, у женщин - 26 %.
Для получения полной характеристики забрюшинного пространства были измерены его высота и площадь. За высоту забрюшинного пространства принимали дистанцию от наивысшей точки верхней границы слева и справа до пограничной линии соответствующей стороны. При суммации по всем возрастным группам среднее значение высоты справа составило 193,2±25,5 мм, слева 203,4±27,1 мм при диапазоне колебаний 147-245 мм. Несмотря на то, что в части наблюдений правый купол забрюшинного пространства находился выше левого, средние значения высоты во всех наблюдениях слева были больше, чем справа. Измерения показали, что это утверждение характерно и для мужчин, и для женщин всех возрастных групп. Данные по высоте забрюшинного пространства представлены в таблице 6.
Анализируя данные таблицы 6, можно отметить, что в первой возрастной группе - 20 - 35 лет высота забрюшинного пространства с обеих сторон у женщин больше, чем у мужчин. В следующей возрастной группе высота у мужчин уже несколько превышает таковую у женщин. Еще значительнее эта разница в высоте увеличивается в группе мужчин после 60 лет и женщин после 55, в среднем высота забрюшинного пространства у лиц мужского пола больше на 16,4 мм справа и на 24,8 мм слева. Таблица 6. Значения высоты забрюшинного пространства в зависимости от пола и возраста Справа (мм) Слева (мм) Возраст /Пол Среднее значение Min Мах Среднее значение Min Мах 21 -35 20-35 мужчины 190,2±23,7 171 209 203,5±26,1 189 221 женщины 198,0±25,1 183 209 212,0±26,7 200 223 36-60 36-55 мужчины 203,1±25,5 162 238 210,8±26,6 170 245 женщины 198,5±24,8 169 237 206,7±25,8 173 234 61-7556-75 мужчины 192,8±23,9 176 225 206,0±26,0 190 220 женщины 176,4±22,0 147 201 181,2±23,7 147 210 Следующим этапом исследования стало изучение площади забрюшинного пространства. Учитывая его неправильную форму и большую протяженность относительно позвоночника, измерения проводили у всех пациентов на уровне каждого позвонка с Thx.xi по Lv. Средние показатели площади забрюшинного пространства справа и слева на уровне трех реберных точек - Thxi, Ln и Lv - приведены в таблице 7. Таблица 7. Средние показатели площади забрюшинного пространства справа и слева (X±SX, см2) Возраст. группы Справа Слева Thx, Li, Lv Thx, Li, Lv I зрелый возраст 9,3±1,3 47,6±7,0 20,8±2,9 18,7±2,6 46,0±6,6 17,6±2,3 II зрелый возраст 16,4±2,1 65,6±8,1 36,3±5,3 17,5±2,3 70,6±9,4 34,1±5,0 Пожилой 18,7±2,5 61,8±8,2 29,1±4,2 23,4±3,2 67,6±8,9 26,0±3,5
При этом прослеживается общая тенденция: на всех уровнях во втором зрелом и пожилом возрастах значения площади забрюшинного пространства больше, чем у лиц 20-35 лет. На основе данных по высоте и площади забрюшинного пространства стало возможным вычисление объема забрюшинного пространства и совокупного объема его клетчаточных пространств, при этом под последним понимали объем всей жировой клетчатки забрюшинного пространства (табл. 8-9). Измерения показали, что средние значения обоих этих показателей во всех возрастных группах имеют тенденцию к увеличению с возрастом. Так, объем всего забрюшинного пространства у лиц пожилого возраста по отношению к первому зрелому возрасту возрастает у мужчин - в 1,6 раза, у женщин - в 1,3. Еще более выражено нарастание с возрастом у другого показателя - совокупного объема клетчаточных пространств. Его величина в пожилом возрасте у мужчин больше в 2,6 раза, у женщин - в 2,14 раза, по сравнению с лицами первого зрелого возраста.
Позадиободочная фасция
Анализ компьютерных томограмм показал, что позадиободочная фасция начинается от задней или медиальной стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки (Рис.22). Фасция направляется медиально или кзади, где заканчивается, соединяясь с предпочечной фасцией. Ее ход в большинстве наблюдений - прямолинейный, в единичных случаях - извитой.
Необходимо отметить, что визуализация позадиободочной фасции при компьютерной томографии вызывает определенные сложности. Так, справа фасция отчетливо определяется в исключительно редких случаях. Это связано с тем, что, во-первых, тень печени занимает большую часть правой половины живота, во-вторых, печень оттесняет восходящую ободочную кишку медиально вплоть до передней поверхности правой почки. Слева позадиободочная фасция определяется менее чем в половине случаев, это связано с множеством анатомических образований в данной зоне, с тенью которых может сливаться изображение фасции.
Анализируя особенности визуализации позадиободочной фасции в возрастном аспекте, можно отметить, что позадиободочная фасция определяется в 30% наблюдений в первом зрелом возрастном периоде, во втором зрелом и пожилом возрастных периодах фасция отчетливо выявляется в 50% наблюдений. Существенных половых различий в визуализации фасции обнаружено не было. Скелетотопически позадиободочная фасция определялась на уровне Li - L2 в 85%) случаев, в оставшихся 15% наблюдений фасция проецировалась на уровень L3 - L4. Морфометрия позадиободочной фасции показала, что длина у данной фасции наименьшая среди всех фасций забрюшинного пространства. Учитывая единичные случаи возможности измерений правой позадиободочной фасции, морфометрию проводили только слева. Как показали полученные морфометрические данные, наибольшую длину рассматриваемая фасция имеет у лиц второго зрелого возраста обоего пола, составляя, соответственно, 20,6±4,18 мм у мужчин и 21,1 ±5,2 мм у женщин. Чуть меньшие значения были отмечены у обследованных пожилой возрастной группы: так, длина позадиободочной фасции у мужчин в данной группе в среднем была равна 17,7±3,46 мм, у женщин - 20,6±4,8 мм. Наименьшие параметры длины фасции были зафиксированы в группе первого зрелого возраста, они соответственно составили 10,1±2,11 мм у лиц мужского пола и 12,3±2,34 мм у женщин. Анализируя эти данные, можно отметить, что во всех трех возрастных группах значения длины левой позадиободочной фасции у женщин превышают параметры длины этой фасции у мужчин.
Индивидуальные особенности фасции сводятся к вариантам ее хода. На КТ-граммах были выявлены следующие крайние варианты: при первом фасция начинается на уровне задней стенки и идет практически параллельно предпочечной фасции; при втором крайнем варианте фасция берет свое начало около медиальной стенки ближе к передней, а ее дальнейший ход идет под углом к предпочечной фасции.
Учитывая сравнительно низкую информативность КТ-грамм для изучения позадиободочной фасции, сведения по прижизненной анатомии были дополнены данными секционных наблюдений. Для этого изготавливались горизонтальные гистотопограммы участков забрюшинного пространства на протяжении восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки. На гистотопограммах позадиободочная фасция достоверно определялась в области верхних отрезков восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки (Рис. 23). Она начинается от заднемедиальной стенки кишки и направляется медиально, соединяясь с предпочечной фасцией позади нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки или позади хвоста поджелудочной железы. Толщина позадиободочной фасции колеблется в пределах от 0,1 до 0,5 мм, составляя в среднем 2,15 ± 0,14 мм. Позадиободочная фасция состоит из 2 - 4 пластин, между которыми имеются щелевидные пространства, заполненные рыхлой соединительной тканью. От фасции в сторону околоободочной клетчатки и позадибрюшинной клетчатки отходят мелкие отроги толщиной 0,05 - 0,1 мм, которые истончаются и теряются в жировой клетчатке.
