Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса о морфологии артерий сердца и методиках их исследований (обзор литературы) 12
1.1. Анализ данных литературы об анатомии венечных артерий и их основных ветвей 12
1.2. Морфологическая и морфометрическая характеристика собственных артерий сердца и артериальных сосудов, используемых для шунтирования коронарных артерий 22
1.3. Анастомозы венечных артерий 30
1.4. Аномалии развития венечных артерий 39
1.5. Возможности прижизненных методик визуализации венечных артерий 45
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 50
2.1. Объекты и материалы исследования 50
2.2. Методика определения формы телосложения 53
2.3. Методика определения формы сердца по желудочковому индексу 54
2.4. Методика подготовки анатомического материала к исследованию 55
2.4.1. Извлечение сердечнососудистого органокомплекса и подготовка препарата 55
2.4.2. Инъекция собственных сосудов сердца 56
2.4.3. Методика изготовления серийных анатомических и гистологических срезов 58
2.5. Методика морфологических исследований собственных сосудов сердца з
2.5.1. Препарирование 59
2.5.2. Рентгенография 60
2.5.3. МСКТ-коронарография 61
2.5.4. Морфометрия 62
2.5.5. Статистические методы исследования 63
2.5.6. Протоколирование результатов исследования собственных сосудов сердца 63
ГЛАВА 3. Вариантная анатомия артерий сердца у взрослого человека и возможности её выявления 66
3.1. Варианты архитектоники венечных артерий и их основных ветвей у взрослого человека (оригинальные классификации и уточнения названий в соответствии с международной анатомической номенклатурой) 66
3.2. Морфометрические характеристики венечных артерий и их основных ветвей у взрослого человека в различных сериях исследований 93
3.3. Особенности архитектоники венечных артерий сердца при различных его формах 115
3.4. Вариантная анатомия артериальных анастомозов в сердце взрослого человека 132
3.5. Возможности МСКТ-коронарографии в выявлении архитектоники и морфометрических характеристик венечных артерий и их основных ветвей 157
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 163
Выводы 182
Практические рекомендации 185
Список литературы 186
- Морфологическая и морфометрическая характеристика собственных артерий сердца и артериальных сосудов, используемых для шунтирования коронарных артерий
- Методика определения формы сердца по желудочковому индексу
- Морфометрические характеристики венечных артерий и их основных ветвей у взрослого человека в различных сериях исследований
- Возможности МСКТ-коронарографии в выявлении архитектоники и морфометрических характеристик венечных артерий и их основных ветвей
Морфологическая и морфометрическая характеристика собственных артерий сердца и артериальных сосудов, используемых для шунтирования коронарных артерий
По данным А.А. Лиллосон (1978) в 67,9% наблюдений задняя межжелудочковая ветвь отходит от правой венечной артерии, в 20,7% - от огибающей ветви левой и в 11,4% - от обеих венечных артерий (двойная ветвь).
Крайними формами индивидуальных различий её внешнего строения являются распространение задней межжелудочковой ветви в верхней половине задней межжелудочковой борозды, переход ветви на переднюю поверхность сердца, огибая его верхушку (Saremi F., Abolhoda А., 2010).
В месте перехода основного ствола в межжелудочковую борозду от него отходит крупная ветвь (г. circumflexus dexter), переходящая по венечной борозде на левую половину сердца и питающая своими ветвями задние стенки левого предсердия и левого желудочка (Меркулов Е.В., 2011; Синельников Р.Д., 2011). При своём значительном развитии она занимает на диафрагмальной поверхности всю левую половину венечной борозды, достигая левого края сердца. В большинстве случаев она соединяется с окончаниями аналогичной ветви левой венечной артерии (Михайлов С.С.,1987; Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., 2001). При её отсутствии правая венечная артерия, образуя изгиб, продолжается в заднюю межжелудочковую ветвь (Sandt F., Riezebos R., Hulst V., 2011).
И так, в большинстве случаев, правая венечная артерия васкуляризует стенки лёгочного ствола, аорты, правого и левого предсердия, правого желудочка, заднюю стенку левого желудочка, межпредсердную и межжелудочковую перегородки и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка (Saremi F., Abolhoda А., 2010).
Левая венечная артерия (arteria coronaria sinistra) начинается на уровне левого синуса аорты, следует влево позади корня лёгочного ствола, а затем между ним и левым ушком. Как указывают Б.В. Огнев, Ф.Х. Фраучи (1960), F. Netter (2009), левая венечная артерия, направляясь к левой части венечной борозды, ещё позади лёгочного ствола делится чаще всего на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь (г. interventricularis anterior) и огибающую ветвь (г. circumflexus).
Передняя межжелудочковая ветвь является продолжением основного ствола и спускается по передней межжелудочковой борозде к верхушке сердца, обогнув которую, заходит в концевой отдел задней межжелудочковой борозды (Andreou А., 2010). Не доходя до задней межжелудочковой ветви, она погружается в толщу миокарда. По пути она посылает ветви к артериальному конусу, к близлежащим участкам стенок левого и правого желудочков, более крупную ветвь - к передней части межжелудочковой перегородки, анастомотические ветви к стволам от правой венечной артерии и полностью снабжает кровью верхушку сердца. Просвет передней межжелудочковой ветви у верхушки сердца в большинстве случаев равен диаметру артерии в средней трети (Джанелидзе Ю.Ю., 1953).
Передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии может смещаться относительно одноимённой борозды на 10-15 мм. Она может быть удвоенной на всём протяжении или частично располагаться вне борозды с правой или левой стороны (Арсентьева Л.А., 1972; Вахромеева М.Н., 1992).
Вблизи своего начала передняя межжелудочковая ветвь отдаёт так называемую диагональную артерию, которая иногда начинается и от основного ствола левой венечной артерии (Синельников Р.Д., 2011). Она проходит по передней поверхности левого желудочка, обычно по биссектрисе угла, образованного передней межжелудочковой и огибающей ветвями, и участвует в кровоснабжении средней части передней стенки левого желудочка и боковой его стенки вместе с левой краевой ветвью.
По данным В.И. Бураковского, B.C. Работникова и Д.Г. Иоселиани (1989) от передней межжелудочковой ветви отходят диагональные ветви, количество которых может варьировать от 1 до 3. Если их количество составляет 2 или 3, то их обозначают номерами сверху вниз соответственно отхождению диагональных ветвей. На протяжении передней межжелудочковой ветви выделяют 3 сегмента: проксимальный (до первой диагональной артерии); средний (между первой и второй или при наличии третьей - между первой и третьей); дистальный - верхушечный (Колесов В.И., 1977).
Диагональные ветви снабжают кровью миокард передней и латеральной поверхностей левого желудочка и передне-латеральные сосочковые мышцы левого желудочка (Самойлова СВ., 1970). От передней межжелудочковой ветви на всём протяжении отходят перегородочные ветви (Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., 1999).
Огибающая ветвь, выйдя из-под левого ушка, следует по венечной борозде к левому краю сердца и далее по задней части венечной борозды на диафрагмальную поверхность сердца, при переходе на которую посылает крупные ветви, питающие переднюю и заднюю стенки левого желудочка. Не дойдя до задней межжелудочковой борозды, она спускается по диафрагмальной поверхности левого желудочка, но верхушки сердца не достигает. На своём пути она посылает ветви к стенкам левого ушка, левого предсердия и левого желудочка (Sandt F., Riezebos R., Hulst V., 2011).
Описаны единичные наблюдения начала огибающей или передней межжелудочковой ветвей не от левой, а от правой венечной артерии (Roy Р., Saunders A., Sowton G., 1975; Nermann J., Ethevenot G., Guilliere M. et al.,1976). При таких формах левая венечная артерия является неполной и представлена лишь одной основной своей ветвью.
И так, в большинстве случаев левая венечная артерия васкуляризует стенки лёгочного ствола, аорты, правого и левого предсердий, передней стенки правого и левого желудочков, заднюю стенку левого желудочка, межпредсердную и межжелудочковую перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка.
Методика определения формы сердца по желудочковому индексу
Для оценки возможностей прижизненных исследований собственных артерий сердца проведена оценка изображений МСКТ-коронарографии венечных артерий и их основных ветвей. Исследования выполнялись на рентгеновском многосрезовом (32 среза) компьютерном томографе «Toshiba Aquilion». Изучены МСКТ-коронарограммы, полученные при обследовании 10 пациентов, не имеющих патологии собственных артерий сердца. Применены режимы проекций максимальных интенсивностей и объемного рендеринга. 2.5.4. Морфометрия.
Морфометрические исследования составляли основную часть данной работы. Они проводились на препаратах сердца, сосуды которого были инъецированы затвердевающей инъекционной массой. Ранее проведённые исследования различных инъекционных масс показали, что двухкомпонентная силиконовая масса является наиболее оптимальной, так как практически не даёт усадки (рац. предложение № 12525/10). При этом данная инъекция позволяла проводить морфометрические исследования во всех трёх группах препаратов - небальзамированных, бальзамированных и полимернобальзамированных.
Для выполнения морфометрических исследований использовали следующие инструменты: морфометрическую линейку, школьный циркуль, штангенциркуль, транспортир, устройство для измерения углов, конический зонд с различными диаметрами и курвиметр. С помощью школьного циркуля и штангенциркуля измеряли диаметры сосудов и переносили их на морфометрическую линейку. С помощью курвиметра и школьного циркуля измеряли длину сосудов. С помощью устройства для измерения углов и транспортира измерялись углы отхождения сосудов. С помощью конического зонда диаметр устья венечных артерий.
Соответственно поставленным задачам исследования проводили морфометрию следующих структур: 1 - диаметр устья и местоположение венечной артерии; 2 - длина венечных артерий и их основных ветвей; 3 - наружный диаметр венечных артерий и их основных ветвей; 4 - углы отхождения венечных артерий и их основных ветвей; 5 - диаметр мелких артерий и артерий, образующих анастомозы. Диаметр устья венечных артерий измеряли со стороны просвета восходящей аорты путём введения конического зонда. Местоположение устья оценивали по отношению к свободному краю полулунной заслонки и её середине.
Длину стволов венечных артерий и их ветвей измеряли на расстоянии 1 см от места начала данных сосудов, определяли от места их начала до конечных разветвлений. Наружный диаметр венечных артерий и их ветвей измеряли на препаратах, сосуды которых были инъецированы затвердевающей массой. Углы отхождения артерий измеряли в области отхождения или бифуркации сосудов.
Диаметр мелких артерий и артериол на гистологических срезах измеряли под микроскопом «Оптон-3» с помощью морфометрической сетки.
Статистическая обработка полученных данных производилась методом оценки значимости различия параметров распределения в независимых выборках. Производилось вычисление среднего значения (X), доверительного интервала (т), максимальных (Мах) и минимальных (Min), среднеквадратичного отклонения (s).
Производилось вычисление критерия Стьюдента (t) для определения значимости различий между средними величинами (Юнкеров В.П., Григорьев С.Г., 2002). При значениях t0,os 2 и U0)o5 1,64 различия считались достоверными.
Обработка данных выполнена с помощью персонального компьютера. В качестве объективных документирующих материалов служили цветные цифровые фотографии и графические схемы с рентгенограмм, и фотографий препаратов. Цветная фотография очень информативна, позволяет на бихромно- инъецированных препаратах отчётливо отличать артерии и вены, оценивать их архитектонику и топографо-анатомические отношения. Однако данная методика позволяет визуализировать только поверхностно расположенные сосуды. Для расшифровки рентгенограмм препарированных сосудов, расположенных в более глубоких слоях выполняли графические схемы с соблюдением масштаба. Вначале на прозрачную плёнку наносили контуры рентгенограммы сердца и сосудов или контуры фотографии препарата, а затем от магистральных сосудов дорисовывали более глубоко расположенные сосуды и их анастомозы.
Необходимо отметить, что каждый препарат в схематично-графическом исполнении рассматривался нами со стороны грудино-рёберной поверхности, где в основном располагаются ветви левой венечной артерии, и со стороны диафрагмальной поверхности, где локализуются преимущественно ветви правой венечной артерии. Данная методика изучения собственных сосудов сердца подтверждается удостоверением на рационализаторское предложение (№ 12994/9). Предложенная методика верификации ангиоархитектоники глубоко расположенных сосудов особенно важна для изучения анастомозов венечных артерий и источников кровоснабжения миокарда, сосочковых мышц и образований проводящей системы сердца.
Морфометрические характеристики венечных артерий и их основных ветвей у взрослого человека в различных сериях исследований
Так, при мезовентрикулярной форме сердце имеет коническую или отчётливую треугольную форму. Продольный размер желудочков лишь незначительно преобладает над широтным. Как правило, для таких препаратов у взрослого человека характерна средняя степень отложения жира под эпикардом. При долиховентрикулярной форме сердце имеет удлиненную форму - капельное. Продольный размер преобладает над широтным. Такие препараты отличаются слабым отложением жировой ткани. Наконец, для брахиморфной формы - характерны одинаковые широтный и продольный размеры, в связи с этим сердце имеет шарообразную - округлую форму. Отложение жира в стенке сердца при данной форме по сравнению с другими формами было наиболее выраженным.
Следует признать, что для любой из указанных выше форм сердца присущи весьма вариабельные его размеры. Максимальный диапазон различий в пределах одной из форм сердца по продольным и широтным размерам достигал 4-5 см. Мы обратили внимание на взаимосвязь определенных форм сердца с формой телосложения. С этой целью были изучены антропометрические показатели 153 трупов взрослых людей, у которых определялся широтно-продольный индекс тела. Методика изложена в главе II «Материал и методики исследования». Исследованный материал по форме телосложения был распределён следующим образом: 64 объекта -мезоморфного телосложения, 41 - долихоморфного и 48 - брахиморфного телосложения. Распределение препаратов по форме сердца в зависимости от формы телосложения позволило выявить определённые закономерности (см. табл. 13). Так, для мезоморфного телосложения в 75% случаев характерна мезовентрикулярная форма сердца, в 21,9% - долихо- и в 31% -брахивентрикулярная. При долихоморфном телосложении в 78% случаев встречается долиховентрикулярная форма сердца, в 17,1% мезовентрикулярная и в 4,9% - брахивентрикулярная.
Примечание: количество исследованных объектов мезоморфного телосложения - 64, долихоморфного - 41, брахиморфного - 48. Всего - 153 объекта.
Рассмотрим особенности архитектоники венечных артерий при мезовентрикулярной форме сердца (рис. 19). Как видно на представленной рентгенограмме, сердце имеет отчётливую треугольную, реже коническую форму, равномерно расширяющуюся от верхушки к основанию. Верхушка сердца слегка закругленная или даже заострена. Сосудистый рисунок интенсивный, но, прежде всего, обращают на себя внимание магистральные стволы - правая и левая венечные артерии и их ветви I и II порядков.
Архитектоника интраорганных артерий сердца при мезовентрикулярнои форме его строения. Инъекция рентгеноконтрастной суриковой массой. Отпечаток с рентгенограммы в прямой проекции.
Обозначения: ЛВА - левая венечная артерия; ОВ - огибающая ветвь; ЛКВ - левая краевая ветвь; ПМВ - передняя межжелудочковая ветвь; ПерМВ - перегородочные передние межжелудочковые ветви; ПВА - правая венечная артерия; ВСПУ - ветвь синусно-предсердного узла; ЗМВ - задняя межжелудочковая ветвь; ПКВ - правая краевая ветвь.
На ангиорентгенограмме они имеют крупные просветы и ровные отчётливые контуры. Причём каждый последующий порядок ветвления сопровождается постепенным уменьшением просвета. В целом, для всех ветвей II-III порядка характерен магистральный принцип ветвления, когда от основного ствола на всём протяжении отходят дочерние ветви. Отхождение практически всех ветвей происходит под острым углом.
Так, бифуркация левой венечной артерии на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви происходит под углом 60-70. Латеральные ветви отходят под углом 25-45. Только левая краевая ветвь от огибающей ветви отходит под углом 90.
Правая венечная артерия, как правило, имеет типичный вариант архитектоники. По своему диаметру она даже превосходит левую венечную артерию. От её основного ствола в самом начале отходят многочисленные желудочковые и предсердные ветви. Их отхождение происходит почти под прямым углом, особенно это касается правой краевой ветви и задних межжелудочковых ветвей. Угол их отхождения составляет от 75 до 90. Конечные ветви правой венечной артерии дают многочисленные перегородочные ветви. От артерий III порядка моноподически под острым углом отходят через каждые 0,5 - 1 см артерии IV порядка, которые между собой не имеют видимых анастомозов.
Правый желудочек имеет треугольную форму, левый - коническую. Наибольшее количество сосудов имеется в стенке левого желудочка, на верхушке сердца и в составе межжелудочковой перегородки. Указанные структуры на рентгенограмме создают более интенсивный сосудистый рисунок. К предсердиям отходят небольшие по диаметру, но многочисленные артерии, анастомозы между ними выражены слабо, они представлены тонкими, едва заметными соустьями.
Особо следует отметить анастомоз между передней и задней межжелудочковыми ветвями в области верхушки сердца. Он имеет макроскопически видимое соустье, диаметром 1-1,2 мм. Необходимо обратить внимание на то, что данное соустье за счёт боковых ветвей подкрепляется множественными мелкими анастомозами с конечными ветвями ПКВ из ПВА и ЛВ из ПМВ. Это указывает на высокую степень развития межсистемных анастомозов в области верхушки сердца. Также интенсивен сосудистый рисунок в межжелудочковой перегородке, где анастомозируют многочисленные ветви ПМВ и ЗМВ. Хотя диаметр этих анастомозов не большой, варьирует от 50 до 250 мкм, возможности компенсации кровотока достаточно велики. Это свидетельствует о высоких компенсаторных возможностях при нарушениях кровотока по магистральным артериям. Соустья между ветвями правой и левой венечных артерий едва заметны, кроме верхушки сердца. Полностью отсутствует анастомоз в венечной борозде между огибающей ветвью левой венечной артерии и заднелатеральной ветвью правой венечной артерии. В связи с очень малыми диаметрами межсистемных анастомозов создаётся впечатление автономности кровоснабжения левого и правого желудочков и предсердий. Вместе с тем, очень развиты внутрисистемные соустья в стенках правого и левого желудочков. Как видно на рентгенограмме, в стенке правого желудочка на диафрагмальной поверхности анастомозируют задняя межжелудочковая ветвь, задняя ветвь правого желудочка и правая краевая ветвь, в стенке левого желудочка - латеральная краевая ветвь, задняя ветвь левого желудочка.
Возможности МСКТ-коронарографии в выявлении архитектоники и морфометрических характеристик венечных артерий и их основных ветвей
Нами изучены изображения МСКТ-коронарограмм, полученных на кафедре рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова от 10 обследованных пациентов, у которых отсутствовали явные признаки окклюзионных поражений венечных артерий.
Оценивая возможности методики МСКТ-коронарографии, пришли к заключению, что с её помощью можно точно передать форму и размеры сердца. Для их определения необходимо использовать определённые следующие проекции: коронарная проекция позволяет чётко визуализировать венечную борозду с расположенными в ней правой венечной артерией и начальным отделом левой венечной артерии. Соответственно в данной борозде можно определить широтный размер сердца. В аксиальной проекции отчётливо видна передняя межжелудочковая борозда, в которой проходит передняя межжелудочковая ветвь, в проекции которой определяется длина желудочков. По указанным размерам рассчитывают широтно-продольный желудочковый индекс, позволяющий дифференцировать форму сердца. Следует отметить, что во всех 10 изученных нами наблюдениях, соответствующих «норме», была выявлена мезовентрикулярная форма сердца.
На рис. 31 представлен вариант архитектоники собственных артерий сердца при его мезовентрикулярной форме. В коронарной проекции (рис. 31а) отчётливо визуализируются устье и основной ствол правой венечной артерии. Просвет её ровный, диаметр устья составляет 4,5 мм. От основного ствола на грудино-рёберной поверхности ответвляется правая краевая ветвь, которая отходит под острым углом, слегка извита, её диаметр у места отхождения составляет 1,5 мм.
Вариант архитектоники собственных артерий сердца при мезовентрикулярной его форме. МСКТ-коронарография, выполненная в режиме объёмного рендеринга. Поверхности сердца: а) грудино-рёберная; б) диафрагмальная; в) левая боковая.
Обозначения: ПВА - правая венечная артерия; ЛВА - левая венечная артерия; ПМВ - передняя межжелудочковая ветвь; ОВ - огибающая ветвь; ЗМВ - задняя межжелудочковая ветвь; ЗЛВ - заднелатеральная ветвь; ЛВ -латеральная ветвь; ЛКВ - левая краевая ветвь; ЗВЛЖ-задняя ветвь левого желудочка.
На диафрагмальной поверхности сердца (рис. 316) визуализируются задняя межжелудочковая ветвь и заднелатеральная ветвь правой венечной артерии, которая простирается в левую часть венечной борозды, но не анастомозирует с огибающей ветвью из левой венечной артерии. Она разветвляется в стенке левого желудочка, следовательно, горизонтальный анастомотический круг в венечной борозде между правой венечной артерией и левой венечной артерией не образуется. Архитектоника правой венечной артерии может быть отнесена к типичной. Правая краевая ветвь, задняя межжелудочковая ветвь и заднелатеральная ветвь правой венечной артерии по ходу имеют слабо выраженную крупноволнистую извитость, их просвет по направлению к дистальным отделам постепенно уменьшается. Следует отметить, что на верхушке сердца отчётливо прослеживается макроскопически видимый межсистемный межвенечный анастомоз между передней межжелудочковой ветвью и задней межжелудочковой ветвью.
В аксиальной проекции визуализируется бифуркация левой венечной артерии на переднюю межжелудочковую ветвь и огибающую ветвь, она происходит под острым углом 75. По варианту архитектоники левую венечную артерию можно отнести к варианту с преимущественным развитием передней межжелудочковой ветви (рис. Зів), которая имеет больший просвет, чем огибающая ветвь. В начальном отделе передней межжелудочковой ветви он составляет 3 мм. Передняя межжелудочковая ветвь достигает верхушки сердца и огибает её, анастомоз с задней межжелудочковой ветвью осуществляется в нижней трети задней межжелудочковой борозды. От передней межжелудочковой ветви отходят под острым углом 2 латеральные ветви. Верхняя латеральная ветвь небольшая, её диаметр не превышает 1 мм, направляется к латеральному краю сердца, погружаясь в миокард передней стенки левого желудочка. Нижняя латеральная ветвь направляется к верхушке сердца, она более выражена, её диаметр в начальном отделе составляет 1,5 мм. Огибающая ветвь короткая, постепенно переходит в выраженную левую краевую ветвь. Другой вариант архитектоники собственных артерий сердца также при мезовентрикулярной его форме представлен на рис. 32. Прежде всего, обращает на себя внимание образование горизонтального анастомотического круга в венечной борозде. Он формировался за счёт макроскопически видимого анастомоза заднелатеральной ветви правой венечной артерии и огибающей ветви из левой венечной артерии. Диаметр анастомоза в средней части составляет 1,5 мм. Для выявления данного анастомоза необходимо использовать алгоритм «проекций максимальных интенсивностей». Как видно на данном рисунке, правая венечная артерия имеет удлинённый вариант архитектоники, её основной ствол продолжался в заднелатеральную ветвь, а задняя межжелудочковая ветвь по диаметру меньше, чем заднелатеральная ветвь. Огибающая ветвь из левой венечной артерии также длинная, достигает почти до задней межжелудочковой борозды и анастомозирует с заднелатеральной ветвью из ПВА.
В режиме объёмного рендеринга отчётливо определяются артерии на грудино-рёберной и левой боковой поверхностях сердца. От основного ствола правой венечной артерии на грудино-рёберной поверхности отходят хорошо выраженная ветвь артериального конуса и тонкая правая краевая ветвь. Её диаметр не превышал 1 мм. В аксиальной плоскости выявляются основные ветви левой венечной артерии - передняя межжелудочковая ветвь и огибающая ветвь. Передняя межжелудочковая ветвь длинная, огибает верхушку сердца, однако макроскопически видимый анастомоз с задней межжелудочковой ветвью отсутствует. Латеральная ветвь одиночная, отходит от передней межжелудочковой ветви под острым углом, и направляется к латеральному краю сердца. Она хорошо выражена, и по своему диаметру в начальном отделе практически не отличается от диаметра передней межжелудочковой ветви. От огибающей ветви левой венечной артерии отходят хорошо выраженные передние желудочковые ветви левой краевой ветви, которые ориентированы по направлению к верхушке сердца.
