Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Анатомо-функциональная характеристика проникающих колото-резаных ранений груди „
1.2. Особенности судебно-медицинского исследования раны и раневого канала при проникающих R колото-резаных ранениях груди
1.3. Размеры тела, пропорции и конституциональная принадлежность как основные параметры судебно- 9,. медицинской антропологии
1.4. Возможности использования анатомо-метрических параметров жертвы с целью повышения информативности данных судебно-медицинской экспертизы проникающих колото-резаных ранений груди 31
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 33
ГЛАВА 3. Анатомо-метрические характеристики погибших 43
ГЛАВА 4. Взаимосвязь между анатомо-метрическими особенностями жертв с проникающими колото-резаными ранениями груди и полученными повреждениями 73
4.1. Топографо-анатомические характеристики ран у по страдавших с различными типами телосложения
4.2. Конституциональные особенности топографии ране вых каналов 82
4.3. Зависимость повреждений внутренних органов от анатомо-метрических параметров грудной клетки при смертельных проникающих колото-резаных ранениях груди .
ГЛАВА 5. Закономерности топографии раневых каналов при различных типах телосложения пострадавших со смертельными 1 А колото-резаными проникающими ранениями груди
Заключение 109
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы
- Особенности судебно-медицинского исследования раны и раневого канала при проникающих R колото-резаных ранениях груди
- Возможности использования анатомо-метрических параметров жертвы с целью повышения информативности данных судебно-медицинской экспертизы проникающих колото-резаных ранений груди
- Анатомо-метрические характеристики погибших
- Конституциональные особенности топографии ране вых каналов
Особенности судебно-медицинского исследования раны и раневого канала при проникающих R колото-резаных ранениях груди
Патофизиологические расстройства, характерные для пневмоторакса наиболее наглядно проявляются в случае открытого пневмоторакса. Если рана грудной стенки зияет, то всегда возникает цепь неблагоприятных анатомических и функциональных изменений. При вдохе порция воздуха, входя в полость плевры, сдавливает легкое, податливые отделы сердца и полые вены, резко оттесняет средостение в здоровую сторону, а диафрагму книзу. Кроме того, «при вдохе расширяющееся здоровое легкое присасывает средостение в свою сторону». При выдохе воздух выталкивается из плевральной полости наружу: легкое, лишенное эластической тяги грудной клетки, частично расправляется. Появляется парадоксальное дыхание, при котором на вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом, из пораженного легкого, а на выдохе он устремляется в обратном направлении. В итоге из газообмена не только выключается легкое на стороне повреждения, но и заметно уменьшается эффективность дыхательной функции здорового легкого, значительно нарушаются общая и легочная гемодинамика, развивается гипоксемия, что в сочетании с раздражением нервных образований средостения при его флотации приводит к нарастанию функциональных расстройств [16, 105].
Флоттирование средостения во время дыхательных экскурсий, кроме того, приводит к смещению сердца и аорты, перегибам и сдавлениям крупных кровеносных сосудов, бронхов, легких [112].
Выраженные расстройства дыхания и кровообращения возникают также и при клапанном пневмотораксе. С каждым вдохом воздух на стороне повреждения нагнетается в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение, поскольку в результате клапанного механизма выйти наружу не может [16]. Таким образом, возникает внутриплевральная компрессия, быстро ведущая к тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности [14, 21, 123, 134]. Гемоторакс является следствием повреждения сосудов грудной стенки (межреберные, внутренние грудные и др.) и легкого. Реже выявляются опас ные ранения сердца, аорты, полых и легочных вен. В зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови различают малый (в плевральных синусах), средний (до уровня угла лопатки) и большой гемоторакс [9]. К моменту осмотра пострадавшего кровотечение может как прекратиться, так и продолжаться. Расстройства газообмена и сердечной деятельности при гемотораксе зависят от объема кровопотери и от степени коллапса легкого на стороне поражения [16].
Повреждения легких. В комплексе анатомических и функциональных нарушений, сопровождающих проникающие ранения груди, значительную роль играют повреждения легких. В ряде работ авторы, не выделяя отдельно повреждения легких, включают их в общую рубрику «ранения легких и плевры» [3, 5, 9]. Однако, по мнению отечественных торакальных хирургов, такое объединение неправомерно [1, 16, 20]. Проникающих ранений легких без повреждения плевры вообще не бывает. Речь может идти только о ранениях с повреждением или без повреждения легкого. Вследствие тесного прилегания париетального и висцерального листка плевры одновременные ранения средостения и легочной ткани практически всегда неизбежны. Вместе с тем отмечается определенная трудность в диагностике колото-резаных ранений легкого, так как раны эти сравнительно небольшие и на спавшемся легком с трудом могут быть обнаружены. Однако повреждения легочной паренхимы, а особенно прикорневой зоны легкого и расположенных в ней частей крупных бронхов и сосудов (при глубоких ранах и ранах корня легкого), значительно утяжеляют состояние пострадавшего, а в ряде случаев (до 12,9%) определяют летальный исход травмы [21, 71, 99, 101, 139].
Довольно часто при проникающих ранениях груди отмечается сочетание повреждений плевры и легких с травматизацией сердца и перикарда. В наше время удельный вес поврелсдений сердца и перикарда среди больных, поступающих в стационар с проникающими ранениями грудной клетки, составляет от 5,1 до 15% [72, 126, 140]. В зависимости от глубины прохождения орудия травматизации различают непроникающие (касательные) и про никающие в полость сердца раны, которые, в свою очередь, могут быть слепыми и сквозными. Слепые ранения встречаются значительно чаще, чем касательные и сквозные; прогноз при этих повреждениях более благоприятный [72,113].
В большинстве случаев ранения сердца сопровождаются одновременным повреждением легких и плевры с развитием гемопневмоторакса, иногда выявляются раны диафрагмы, печени, желудка, селезенки, кишечника, спинного мозга и др. Внеплевральные изолированные ранения сердца встречаются значительно реже. Входное раневое отверстие чаще располагается на передней поверхности левой половины груди между парастернальной и средней подмышечной линиями. Границами «области возможного ранения сердца» являются: сверху - II ребро, снизу - левое подреберье и подложечная область; слева - средняя подмышечная и справа - парастернальная линия. Возможны и другие локализации ран, включая верхнюю половину живота. Размеры раневых дефектов, как правило, невелики, нет значительных повреждений костей груди. Ранения левого желудочка наблюдаются, по данным исследователей, в 51 % случаев, правого - в 28%, правого и левого предсердий -в 17%о, перикарда - в 4%. Множественные повреждения сердца встречаются крайне редко [9, 17].
Большинство колото-резаных ранений сердца сопряжено со вскрытием одной из его полостей, и очень редко колющее орудие пронизывает его насквозь. Источником кровотечения при ранениях сердца могут быть крупные сосуды его основания, коронарные сосуды и сосуды мышц сердца. При колото-резаных повреждениях рана перикарда, как правило, сравнительно небольшая, поэтому кровь, не имея достаточного оттока, накапливается в его полости, вызывая сдавление или тампонаду сердца. Это состояние регистрируется примерно у 45-48% пострадавших. Скопление в полости перикарда 200-250 мл крови значительно затрудняет деятельность сердца, а быстрое увеличение ее объема до 400-500 мл делает работу сердца почти невозможной, поэтому тампонада сердца, с одной стороны, может быть фактором ле тального исхода травмы, с другой - тяжесть состояния при тампонаде сердца обусловливает важность своевременной ее диагностики [17].
Исследование половозрастного состава пострадавших в результате колото-резаных проникающих повреждений груди показывает стойкую тенденцию, не меняющуюся в течение нескольких последних десятилетий: резкое преобладание среди пострадавших мужчин и преимущественно молодой и средний возраст пострадавших [13, 20, 84]. Так, по данным Е.А. Вагнера (1975), процентное соотношение мужчин и женщин, получивших колото-резаное проникающее ранение груди составило 92,4 к 7,6% соответственно. По данным А.А. Беляева (2008), за период наблюдения 2000-2007 гг. проникающие колото-резаные ранения груди были зарегистрированы у 92,8% мужчин и 7,2% женщин. Е.А. Вагнер (1990) отмечает следующий возраст пострадавших: от 16 до 40 лет, в то время как А.А. Беляев указывает, что средний возраст пострадавших составил 33,2±0,8 года [13].
Изучение вопросов диагностики проникающих повреждений груди требует применения единого подхода к ним со стороны различных служб и специалистов. Наиболее удобной в практике как хирургов, так и судебных экспертов является классификация Е.А. Вагнера (1975), в полной: мере отражающая особенности проникающих ранений груди в условиях мирного времени (схема 1).
Возможности использования анатомо-метрических параметров жертвы с целью повышения информативности данных судебно-медицинской экспертизы проникающих колото-резаных ранений груди
Работа выполнена на кафедрах нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии, судебной медицины с курсом правоведения Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Антропометрическое исследование секционного материала проведено в танатологическом отделении Государственного учреждения закрытого типа «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы».
Работа основана на анализе результатов исследований 164 трупов мужского и женского пола зрелого возраста. К первому периоду зрелого возраста относятся женщины в возрасте от 21 года до 35 лет, мужчины в возрасте от 22 до 35 лет. Ко второму периоду зрелого возраста относятся женщины в возрасте от 36 до 55 лет, мужчины в возрасте от 36 до 60 лет. Отбор трупного материала соответствовал следующим критериям: - смерть людей наступала от проникающих колото-резаных ранений груди, какие-либо другие механические повреждения отсутствовали; - давность смерти не превышала 24-36 часов; - медицинская помощь пострадавшим не оказывалась; - трупы погибших до исследования хранились в одинаковых условиях, в холодильнике при температуре +2 С.
С целью выявления конституциональных особенностей грудной клетки в зависимости от типа телосложения у людей первого и второго периодов зрелого возраста все объекты исследования распределили по следующим возрастным группам: в I группу включили 72 погибших (из них 38 мужчин и 34 женщины), II группу составили 92 (из них 50 мужчин и 42 женщины). Половозрастной состав пострадавших общей выборки представлен в таблице 2. Таблица 2 Распределение объектов исследования по возрастным периодам и полу (п=164) № Возрастной период Пол Общее количество Итого 1 Первый период зрелого возраста м 38 ж 34 2 Второй период зрелого возраста м 50 ж 42 В работе были использованы следующие методы исследования: анато-мо-метрический, включая торакометрию и судебно-медицинское исследование трупа, которое проводилось в соответствии приказом № 161 от 24 апреля 2003 года «Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы».
Анатомо-метрическое исследование с выполнением торакометрии
Для выполнения анатомо-метрического и торакометрического исследований использовали следующий инструментарий: антропометр Мартина, измерительную ленту, линейку, измерительный микрометрический циркуль, большой толстотный циркуль. Для исследования глубины раневого канала использовали зонд. Рис. 2. Антропометр Мартина Прибор состоит из четырех полых металлических штанг, вставляемых одна в другую, в результате чего образуется сплошной стержень двухметровой длины. На верхнем конце стержня укреплена муфта, в которой вставлена движущаяся линейка. К этой большой муфте перпендикулярно к оси стержня прикреплена другая (малая) муфта, в ней движется вторая линейка
При анатомо-метрическом исследовании при помощи антропометра Мартина (рис. 2) измеряли рост и длину туловища (от яремной вырезки грудины до лонного сочленения трупа). Для определения массы трупа производили его взвешивание, а также использовали формулу Е.Ф. Шведа, для этого вводили данные метрических параметров (данные окружности грудной клетки, окружности правого бедра, окружности таза) в онлайн-программу на сайте hppt: forensic, med - ги - net, фиксировали полученный результат [87]. Вычисляли росто-весовой показатель, индекс ширины грудной клетки, индекс пропорциональности между ростом и окружностью грудной клетки.
Рост (см) измеряли в положении трупа лежа на спине от подошвенных поверхностей пяток до верхней точки волосистой части головы.
Окружность грудной клетки (см) измеряли сантиметровой лентой как окружность, проходящую строго в горизонтальной плоскости на уровне IV ребер. Окружность правого бедра (см) измеряли сантиметровой лентой на уровне границы средней и верхней третей.
Окружность таза (см) измеряли сантиметровой лентой как окружность, проходящую в горизонтальной плоскости через наиболее выступающие участки ягодиц.
Полученные данные вводили в онлайн-программу на сайте hppt: forensic. med-ги - net, фиксировали полученный результат.
Толщину подкожной жировой клетчатки в проекции раны определяли при помощи измерительного микрометрического циркуля (рис. 3).
С целью подтверждения объективности произведенной выборки у исследуемых объектов вычисляли росто-весовой показатель и индекс Пинье. Росто-весовой показатель высчитывали по формуле РВП = МхЮО/Р, где РВП - росто-весовой показатель; М - масса тела; Р - рост. Индекс ширины грудной клетки определяли по формуле Ишгк = Рп/Рсх100, где Ишгк — индекс ширины грудной клетки; Рп — поперечный размер грудной клетки; Рс - сагиттальный размер грудной клетки. Индекс более 140 характеризует широкую грудную клетку, менее 130 - узкую. Индекс пропорциональности между ростом и окружностью грудной клетки высчитывали по следующей формуле: Ип = Рх 100/Орк, где Ип - индекс пропорциональности; Р - рост; Огк - окружность грудной клетки. Для определения угла Шарпи большие пальцы обеих рук прикладывали к нижним ребрам исследуемого (по ходу прикрепления ребер к грудине). Образованный подгрудинный угол (угол Шарпи) варьировал от острого (менее 90") до тупого (свыше 90) [66]. угол Шарпи 90 характеризует уплощенную грудную клетку; угол Шарпи = 90 характеризует цилиндрическую грудную клетку; угол Шарпи 90 характеризует коническую грудную клетку. Судебно-медицинское исследование трупа
Анатомо-метрические характеристики погибших
Анализ данных таблицы 13 показывает, что наиболее часто в общей выборке встречается поперечный размер грудной клетки в диапазоне 20 -21,9 см (51 погибший - 31,1%). На втором месте по частоте встречаемости -более широкие поперечные размеры грудной клетки - 26 - 27,9 см (46 трупов - 28%), незначительно реже регистрируется поперечный размер грудной клетки, равный 22 - 23,9 см (42 трупа - 25,6%). Поперечный размер 24 - 25,9 см регистрируется более чем в два раза (23 трупа - 14%), грудная клетка с поперечным размером более 28 см встречается в 2 наблюдениях (1,2%).
У мужчин первого периода зрелого возраста с одинаковой частотой регистрируется поперечный размер грудной клетки (20,0 - 21,9 см; 22,0 - 23,9 см и 26,0 - 27,9 см — по 11 наблюдений (6,8%) соответственно). Почти в три раза реже (в 4 случаях 2,4%) встречается поперечный размер 24,0 - 25,9 см. У 21 (12,8%) женщины этого же возрастного периода чаще выявляется относительно небольшой поперечный размер (20,0 - 21,9 см), в три раза реже регистрируются поперечные размеры грудной клетки, равные 22,0 - 23,9 см (7 трупов - 4,3%), еще реже встречается поперечный размер, равный 24,0 - 25,9 см (4 трупа - 2,4%), у 2 погибших (1,2%) поперечный размер грудной клетки составляет 26,0 - 27,9 см.
Во втором периоде зрелого возраста у мужчин поперечный размер грудной клетки преимущественно представлен диапазоном 26,0 - 27,9 см (24 трупа- 14,6%), по 10 пострадавших (по 6,1%) имеют размеры 20,0 - 21,9 см и 24,0 - 25,9 см; значительно реже встречается поперечный размер грудной клетки 22,0 - 23,9 см (6 пострадавших - 3,7%).
У женщин в этом возрастном периоде преобладающие размеры грудной клетки равны 22,0 - 23,9 см (18 погибших - 11,0%), более узкая (20,0 -21,9 см) и более широкая (26,0 - 27,9 см) грудная клетка встречаются в два раза реже (по 9 трупов - по 5,5%).
Распределение пострадавших по величине поперечного размера грудной клетки в зависимости от половозрастных характеристик представлено на рисунке 14. Из рисунка видно, что основным отличием показателей ширины грудной клетки в первом и во втором периодах зрелого возраста является более низкая величина этого показателя у женщин в сравнении с мужчинами в первом периоде зрелого возраста и его выравнивание у мужчин и женщин второго периода зрелого возраста. I
Второйпериодзрелоговозраста м 2 8 3 13 1 23 1,2% 4,9% 1,8% 7,9% 0,6% 14,0% 30,5% ж 2 7 4 19 2 8 1,2% 4,3% 2,4% 11,6% 1,2% 4,9% 25,6% 31 13 50 10 40 164 Ч1 (1 12,2% 18,9% 7,9% 30,5% 6,1% 24,4% 100,0% В таблице 14 представлено распределение пострадавших от проникающих ранений груди по показателю стерновертебрального размера грудной клетки. Как следует из данных таблицы, в общей выборке наблюдается преимущественно средний диапазон стерновертебрального размера (17,5 -17,9 см), который выявлен у 50 пострадавших (30,5%). У 40 трупов (24,4%) стерновертебральный размер равен 18,5 - 18,9 см, у 31 (18,9%) - 16,5 - 16,9 см, у 20 погибших (12,2%) выявляется наиболее низкий в выборке показатель стерновертебрального размера- 16,0 - 16,4 см.
У 11 погибших мужчин первого периода зрелого возраста (6,7% от общего числа исследованных трупов) стерновертебральный размер грудной клетки составляет 17,5 - 17,9 см, у 8 (4,9%) - 18,5 - 18,9 см, у 7 погибших (4,3%) - 16,5 - 16,9 см. Одинаковое число погибших (по 4 трупа - по 2,4%) имели стерновертебральные размеры грудной клетки, равные 16,0 - 16,4 см, 17,0 - 17,4 см и 18,0 - 18,4 см.
У 12 погибших женщин первого периода зрелого возраста стерновертебральный размер грудной клетки составил 16,0 - 16,4 см, у 9 (5,5%) - 16,5 -16,9 см, у 7 (4,3%) - 17,5 - 17,9 см. У 3 трупов женского пола (1,8%) зарегистрирован стерновертебральный размер, равный 18,0 - 18,4 см, у 2 (1,2%) -17,0 - 17,4 см, у 1 жертвы (0,6%о) стерновертебральный размер составил 18,7 см.
Во втором периоде зрелого возраста 23 погибших мужчины (14,0% от общего числа исследованных трупов) имели крайний стерновертебральный размер грудной клетки от 18,5 до 18,9 см, почти вдвое реже встречается размер, равный 17,5 - 17,9 см (13 погибших - 7,9% ), у 8 погибших мужчин (4,9%) стерновертебральный размер составил 16,5 - 16,9 см. У 3 трупов мужского пола (1,8% ) данный показатель составил 17,0 - 17,4 см, у 2 (1,2%) -16,0 - 16,4 см, у 1 - 18,0 - 18,4 см.
Конституциональные особенности топографии ране вых каналов
С каждым годом повышается значимость анатомических знаний для диагностики причины и давности наступления смерти. Для проведения идентификации пола, роста, возраста, личности по останкам неизвестных необходимо предварительное исследование анатомо-мстрических особенностей людей различных регионов.
Повреждения острыми орудиями являются типичными для травм мирного времени. В войнах, начиная с XX века, по мере совершенствования огнестрельного оружия, количество потерь от ранений острым оружием неизменно снижалось. Острые орудия довольно часто используют для совершения убийств и нанесения телесных повреждений, поэтому в условиях мирного времени нанесение травмы такими орудиями играет роль одного из индикаторов сложившейся криминогенной обстановки. Обычно преступления с использованием острых орудий совершаются на бытовой почве. Также отмечено, что их применение весьма характерно для совершения серийных убийств с сексуальной мотивацией. Так, маньяк Чикатило в период с 1978 по 1990 г. совершил 53 убийства, в том числе 43 с применением ножей. За рубежом убийства с применением острых орудий встречаются довольно часто. К примеру, в США доля убийств острыми предметами составляет 15%, в Италии-19-24%.
В качестве орудий травмы, как правило, используют ножи различного назначения. Колюще-режущие предметы оказывают травмирующее действие как за счет острого конца (острия), так и острого края (лезвия). Экспертная практика свидетельствует, что колото-резаные ранения в 99,6% случаев формируются в результате воздействия различных ножей, иногда осколками стекла (0,3%), браншами ножниц (0,1%). При убийствах наиболее часто фигурируют кухонные (67,7% ), складные (15,8%), охотничьи (9%), столовые (3%), сапожные (3%) ножи, а в отдельных случаях - кортики (0,75%) и заготовки ножей (0,75%).
Изучая повреждения на теле, эксперт, прежде всего, исследует кожную рану; затем изучает повреждения по ходу раневого канала — повреждения костей, внутренних органов или тканей.
По данным отечественных и зарубежных авторов, довольно часто при проникающих ранениях груди отмечается сочетание повреждений плевры и легких с травматизацией сердца и перикарда. В наше время удельный вес повреждений сердца и перикарда среди больных, поступающих в стационар с проникающими ранениями грудной клетки, составляет от 5,1 до 15%. В зависимости от глубины прохождения орудия травматизации различают непроникающие (касательные) и проникающие в полость сердца раны, которые, в свою очередь, могут быть слепыми и сквозными. Слепые ранения встречаются значительно чаще, чем касательные и сквозные; прогноз при этих повреждениях более благоприятный. В большинстве случаев ранения сердца сопровождаются одновременным повреждением легких и плевры с развитием ге-мопневмоторакса. Большинство колото-резаных ранений сердца сопряжено со вскрытием одной из его полостей, и очень редко колющее орудие пронизывает его насквозь. Источником кровотечения при ранениях сердца могут быть крупные сосуды его основания, полости сердца, коронарные сосуды и сосуды мышц сердца. При колото-резаных повреждениях рана перикарда, как правило, сравнительно небольшая, поэтому кровь, не имея достаточного оттока, накапливается в его полости, вызывая сдавление или тампонаду сердца.
Изучение колото-резаных ран груди, проводимое в торакальной хирургии, а также анализ повреждений такого рода по данным судебно-медицинской экспертизы, проводимый как при исследовании трупов, так и биоманекенов, показывают, что важным фактором, зачастую определяющим тяжесть и характер травмы, изолированность или сочетанность повреждений внутренних органов, является толщина подкожно-жирового слоя, соотношение росто-весовых показателей жертвы, конституциональные особенности индивидуума.
Форма грудной клетки относится к числу наиболее стабильных признаков, поскольку почти не подвержена возрастным изменениям. Различают три основные формы грудной клетки - уплощенную, цилиндрическую и коническую.
Комплексное анатомо-метрическое и судебно-медицинское исследование трупов позволило нам выявить конституциональные особенности грудной клетки в зависимости от типов телосложения, определить взаимосвязь между конституциональными особенностями грудной клетки, локализацией повреждений кожных покровов и характеристиками раневых каналов при смертельной травме груди. С целью выявления конституциональных особенностей грудной клетки в зависимости от типа телосложения у людей первого и второго периодов зрелого возраста все объекты исследования распределили по следующим возрастным группам: в I группу включили 72 погибших (из них 38 мужчин и 34 женщины), во II - 92 (из них 50 мужчин и 42 женщины). Использовали следующие методы исследования: антропометрический, включая торакометрию, судебно-медицинское исследование трупа, результаты исследований подвергали статистической обработке на персональном компьютере в программе Microsoft Excel - 2007.
При анатомо-метрическом исследовании при помощи антропометра Мартина измеряли рост и длину туловища (от яремной вырезки грудины до лонного сочленения трупа). Для определения массы трупа производили его взвешивание, а также использовали формулу Е.Ф. Шведа, для этого вводили данные метрических параметров (данные окружности грудной клетки, окружности правого бедра, окружности таза) в онлайн-программу на сайте hppt: forensic, тесі - ги - net, фиксировали полученный результат. Вычисляли росто-весовой показатель, индекс ширины грудной клетки, индекс пропорциональности между ростом и окружностью грудной клетки, угол Шарли. Для определения угла Шарли большие пальцы обеих рук прикладывали к нижним ребрам исследуемого (по ходу прикрепления ребер к грудине). 06
